SlideShare une entreprise Scribd logo
Examen Clinique et Surveillance
d’un coma d’origine neurologique




        J.P. LEJEUNE - DES - Octobre 2001
Définition
          Abolition de la vie de relation



Un malade conscient exécute les ordres simples ....
             s’il n’est pas aphasique

       Sinon il est comateux, par définition
Formation réticulée du tronc cérébral
Cortico-Sous
  Cortical


Diencéphalique


Mésencéphalique

 Protubérantiel


   Bulbaire
Examen Clinique d’un Coma
     Examen Clinique d’un Coma

Toujours tenir compte de la sédation en cours
Toujours tenir compte de la sédation en cours
    (nature, posologie, demi-vie)
     (nature, posologie, demi-vie)

1 -- Le niveau de conscience
1 Le niveau de conscience
2 -- La motricité
2 La motricité
3 -- Les signes faciaux et oculaires
3 Les signes faciaux et oculaires
4 -- Les signes neuro-végétatifs
4 Les signes neuro-végétatifs
Examen Clinique d’un Coma
     Examen Clinique d’un Coma

1 -- Le niveau de conscience
1 Le niveau de conscience

2 -- La motricité
2 La motricité

3 -- Les signes faciaux et oculaires
3 Les signes faciaux et oculaires

4 -- Les signes neuro-végétatifs
4 Les signes neuro-végétatifs
Le niveau de conscience
            Ouverture des yeux

– Spontanée : ce n’est pas un coma en principe ...
   • pièges (locked-in syndrome, mutisme akinétique)
   • éxécution des ordres simples ?
   • clignement à la menace ?
      ( sans déclencher le réflexe cornéen )
– A la douleur (Manoeuvre de Pierre Marie et Foix)
– Absente
Examen Clinique d’un Coma
     Examen Clinique d’un Coma

1 -- Le niveau de conscience
1 Le niveau de conscience

2 -- La motricité
2 La motricité

3 -- Les signes faciaux et oculaires
3 Les signes faciaux et oculaires

4 -- Les signes neuro-végétatifs
4 Les signes neuro-végétatifs
La motricité
               Deux objectifs :
• Apprécier la profondeur du coma
• Rechercher des signes de focalisation
  – hémiplégie
  – tétraplégie
• Technique d’examen : stimulation nociceptive
  –   manoeuvre de Pierre Marie et Foix
  –   mamelon
  –   sternum
  –   face interne des membres supérieurs et inférieurs
La motricité

              Réactivité à la douleur

•   Adaptée
•   Orientée
•   Rigidité de décortication
•   Rigidité de décérébration
•   Rigidité combinée
•   Pas de réactivité motrice :   !
La motricité
    Pas de réactivité motrice à la nociception
         Comparer à l’éveil facial (EF)

                      !
•   fracture du rachis cervical ? EF +
•   sédation profonde ? EF+/-         fenêtre
•   coma dépassé ?        EF -         EEG
•   neuropathie de réanimation ? EF +/-
    mais contexte de réa prolongée
Examen Clinique d’un Coma
     Examen Clinique d’un Coma

1 -- Le niveau de conscience
1 Le niveau de conscience

2 -- La motricité
2 La motricité

3 -- Les signes faciaux et oculaires
3 Les signes faciaux et oculaires

4 -- Les signes neuro-végétatifs
4 Les signes neuro-végétatifs
Signes faciaux et oculaires

1 - La mimique faciale
  – technique
  – rassurante si présente : activité corticale
  – symétrique ?


2 - Le réflexe fronto-orbiculaire
  – technique
  – disparaît sous le niveau diencéphalique
Signes faciaux et oculaires
   3 - Pupilles et réflexe photomoteur


• Taille : intermédiaire myosis mydriase

• Symétrie

• Réactivité : réflexe photomoteur
  – penser au réflexe consensuel
  – attention au réflexe cilio-spinal
Signes faciaux et oculaires
    3 - Pupilles et réflexe photomoteur

              Le réflexe cilio-spinal

 stimulation douloureuse latéro-cervicale ou périphérique

anastomose voie nociceptive - centres Σ spinaux et centraux

      Irido-dilatation uni ou plus souvent bilatérale


  Examiner la pupille avant nociception
Signes faciaux et oculaires
 3 - Pupilles et réflexe photomoteur

   La mydriase unilatérale aréactive



         Premier diagnostic :

Paralysie du III par engagement temporal

              mais ...
Signes faciaux et oculaires
    3 - Pupilles et réflexe photomoteur
• La mydriase unilatérale aréactive d’emblée
  – mydriase par choc direct orbitaire
  – paralysie du III sans engagement temporal :
     • anévrisme de la face postérieure de la carotide
     • dissection chirurgicale du III
     • hématome pédonculaire
• Valeur de l’ «histoire» de la mydriase :
La mydriase unilatérale aréactive d’apparition
secondaire est un signe d’engagement temporal
Signes faciaux et oculaires
   3 - Pupilles et réflexe photomoteur
             Mydriase bilatérale
• penser au réflexe cilio-spinal
• est-elle complète ? réactive ?
  – lésion mésencéphalique directe du N.d’Edinger
    Westphal (IIIi)


