Vertiges pl 08 11 11

1.
LES VERTIGES ENPRATIQUE Diagnostic Traitements Symptomes Explorations Philippe LORIN Cabinet d’explorations vestibulaires 15 rue Gougeard 72000 Le Mans ASSOCIATION RAYMOND TEYROUZ / LE BAILLEUL / 8 NOVEMBRE 2011

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OBJECTIFS Autour desQCM essayer d’élucider 5 points essentiels pour comprendre, diagnostiquer, traiter ou orienter les vertiges : 1/ les notions anatomiques et physiologiques nouvelles 2/ Les symptomes qui permettent de différencier les causes 3/ Urgence neurovasculaire ou vertige bénin ? 4/ Quelles explorations et pour quel vertige ? 5/ Quels sont les traitements validés du vertige en 2011 ASSOCIATION RAYMOND TEYROUZ / LE BAILLEUL / 8 NOVEMBRE 2011

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OBJECTIFS ET QUESTIONS ANATOMIE LE QCM ANATOMIE Parmi les affirmations suivantes, la ou lesquelles sont vraies ? A le vestibule est aussi appelé labyrinthe postérieur B le vestibule est composé d’un accéléromètre angulaire et d’un gravitomètre angulaire C la macule, l’utricule, et le saccule sont des unités anatomiques fonctionnelles du labyrinthe gravitomètrique D le paquet nerveux acoustico facial est composé du VII, du VIII vestibulaire du VIII cochléaire E les noyaux du VIII vestibulaire sont situés dans le tronc cérébral ASSOCIATION RAYMOND TEYROUZ / LE BAILLEUL / 8 NOVEMBRE 2011

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ANATOMIE A SAVOIR ASSOCIATIONRAYMOND TEYROUZ / LE BAILLEUL / 8 NOVEMBRE 2011

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ANATOMIE A SAVOIR ASSOCIATIONRAYMOND TEYROUZ / LE BAILLEUL / 8 NOVEMBRE 2011

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ANATOMIE A SAVOIR L’oreille interne: Le Labyrinthe Cochlée : labyrinthe antérieur Vestibule : labyrinthe postérieur ASSOCIATION RAYMOND TEYROUZ / LE BAILLEUL / 8 NOVEMBRE 2011

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L’OREILLE INTERNE ANATOMIE Le Vestibule La Cochlée (équilibre) (audition) 3 canaux semi-circulaires (tournants) - antérieur - latéral - postérieur Le système otolithique (mouvement linéaire) - Utricule - Saccule

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ANATOMIE A SAVOIR Le Labyrinthe postérieur ou vestibule Le compartiment canalaire (accéléromètres angulaires) Le compartiment maculaire (gravitomètres linéaires) ASSOCIATION RAYMOND TEYROUZ / LE BAILLEUL / 8 NOVEMBRE 2011

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ANATOMIE A SAVOIR Le système maculaire Une macule dans le saccule et l’utricule Système de stabilisation du corps pendant le mouvement Gravitomètre linéaire ASSOCIATION RAYMOND TEYROUZ / LE BAILLEUL / 8 NOVEMBRE 2011

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•  Macula orientedvertically •  Senses linear acceleration tangential to its surface •  Polarisation occurs away from striola • Activates VSR in neck and leg extensors; inhibits flexors

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•  Macula orientedhorizontally • Senses side-side and for-aft linear translation •  Kinocilia orientated towards central striola • Oriented roughly in same plane as HSCCs • Excitation occurs with steriocilia deflection towards striola

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ANATOMIE A SAVOIR Le système canalaire Un canal dans chaque plan Système de stabilisation du regard pendant le mouvement ASSOCIATION RAYMOND TEYROUZ / LE BAILLEUL / 8 NOVEMBRE 2011

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ANATOMIE A SAVOIR Le système neuronal Les noyaux vestibulaires sont situés dans le tronc cérébral Leur atteinte donne des signes périphériques ASSOCIATION RAYMOND TEYROUZ / LE BAILLEUL / 8 NOVEMBRE 2011

