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Prise en charge des symptômes pénibles en soins palliatifs  au domicile  (aspects pratiques)  08 décembre 2009 Docteur Joëlle Jouanneau  EMASP  PACTES   (Pôle des Activités Cliniques Transversales d’Education et de Support)   Centre Hospitalier Le Mans
SITUATION ACTUELLE DES SOINS PALLIATIFS: CONSTATS ET APPORTS DE LA LOI DU 22 AVRIL 2005 ,[object Object],[object Object]
Définition soins palliatifs (suite) ,[object Object],[object Object]
 
Activité de l’équipe mobile de soins palliatifs sur le CH
La Douleur ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Contrôle douleur : Analgésie (B. Wee, R. Hillier Medicine 2007, 36 : 67-71) ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
LES ANTALGIQUES palier 1  : Non opioïdes : « AINS non sélectifs » ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
B.  Paracétamol mécanisme action - présentations ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
PALIER 2 : Les Analgésiques Autres ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
LES EQUIVALENCES   Produit Nom de Spécialité Coefficient Estimation de la dose de Morphine orale Dextropropoxyphene Propofan   Antalvic   1/6 60mg de Dextropropoxyphène    10 mg de Morphine codéine   1/6 60 mg de Codéine    10 mg de Morphine tramadol Contramal   Topalgic   1/6 60 mg de Tramadol    10 mg de Morphine pethidine Dolosal   1/5 50 mg de Péthidine    10 mg de Morphine dihydrocodeine Dicodin   1/3 60 mg de Dihydrocodéine    20 mg de Morphine buprenorphine Temgésic   30 0,2 m de Buprénorphine    6 mg de Morphine (1 glossette) morphine   1 = Opioïde étalon fentanyl Durogesic     (µg/h)    150 Morphine per os (mg/j)   25   30 - 90   50 75 100   91 -150 151 - 210 211 - 270
PRINCIPAUX ANTALGIQUES  PALIERS OMS PALIER 3 (1) Oxynorm:  5/10/20 mg Pas de dose maximale toutes les 4 heures Sévrédol : 10/20 mg Pas de dose maximale Toutes les 4 heures Oramorph unidose : 10mg/5 ml Demi dose pour les sujets âgés Fentanyl  batonnet avec comprimé applicateur 200/400/.. 1600 micro grammes pas de des maximale toutes les 4 heures(Actiq)   Posologie usuelle maximale  /  24h   Rythme    Morphine immédiate Actiskénan : 5/10/20/30 mg pas de dose maximale toutes les 4 h Sévrédol : 10/20 mg pas de dose maximale toutes les 4 h    Morphine retard Moscontin et Skénan : 10/30/60/100/200 mg pas de dose maximale toutes les 12 h Kapanol : 20/50/100 mg pas de dose maximale toutes les 24 h
PRINCIPAUX ANTALGIQUES  PALIERS OMS PALIER 3 (2) Oxycodone 10/20/40/80 mg pas de dose maximale toutes les 12 heures   Posologie usuelle maximale  /  24h   Rythme    Hydromorphone Sophidone : 4/8/16/24 mg pas de dose maximale toutes les 12 h    Fentanyl Durogésic : 12/25/50/75/100   g pas de dose maximale toutes les 72 h
Morphine    Notion de titration   Chacun a besoin d'une dose minimale efficace  individuelle  ce qui entraîne moins de risque de dépression respiratoire. *  attention à l'âge (sensibilité   ) *  attention aux pathologies associées.        La tolérance   Nécessité    la dose pour être soulagé.    accoutumance et    toxicomanie.