• en dehors de ces cas si elle est complète et
  aréactive....
Signes faciaux et oculaires
3 - Pupilles et réflexe photomoteur
    Myosis bilatéral punctiforme

    lésion directe protubérantielle




Penser à l’imprégnation médicamenteuse
Signes faciaux et oculaires
            4 - Motricité oculaire
        Etat des globes oculaires au repos
• regard axile ou légèrement divergent : normal
• déviation conjuguée :
   – lésion hémisphérique : vers côté lésé
   – crise convulsive : vers côté sain
   – lésion protubérantielle : vers côté lésé
• déviation verticale : infraversion souvent
      lésion diencéphalo-mésencéphalique (tronc)
• ocular bobbing (yeux de poupée)
      lésion du tegmentum (tronc)
Signes faciaux et oculaires
            4 - Motricité oculaire
           Réflexes vestibulo-oculaires

• physiopathologie : fixité de l’image rétinienne
   – déviation du regard du côté opposé au mouvement
   – explorable si ... pas de fracture du rachis cervical


• RVO vertical : disparaît sous le niveau diencéphalique
• RVO horizontal : disparaît sous le niveau protubérantiel

• permettent de rechercher une asynergie oculaire
• Gravité si VOV et VOH abolis
Signes faciaux et oculaires
          5 - Réflexe cornéen

• Réflexe cornéen :
  – technique
  – boucle V-VII : protubérance


• Réflexe cornéo - mandibulaire :
  – diduction mandibulaire du côté opposé
  – boucle V-V : lésion mésencéphalique
Signes faciaux et oculaires
       6 - Réflexe oculo-cardiaque




• technique
• disparaît sous le niveau bulbaire
Examen Clinique d’un Coma
     Examen Clinique d’un Coma

1 -- Le niveau de conscience
1 Le niveau de conscience

2 -- La motricité
2 La motricité

3 -- Les signes faciaux et oculaires
3 Les signes faciaux et oculaires

4 -- Les signes neuro-végétatifs
4 Les signes neuro-végétatifs
Signes neuro-végétatifs
•   Tachypnée
•   Tachycardie
•   Hypertension artérielle
•   Hypersudation
•   Hyperthermie

  Pas de valeur pronostique ou de niveau lésionnel,
Mais responsabilité dans les séquelles fonctionnelles
        (spasticité, rétractions, arthropathies)
Synthèse de l’Examen Clinique :
     Echelles ou Scores de Coma
• Glasgow Coma Scale
  – simple et très répandu
  – utilisable en «aigu» (1° examen, transfert)
  – insuffisamment précis pour juger de
    l’évolutivité


• Déstructuration Rostro - Caudale
  – basée sur les réflexes du tronc cérébral
  – beaucoup plus précise : évolution du coma
Synthèse de l’Examen Clinique :
       Garder en mémoire ...
• La symptomatologie est évolutive :
           répéter l’examen clinique
• Tenir compte des drogues de sédation
• Aucun signe clinique à lui seul n’est
  significatif :
  – cohérence du tableau clinique
  – établissement d’un niveau lésionnel
Glasgow Coma Scale
     E+V+M

• E : ouverture des yeux
  –   4 : spontanée
  –   3 : au bruit
  –   2 : à la douleur
  –   1 : absente
Glasgow Coma Scale
     E+V+M
• V : réponse verbale
  –   5 : orientée
  –   4 : confuse
  –   3 : inappropriée
  –   2 : incompréhensible
  –   1 : absente
Glasgow Coma Scale
     E+V+M
 • M : réaction motrice
   –   6 : obéit aux ordres
   –   5 : réaction adaptée
   –   4 : réaction orientée
   –   3 : décortication
   –   2 : décérébration
   –   1 : absente
Glasgow Coma Scale
                E+V+M

•   Total théorique : 15
•   Coma si score < 7
•   Utile à la période aigue (transfert)
•   Difficilement utilisable en surveillance
    ne décèlera que tardivement une aggravation
Echelle de déstructuration
          rostro-caudale
• Basée sur les signes faciaux et oculaires
• Calquée sur le schéma de la réticulée
• Apprécie un niveau de souffrance
• Fiable en surveillance : sensibilité
• Souvent au moins partiellement utilisable
  sous sédation
• Valeur pronostique (jonction diencéphalo-
  mésencéphalique)
Echelle de déstructuration
                    rostro-caudale
     gravité       Niveaux de gravité :
+                 • Cortico-sous cortical
                  • Diencéphalique
                  • Méso-diencéphalique
                  • Mésencéphalique
++                • Protubérantiel
Cortico-Sous
    Cortical


