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Les antalgiques/ les
vitamines
Le plan
Introduction
Définition
I. RAPPEL SUR LA douleur
 Définition de la douleur
 Physiologie de la douleur
II. Antalgiques
 Antalgiques non opioïdes
 Antalgiques opioïdes
III. Modalités de prescription des antalgiques
 Choix d’un antalgique
 Moment et mode de prescription
 Exemples de prescription
Conclusion
Introduction
• La douleur, qu'elle soit symptôme d'un état
pathologique ou secondaire à une intervention
est fréquente et variée en chirurgie dentaire.
• C’est un problème quotidien pour le chirurgien-
dentiste
• Elle est aujourd'hui de plus en plus difficilement
admise par le malade et le soulagement rapide
de sa souffrance apparait comme une priorité et
une urgence thérapeutique
Définitions
 L’antalgie est l’action, médicamenteuse ou non,
qui va abolir ou atténuer une perception
douloureuse, définie et ressentie par le patient
 Les antalgiques ou analgésiques sont des
médicaments symptomatiques agissant de façon
aspécifique sur les sensations douloureuses
qu'ils atténuent ou abolissent sans agir sur leur
cause.
Rappel
Définition de la douleur
• La douleur est une expérience sensorielle et
émotionnelle désagréable associée à un
dommage corporel réel ou potentiel ou bien
décrite en de tels termes.
• La douleur est toujours subjective.
• Qu’un stimulus donné soit perçu comme
douloureux ou non dépend :
de sa nature, de l’état physiologique, émotionnel
et cognitif et de l’expérience du sujet
« un phénomène complexe et
multidimensionnel qui nécessite une
évaluation complète et continue
et une gestion efficace »
selon l’International Association for the Study of Pain
(IASP)
Définir le type
• Nociceptif
• Neurogène
• Psychogène
Mécanisme Nociceptif
• • Lésions tissulaires
• • Rythme mécanique
• • Rythme inflammatoire
• •Examen neurologique normal
Physiologie de la douleur
Nocicepteurs
tissu
Lésion
tissulaire
Phospholipides
COX
Prostaglandines
Kallicréine
Bradykinine
Ions H+ K+ Dégranulation
mastocytes
Histamine
Agrégation
plaquettaire
Sérotonine
Physiologie de la douleur
nocicepteurs
Peau,
organes viscéraux
Moelle épinière
Grosses fibres
A et A
=
Sensibilité tactile fine
Fibres fines
A et C
=
Message douloureux
Cortex cérébral
A: Douleurs aigues
de courte durée
(piqûre, pincement)
C: Douleurs diffuses
chroniques, émotion+++
(Substance P =
douleur intense)
- +
INFLUX
DOULOUREUX
GATE CONTROLE
+
Sensibilisation périphérique
DOULEURS
Evaluer l’intensité .
• échelles d’évaluation
- échelle visuelle analogique (EVA)
- échelle verbale simple (EVS) .
• le retentissement sur la qualité de vie .
• l’impact du contexte psycho-socio-familial .
• Une évaluation rapide de la douleur est toujours
réalisable en utilisant une échelle verbale
antalgique simple (EVA):
 0 = douleur absente
 1 = douleur faible ou légère
 2 = douleur modérée ou moyenne
3 = douleur intense et très intense
Classification des antalgiques
non
opioïdes
opioïdes
Antalgiques non-morphiniques
 Les antalgiques non opioïdes ont des natures
chimiques très diverses.
 s’opposent à :
la synthèse des prostaglandines qui sensibilisent
les nocicepteurs périphériques
 l’action d’autres substances algogènes
(histamine, bradykinine, etc.).
 fréquemment associer une action antalgique,
anti-inflammatoire et antipyrétique.
Mécanisme d’action des
antalgiques
Antalgiques non-morphiniques
• inhibition cyclo-oxygénases au niveau
central et périphérique
• D’où inhibition synthèse prostaglandines
 sensibilisation des fibres nerveuses
aux médiateurs de la douleurs
NB : molécules de ce groupe n’agissent pas de la même façon sur la synthèse
des prostaglandines.