PRESCRIPTION DE MORPHINE (posologies)   ,[object Object],[object Object],[object Object]
PRESCRIPTION DE MORPHINE (posologies)   ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Changer la voie d'administration pour morphine per os si : - difficulté à avaler - nausées, vomissements - diarrhées profuses - troubles de la conscience - chimio avec effets secondaires digestifs    sublingale      voie rectale     biodisponibilité = per os      transdermique - 8 à 12 h pour avoir un effet - ½ vie : 17 h - problèmes des variations : climatiques, nature de la peau, fièvre - difficulté pour titrer : système statique période d'utilisation de 3 jours - moins d'effets secondaires
Conseils - voie orale en premier, puis s/c (rectale pour les anglais) - orale    s/c = 1/2   I.V. = 1/3 - administration discontinue toutes les 4 h. - limite à la s/c : circulation collatérale, oedèmes, pb cutané important.     P.C.A. Modalités   - bolus à la demande (post-op., douleur itérative) - perfusion continue et bolus à la demande - perfusion à la demande - perfusion adaptée à bolus à la demande {- médicament A déterminer   {- dose bolus {- période réfractaire  
Morphine :les équivalences suivant la voie d’administration ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Les Analgésiques morphiniques 1 - Analogues ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Les Systèmes transdermiques TDS ou TTS ou « patchs » CAPP-info Hôp. Univ. Genève avril 2002, Lakdja et al journées AR bordeaux sept 2007 ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
EFFETS INDESIRABLES DE LA MORPHINE   ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
EFFETS INDESIRABLES DE LA MORPHINE   ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
MORPHINE ORALE L.I.  MORPHINE L.P. 12 H SEVREDOL*  ACTISKENAN* MOSCONTIN*  SKENAN* n n n n n n n n M.L.P 12 H dose = 3 n  mg /12h M.L.P 12 H dose = 3 n  mg / 12h 4h 4h 4h 4h 4h 4h 4h 4h 12h M.L.I.  n  mg / 4h
MORPHINE ORALE L.I.  MORPHINE L.P. 24 H SEVREDOL*  ACTISKENAN*   KAPANOL*   n n n n n n n n M.L.P 24 H dose = 6 n  mg / 24h M.L.P 24 H dose = 6 n  mg /24h 4h 4h 4h 4h 4h 4h 4h 4h 24h M.L.I.  n  mg / 4h
MORPHINE L.P. 12 H  FENTANYL TTS SKENAN*  MOSCONTIN* DUROGESIC* n n FENTANYL  TTS / 72h dose =  n  µg / h 12h 12h M.L.P. 12 H  n  mg / 12h
MORPHINE L.P. 24 H  FENTANYL TTS KAPANOL* DUROGESIC* n FENTANYL  TTS / 72h dose =  n/2  µg / h 24h 12h M.L.P. 24H  n  mg / 24h 12h
MORPHINE CONTINUE  FENTANYL TTS I.V./ S.C. DUROGESIC* FENTANYL  TTS / 72h dose =  n  µg / h 6h 6h MORPHINE P.S.E. dose=  n  mg / 24h MORPHINE IV/SC à la demande bolus  =  n/24   mg
MORPHINE ORALE L.I.  MORPHINE CONTINUE SEVREDOL*  ACTISKENAN* IV / SC n n n n n n MORPHINE CONTINUE dose = 3 n  mg /24 h 4h 4h 4h 4h 4h 4h M.L.I.  n  mg / 4h Surveillance clinique rapprochée
FENTANYL TTS  MORPHINE CONTINUE DUROGESIC* I.V. / S.C. 12h FENTANYL  TTS / 72h dose=  n   µg / h MORPHINE CONTINUE dose =  n  m g  / 24h MORPHINE à la demande bolus  =  n/24  mg Surveillance clinique rapprochée
EVITER L'ANTAGONISME   ,[object Object],[object Object],[object Object]
Les co-analgésiques I -  Anti-dépresseurs ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Anti-dépresseurs tricycliques ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Autres ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Gabapentine  (Neurontin®) ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
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Autres  ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],.  Clonazépam   (Rivotril ) gouttes en sub lingual
Métastases osseuses ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Indications analgésiques  de la  Kétamine ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],0,07-0,15 mg.kg-1 anti-hyperalgésiques  tolérance aux effets des morphiniques
Anesthétiques locaux LIDOCAINE emla PRILOCAINE emla
Les symptômes respiratoires en cancérologie thoracique ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
La dyspnée de fin de vie ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Traitements pharmacologique des symptômes respiratoires   Traitement médical de la dyspnée ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
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PLACE DE LA CORTICO TTT ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
STRATEGIE TTT  - DYSPNEE ,[object Object],[object Object],VERSANT « HUMIDE » VERSANT « SEC »