  Diencéphalique

Méso-Diencéphalique
 Mésencéphalique

   Protubérantiel
Echelle de déstructuration rostro-caudale


              CSC         D        M-D      M          P
Motricité     Adaptée    FD      FD ou ED FD ou ED   ED ou 0

Mimique         +         -         -        -          -
VOV             +         +         -        -          -
RPM             +         +         +        -          -
VOH             +         +         +        +          -
ROC             +         +         +        +         +/-
Pupilles         I      myosis      I     mydriase   punctif
Echelle de déstructuration rostro-
               caudale
• Décrite comme la séquence évolutive observée dans
  les comas liés à une lésion expansive sus-tentorielle
  évoluant vers un engagement axial
• Moins fiable, notamment pour le pronostic, dans les
  comas liés à une atteinte pure de la fosse postérieure
   – tableau souvent impressionnant
   – disparition précoce des réflexes du tronc ... pas
     toujours péjorative
   – EEG pris en défaut : PEAP et surtout IRM
Coma : Diagnostic Différentiel
• Simulation et affections psychiatriques
  – Manoeuvre de Pierre Marie
  – Réflexes du tronc tous présents ...
  – Avant d’admettre ce diagnostic :
     • Scanner
     • Recherche de toxiques
     • Bilan biologique complet
Coma : Diagnostic Différentiel
• Locked-In Syndrome(thrombose du tronc basilaire)
  –   quadriplégie et diplégie faciale
  –   paralysie de la latéralité du regard
  –   paralysie des nerfs mixtes
  –   parfois rigidité de décérébration
  –   mais CONSCIENTS (verticalité du regard)
  –   ramollissement protubérantiel étendu
  –   scanner «normal» . Diagnostic : IRM
Coma : Diagnostic Différentiel
• Mutisme akinétique (stade d’éveil des TC graves)
  – pas de motricité périphérique
  – pas de langage
  – pas d’éxécution d’ordres (même regard)
  – mais ouverture spontanée des yeux, mouvements
    spontanés des globes oculaires, semble suivre du
    regard
  – évolution possible vers état neurovégétatif permanent
    (au-delà de 6 mois à un an)
Conclusion
•   La clinique est fondamentale (pronostic, évolution)
•   Les images ne reflètent pas toujours la fonction
•   La neurophysiologie peut être prise en défaut
•   Valeur du monitorage de la PIC
•   Aucun signe isolé n’est formel
    – cohérence du tableau clinique
    – répéter l’examen clinique
    – le corréler aux images et à la PIC
• Retenir :
    – Glasgow : évaluation aigue
    – Déstructuration rostro-caudale : évolutive et pronostique

Contenu connexe

Tendances

Sémiologie artério veineuse
Sémiologie artério veineuseSémiologie artério veineuse
Sémiologie artério veineuse
killua zoldyck
 
Etat de choc
Etat de chocEtat de choc
Etat de choc
Sandro Zorzi
 
Le prématuré
Le prématuréLe prématuré
Le prématuré
esf3
 
Endocardite infectieuse
Endocardite infectieuseEndocardite infectieuse
Endocardite infectieuse
soumaia bendjaballah
 
Oedème aigu du poumon
Oedème aigu du poumonOedème aigu du poumon
Oedème aigu du poumon
Université de kinshasa
 
Comas
ComasComas
Comas
esf3
 
Coeur pulmonaire chronique
Coeur pulmonaire chroniqueCoeur pulmonaire chronique
Coeur pulmonaire chronique
Dr. Kerfah Soumia
 
Pleurotomie à minima (Drainage pleural)
Pleurotomie à minima (Drainage pleural)Pleurotomie à minima (Drainage pleural)
Pleurotomie à minima (Drainage pleural)
Dr. Kerfah Soumia
 
Syndrome de détresse respiratoire aigu (SDRA)
Syndrome de détresse respiratoire aigu (SDRA) Syndrome de détresse respiratoire aigu (SDRA)
Syndrome de détresse respiratoire aigu (SDRA)
Dr. Kerfah Soumia
 
Le syndrome pyramidal 2013
Le syndrome pyramidal 2013Le syndrome pyramidal 2013
Le syndrome pyramidal 2013
saddek khellaf
 
Coma
ComaComa
Hta131
Hta131Hta131
Hta131
mai13
 
Etats de choc
Etats de chocEtats de choc
Etats de choc
Hamlaoui Saddek
 
Insuffisance mitrale
Insuffisance mitraleInsuffisance mitrale
Insuffisance mitrale
soumaia bendjaballah
 
Le syndrome cavitaire
Le syndrome cavitaireLe syndrome cavitaire
Le syndrome cavitaire
hind henzazi
 
Encephalopathie hepatique
Encephalopathie hepatiqueEncephalopathie hepatique
Encephalopathie hepatique
Claude EUGENE
 
Rhumatisme articulaire aigu
Rhumatisme articulaire aiguRhumatisme articulaire aigu
Rhumatisme articulaire aigu
Amel Ammar
 