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OBJECTIFS ET QUESTIONS ANATOMIE LE QCM ANATOMIE Parmi les affirmations suivantes, la ou lesquelles sont vraies ? A le vestibule est aussi appelé labyrinthe postérieur B le vestibule est composé d’un accéléromètre angulaire et d’un gravitomètre angulaire C la macule, l’utricule, et le saccule sont des unités anatomiques fonctionnelles du labyrinthe gravitomètrique D le paquet nerveux acoustico facial est composé du VII, du VIII vestibulaire du VIII cochléaire E les noyaux du VIII vestibulaire sont situés dans le tronc cérébral ASSOCIATION RAYMOND TEYROUZ / LE BAILLEUL / 8 NOVEMBRE 2011

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PHYSIOPATHOLOGIE LE QCM PHYSIOPATHOLOGIE Parmiles affirmations suivantes, la ou lesquelles sont vraies ? A l’atteinte des noyaux vestibulaires quel que soit le mécanisme donne des signes cliniques périphériques B les canaux semi-circulaires sont des accéléromètres angulaires C la dysharmonie du syndrome vestibulaire est plutôt un signe périphérique D chaque canal semi-circulaire a pour fonction de stabiliser le regard lors des mouvements dans son plan E les accidents vasculaires cérébelleux peuvent s’exprimer par des vertiges positionnels paroxystiques isolés ASSOCIATION RAYMOND TEYROUZ / LE BAILLEUL / 8 NOVEMBRE 2011

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PHYSIOPATHOLOGIE A SAVOIR ASSOCIATIONRAYMOND TEYROUZ / LE BAILLEUL / 8 NOVEMBRE 2011

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PHYSIOPATHOLOGIE A SAVOIR Le reflexe vestibulo-oculaire permet de stabiliser le regard pendant le mouvement dans le plan du canal. ASSOCIATION RAYMOND TEYROUZ / LE BAILLEUL / 8 NOVEMBRE 2011

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L’appareil ne bougepas

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L’appareil bouge

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Je peux ounon bouger la tête la vision est nette

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PHYSIOPATHOLOGIE A SAVOIR -Les lésions cérebelleuses ne peuvent donner que des signes cliniques spontanés - Les nystagmus sont le plus souvent verticaux

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PHYSIOPATHOLOGIE LE QCM PHYSIOPATHOLOGIE Parmiles affirmations suivantes, la ou lesquelles sont vraies ? A l’atteinte des noyaux vestibulaires quel que soit le mécanisme donne des signes cliniques périphériques B les canaux semi-circulaires sont des accéléromètres angulaires C la dysharmonie du syndrome vestibulaire est plutôt un signe périphérique D chaque canal semi-circulaire a pour fonction de stabiliser le regard lors des mouvements dans son plan E les accidents vasculaires cérébelleux peuvent s’exprimer par des vertiges positionnels paroxystiques isolés ASSOCIATION RAYMOND TEYROUZ / LE BAILLEUL / 8 NOVEMBRE 2011

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DIAGNOSTIC PERIPHERIQUE LEQCM DIAGNOSTIC PERIPHERIQUE Dans quelle(s) maladie(s) périphérique(s) vestibulaire(s) le patient peut localiser le côté de l’atteinte soit par un trouble de l’audition, soit par une otalgie, soit par un acouphène : A le vertige positionnel paroxystique bénin B la maladie de Ménière C la névrite vestibulaire D le neurinome de l’acoustique E la fistule péri lymphatique ASSOCIATION RAYMOND TEYROUZ / LE BAILLEUL / 8 NOVEMBRE 2011

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DIAGNOSTIC CENTRAL LEQCM DIAGNOSTIC CENTRAL Devant un patient présentant un vertige aigu, quel(s) est ou sont le ou les arguments de votre examen clinique qui va ou vont vous orienter vers une urgence neuro-vasculaire, neuro-tumorale ou neuro-inflammatoire ? A l’inconstance du nystagmus dans le temps ou dans l’espace B la chute à l’épreuve de Romberg les yeux fermés C l’existence d’une surdité concomitante sans acouphène D la céphalée E les vomissements ASSOCIATION RAYMOND TEYROUZ / LE BAILLEUL / 8 NOVEMBRE 2011

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ARBRE DIAGNOSTIC ASSOCIATION RAYMONDTEYROUZ / LE BAILLEUL / 8 NOVEMBRE 2011