Antalgiques non-morphiniques
–purs: floctafénine, néfopam
–anti-pyrétiques: paracétamol,
noramidopyrine
–anti-pyrétiques AINS: salicylés,
dérivés de l’acide propionique
(kéto, ibu, fénoprofène, acide
méfénamique)
Antalgiques non morphiniques purs
• Floctafénine (IDARAC)
très peu utilisé, per os, contre-indiqué avec les
béta-bloquants)
–Néfopam (ACUPAN) 20 mg sol inj
• Mode d’administration:
– injection IM ou IV, perfusion
– PO sur un sucre
• Posologie:
– 20 mg à répéter SB toutes les 4-6 h
– dose max: 120 mg/j
• Contre-indication:
hypersensibilité, épilepsie, glaucome, rétention urinaire, enfant<15 ans
• Interactions médicamenteuses: anticholinergiques
• Effets indésirables: sueurs, somnolence, nausées
• Précautions d’emploi/surveillance du traitement:
– sujet couché lors de l’administration, injection douloureuse,
– déconseillé lors grossesse & allaitement
Antalgiques non morphiniques
anti-pyrétiques
Dérivés du para-aminophénol
•Paracétamol (=acétaminophène):
Doliprane, Efferalgan, Dafalgan ,,,,,
Antalgique de première intention
Dérivés de la pyrazolone
• Noramidopyrine Novalgine
allergie +++++
• Minimum 4 h entre chaque prise
– Adulte: 500-1000mgx4/j
– Enfant: 60 mg/kg/j en 4 prises
• Orale: cp, cp eff, gélule, sirop, lyoc
• Injectable: Perfalgan
– perfusion IV 15 min (pas en IM: très douloureux)
– 2 dosages: enfant (500 mg), et adulte (1g)
– Solution prête à l’emploi: ne pas diluer ni transvaser
Posologie / Mode d’administration:
Antalgiques non morphiniques
anti-pyrétiques
– Contre-indication: hypersensibilité, insuffisance
hépatique
– Interactions médicamenteuses: RAS
– Effets indésirables: réactions allergiques (cutanée,
hémato) très rare
– Surdosage:
• Accumulation métabolite hépatotoxique (normalement
inactivé par glutathion réduit)
cytolyse hépatique voire nécrose irréversible
• Antidote: acétylcystéine (Fluimucil, Mucomyst) IV ou PO
fonction dosage paracétamol, et gravité intoxication
Antalgiques non morphiniques
AINS
• Dérivés salicylés : ASPIRINE !!!!!
• dérivés de l’acide propionique
kéto, ibu, fénoprofène
acide méfénamique
Antalgiques opioïdes
• Il s’agit des morphiniques, dérivés naturels ou
synthétiques plus ou moins apparentés à
la morphine qui reste la référence de cette
classe de médicaments.
Ils sont aussi appelés antalgiques centraux.
Antalgiques morphiniques:
• Des substances endogènes, les enképhalines
et les endorphines qui servent de ligands
naturels de ces récepteurs.
• Fixation sur récepteur aux opiacés au
niveau central et périphérique
 Inhibition libération substance P
LES ANTALGIQUES MORPHINIQUES
INDICATIONS
• Traitements des douleurs modérées à sévères et/ou après
échec des antalgiques du palier I.
MODE D’ACTION
• Les analgésiques centraux morphiniques ou opiacés
exercent leur action en se liant aux récepteurs opiacés
situés au niveau des sites impliqués dans le contrôle de la
douleur
Antalgiques morphiniques
Mécanisme d’action:
– agonistes:
• Reproduisent effet morphine,
• Faibles: dextropropoxyphène, codéine, tramadol
• Forts: morphine, péthidine, fentanyl, hydromorphone, oxycodone
– agonistes-antagonistes, agonistes partiels:
• Effet plafond
• Antagonistes de la morphine si associé
• Nalbuphine, buprénorphine
– antagonistes:
• Déplace agoniste de son récepteur
• Naloxone, nalorphine
LES ANTALGIQUES MORPHINIQUES
EFFETS INDESIRABLES
Les plus fréquents :
• Constipation
• Nausées et vomissements
• Somnolence
• Rares : Dysphorie, dépression respiratoire,
dépendance rare aux doses thérapeutiques –
– – –
LES ANTALGIQUES DU PALIER II
LES ANTALGIQUES CENTRAUX FAIBLES
Ils sont représentés :
• La codéine ou méthylmorphine
• le dextropropoxyphène (sera supprimé /SMR/décès),
• et le tramadol
33
LA CODEINE
• Ou méthylmorphine : analgésique central
d’activité plus modeste que la morphine mais
présentant moins d’effet dépresseur respiratoire
ou toxicomagène.
• En association avec le paracétamol l’activité
antalgique est renforcée (synergie d’action).
• En outre la codéine possède une action
antitussive. NEOCODION
34
LA CODEINE
• Voie orale : DAFALGAN® CODEINE…
Chez l’enfant : CODENFAN®
• C.I : HS - IR – asthme - enfant < 1an -
grossesse – allaitement
• IAM : Agoniste - antagoniste morphinique
(nalbuphine, buprénorphine) - autres
analgésiques morphiniques agonistes – BZD
– antitussif – alcool
• Respecter les DM en cas d’association avec
d’autres molécules :
• Enfant DM codéine : 1mg/kg/ et
6mg/kg/24 heures
• Intervalles de prise : 4 à 6 heures
35
LE DEXTROPROPOXYPHENE
• C’est un analgésique morphinique mineur
• propriétés antalgiques inférieures à celles de
la codéine.
• Employé d’emblée dans les douleurs aigues :
dentaires, traumatiques (foulures, entorses,
lombalgies).
