Le chirurgien : quel bilan pré-opératoire ? (Tests hépatiques, vert d’indocyanine, volumétrie…) - Nicolas GOLSE
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Réunion de Chirurgie - JCHB 2020 Le chirurgien : quel bilan pré-opératoire ? (Tests hépatiques, vert d’indocyanine, volumétrie…) - Quels bilans avant Hépatectomie ? Dr Nicolas GOLSE Jeudi 30 janvier 2020
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- 1. Quels bilans avant Hépatectomie ? o N. Golse
- 2. Quels bilans avant Hépatectomie ? o N. Golse
- 3. Quels bilans avant Hépatectomie ? o N. Golse
- 4. Introduction • Outils actuels = développés 20ème siècle, hors Hx • Child-Pugh: transection œsophagienne (1973) • MELD: mortalité post-TIPS (2003) • ICG: 1967 (ICG R15: 1993) • Peu de cœlioscopie • Outils composites biologiques + radiologiques
- 5. Introduction •But du bilan ? • Sélection • Eviter l’insuffisance hépatique / décès •Pas de recommandation sur bilan extra-hépatique •Foie = multiples fonctions ➜ évaluation multiparamétrique non standardisée Transaminases = Reflet lésions cellulaires PAS la fonction
- 7. Introduction
- 8. Quels examens biologiques ? Hépatopathie chronique
- 9. Makuuchi et al. Semin Surg Oncol 1993 Clairance vert d’indocyanine Attention si shunts intra-hépatiques, modification débit hépatique, ictère Reflet fonction globale du foie, pas la fonction régionale (PVE, ALPPS…)
- 10. ICG mieux que Child et Meld (CHC)
- 11. ICG mieux que Child et Meld (CHC) • N=185 Wang Y-Y et al. JSO 2018 Cutoff: 7.1% MELDChildICG
- 12. Opérer un cirrhotique : les reco Patient « idéal » • Plaquettes > 100. 109/L • Child A • Albumine • Bilirubine • TP • MELD < 10 • INR • Bilirubine • Créatinine • Pas de varice œsophagienne • Gradient porto-cave ≤ 10mmHg EASL J Hepatol 2018 « part of decision making »
- 13. Opérer un cirrhotique : HTP ?
- 14. EASL: un risque graduel EASL J Hepatol. 2018
- 15. MELD<10, oui mais… Prodeau M et al. J Hepatol. 2019
- 16. ALBI score (CHC) • ALBI = (log10 bilirubine × 0.66) + (albumine × -0.085) • bilirubine μmol/L • albumine g/L • Score objectif • Facteur prédictif d’insuffisance hépatique et de survie post-Hx • Peut-être mieux que Child, MELD Deng M et al. The surgeon 2019 (revue littérature)
- 17. ALICE (CHC) • ALICE: 0.663 × log10 (ICG R15 [%]) - 0.0718 × (albumin [g/dL]) • N=1025 Ascite PHLF
- 18. PTAR = TP/Albu (CHC) Haruki K et al. Surgery 2018
- 19. Quels examens biologiques ? Foie non cirrhotique
- 20. Bilirubine et cholangiocarcinome Farges O et al. BJS 2013
- 21. SOS post-oxaliplatine Soubrane O et al. Ann Surg 2010
- 22. SOS post-oxaliplatine Soubrane O et al. Ann Surg 2010
- 23. ICG-Krem (métastases) • N=225 • Méta uniquement • ICG-Krem = ICG- K × FLR/TLV • Critère: IHPO sub-clinique (bilirubine, ascite) • Risque faible si ICG-Krem ≥ 0.05 • Si âge ou comorbidité, seuil à 0.10 ? Kobayashi Y et al. HPB 2019 Insuffisance hépatique
- 24. MELD (métastases !) • Score objectif, simple • 15000 Hx pour métastases • Mortalité J30: cut-off 7.2 • MELD score > 7.24 : risque DCD J30 x3 Fromer M-W et al. EJSO 2016
- 25. CCK: NLR (moyen/long terme)
- 26. CCK: NLR (moyen/long terme) • Tumeurs primitives +++ • Reflet inflammation (réponse de l’hôte) • Seuils: 2.5, 2.8, 3, 3.3, 5 ?? • Ratio élevé = mauvais pronostic • Place dans l’algorithme décisionnel ?
- 27. CCK: PLR (moyen/long terme)
- 28. TAKE HOME MESSAGES - BIOLOGIE 1. Bilan indispensable, notamment hépatopathie chronique • ICG-R15 • Child (TP/Albu/bili) • MELD (creat/INR/bili) • Plaquettes • FOGD 2. Scores mixtes à utiliser plus fréquemment. Lesquels ? • ALBI (bili albu) • ALICE (ICG albu) • PTAR (TP albu) • APRI (oxaliplatine) • MELD-NA • FIB-4… Manque recommandations de haut niveau de preuve pour l’évaluation biologique optimale / scores composites
- 29. Volumétrie Quel objectif avant hépatectomie ?