Autres symptômes respiratoires ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Situations extrêmes en soins palliatifs ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Protocole de sédation par midazolam ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Traitements spécifiques  Désobstruction tumorale par endoscopie interventionnelle ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],TALCAGE PLEURAL
HYDRATATION PARENTERALE ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Equivalents hydriques ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Strategie therapeutique medicamenteuse Proposée dans l’occlusion intestinale maligne NON-RESECABLE   ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Prise en charge des dispositifs de prévention des escarres :        Matelas en mousse visco élastique, vente, remboursement à 100 %  d’un matelas classe 2 ts les 3ans     Surmatelas à air : remboursement à 100% en  location    Coussins en mousse visco élastique, vente, remboursement à 100% d’un coussin classe 2 tous les 3ans     Talonnière enveloppante : remboursement 100% à la vente     Les matelas à  air ne sont pas pris en charge à la location ni à la vente sauf dans le cadre de l’HAD  
Structurat ion Médecin responsable : Dr Joëlle JOUANNEAU Directeur Référent : Mme Catherine LESTIENNE Cadre Supérieur de Santé : M. Franck RIBOUCHON Trio de pôle Addictologie Dr Marie-Hélène POIRIER Assistantes de Service Social Mme Martine VIVIER Diététique-Nutrition Mme Martine AUBERT Mobile d’Accompagnement et de Soins Palliatifs Dr Joëlle JOUANNEAU Psycho-oncologues Socio-esthéticienne Rééducation  (Médecine Physique et de Réadaptation) Dr Catherine VISART Stomathérapie Mme Chantal LE GOFF Unité d’Évaluation et de Traitement de la Douleur Dr Tri-Hung NGUYEN Accompagnement spirituel Max De Guibert Psychiatrie d’Accueil en Urgence et de Liaison Dr Michel NGUYEN 2 équipes associées   7 équipes P A C T E S
Quelques adresses concernant la douleur ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Quelques adresses concernant les soins palliatifs ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]

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Les Soins Palliatifs Jj 08 12 09

  • 1. Prise en charge des symptômes pénibles en soins palliatifs au domicile (aspects pratiques) 08 décembre 2009 Docteur Joëlle Jouanneau EMASP PACTES (Pôle des Activités Cliniques Transversales d’Education et de Support) Centre Hospitalier Le Mans
  • 2.
  • 3.
  • 4.  
  • 5. Activité de l’équipe mobile de soins palliatifs sur le CH
  • 6.
  • 7.
  • 8.
  • 9.
  • 10.
  • 11. LES EQUIVALENCES Produit Nom de Spécialité Coefficient Estimation de la dose de Morphine orale Dextropropoxyphene Propofan  Antalvic  1/6 60mg de Dextropropoxyphène  10 mg de Morphine codéine   1/6 60 mg de Codéine  10 mg de Morphine tramadol Contramal  Topalgic  1/6 60 mg de Tramadol  10 mg de Morphine pethidine Dolosal  1/5 50 mg de Péthidine  10 mg de Morphine dihydrocodeine Dicodin  1/3 60 mg de Dihydrocodéine  20 mg de Morphine buprenorphine Temgésic  30 0,2 m de Buprénorphine  6 mg de Morphine (1 glossette) morphine   1 = Opioïde étalon fentanyl Durogesic  (µg/h)  150 Morphine per os (mg/j)   25   30 - 90   50 75 100   91 -150 151 - 210 211 - 270
  • 12. PRINCIPAUX ANTALGIQUES PALIERS OMS PALIER 3 (1) Oxynorm: 5/10/20 mg Pas de dose maximale toutes les 4 heures Sévrédol : 10/20 mg Pas de dose maximale Toutes les 4 heures Oramorph unidose : 10mg/5 ml Demi dose pour les sujets âgés Fentanyl batonnet avec comprimé applicateur 200/400/.. 1600 micro grammes pas de des maximale toutes les 4 heures(Actiq)   Posologie usuelle maximale / 24h   Rythme  Morphine immédiate Actiskénan : 5/10/20/30 mg pas de dose maximale toutes les 4 h Sévrédol : 10/20 mg pas de dose maximale toutes les 4 h  Morphine retard Moscontin et Skénan : 10/30/60/100/200 mg pas de dose maximale toutes les 12 h Kapanol : 20/50/100 mg pas de dose maximale toutes les 24 h
  • 13. PRINCIPAUX ANTALGIQUES PALIERS OMS PALIER 3 (2) Oxycodone 10/20/40/80 mg pas de dose maximale toutes les 12 heures   Posologie usuelle maximale / 24h   Rythme  Hydromorphone Sophidone : 4/8/16/24 mg pas de dose maximale toutes les 12 h  Fentanyl Durogésic : 12/25/50/75/100  g pas de dose maximale toutes les 72 h
  • 14. Morphine  Notion de titration   Chacun a besoin d'une dose minimale efficace individuelle ce qui entraîne moins de risque de dépression respiratoire. * attention à l'âge (sensibilité  ) * attention aux pathologies associées.      La tolérance   Nécessité  la dose pour être soulagé.  accoutumance et  toxicomanie.