Cardiopathies congenitales1
Cardiopathies congenitales1Cardiopathies congenitales1
Cardiopathies congenitales1
Rose De Sable
 
Hyponatrémie et hypernatrémie
Hyponatrémie et hypernatrémie Hyponatrémie et hypernatrémie
Hyponatrémie et hypernatrémie
Urgencehsj
 

Tendances (20)

Sémiologie artério veineuse
Sémiologie artério veineuseSémiologie artério veineuse
Sémiologie artério veineuse
 
Etat de choc
Etat de chocEtat de choc
Etat de choc
 
Le prématuré
Le prématuréLe prématuré
Le prématuré
 
Sarcoidose
SarcoidoseSarcoidose
Sarcoidose
 
Endocardite infectieuse
Endocardite infectieuseEndocardite infectieuse
Endocardite infectieuse
 
Oedème aigu du poumon
Oedème aigu du poumonOedème aigu du poumon
Oedème aigu du poumon
 
Comas
ComasComas
Comas
 
Coeur pulmonaire chronique
Coeur pulmonaire chroniqueCoeur pulmonaire chronique
Coeur pulmonaire chronique
 
Pleurotomie à minima (Drainage pleural)
Pleurotomie à minima (Drainage pleural)Pleurotomie à minima (Drainage pleural)
Pleurotomie à minima (Drainage pleural)
 
Syndrome de détresse respiratoire aigu (SDRA)
Syndrome de détresse respiratoire aigu (SDRA) Syndrome de détresse respiratoire aigu (SDRA)
Syndrome de détresse respiratoire aigu (SDRA)
 
Le syndrome pyramidal 2013
Le syndrome pyramidal 2013Le syndrome pyramidal 2013
Le syndrome pyramidal 2013
 
Coma
ComaComa
Coma
 
Hta131
Hta131Hta131
Hta131
 
Etats de choc
Etats de chocEtats de choc
Etats de choc
 
Insuffisance mitrale
Insuffisance mitraleInsuffisance mitrale
Insuffisance mitrale
 
Le syndrome cavitaire
Le syndrome cavitaireLe syndrome cavitaire
Le syndrome cavitaire
 
Encephalopathie hepatique
Encephalopathie hepatiqueEncephalopathie hepatique
Encephalopathie hepatique
 
Rhumatisme articulaire aigu
Rhumatisme articulaire aiguRhumatisme articulaire aigu
Rhumatisme articulaire aigu
 
Cardiopathies congenitales1
Cardiopathies congenitales1Cardiopathies congenitales1
Cardiopathies congenitales1
 
Hyponatrémie et hypernatrémie
Hyponatrémie et hypernatrémie Hyponatrémie et hypernatrémie
Hyponatrémie et hypernatrémie
 

En vedette

Endarteriectomie carotidienne pour sténose athéromateuse asymptomatique:
Endarteriectomie carotidienne pour sténose athéromateuse asymptomatique: Endarteriectomie carotidienne pour sténose athéromateuse asymptomatique:
Endarteriectomie carotidienne pour sténose athéromateuse asymptomatique:
Pelouze Guy-André
 
Développement de l'enfant
Développement de l'enfantDéveloppement de l'enfant
Développement de l'enfant
lillypo
 
Dr Si Hocine Cat Devant Un Coma
Dr Si Hocine Cat Devant Un ComaDr Si Hocine Cat Devant Un Coma
Dr Si Hocine Cat Devant Un Coma
solimed
 
Théorie des 4 cerveaux
Théorie des 4 cerveauxThéorie des 4 cerveaux
Théorie des 4 cerveaux
Marie Bo
 
Cat devant un coma
Cat devant un comaCat devant un coma
Cat devant un coma
Hamlaoui Saddek
 
La luxation congénitale de la hanche
La luxation congénitale de la hancheLa luxation congénitale de la hanche
La luxation congénitale de la hanche
ait-mohand ali
 
Rapport Projet De Fin D'étude Développent d'une application web avec Symfony2
Rapport Projet De Fin D'étude Développent d'une application web avec Symfony2Rapport Projet De Fin D'étude Développent d'une application web avec Symfony2
Rapport Projet De Fin D'étude Développent d'une application web avec Symfony2
Sofien Benrhouma
 

En vedette (9)

Endarteriectomie carotidienne pour sténose athéromateuse asymptomatique:
Endarteriectomie carotidienne pour sténose athéromateuse asymptomatique: Endarteriectomie carotidienne pour sténose athéromateuse asymptomatique:
Endarteriectomie carotidienne pour sténose athéromateuse asymptomatique:
 
Développement de l'enfant
Développement de l'enfantDéveloppement de l'enfant
Développement de l'enfant
 
COMA
COMA COMA
COMA
 
Dr Si Hocine Cat Devant Un Coma
Dr Si Hocine Cat Devant Un ComaDr Si Hocine Cat Devant Un Coma
Dr Si Hocine Cat Devant Un Coma
 
Théorie des 4 cerveaux
Théorie des 4 cerveauxThéorie des 4 cerveaux
Théorie des 4 cerveaux
 