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DIAGNOSTIC PERIPHERIQUE LEQCM DIAGNOSTIC PERIPHERIQUE Dans quelle(s) maladie(s) périphérique(s) vestibulaire(s) le patient peut localiser le côté de l’atteinte soit par un trouble de l’audition, soit par une otalgie, soit par un acouphène : A le vertige positionnel paroxystique bénin B la maladie de Ménière C la névrite vestibulaire D le neurinome de l’acoustique E la fistule péri lymphatique ASSOCIATION RAYMOND TEYROUZ / LE BAILLEUL / 8 NOVEMBRE 2011

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DIAGNOSTIC CENTRAL LEQCM DIAGNOSTIC CENTRAL Devant un patient présentant un vertige aigu, quel(s) est ou sont le ou les arguments de votre examen clinique qui va ou vont vous orienter vers une urgence neuro-vasculaire, neuro-tumorale ou neuro-inflammatoire ? A l’inconstance du nystagmus dans le temps ou dans l’espace B la chute à l’épreuve de Romberg les yeux fermés C l’existence d’une surdité concomitante sans acouphène D la céphalée E les vomissements ASSOCIATION RAYMOND TEYROUZ / LE BAILLEUL / 8 NOVEMBRE 2011

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URGENCE LE QCM URGENCES Parmiles affirmations suivantes, la ou lesquelles sont vraies ? A le vertige aigu isolé de l’insuffisance vertébro-basilaire n’existe pas B un vertige aigu n’est pas une urgence diagnostique C un vertige aigu isolé sans signe neurologique et sans céphalée est une urgence thérapeutique D une tension artérielle élevée (supérieure à 160 – 80) est un signe rassurant dans le vertige aigu sans céphalée E le pronostic d’une tumeur cérébrale à l’origine d’un vertige, sans céphalée, dépend de la rapidité de la prise en charge neuro-chirurgicale ASSOCIATION RAYMOND TEYROUZ / LE BAILLEUL / 8 NOVEMBRE 2011

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URGENCE LA CLINIQUE Quelquesnotions de bon sens - La latence du reflexe vestibulo oculaire est de 7 ms - La latence d’instalation d’une ischémie transitoire est de 2 à 5 secondes - Le risque de vertige durable avec signes neurologiques pour un accident constitué est a évoquer systématiquement ASSOCIATION RAYMOND TEYROUZ / LE BAILLEUL / 8 NOVEMBRE 2011

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URGENCE LA CLINIQUE Quelquesnotions de bon sens - La céphalée est un signe de risque hémorragique - En l’absence de céphalée une tension élevée permet de maintenir la perfusion vasculaire ASSOCIATION RAYMOND TEYROUZ / LE BAILLEUL / 8 NOVEMBRE 2011

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URGENCE LA CLINIQUE Quelquesnotions de bon sens - Le pronostic des lésions cérébrales tumorales est le risque d’engagement - En l’absence de céphalée le vertige n’est ni a priori une lésion tumorale à risque ni une hémorragie ASSOCIATION RAYMOND TEYROUZ / LE BAILLEUL / 8 NOVEMBRE 2011

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URGENCE LE QCM URGENCES Parmiles affirmations suivantes, la ou lesquelles sont vraies ? A le vertige aigu isolé de l’insuffisance vertébro-basilaire n’existe pas B un vertige aigu n’est pas une urgence diagnostique C un vertige aigu isolé sans signe neurologique et sans céphalée est une urgence thérapeutique D une tension artérielle élevée (supérieure à 160 – 80) est un signe rassurant dans le vertige aigu sans céphalée E le pronostic d’une tumeur cérébrale à l’origine d’un vertige, sans céphalée, dépend de la rapidité de la prise en charge neuro-chirurgicale ASSOCIATION RAYMOND TEYROUZ / LE BAILLEUL / 8 NOVEMBRE 2011

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VERTIGES PERIPHERIQUES LEQCM VERTIGES PERIPHERIQUES Parmi les affirmations suivantes, la ou lesquelles sont vraies ? A le vertige positionnel bénin est provoqué, ou aggravé par le lever et, ou le coucher B pour examiner un vertigineux, il est préférable de s’intéresser à ses yeux en position allongée, plutôt qu’à ses oreilles en position assise C dans la crise de vertige aigu sans orientation neurologique, le repos en décubitus n’est pas recommandé D les symptômes critiques de la neuronite vestibulaire ou de la maladie de Menière sont améliorés par le repos en décubitus E le risque d’aggravation à long terme d’un vertige augmente avec l’activité physique ASSOCIATION RAYMOND TEYROUZ / LE BAILLEUL / 8 NOVEMBRE 2011