  • 15.
  • 16.
  • 17. Changer la voie d'administration pour morphine per os si : - difficulté à avaler - nausées, vomissements - diarrhées profuses - troubles de la conscience - chimio avec effets secondaires digestifs  sublingale    voie rectale  biodisponibilité = per os    transdermique - 8 à 12 h pour avoir un effet - ½ vie : 17 h - problèmes des variations : climatiques, nature de la peau, fièvre - difficulté pour titrer : système statique période d'utilisation de 3 jours - moins d'effets secondaires
  • 18. Conseils - voie orale en premier, puis s/c (rectale pour les anglais) - orale  s/c = 1/2  I.V. = 1/3 - administration discontinue toutes les 4 h. - limite à la s/c : circulation collatérale, oedèmes, pb cutané important.   P.C.A. Modalités - bolus à la demande (post-op., douleur itérative) - perfusion continue et bolus à la demande - perfusion à la demande - perfusion adaptée à bolus à la demande {- médicament A déterminer {- dose bolus {- période réfractaire  
  • 19.
  • 20.
  • 21.
  • 22.
  • 23.
  • 24. MORPHINE ORALE L.I.  MORPHINE L.P. 12 H SEVREDOL* ACTISKENAN* MOSCONTIN* SKENAN* n n n n n n n n M.L.P 12 H dose = 3 n mg /12h M.L.P 12 H dose = 3 n mg / 12h 4h 4h 4h 4h 4h 4h 4h 4h 12h M.L.I. n mg / 4h
  • 25. MORPHINE ORALE L.I.  MORPHINE L.P. 24 H SEVREDOL* ACTISKENAN* KAPANOL* n n n n n n n n M.L.P 24 H dose = 6 n mg / 24h M.L.P 24 H dose = 6 n mg /24h 4h 4h 4h 4h 4h 4h 4h 4h 24h M.L.I. n mg / 4h
  • 26. MORPHINE L.P. 12 H  FENTANYL TTS SKENAN* MOSCONTIN* DUROGESIC* n n FENTANYL TTS / 72h dose = n µg / h 12h 12h M.L.P. 12 H n mg / 12h
  • 27. MORPHINE L.P. 24 H  FENTANYL TTS KAPANOL* DUROGESIC* n FENTANYL TTS / 72h dose = n/2 µg / h 24h 12h M.L.P. 24H n mg / 24h 12h
  • 28. MORPHINE CONTINUE  FENTANYL TTS I.V./ S.C. DUROGESIC* FENTANYL TTS / 72h dose = n µg / h 6h 6h MORPHINE P.S.E. dose= n mg / 24h MORPHINE IV/SC à la demande bolus = n/24 mg
  • 29. MORPHINE ORALE L.I.  MORPHINE CONTINUE SEVREDOL* ACTISKENAN* IV / SC n n n n n n MORPHINE CONTINUE dose = 3 n mg /24 h 4h 4h 4h 4h 4h 4h M.L.I. n mg / 4h Surveillance clinique rapprochée
  • 30. FENTANYL TTS  MORPHINE CONTINUE DUROGESIC* I.V. / S.C. 12h FENTANYL TTS / 72h dose= n µg / h MORPHINE CONTINUE dose = n m g / 24h MORPHINE à la demande bolus = n/24 mg Surveillance clinique rapprochée
  • 31.