Coma
ComaComa
Coma
 
Cat devant un coma
Cat devant un comaCat devant un coma
Cat devant un coma
 
La luxation congénitale de la hanche
La luxation congénitale de la hancheLa luxation congénitale de la hanche
La luxation congénitale de la hanche
 
Rapport Projet De Fin D'étude Développent d'une application web avec Symfony2
Rapport Projet De Fin D'étude Développent d'une application web avec Symfony2Rapport Projet De Fin D'étude Développent d'une application web avec Symfony2
Rapport Projet De Fin D'étude Développent d'une application web avec Symfony2
 

Similaire à Coma

Coma.pptx
Coma.pptxComa.pptx
Coma.pptx
Souleymane5
 
[DES1 Urgences] Diplopie / Dr C.Vignal (23 mars 2013)
[DES1 Urgences] Diplopie / Dr C.Vignal (23 mars 2013)[DES1 Urgences] Diplopie / Dr C.Vignal (23 mars 2013)
[DES1 Urgences] Diplopie / Dr C.Vignal (23 mars 2013)
Fédération Rétine de Paris
 
Les paralysies faciales périphériques.pptx
Les paralysies faciales périphériques.pptxLes paralysies faciales périphériques.pptx
Les paralysies faciales périphériques.pptx
KHETTABDJOUHER
 
Crise convulsive fev2009
Crise convulsive fev2009Crise convulsive fev2009
Crise convulsive fev2009
haifa ben abid
 
Urgences ophtalmo jc 14 02 12
Urgences ophtalmo jc 14 02 12Urgences ophtalmo jc 14 02 12
Urgences ophtalmo jc 14 02 12
raymondteyrouz
 
Canal lombaire étroit et rétréci
Canal lombaire étroit et rétréciCanal lombaire étroit et rétréci
Canal lombaire étroit et rétréci
Benjamin NICOT
 
Ophtalmologie ecn
Ophtalmologie ecnOphtalmologie ecn
Ophtalmologie ecn
Egn Njeba
 
Anomalies verticales modifie
Anomalies verticales modifieAnomalies verticales modifie
Anomalies verticales modifie
Blood Breaking
 
Hydrocéphalie
HydrocéphalieHydrocéphalie
Hydrocéphalie
semiogirl
 
Cat devant convulsion du nrs
Cat devant  convulsion du nrsCat devant  convulsion du nrs
Cat devant convulsion du nrs
Ninou Haiko
 
Troubles+de+la+motilt+oculair
Troubles+de+la+motilt+oculairTroubles+de+la+motilt+oculair
Troubles+de+la+motilt+oculair
killua zoldyck
 
Examen neuro
Examen neuroExamen neuro
Examen neuro
MHAMED CHAREF
 
avc-ide-2013.pptx
avc-ide-2013.pptxavc-ide-2013.pptx
avc-ide-2013.pptx
taharabomouad
 
Defaillances neuro
Defaillances neuroDefaillances neuro
Defaillances neuro
Patou Conrath
 
EVALUATION D’UN PATIENT VERTIGINEUX
EVALUATION D’UN PATIENT VERTIGINEUXEVALUATION D’UN PATIENT VERTIGINEUX
EVALUATION D’UN PATIENT VERTIGINEUX
asafu00
 
Epu chantecler 2014
Epu chantecler 2014Epu chantecler 2014
Epu chantecler 2014
Almaviva Santé
 
Traumas du membre supérieur en pédiatrie
Traumas du membre supérieur en pédiatrie  Traumas du membre supérieur en pédiatrie
Traumas du membre supérieur en pédiatrie
Urgencehsj
 
PEC des Traumatismes crâniens Pr. Belkacem.ppt
PEC des Traumatismes crâniens Pr. Belkacem.pptPEC des Traumatismes crâniens Pr. Belkacem.ppt
PEC des Traumatismes crâniens Pr. Belkacem.ppt
AbdelghaniMILIANI
 

Similaire à Coma (20)

Coma.pptx
Coma.pptxComa.pptx
Coma.pptx
 
[DES1 Urgences] Diplopie / Dr C.Vignal (23 mars 2013)
[DES1 Urgences] Diplopie / Dr C.Vignal (23 mars 2013)[DES1 Urgences] Diplopie / Dr C.Vignal (23 mars 2013)
[DES1 Urgences] Diplopie / Dr C.Vignal (23 mars 2013)
 
Les paralysies faciales périphériques.pptx
Les paralysies faciales périphériques.pptxLes paralysies faciales périphériques.pptx
Les paralysies faciales périphériques.pptx
 
Examen neurologique
Examen neurologiqueExamen neurologique
Examen neurologique
 
Crise convulsive fev2009
Crise convulsive fev2009Crise convulsive fev2009
Crise convulsive fev2009
 
Urgences ophtalmo jc 14 02 12
Urgences ophtalmo jc 14 02 12Urgences ophtalmo jc 14 02 12
Urgences ophtalmo jc 14 02 12
 