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VERTIGES PERIPHERIQUES LEQCM Le vertige périphérique bénin est provoqué par le mouvement et se traite par le mouvement - Le nystagmus est le signe central de l’examen du vertigineux - Les vertiges de position bénins sont le plus souvent provoqués au lit le repos les aggrave - Dans la névrite et le ménière c’est l’inverse - Une fois passé la crise les patients doivent bouger, c’est le principe de rééducation vestibulaire ASSOCIATION RAYMOND TEYROUZ / LE BAILLEUL / 8 NOVEMBRE 2011

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VERTIGES PERIPHERIQUES LEQCM VERTIGES PERIPHERIQUES Parmi les affirmations suivantes, la ou lesquelles sont vraies ? A le vertige positionnel bénin est provoqué, ou aggravé par le lever et, ou le coucher B pour examiner un vertigineux, il est préférable de s’intéresser à ses yeux en position allongée, plutôt qu’à ses oreilles en position assise C dans la crise de vertige aigu sans orientation neurologique, le repos en décubitus n’est pas recommandé D les symptômes critiques de la neuronite vestibulaire ou de la maladie de Menière sont améliorés par le repos en décubitus E le risque d’aggravation à long terme d’un vertige augmente avec l’activité physique ASSOCIATION RAYMOND TEYROUZ / LE BAILLEUL / 8 NOVEMBRE 2011

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EXAMENS COMPLEMENTAIRES LEQCM EXAMENS COMPLEMENTAIRES VERTIGE AIGU Devant un vertige aigu, isolé, chez un quadragénaire, mon bilan diagnostique doit s’intéresser : A rechercher cliniquement une orientation vers une origine neuro-vasculaire B s’assurer de la normalité de la fonction cardio-pulmonaire C demander des explorations iconographiques D explorer les troncs vasculaires cervicaux E demander des examens biologiques ASSOCIATION RAYMOND TEYROUZ / LE BAILLEUL / 8 NOVEMBRE 2011

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EXAMENS COMPLEMENTAIRES LEQCM EXAMENS COMPLEMENTAIRES VERTIGE AIGU Devant un vertige aigu, isolé, chez un quadragénaire, mon bilan diagnostique doit s’intéresser : A rechercher cliniquement une orientation vers une origine neuro-vasculaire B s’assurer de la normalité de la fonction cardio-pulmonaire C demander des explorations iconographiques D explorer les troncs vasculaires cervicaux E demander des examens biologiques ASSOCIATION RAYMOND TEYROUZ / LE BAILLEUL / 8 NOVEMBRE 2011

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EXAMENS COMPLEMENTAIRES LEQCM EXAMENS COMPLEMENTAIRES VERTIGE CHRONIQUE Devant un vertige chronique, chez un septuagénaire, mon bilan diagnostique doit : A rechercher cliniquement une orientation vers une origine neurologique B s’assurer de la normalité de la fonction cardio-pulmonaire C demander des explorations iconographiques, type scanner ou radiographie D explorer les troncs vasculaires cervicaux E demander une IRM ASSOCIATION RAYMOND TEYROUZ / LE BAILLEUL / 8 NOVEMBRE 2011

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EXAMENS COMPLEMENTAIRES LEQCM EXAMENS COMPLEMENTAIRES VERTIGE CHRONIQUE Devant un vertige chronique, chez un septuagénaire, mon bilan diagnostique doit : A rechercher cliniquement une orientation vers une origine neurologique B s’assurer de la normalité de la fonction cardio-pulmonaire C demander des explorations iconographiques, type scanner ou radiographie D explorer les troncs vasculaires cervicaux E demander une IRM ASSOCIATION RAYMOND TEYROUZ / LE BAILLEUL / 8 NOVEMBRE 2011