36
LE DEXTROPROPOXYPHENE
• Voies orale et rectale : DIANTALVIC®
PROPOFAN ® …
Chez l’enfant : CODENFAN®
• C.I : HS – IH – IRénale – toxicomanes -
grossesse – allaitement enfant < 15 ans
• (+celles du paracétamol)
• IAM : idem codéine
• Respecter les DM en cas d’association avec
d’autres molecules
• Intervalles de prise : 4 à 6 heures
37
LE TRAMADOL
• Analgésique morphinique mineur à action
centrale.
38
LE TRAMADOL
• Voies : orale (orodispersible – LP – solution
buvable) et injectable : IXPRIM® – ZALDIAR® -
TOPALGIC® …
• C.I : HS – HS aux opiacés – IHépatique –
IResp. – épilepsie non contrôlée -
toxicomanes - grossesse – allaitement enfant
< 3 ans
• (+celles du paracétamol)
• IAM : idem codéine + antidépresseur –
• Respecter les DM en cas d’association avec
d’autres molécules
• Intervalles de prise : 4 à 6 heures
39
EFFETS SECONDAIRES ET SURVEILLANCE
39
 somnolence
 nausées
 constipation
 vertiges
 troubles atropiniques
(tachycardie,
sécheresse buccale,
constipation, rétention
urinaire)
surveillance état
général
 tension
 régime riche en
fibres alimentaires
renforcer les rations
hydriques
39
40
Les antalgiques opioïdes sont classés selon leur action au niveau des
récepteurs opioïdes, 3 classes sont identifiées.
Il s’agit :
1. LES AGONISTES PURS : comme la morphine se fixent
directement sur les récepteurs opioïdes et reproduisent tous les
effets de la morphine, en augmentant les doses on peut obtenir
un effet maximal.
AGONISTES
• MORPHINE : SKENAN® – MOSCONTIN ® LP -
• FENTANYL : DUROGESIC® – ACTIQ®
• HYDROMORPHONE : SOPHIDONE® LP ou oro
• OXYCODONE : OXYCONTIN®
• PETHIDINE : PETHIDINE® inj
LES ANTALGIQUES DU PALIER III
41
LES AGONISTES PURS
CONTRE INDICATIONS
COMMUNES DES
AGONISTES
I. A.
MEDICAMENTEUSES
 Enfant < 30 mois
Grossesse
Allaitement
Symptômes abdominaux aigus
Insuffisances : respiratoire –
hépatocellulaire grave
Traumatisme crânien et
hypertension intracrânienne - Etat
convulsif
Alcoolisme – delirium tremens
Idem codéine
(Agoniste-antagoniste
morphinique (nalbuphine,
buprénorphine) – Alcool -
autres analgésiques
morphiniques agonistes -
Autres BZD)
Rifampicine
IMAO
42
LES AGONISTES PURS
1. LA MORPHINE
• La morphine et les
morphiniques sont des
antalgiques du 3ème
palier de la classification
de l’OMS.
• Les morphiniques sont
des médicaments
stupéfiants, ils ont un
statut particulier :
support de prescription –
durée de prescription
limitée selon leur forme
galénique.
43
LES AGONISTES PURS
ACTIONS PHYSIOLOGIQUES DE LA MORPHINE :
• Action analgésique puissante (due à sa fixation sur les
récepteurs morphiniques)
• Action psychomotrice : effet euphorisant chez le sujet qui souffre
• Action psychodysleptique (psychotrope modifiant l’état de
conscience :hallucinations, délires)
• Action sédative
• Dépression respiratoire
• Effets sur la musculature lisse, induisant : vomissements (au
début ttt PRIMPERAN – VOGALENE), constipation (laxatifs
osmotiques), rétention urinaire
• Stimulation vagale : hypotension, bradycardie, réduction de la diurèse
…
• Myosis
44
LES AGONISTES / ANTAGONISTES OU AGONISTES
PARTIELS
2. LES AGONISTES / ANTAGONISTES
OU AGONISTES PARTIELS
• Efficacité limitée
• effet plafond même si on augmente les
doses.
• ne pas associés à un agoniste pur 
inefficacité thérapeutique voire un
syndrome de sevrage.
AGONISTES / ANTAGONISTES
• BUPRENORPHINE : TEMGESIC® – (SUBUTEX® même
DCI mais indiqué dans le sevrage aux opiacés)
• NALBUPHINE : NUBAIN®
45
LES AGONISTES / ANTAGONISTES OU AGONISTES
PARTIELS
CONTRE INDICATIONS
DES AGONISTES –
ANTAGONISTES
MORPHINIQUES
I.A.
MEDICAMENTEUSES
 Insuffisances :
respiratoire sévère,
hépatocellulaire grave.
 Intoxication alcoolique
aiguë et delirium
tremens.
 Enfant
 Allaitement
Traitement par les
agonistes morphiniques
purs.
Idem codéine
LES ANTAGONISTES
3. LES ANTAGONISTES
• Ils se fixent sur un des
récepteurs opioïdes mais ne
l’activent pas et empêchent les
agonistes d’agir.
• La NALOXONE est un
antagoniste c’est l’antidote de
la morphine en cas
d’intoxication.