  • 32.
  • 33.
  • 34.
  • 35.
  • 36.
  • 37.
  • 38.
  • 39.
  • 40. Anesthétiques locaux LIDOCAINE emla PRILOCAINE emla
  • 41.
  • 42.
  • 43.
  • 44.
  • 45.
  • 46.
  • 47.
  • 48.
  • 49.
  • 50.
  • 51.
  • 52.
  • 53.
  • 54. Prise en charge des dispositifs de prévention des escarres :        Matelas en mousse visco élastique, vente, remboursement à 100 % d’un matelas classe 2 ts les 3ans    Surmatelas à air : remboursement à 100% en location    Coussins en mousse visco élastique, vente, remboursement à 100% d’un coussin classe 2 tous les 3ans    Talonnière enveloppante : remboursement 100% à la vente    Les matelas à air ne sont pas pris en charge à la location ni à la vente sauf dans le cadre de l’HAD  
  • 55. Structurat ion Médecin responsable : Dr Joëlle JOUANNEAU Directeur Référent : Mme Catherine LESTIENNE Cadre Supérieur de Santé : M. Franck RIBOUCHON Trio de pôle Addictologie Dr Marie-Hélène POIRIER Assistantes de Service Social Mme Martine VIVIER Diététique-Nutrition Mme Martine AUBERT Mobile d’Accompagnement et de Soins Palliatifs Dr Joëlle JOUANNEAU Psycho-oncologues Socio-esthéticienne Rééducation (Médecine Physique et de Réadaptation) Dr Catherine VISART Stomathérapie Mme Chantal LE GOFF Unité d’Évaluation et de Traitement de la Douleur Dr Tri-Hung NGUYEN Accompagnement spirituel Max De Guibert Psychiatrie d’Accueil en Urgence et de Liaison Dr Michel NGUYEN 2 équipes associées 7 équipes P A C T E S
  • 56.
  • 57.

Notes de l'éditeur

  1. Exemple: Patient stable sous 10 mg de SEVREDOL toutes les 4 heures Donner la dernière dose de SEVREDOL en même temps que la dose de SKENAN LP 30 mg Puis SKENAN LP 30 mg toutes les 12 heures
  2. Exemple: Patient stable sous 20 mg de SEVREDOL toutes les 4 heures Donner la dernière dose de SEVREDOL en même temps que la dose de KAPANOL LP 120 mg Puis KAPANOL LP 120 mg toutes les 24 heures
  3. Exemple: Patient sous 30 mg de SKENAN LP toutes les 12 heures Donner la dernière dose de SKENAN LP 30 mg et coller en même temps le patch de DUROGESIC 25 µg/h (25 µg/h est le palier le plus près de 30µg/h) Puis patch de DUROGEGIC 25 µg/h toutes les 72 heures
  4. Exemple: Patient sous 100 mg de KAPANOL LP toutes les 24 heures Coller le patch de DUROGESIC 50 µg/h 12 heures après la dernière dose de KAPANOL LP 100 mg Puis DUROGESIC 50 µg/h toutes les 72 heures
  5. Exemple: Patient stable sous 50 mg /24h de MORPHINE en P.S.E. Coller le patch de DUROGESIC 50 µg/h 6 heures avant l’arrêt de la P.S.E. Arrêt de la P.S.E. Continuer pendant 6 heures la MORPHINE par voie parentérale, à la demande en cas de douleur, avec des bolus de #2 mg Puis DUROGESIC 50 µg/h toutes les 72 heures
  6. Exemple: Patient stable sous 10 mg de SEVREDOL toutes les 4 heures Débuter la P.S.E. de MORPHINE par voie parentérale 30 mg/24h, 4 heures après la dernière dose de SEVREDOL 10 mg Une surveillance clinique rapprochée est indispensable !!
  7. Exemple: Patient sous 50 µg/h de DUROGESIC Décoller le patch et débuter en même temps la MORPHINE par voie parentérale à la demande , pendant 12 heures en cas de douleur, avec des bolus de #2mg Puis MORPHINE par voie parentérale 50 mg/24h en P.S.E. Une surveillance clinique rapprochée est indispensable !!