Canal lombaire étroit et rétréci
Canal lombaire étroit et rétréciCanal lombaire étroit et rétréci
Canal lombaire étroit et rétréci
 
Ophtalmologie ecn
Ophtalmologie ecnOphtalmologie ecn
Ophtalmologie ecn
 
Anomalies verticales modifie
Anomalies verticales modifieAnomalies verticales modifie
Anomalies verticales modifie
 
Hydrocéphalie
HydrocéphalieHydrocéphalie
Hydrocéphalie
 
Cat devant convulsion du nrs
Cat devant  convulsion du nrsCat devant  convulsion du nrs
Cat devant convulsion du nrs
 
Troubles+de+la+motilt+oculair
Troubles+de+la+motilt+oculairTroubles+de+la+motilt+oculair
Troubles+de+la+motilt+oculair
 
Examen neuro
Examen neuroExamen neuro
Examen neuro
 
avc-ide-2013.pptx
avc-ide-2013.pptxavc-ide-2013.pptx
avc-ide-2013.pptx
 
Defaillances neuro
Defaillances neuroDefaillances neuro
Defaillances neuro
 
EVALUATION D’UN PATIENT VERTIGINEUX
EVALUATION D’UN PATIENT VERTIGINEUXEVALUATION D’UN PATIENT VERTIGINEUX
EVALUATION D’UN PATIENT VERTIGINEUX
 
Epu chantecler 2014
Epu chantecler 2014Epu chantecler 2014
Epu chantecler 2014
 
Traumas du membre supérieur en pédiatrie
Traumas du membre supérieur en pédiatrie  Traumas du membre supérieur en pédiatrie
Traumas du membre supérieur en pédiatrie
 
Cours parkinson 2012
Cours parkinson 2012Cours parkinson 2012
Cours parkinson 2012
 
PEC des Traumatismes crâniens Pr. Belkacem.ppt
PEC des Traumatismes crâniens Pr. Belkacem.pptPEC des Traumatismes crâniens Pr. Belkacem.ppt
PEC des Traumatismes crâniens Pr. Belkacem.ppt
 

Plus de amis-med

Ecg normal
Ecg normalEcg normal
Ecg normal
amis-med
 
Programme de-résidanat-médecine
Programme de-résidanat-médecineProgramme de-résidanat-médecine
Programme de-résidanat-médecine
amis-med
 
Lecture rapide de l’ecg amis med.com
Lecture rapide de l’ecg amis med.comLecture rapide de l’ecg amis med.com
Lecture rapide de l’ecg amis med.com
amis-med
 
Lire un ecg amis med.com
Lire un ecg amis med.comLire un ecg amis med.com
Lire un ecg amis med.com
amis-med
 
Lecture rapide de l’ecg amis med.com
Lecture rapide de l’ecg amis med.comLecture rapide de l’ecg amis med.com
Lecture rapide de l’ecg amis med.com
amis-med
 
Amis med.com qcm anapath
Amis med.com qcm anapathAmis med.com qcm anapath
Amis med.com qcm anapath
amis-med
 
Guide antibiotique-fb68
Guide antibiotique-fb68Guide antibiotique-fb68
Guide antibiotique-fb68
amis-med
 
Hyperkaliemie
HyperkaliemieHyperkaliemie
Hyperkaliemie
amis-med
 
Drainage pleural en traumatologie quoi, quand, comment -
Drainage pleural en traumatologie   quoi, quand, comment -Drainage pleural en traumatologie   quoi, quand, comment -
Drainage pleural en traumatologie quoi, quand, comment -
amis-med
 
Les différentes immobilisations aux urgences
Les différentes immobilisations aux urgencesLes différentes immobilisations aux urgences
Les différentes immobilisations aux urgences
amis-med
 
Amis med.com gumc 2010
Amis med.com gumc 2010Amis med.com gumc 2010
Amis med.com gumc 2010
amis-med
 
Nerfs craniens
Nerfs craniensNerfs craniens
Nerfs craniens
amis-med
 
Amis med.com corrige type-residanatconstantine
Amis med.com corrige type-residanatconstantineAmis med.com corrige type-residanatconstantine
Amis med.com corrige type-residanatconstantine
amis-med
 
Poly biophysique r 10 11
Poly biophysique r 10 11Poly biophysique r 10 11
Poly biophysique r 10 11
amis-med
 
Poly biomol r 10 11
Poly biomol r 10 11Poly biomol r 10 11
Poly biomol r 10 11
amis-med
 
Poly biochimie 10 11
Poly biochimie 10 11Poly biochimie 10 11
Poly biochimie 10 11
amis-med
 
Poly physio qcm_2008-2009
Poly physio qcm_2008-2009Poly physio qcm_2008-2009
Poly physio qcm_2008-2009
amis-med
 
Poly physiologie 2008-2009
Poly physiologie 2008-2009Poly physiologie 2008-2009
Poly physiologie 2008-2009
amis-med
 