46
47
LES ANTAGONISTES
CONTRE INDICATIONS
DES ANTAGONISTES
MORPHINIQUES
I.A.
MEDICAMENTEUSES
 Insuffisances :
respiratoire sévère,
hépatocellulaire
grave.
 Intoxication
alcoolique aiguë et
delirium tremens.
 Enfant
 Allaitement
Traitement par les
agonistes morphiniques
purs.
Idem codéine
47
48
MORPHINE EFFETS SECONDAIRES ET SURVEILLANCE
48
Toxicité
 dépression
respiratoire
 sommeil profond
 Myosis
 hypotension
 Surveillance
 adaptation
posologique
NEURO
VÉGÉTATIFS
 troubles
atropiniques
(tachycardie,
sécheresse
buccale,
constipation,
rétention urinaire)
 Surveillance
tension
 alitement strict
 gommes à mâcher
 lavage de bouche
 régime riche en
fibres -  ration
hydrique
Modalités de prescription des antalgiques
Choix antalgique
– types de douleurs:
• Par excès de nociception
• Neurogène
– Intensité de la douleur (cancer+++)
– Caractère aigu ou chronique
– Effets indésirables, contre-indication,
– Risque d’accoutumance
antalgique cours 3 année  faculté  .pptx
Les antalgiques
• Classification douleurs/antalgiques (OMS):
– Niveau I: douleurs modérées Antalgiques
périphériques: paracétamol, salicylés, AINS,
floctafénine, noramidopyrine, néfopam
– Niveau II: douleurs moyennes Antalgiques
centraux faibles
• Morphiniques faibles: codéine, dextropropoxyphnène, tramadol
• Morphiniques agonistes-antagonistes: buprénorphine, nalbuphine
– Niveau III: douleurs sévères  Antalgiques
centraux forts: morphine, oxycodone,
hydromorphone, fentanyl,
Activité des antalgiques sur les
douleurs buccodentaires
• Les douleurs buccodentaires légères ou
modérées, en première intention
 des AINS à faible dose (ibuprofène 200 mg,
fénoprofène 300 mg, kétoprofène 25 mg)
 contre-indication aux AINS, en première
intention le paracétamol.
 Pour les douleurs intenses, la prescription
d’une association paracétamol-tramadol ,,,,,
• Niveau I : AINS à faible dose Paracétamol 500
mg douleurs modérées, Idarac , Tramadol
100 mg
• Niveau II : AINS à forte dose , Paracétamol
douleurs intenses 1 000 mg-codéine 60 mg
Paracétamol 650 mg- tramadol 75 mg
• Niveau III : Morphiniques douleurs extrêmes
Moment et mode de prescription
• les données transposées aux contrôles des
douleurs bucco- dentaires conduisent à
énoncer deux principes :
• le remplacement de la classique
prescription à la demande par une
prescription à intervalles réguliers d’une
dose fixe ??????
• la nécessité de prévenir au lieu de traiter a
posteriori les douleurs survenant après :
 la chirurgie buccale
certains traitements endodontiques
 certains traitements orthodontiques.
Exemples de prescription
• cas n° 1 :
en prévision d’une douleur transitoire et légère, après
une avulsion simple ou un traitement endodontique
après une pulpite ou sur une dent nécrosée
asymptomatique.
par exemple : une prise unique, juste postopératoire
ibuprofène 400 mg,
kétoprofène 50 mg
paracétamol 1 000 mg
cas n° 2
• en prévision d’une douleur modérée susceptible de se
prolonger,
• après un traitement endodontique d’un abcès apical,
une chirurgie parodontale ou endodontique ou après
extraction d’une dent incluse,
• dose d’attaque, ibuprofène 400 mg, kétoprofène 50 mg,
fénopro- fène 600 mg ou paracétamol 1 000 mg,
• puis la moitié de la dose : ibuprofène 200 mg,
kétoprofène 25 mg, fénoprofène 300 mg ou
paracétamol 500 mg
à raison d’une prise toutes les 4 heures pendant 48
heures
cas n° 3 :
• en réponse à une douleur sévère ou en raison de
l’inefficacité du traitement précédent (dans le cas
d’une alvéolite par exemple)
• il est nécessaire de passer aux médicaments du
niveau II.
• AINS à forte dose (ibuprofène 400 mg, kétoprofène
50 mg ou fénoprofène 600 mg) toutes les 4 heures
• association fortement dosée de paracétamol 1 000
mg- codéine 60 mg ou une association paracétamol
650 mg- tramadol 75 mg.
• Le prescripteur doit être conscient que la fréquence
et la gravité des effets indésirables augmente avec le
niveau utilisé.
Conclusion
• Compte tenu de l’importance des phénomènes douloureux,
une connaissance approfondie de la pharmacologie et des
mécanismes physiopathologiques de la douleur apparaît
indispensable.
• Elle permet une prescription qui, par sa précision et son
adaptation aux circonstances pathologiques et thérapeutiques,
est de nature à éviter l’auto- médication et à conforter
l’efficacité du chirurgien-dentiste dans sa lutte contre la
douleur.