- 30. Guglielmi A et al. Dig Surg. 2012 0 consensus
- 31. • N=31 • IHPH + décès: 6.5% • Morbi-mortalité à 3 mois • majorée si RLV-BWR ≤ 0.5% • Non prédite par RLV-TLV Truant S et al. JACS. 2007 Ratio foie restant / poids corporel
- 32. Truant S et al. JACS. 2007 Ratio foie restant / poids corporel
- 33. Volume standardisé • N=301 • Lésions primitives ou secondaires • Standardized FLR (sFLR) = FLR volume (mL)/SLV (mL) x 100 (%) • SLV = -794.41 + 1267.28 x body surface area Kishi Y et al. Ann Surg. 2009
- 34. (Quel) volume standardisé ? Kokudo T et al. J Hepatol. 2015
- 35. Fiabilité des estimations standardisées ? Comparaison formules sTLV versus mTLV Olthof P et al. Surgery 2019 50% patients ont estimation < +/- 5% !...
- 36. Fiabilité des estimations standardisées ? Comparaison formules sTLV versus mTLV Olthof P et al. Surgery 2019
- 37. Chimio / choléstase / cirrhose... ?
- 38. TAKE HOME MESSAGES - VOLUMETRIE 1. Volumétrie indispensable avant Hx majeure 2. Foie sain: FLR/BW ≥ 0.5% 3. Chimio/cholestase/cirrhose: seuils non consensuels? 4. Place en Europe du volume standardisé ?
- 39. Evaluation fonction hépatique du futur foie restant (réserve)
- 40. Evaluation fonctionnelle quantitative et régionale
- 41. PHLF: IRM Primovist / Multihance ? Araki K et al. HPB 2019N=155 (méta, CHC, CCK IH, CCK PH, bénigne)
- 42. IRM Primovist / Multihance ? Araki K et al. HPB 2019 Tumeurs primitives ou secondaires ou bénignes
- 43. Lésions post-chimio: scinti mébro Chapelle T et al. EJSO 2017
- 44. Lésions post-chimio: scinti mébro Chapelle T et al. EJSO 2017 eFLRF = FLRV % x HBSBSA PHLF
- 45. Scinti mébro pour indication PVE ? Lésions primitives ou secondaires Chapelle T et al. HPB 2017
- 46. IRM Multihance vs Scinti Mebro ?
- 49. TAKE HOME MESSAGES Imagerie contraste / scintigraphies 1. Faisceau d’études concordantes sur facteur pronostique de l’imagerie DYNAMIQUE 2. Laquelle doit/va s’imposer ? Selon plateau à disposition ? 3. IRM: « deux en un » 4. Place dans l’algorithme décisionnel vs tests bio ?
- 50. Fibroscan
- 51. Elastométrie Rajakannu M et al. Surgery 2017
- 52. Elastométrie + rate ? Fernandez, Golse…Vibert. Revision Surgery 2020 12 kPA 380 cc
- 53. Score composites (biologie + autre)
- 54. Score français (CHC) Prodeau M et al. J Hepatol. 2019
- 55. Score français (CHC) Prodeau M et al. J Hepatol. 2019
- 56. Nomogrammes
- 57. TAKE HOME MESSAGES • Nombreuses fonctions imposent de nombreux tests (coût vs PHLF) • Littérature abondante, surtout depuis 5-10 ans • Biologie + imagerie statiques et dynamiques • Endoscopie (VO) + radiologie interventionnelle (HVPG) • Indices composites +++ • Utile même sur foie non cirrhotique ! • Pas de recommandation claire sur bilan « standardisable »
- 58. Quels bilans avant Hépatectomie ? o N. Golse
Notes de l'éditeur
- Bcp à dire Très peu de reco Très peu d’uniformisation des pratiques défit d'être exhaustif et clair
- MELD 2003
- ICGR15 > 15% is a relevant, non-invasive and clearly accurate method to predict HD specially before minor hepatectomy.
- n conclusion, we showed that high grade sinusoidal lesions occurred in most patients receiving OBC. High grade sinusoidal lesions lead to an increased risk of postoperative complications following major resection. These lesions could be predicted using simple scoring system such as the APRI score. This scoring system should be assessed prospectively as well as the implication of platelet in the occurrence of severe lesions should be investigated.
- standardized FLR (sFLR) defined as FLR volume (mL)/SLV (mL) 100 (%). SLV was calculated by the formula: SLV 794.41 1267.28 body surface area (m2).
- standardized FLR (sFLR) defined as FLR volume (mL)/SLV (mL) 100 (%). SLV was calculated by the formula: SLV 794.41 1267.28 body surface area (m2).
- Bilche: bili et cholinesterase