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TRAITEMENT MEDICAL LEQCM TRAITEMENT MEDICAL Parmi les affirmations suivantes, la ou lesquelles sont vraies ? A il n’y a à ce jour aucune étude qui valide scientifiquement l’efficacité curative des traitements per-os dans les vertiges périphériques B l’efficacité d’un traitement médical dans le syndrome de Menière ne dépend que de l’investissement du thérapeute à convaincre le patient de cette efficacité C le Tanganil injectable permet de réduire la sensation rotatoire dans le vertige aigu D il n’y a à ce jour aucune étude qui valide scientifiquement l’efficacité préventive des traitements per-os dans les vertiges quelles que soient leurs origines E il n’y a pas lieu de poursuivre un traitement anti vertigineux au-delà du 3ème mois si le patient n’a pas été amélioré ASSOCIATION RAYMOND TEYROUZ / LE BAILLEUL / 8 NOVEMBRE 2011

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TRAITEMENT MEDICAL LEQCM Il y a autant d’études qui montrent que les traitements sont efficaces que d ’études qui montrent le contraire Les vertiges sont provoqués par le mouvement et se traitent par le mouvement Quelques cas particuliers recommandés justifient un traitrement prolongé Jamais au-delà de 3 mois Il ne semble pas y avoir de traitement validé comme ayant une efficacité préventive ASSOCIATION RAYMOND TEYROUZ / LE BAILLEUL / 8 NOVEMBRE 2011

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TRAITEMENT MEDICAL LEQCM TRAITEMENT MEDICAL Parmi les affirmations suivantes, la ou lesquelles sont vraies ? A il n’y a à ce jour aucune étude qui valide scientifiquement l’efficacité curative des traitements per-os dans les vertiges périphériques B l’efficacité d’un traitement médical dans le syndrome de Menière ne dépend que de l’investissement du thérapeute à convaincre le patient de cette efficacité C le Tanganil injectable permet de réduire la sensation rotatoire dans le vertige aigu D il n’y a à ce jour aucune étude qui valide scientifiquement l’efficacité préventive des traitements per-os dans les vertiges quelles que soient leurs origines E il n’y a pas lieu de poursuivre un traitement anti vertigineux au-delà du 3ème mois si le patient n’a pas été amélioré ASSOCIATION RAYMOND TEYROUZ / LE BAILLEUL / 8 NOVEMBRE 2011

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REEDUCATION VESTIBULAIRE LEQCM REEDUCATION VESTIBULAIRE Parmi les affirmations suivantes, la ou lesquelles sont vraies ? A le diplôme de rééducateur vestibulaire est un diplôme d’Etat B selon la Caisse d’Assurance Maladie un rééducateur vestibulaire doit disposer d’un plateau technique minimal C selon l’Agence Nationale d’Accréditation en Santé, un rééducateur vestibulaire doit disposer d’un plateau technique minimal D la prise en charge des transports pour la rééducation vestibulaire par la Caisse d’Assurance Maladie est possible à condition que le patient dispose d’un accord « article L 324-1 » E la demande d’un accord « article L 324-1 » pour la prise en charge des transports en rééducation vestibulaire ne peut être faite que par le médecin traitant ASSOCIATION RAYMOND TEYROUZ / LE BAILLEUL / 8 NOVEMBRE 2011

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REEDUCATION VESTIBULAIRE LEQCM ASSOCIATION RAYMOND TEYROUZ / LE BAILLEUL / 8 NOVEMBRE 2011

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REEDUCATION VESTIBULAIRE LEQCM REEDUCATION VESTIBULAIRE Parmi les affirmations suivantes, la ou lesquelles sont vraies ? A le diplôme de rééducateur vestibulaire est un diplôme d’Etat B selon la Caisse d’Assurance Maladie un rééducateur vestibulaire doit disposer d’un plateau technique minimal C selon l’Agence Nationale d’Accréditation en Santé, un rééducateur vestibulaire doit disposer d’un plateau technique minimal D la prise en charge des transports pour la rééducation vestibulaire par la Caisse d’Assurance Maladie est possible à condition que le patient dispose d’un accord « article L 324-1 » E la demande d’un accord « article L 324-1 » pour la prise en charge des transports en rééducation vestibulaire ne peut être faite que par le médecin traitant ASSOCIATION RAYMOND TEYROUZ / LE BAILLEUL / 8 NOVEMBRE 2011

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Merci de votreattention Phil.lor@wanadoo.fr

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