• Quelle que soit la stratégie antalgique choisie, il est possible de
potentialiser son efficacité en renforçant les contrôles
endogènes des patients par une relation praticien-patient de
qualité qui permettra d’induire des facteurs non spécifiques
complémentaires.
Les Vitamines
• Indiquées dans les cas de carence ou pour
traiter certaines pathologie
Lésions nerveuses
• Exemple : vitamine B1 B6 B12
neurovit

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  • 2. Le plan Introduction Définition I. RAPPEL SUR LA douleur  Définition de la douleur  Physiologie de la douleur II. Antalgiques  Antalgiques non opioïdes  Antalgiques opioïdes III. Modalités de prescription des antalgiques  Choix d’un antalgique  Moment et mode de prescription  Exemples de prescription Conclusion
  • 3. Introduction • La douleur, qu'elle soit symptôme d'un état pathologique ou secondaire à une intervention est fréquente et variée en chirurgie dentaire. • C’est un problème quotidien pour le chirurgien- dentiste • Elle est aujourd'hui de plus en plus difficilement admise par le malade et le soulagement rapide de sa souffrance apparait comme une priorité et une urgence thérapeutique
  • 4. Définitions  L’antalgie est l’action, médicamenteuse ou non, qui va abolir ou atténuer une perception douloureuse, définie et ressentie par le patient  Les antalgiques ou analgésiques sont des médicaments symptomatiques agissant de façon aspécifique sur les sensations douloureuses qu'ils atténuent ou abolissent sans agir sur leur cause.
  • 6. Définition de la douleur • La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à un dommage corporel réel ou potentiel ou bien décrite en de tels termes. • La douleur est toujours subjective. • Qu’un stimulus donné soit perçu comme douloureux ou non dépend : de sa nature, de l’état physiologique, émotionnel et cognitif et de l’expérience du sujet
  • 7. « un phénomène complexe et multidimensionnel qui nécessite une évaluation complète et continue et une gestion efficace » selon l’International Association for the Study of Pain (IASP)
  • 8. Définir le type • Nociceptif • Neurogène • Psychogène
  • 9. Mécanisme Nociceptif • • Lésions tissulaires • • Rythme mécanique • • Rythme inflammatoire • •Examen neurologique normal
  • 10. Physiologie de la douleur Nocicepteurs tissu Lésion tissulaire Phospholipides COX Prostaglandines Kallicréine Bradykinine Ions H+ K+ Dégranulation mastocytes Histamine Agrégation plaquettaire Sérotonine
  • 11. Physiologie de la douleur nocicepteurs Peau, organes viscéraux Moelle épinière Grosses fibres A et A = Sensibilité tactile fine Fibres fines A et C = Message douloureux Cortex cérébral A: Douleurs aigues de courte durée (piqûre, pincement) C: Douleurs diffuses chroniques, émotion+++ (Substance P = douleur intense) - + INFLUX DOULOUREUX GATE CONTROLE + Sensibilisation périphérique
  • 12. DOULEURS Evaluer l’intensité . • échelles d’évaluation - échelle visuelle analogique (EVA) - échelle verbale simple (EVS) . • le retentissement sur la qualité de vie . • l’impact du contexte psycho-socio-familial .
  • 13. • Une évaluation rapide de la douleur est toujours réalisable en utilisant une échelle verbale antalgique simple (EVA):  0 = douleur absente  1 = douleur faible ou légère  2 = douleur modérée ou moyenne 3 = douleur intense et très intense
  • 16.  Les antalgiques non opioïdes ont des natures chimiques très diverses.  s’opposent à : la synthèse des prostaglandines qui sensibilisent les nocicepteurs périphériques  l’action d’autres substances algogènes (histamine, bradykinine, etc.).  fréquemment associer une action antalgique, anti-inflammatoire et antipyrétique.
  • 18. Antalgiques non-morphiniques • inhibition cyclo-oxygénases au niveau central et périphérique • D’où inhibition synthèse prostaglandines  sensibilisation des fibres nerveuses aux médiateurs de la douleurs NB : molécules de ce groupe n’agissent pas de la même façon sur la synthèse des prostaglandines.