Amis med.com syndrome epanchement
Amis med.com syndrome epanchementAmis med.com syndrome epanchement
Amis med.com syndrome epanchement
amis-med
 
Guide analyse rapide_ecg
Guide analyse rapide_ecgGuide analyse rapide_ecg
Guide analyse rapide_ecg
amis-med
 

Plus de amis-med (20)

Ecg normal
Ecg normalEcg normal
Ecg normal
 
Programme de-résidanat-médecine
Programme de-résidanat-médecineProgramme de-résidanat-médecine
Programme de-résidanat-médecine
 
Lecture rapide de l’ecg amis med.com
Lecture rapide de l’ecg amis med.comLecture rapide de l’ecg amis med.com
Lecture rapide de l’ecg amis med.com
 
Lire un ecg amis med.com
Lire un ecg amis med.comLire un ecg amis med.com
Lire un ecg amis med.com
 
Lecture rapide de l’ecg amis med.com
Lecture rapide de l’ecg amis med.comLecture rapide de l’ecg amis med.com
Lecture rapide de l’ecg amis med.com
 
Amis med.com qcm anapath
Amis med.com qcm anapathAmis med.com qcm anapath
Amis med.com qcm anapath
 
Guide antibiotique-fb68
Guide antibiotique-fb68Guide antibiotique-fb68
Guide antibiotique-fb68
 
Hyperkaliemie
HyperkaliemieHyperkaliemie
Hyperkaliemie
 
Drainage pleural en traumatologie quoi, quand, comment -
Drainage pleural en traumatologie   quoi, quand, comment -Drainage pleural en traumatologie   quoi, quand, comment -
Drainage pleural en traumatologie quoi, quand, comment -
 
Les différentes immobilisations aux urgences
Les différentes immobilisations aux urgencesLes différentes immobilisations aux urgences
Les différentes immobilisations aux urgences
 
Amis med.com gumc 2010
Amis med.com gumc 2010Amis med.com gumc 2010
Amis med.com gumc 2010
 
Nerfs craniens
Nerfs craniensNerfs craniens
Nerfs craniens
 
Amis med.com corrige type-residanatconstantine
Amis med.com corrige type-residanatconstantineAmis med.com corrige type-residanatconstantine
Amis med.com corrige type-residanatconstantine
 
Poly biophysique r 10 11
Poly biophysique r 10 11Poly biophysique r 10 11
Poly biophysique r 10 11
 
Poly biomol r 10 11
Poly biomol r 10 11Poly biomol r 10 11
Poly biomol r 10 11
 
Poly biochimie 10 11
Poly biochimie 10 11Poly biochimie 10 11
Poly biochimie 10 11
 
Poly physio qcm_2008-2009
Poly physio qcm_2008-2009Poly physio qcm_2008-2009
Poly physio qcm_2008-2009
 
Poly physiologie 2008-2009
Poly physiologie 2008-2009Poly physiologie 2008-2009
Poly physiologie 2008-2009
 
Amis med.com syndrome epanchement
Amis med.com syndrome epanchementAmis med.com syndrome epanchement
Amis med.com syndrome epanchement
 
Guide analyse rapide_ecg
Guide analyse rapide_ecgGuide analyse rapide_ecg
Guide analyse rapide_ecg
 

Dernier

Zineb Mekouar.pptx Écrivaine marocaine
Zineb Mekouar.pptx   Écrivaine  marocaineZineb Mekouar.pptx   Écrivaine  marocaine
Zineb Mekouar.pptx Écrivaine marocaine
Txaruka
 
MARTYRS DE HOLLANDE - La révolte hollandaise et les guerres de religion..pptx
MARTYRS DE HOLLANDE - La révolte hollandaise et les guerres de religion..pptxMARTYRS DE HOLLANDE - La révolte hollandaise et les guerres de religion..pptx
MARTYRS DE HOLLANDE - La révolte hollandaise et les guerres de religion..pptx
Martin M Flynn
 
Auguste Herbin.pptx Peintre français
Auguste   Herbin.pptx Peintre   françaisAuguste   Herbin.pptx Peintre   français
Auguste Herbin.pptx Peintre français
Txaruka
 
La Révolution Bénédictine Casadéenne du Livradois-Forez: De Charlemagne à Fra...
La Révolution Bénédictine Casadéenne du Livradois-Forez: De Charlemagne à Fra...La Révolution Bénédictine Casadéenne du Livradois-Forez: De Charlemagne à Fra...
La Révolution Bénédictine Casadéenne du Livradois-Forez: De Charlemagne à Fra...
Editions La Dondaine
 
Chap1 Généralités sur les réseaux informatiques.pdf
Chap1 Généralités sur les réseaux informatiques.pdfChap1 Généralités sur les réseaux informatiques.pdf
Chap1 Généralités sur les réseaux informatiques.pdf
TimogoTRAORE
 
