1. Prise en charge des symptômes pénibles en soins palliatifs au domicile (aspects pratiques) 08 décembre 2009 Docteur Joëlle Jouanneau EMASP PACTES (Pôle des Activités Cliniques Transversales d’Education et de Support) Centre Hospitalier Le Mans

5. Activité de l’équipe mobile de soins palliatifs sur le CH

11. LES EQUIVALENCES Produit Nom de Spécialité Coefficient Estimation de la dose de Morphine orale Dextropropoxyphene Propofan  Antalvic  1/6 60mg de Dextropropoxyphène  10 mg de Morphine codéine 1/6 60 mg de Codéine  10 mg de Morphine tramadol Contramal  Topalgic  1/6 60 mg de Tramadol  10 mg de Morphine pethidine Dolosal  1/5 50 mg de Péthidine  10 mg de Morphine dihydrocodeine Dicodin  1/3 60 mg de Dihydrocodéine  20 mg de Morphine buprenorphine Temgésic  30 0,2 m de Buprénorphine  6 mg de Morphine (1 glossette) morphine 1 = Opioïde étalon fentanyl Durogesic  (µg/h)  150 Morphine per os (mg/j) 25 30 - 90 50 75 100 91 -150 151 - 210 211 - 270

12. PRINCIPAUX ANTALGIQUES PALIERS OMS PALIER 3 (1) Oxynorm: 5/10/20 mg Pas de dose maximale toutes les 4 heures Sévrédol : 10/20 mg Pas de dose maximale Toutes les 4 heures Oramorph unidose : 10mg/5 ml Demi dose pour les sujets âgés Fentanyl batonnet avec comprimé applicateur 200/400/.. 1600 micro grammes pas de des maximale toutes les 4 heures(Actiq) Posologie usuelle maximale / 24h Rythme  Morphine immédiate Actiskénan : 5/10/20/30 mg pas de dose maximale toutes les 4 h Sévrédol : 10/20 mg pas de dose maximale toutes les 4 h  Morphine retard Moscontin et Skénan : 10/30/60/100/200 mg pas de dose maximale toutes les 12 h Kapanol : 20/50/100 mg pas de dose maximale toutes les 24 h

13. PRINCIPAUX ANTALGIQUES PALIERS OMS PALIER 3 (2) Oxycodone 10/20/40/80 mg pas de dose maximale toutes les 12 heures Posologie usuelle maximale / 24h Rythme  Hydromorphone Sophidone : 4/8/16/24 mg pas de dose maximale toutes les 12 h  Fentanyl Durogésic : 12/25/50/75/100  g pas de dose maximale toutes les 72 h

14. Morphine  Notion de titration Chacun a besoin d'une dose minimale efficace individuelle ce qui entraîne moins de risque de dépression respiratoire. * attention à l'âge (sensibilité  ) * attention aux pathologies associées.  La tolérance Nécessité  la dose pour être soulagé.  accoutumance et  toxicomanie.

17. Changer la voie d'administration pour morphine per os si : - difficulté à avaler - nausées, vomissements - diarrhées profuses - troubles de la conscience - chimio avec effets secondaires digestifs  sublingale  voie rectale  biodisponibilité = per os  transdermique - 8 à 12 h pour avoir un effet - ½ vie : 17 h - problèmes des variations : climatiques, nature de la peau, fièvre - difficulté pour titrer : système statique période d'utilisation de 3 jours - moins d'effets secondaires

18. Conseils - voie orale en premier, puis s/c (rectale pour les anglais) - orale  s/c = 1/2  I.V. = 1/3 - administration discontinue toutes les 4 h. - limite à la s/c : circulation collatérale, oedèmes, pb cutané important. P.C.A. Modalités - bolus à la demande (post-op., douleur itérative) - perfusion continue et bolus à la demande - perfusion à la demande - perfusion adaptée à bolus à la demande {- médicament A déterminer {- dose bolus {- période réfractaire

24. MORPHINE ORALE L.I.  MORPHINE L.P. 12 H SEVREDOL* ACTISKENAN* MOSCONTIN* SKENAN* n n n n n n n n M.L.P 12 H dose = 3 n mg /12h M.L.P 12 H dose = 3 n mg / 12h 4h 4h 4h 4h 4h 4h 4h 4h 12h M.L.I. n mg / 4h

25. MORPHINE ORALE L.I.  MORPHINE L.P. 24 H SEVREDOL* ACTISKENAN* KAPANOL* n n n n n n n n M.L.P 24 H dose = 6 n mg / 24h M.L.P 24 H dose = 6 n mg /24h 4h 4h 4h 4h 4h 4h 4h 4h 24h M.L.I. n mg / 4h

26. MORPHINE L.P. 12 H  FENTANYL TTS SKENAN* MOSCONTIN* DUROGESIC* n n FENTANYL TTS / 72h dose = n µg / h 12h 12h M.L.P. 12 H n mg / 12h

27. MORPHINE L.P. 24 H  FENTANYL TTS KAPANOL* DUROGESIC* n FENTANYL TTS / 72h dose = n/2 µg / h 24h 12h M.L.P. 24H n mg / 24h 12h

28. MORPHINE CONTINUE  FENTANYL TTS I.V./ S.C. DUROGESIC* FENTANYL TTS / 72h dose = n µg / h 6h 6h MORPHINE P.S.E. dose= n mg / 24h MORPHINE IV/SC à la demande bolus = n/24 mg

29. MORPHINE ORALE L.I.  MORPHINE CONTINUE SEVREDOL* ACTISKENAN* IV / SC n n n n n n MORPHINE CONTINUE dose = 3 n mg /24 h 4h 4h 4h 4h 4h 4h M.L.I. n mg / 4h Surveillance clinique rapprochée

30. FENTANYL TTS  MORPHINE CONTINUE DUROGESIC* I.V. / S.C. 12h FENTANYL TTS / 72h dose= n µg / h MORPHINE CONTINUE dose = n m g / 24h MORPHINE à la demande bolus = n/24 mg Surveillance clinique rapprochée

40. Anesthétiques locaux LIDOCAINE emla PRILOCAINE emla

54. Prise en charge des dispositifs de prévention des escarres :  Matelas en mousse visco élastique, vente, remboursement à 100 % d’un matelas classe 2 ts les 3ans  Surmatelas à air : remboursement à 100% en location  Coussins en mousse visco élastique, vente, remboursement à 100% d’un coussin classe 2 tous les 3ans  Talonnière enveloppante : remboursement 100% à la vente  Les matelas à air ne sont pas pris en charge à la location ni à la vente sauf dans le cadre de l’HAD

55. Structurat ion Médecin responsable : Dr Joëlle JOUANNEAU Directeur Référent : Mme Catherine LESTIENNE Cadre Supérieur de Santé : M. Franck RIBOUCHON Trio de pôle Addictologie Dr Marie-Hélène POIRIER Assistantes de Service Social Mme Martine VIVIER Diététique-Nutrition Mme Martine AUBERT Mobile d’Accompagnement et de Soins Palliatifs Dr Joëlle JOUANNEAU Psycho-oncologues Socio-esthéticienne Rééducation (Médecine Physique et de Réadaptation) Dr Catherine VISART Stomathérapie Mme Chantal LE GOFF Unité d’Évaluation et de Traitement de la Douleur Dr Tri-Hung NGUYEN Accompagnement spirituel Max De Guibert Psychiatrie d’Accueil en Urgence et de Liaison Dr Michel NGUYEN 2 équipes associées 7 équipes P A C T E S