  • 19. Antalgiques non-morphiniques –purs: floctafénine, néfopam –anti-pyrétiques: paracétamol, noramidopyrine –anti-pyrétiques AINS: salicylés, dérivés de l’acide propionique (kéto, ibu, fénoprofène, acide méfénamique)
  • 20. Antalgiques non morphiniques purs • Floctafénine (IDARAC) très peu utilisé, per os, contre-indiqué avec les béta-bloquants) –Néfopam (ACUPAN) 20 mg sol inj
  • 21. • Mode d’administration: – injection IM ou IV, perfusion – PO sur un sucre • Posologie: – 20 mg à répéter SB toutes les 4-6 h – dose max: 120 mg/j • Contre-indication: hypersensibilité, épilepsie, glaucome, rétention urinaire, enfant<15 ans • Interactions médicamenteuses: anticholinergiques • Effets indésirables: sueurs, somnolence, nausées • Précautions d’emploi/surveillance du traitement: – sujet couché lors de l’administration, injection douloureuse, – déconseillé lors grossesse & allaitement
  • 22. Antalgiques non morphiniques anti-pyrétiques Dérivés du para-aminophénol •Paracétamol (=acétaminophène): Doliprane, Efferalgan, Dafalgan ,,,,, Antalgique de première intention Dérivés de la pyrazolone • Noramidopyrine Novalgine allergie +++++
  • 23. • Minimum 4 h entre chaque prise – Adulte: 500-1000mgx4/j – Enfant: 60 mg/kg/j en 4 prises • Orale: cp, cp eff, gélule, sirop, lyoc • Injectable: Perfalgan – perfusion IV 15 min (pas en IM: très douloureux) – 2 dosages: enfant (500 mg), et adulte (1g) – Solution prête à l’emploi: ne pas diluer ni transvaser Posologie / Mode d’administration:
  • 24. Antalgiques non morphiniques anti-pyrétiques – Contre-indication: hypersensibilité, insuffisance hépatique – Interactions médicamenteuses: RAS – Effets indésirables: réactions allergiques (cutanée, hémato) très rare – Surdosage: • Accumulation métabolite hépatotoxique (normalement inactivé par glutathion réduit) cytolyse hépatique voire nécrose irréversible • Antidote: acétylcystéine (Fluimucil, Mucomyst) IV ou PO fonction dosage paracétamol, et gravité intoxication
  • 25. Antalgiques non morphiniques AINS • Dérivés salicylés : ASPIRINE !!!!! • dérivés de l’acide propionique kéto, ibu, fénoprofène acide méfénamique
  • 27. • Il s’agit des morphiniques, dérivés naturels ou synthétiques plus ou moins apparentés à la morphine qui reste la référence de cette classe de médicaments. Ils sont aussi appelés antalgiques centraux.
  • 28. Antalgiques morphiniques: • Des substances endogènes, les enképhalines et les endorphines qui servent de ligands naturels de ces récepteurs. • Fixation sur récepteur aux opiacés au niveau central et périphérique  Inhibition libération substance P
  • 29. LES ANTALGIQUES MORPHINIQUES INDICATIONS • Traitements des douleurs modérées à sévères et/ou après échec des antalgiques du palier I. MODE D’ACTION • Les analgésiques centraux morphiniques ou opiacés exercent leur action en se liant aux récepteurs opiacés situés au niveau des sites impliqués dans le contrôle de la douleur
  • 30. Antalgiques morphiniques Mécanisme d’action: – agonistes: • Reproduisent effet morphine, • Faibles: dextropropoxyphène, codéine, tramadol • Forts: morphine, péthidine, fentanyl, hydromorphone, oxycodone – agonistes-antagonistes, agonistes partiels: • Effet plafond • Antagonistes de la morphine si associé • Nalbuphine, buprénorphine – antagonistes: • Déplace agoniste de son récepteur • Naloxone, nalorphine
  • 31. LES ANTALGIQUES MORPHINIQUES EFFETS INDESIRABLES Les plus fréquents : • Constipation • Nausées et vomissements • Somnolence • Rares : Dysphorie, dépression respiratoire, dépendance rare aux doses thérapeutiques – – – –
  • 32. LES ANTALGIQUES DU PALIER II LES ANTALGIQUES CENTRAUX FAIBLES Ils sont représentés : • La codéine ou méthylmorphine • le dextropropoxyphène (sera supprimé /SMR/décès), • et le tramadol
  • 33. 33 LA CODEINE • Ou méthylmorphine : analgésique central d’activité plus modeste que la morphine mais présentant moins d’effet dépresseur respiratoire ou toxicomagène. • En association avec le paracétamol l’activité antalgique est renforcée (synergie d’action). • En outre la codéine possède une action antitussive. NEOCODION
  • 34. 34 LA CODEINE • Voie orale : DAFALGAN® CODEINE… Chez l’enfant : CODENFAN® • C.I : HS - IR – asthme - enfant < 1an - grossesse – allaitement • IAM : Agoniste - antagoniste morphinique (nalbuphine, buprénorphine) - autres analgésiques morphiniques agonistes – BZD – antitussif – alcool • Respecter les DM en cas d’association avec d’autres molécules : • Enfant DM codéine : 1mg/kg/ et 6mg/kg/24 heures • Intervalles de prise : 4 à 6 heures
  • 35. 35 LE DEXTROPROPOXYPHENE • C’est un analgésique morphinique mineur • propriétés antalgiques inférieures à celles de la codéine. • Employé d’emblée dans les douleurs aigues : dentaires, traumatiques (foulures, entorses, lombalgies).
  • 36. 36 LE DEXTROPROPOXYPHENE • Voies orale et rectale : DIANTALVIC® PROPOFAN ® … Chez l’enfant : CODENFAN® • C.I : HS – IH – IRénale – toxicomanes - grossesse – allaitement enfant < 15 ans • (+celles du paracétamol) • IAM : idem codéine • Respecter les DM en cas d’association avec d’autres molecules • Intervalles de prise : 4 à 6 heures
  • 37. 37 LE TRAMADOL • Analgésique morphinique mineur à action centrale.
  • 38. 38 LE TRAMADOL • Voies : orale (orodispersible – LP – solution buvable) et injectable : IXPRIM® – ZALDIAR® - TOPALGIC® … • C.I : HS – HS aux opiacés – IHépatique – IResp. – épilepsie non contrôlée - toxicomanes - grossesse – allaitement enfant < 3 ans • (+celles du paracétamol) • IAM : idem codéine + antidépresseur – • Respecter les DM en cas d’association avec d’autres molécules • Intervalles de prise : 4 à 6 heures
  • 39. 39 EFFETS SECONDAIRES ET SURVEILLANCE 39  somnolence  nausées  constipation  vertiges  troubles atropiniques (tachycardie, sécheresse buccale, constipation, rétention urinaire) surveillance état général  tension  régime riche en fibres alimentaires renforcer les rations hydriques 39
  • 40. 40 Les antalgiques opioïdes sont classés selon leur action au niveau des récepteurs opioïdes, 3 classes sont identifiées. Il s’agit : 1. LES AGONISTES PURS : comme la morphine se fixent directement sur les récepteurs opioïdes et reproduisent tous les effets de la morphine, en augmentant les doses on peut obtenir un effet maximal. AGONISTES • MORPHINE : SKENAN® – MOSCONTIN ® LP - • FENTANYL : DUROGESIC® – ACTIQ® • HYDROMORPHONE : SOPHIDONE® LP ou oro • OXYCODONE : OXYCONTIN® • PETHIDINE : PETHIDINE® inj LES ANTALGIQUES DU PALIER III
  • 41. 41 LES AGONISTES PURS CONTRE INDICATIONS COMMUNES DES AGONISTES I. A. MEDICAMENTEUSES  Enfant < 30 mois Grossesse Allaitement Symptômes abdominaux aigus Insuffisances : respiratoire – hépatocellulaire grave Traumatisme crânien et hypertension intracrânienne - Etat convulsif Alcoolisme – delirium tremens Idem codéine (Agoniste-antagoniste morphinique (nalbuphine, buprénorphine) – Alcool - autres analgésiques morphiniques agonistes - Autres BZD) Rifampicine IMAO
  • 42. 42 LES AGONISTES PURS 1. LA MORPHINE • La morphine et les morphiniques sont des antalgiques du 3ème palier de la classification de l’OMS. • Les morphiniques sont des médicaments stupéfiants, ils ont un statut particulier : support de prescription – durée de prescription limitée selon leur forme galénique.
  • 43. 43 LES AGONISTES PURS ACTIONS PHYSIOLOGIQUES DE LA MORPHINE : • Action analgésique puissante (due à sa fixation sur les récepteurs morphiniques) • Action psychomotrice : effet euphorisant chez le sujet qui souffre • Action psychodysleptique (psychotrope modifiant l’état de conscience :hallucinations, délires) • Action sédative • Dépression respiratoire • Effets sur la musculature lisse, induisant : vomissements (au début ttt PRIMPERAN – VOGALENE), constipation (laxatifs osmotiques), rétention urinaire • Stimulation vagale : hypotension, bradycardie, réduction de la diurèse … • Myosis
  • 44. 44 LES AGONISTES / ANTAGONISTES OU AGONISTES PARTIELS 2. LES AGONISTES / ANTAGONISTES OU AGONISTES PARTIELS • Efficacité limitée • effet plafond même si on augmente les doses. • ne pas associés à un agoniste pur  inefficacité thérapeutique voire un syndrome de sevrage. AGONISTES / ANTAGONISTES • BUPRENORPHINE : TEMGESIC® – (SUBUTEX® même DCI mais indiqué dans le sevrage aux opiacés) • NALBUPHINE : NUBAIN®
  • 45. 45 LES AGONISTES / ANTAGONISTES OU AGONISTES PARTIELS CONTRE INDICATIONS DES AGONISTES – ANTAGONISTES MORPHINIQUES I.A. MEDICAMENTEUSES  Insuffisances : respiratoire sévère, hépatocellulaire grave.  Intoxication alcoolique aiguë et delirium tremens.  Enfant  Allaitement Traitement par les agonistes morphiniques purs. Idem codéine
  • 46. LES ANTAGONISTES 3. LES ANTAGONISTES • Ils se fixent sur un des récepteurs opioïdes mais ne l’activent pas et empêchent les agonistes d’agir. • La NALOXONE est un antagoniste c’est l’antidote de la morphine en cas d’intoxication. 46
  • 47. 47 LES ANTAGONISTES CONTRE INDICATIONS DES ANTAGONISTES MORPHINIQUES I.A. MEDICAMENTEUSES  Insuffisances : respiratoire sévère, hépatocellulaire grave.  Intoxication alcoolique aiguë et delirium tremens.  Enfant  Allaitement Traitement par les agonistes morphiniques purs. Idem codéine 47
  • 48. 48 MORPHINE EFFETS SECONDAIRES ET SURVEILLANCE 48 Toxicité  dépression respiratoire  sommeil profond  Myosis  hypotension  Surveillance  adaptation posologique NEURO VÉGÉTATIFS  troubles atropiniques (tachycardie, sécheresse buccale, constipation, rétention urinaire)  Surveillance tension  alitement strict  gommes à mâcher  lavage de bouche  régime riche en fibres -  ration hydrique
  • 49. Modalités de prescription des antalgiques
  • 50. Choix antalgique – types de douleurs: • Par excès de nociception • Neurogène – Intensité de la douleur (cancer+++) – Caractère aigu ou chronique – Effets indésirables, contre-indication, – Risque d’accoutumance
  • 52. Les antalgiques • Classification douleurs/antalgiques (OMS): – Niveau I: douleurs modérées Antalgiques périphériques: paracétamol, salicylés, AINS, floctafénine, noramidopyrine, néfopam – Niveau II: douleurs moyennes Antalgiques centraux faibles • Morphiniques faibles: codéine, dextropropoxyphnène, tramadol • Morphiniques agonistes-antagonistes: buprénorphine, nalbuphine – Niveau III: douleurs sévères  Antalgiques centraux forts: morphine, oxycodone, hydromorphone, fentanyl,
  • 53. Activité des antalgiques sur les douleurs buccodentaires • Les douleurs buccodentaires légères ou modérées, en première intention  des AINS à faible dose (ibuprofène 200 mg, fénoprofène 300 mg, kétoprofène 25 mg)  contre-indication aux AINS, en première intention le paracétamol.  Pour les douleurs intenses, la prescription d’une association paracétamol-tramadol ,,,,,
  • 54. • Niveau I : AINS à faible dose Paracétamol 500 mg douleurs modérées, Idarac , Tramadol 100 mg • Niveau II : AINS à forte dose , Paracétamol douleurs intenses 1 000 mg-codéine 60 mg Paracétamol 650 mg- tramadol 75 mg • Niveau III : Morphiniques douleurs extrêmes
  • 55. Moment et mode de prescription • les données transposées aux contrôles des douleurs bucco- dentaires conduisent à énoncer deux principes : • le remplacement de la classique prescription à la demande par une prescription à intervalles réguliers d’une dose fixe ??????
  • 56. • la nécessité de prévenir au lieu de traiter a posteriori les douleurs survenant après :  la chirurgie buccale certains traitements endodontiques  certains traitements orthodontiques.
  • 57. Exemples de prescription • cas n° 1 : en prévision d’une douleur transitoire et légère, après une avulsion simple ou un traitement endodontique après une pulpite ou sur une dent nécrosée asymptomatique. par exemple : une prise unique, juste postopératoire ibuprofène 400 mg, kétoprofène 50 mg paracétamol 1 000 mg
  • 58. cas n° 2 • en prévision d’une douleur modérée susceptible de se prolonger, • après un traitement endodontique d’un abcès apical, une chirurgie parodontale ou endodontique ou après extraction d’une dent incluse, • dose d’attaque, ibuprofène 400 mg, kétoprofène 50 mg, fénopro- fène 600 mg ou paracétamol 1 000 mg, • puis la moitié de la dose : ibuprofène 200 mg, kétoprofène 25 mg, fénoprofène 300 mg ou paracétamol 500 mg à raison d’une prise toutes les 4 heures pendant 48 heures
  • 59. cas n° 3 : • en réponse à une douleur sévère ou en raison de l’inefficacité du traitement précédent (dans le cas d’une alvéolite par exemple) • il est nécessaire de passer aux médicaments du niveau II. • AINS à forte dose (ibuprofène 400 mg, kétoprofène 50 mg ou fénoprofène 600 mg) toutes les 4 heures • association fortement dosée de paracétamol 1 000 mg- codéine 60 mg ou une association paracétamol 650 mg- tramadol 75 mg. • Le prescripteur doit être conscient que la fréquence et la gravité des effets indésirables augmente avec le niveau utilisé.
  • 60. Conclusion • Compte tenu de l’importance des phénomènes douloureux, une connaissance approfondie de la pharmacologie et des mécanismes physiopathologiques de la douleur apparaît indispensable. • Elle permet une prescription qui, par sa précision et son adaptation aux circonstances pathologiques et thérapeutiques, est de nature à éviter l’auto- médication et à conforter l’efficacité du chirurgien-dentiste dans sa lutte contre la douleur. • Quelle que soit la stratégie antalgique choisie, il est possible de potentialiser son efficacité en renforçant les contrôles endogènes des patients par une relation praticien-patient de qualité qui permettra d’induire des facteurs non spécifiques complémentaires.
  • 62. • Indiquées dans les cas de carence ou pour traiter certaines pathologie
  • 63. Lésions nerveuses • Exemple : vitamine B1 B6 B12 neurovit