1eT Revolutions Empire Revolution Empire
1eT Revolutions Empire Revolution Empire1eT Revolutions Empire Revolution Empire
1eT Revolutions Empire Revolution Empire
NadineHG
 
apprendre-a-programmer-avec-python-3.pdf
apprendre-a-programmer-avec-python-3.pdfapprendre-a-programmer-avec-python-3.pdf
apprendre-a-programmer-avec-python-3.pdf
kamouzou878
 
Microbiologie: le monde microbien et les techniques de mise en évidence.
Microbiologie: le monde microbien et les techniques de mise en évidence.Microbiologie: le monde microbien et les techniques de mise en évidence.
Microbiologie: le monde microbien et les techniques de mise en évidence.
MahouwetinJacquesGBO
 
Burkina Faso libraries newsletter for June 2024
Burkina Faso libraries newsletter for June 2024Burkina Faso libraries newsletter for June 2024
Burkina Faso libraries newsletter for June 2024
Friends of African Village Libraries
 
[218_phot_d'Autriche-Hongrie_et_des_[...]Vaffier_Hubert_btv1b8594559c.pdf
[218_phot_d'Autriche-Hongrie_et_des_[...]Vaffier_Hubert_btv1b8594559c.pdf[218_phot_d'Autriche-Hongrie_et_des_[...]Vaffier_Hubert_btv1b8594559c.pdf
[218_phot_d'Autriche-Hongrie_et_des_[...]Vaffier_Hubert_btv1b8594559c.pdf
mcevapi3
 
MS-203 Microsoft 365 Messaging Study Guide to prepare the certification
MS-203 Microsoft 365 Messaging Study Guide to prepare the certificationMS-203 Microsoft 365 Messaging Study Guide to prepare the certification
MS-203 Microsoft 365 Messaging Study Guide to prepare the certification
OlivierLumeau1
 

Dernier (11)

Zineb Mekouar.pptx Écrivaine marocaine
Zineb Mekouar.pptx   Écrivaine  marocaineZineb Mekouar.pptx   Écrivaine  marocaine
Zineb Mekouar.pptx Écrivaine marocaine
 
MARTYRS DE HOLLANDE - La révolte hollandaise et les guerres de religion..pptx
MARTYRS DE HOLLANDE - La révolte hollandaise et les guerres de religion..pptxMARTYRS DE HOLLANDE - La révolte hollandaise et les guerres de religion..pptx
MARTYRS DE HOLLANDE - La révolte hollandaise et les guerres de religion..pptx
 
Auguste Herbin.pptx Peintre français
Auguste   Herbin.pptx Peintre   françaisAuguste   Herbin.pptx Peintre   français
Auguste Herbin.pptx Peintre français
 
La Révolution Bénédictine Casadéenne du Livradois-Forez: De Charlemagne à Fra...
La Révolution Bénédictine Casadéenne du Livradois-Forez: De Charlemagne à Fra...La Révolution Bénédictine Casadéenne du Livradois-Forez: De Charlemagne à Fra...
La Révolution Bénédictine Casadéenne du Livradois-Forez: De Charlemagne à Fra...
 
Chap1 Généralités sur les réseaux informatiques.pdf
Chap1 Généralités sur les réseaux informatiques.pdfChap1 Généralités sur les réseaux informatiques.pdf
Chap1 Généralités sur les réseaux informatiques.pdf
 
1eT Revolutions Empire Revolution Empire
1eT Revolutions Empire Revolution Empire1eT Revolutions Empire Revolution Empire
1eT Revolutions Empire Revolution Empire
 
apprendre-a-programmer-avec-python-3.pdf
apprendre-a-programmer-avec-python-3.pdfapprendre-a-programmer-avec-python-3.pdf
apprendre-a-programmer-avec-python-3.pdf
 
Microbiologie: le monde microbien et les techniques de mise en évidence.
Microbiologie: le monde microbien et les techniques de mise en évidence.Microbiologie: le monde microbien et les techniques de mise en évidence.
Microbiologie: le monde microbien et les techniques de mise en évidence.
 
Burkina Faso libraries newsletter for June 2024
Burkina Faso libraries newsletter for June 2024Burkina Faso libraries newsletter for June 2024
Burkina Faso libraries newsletter for June 2024
 
[218_phot_d'Autriche-Hongrie_et_des_[...]Vaffier_Hubert_btv1b8594559c.pdf
[218_phot_d'Autriche-Hongrie_et_des_[...]Vaffier_Hubert_btv1b8594559c.pdf[218_phot_d'Autriche-Hongrie_et_des_[...]Vaffier_Hubert_btv1b8594559c.pdf
[218_phot_d'Autriche-Hongrie_et_des_[...]Vaffier_Hubert_btv1b8594559c.pdf
 
MS-203 Microsoft 365 Messaging Study Guide to prepare the certification
MS-203 Microsoft 365 Messaging Study Guide to prepare the certificationMS-203 Microsoft 365 Messaging Study Guide to prepare the certification
MS-203 Microsoft 365 Messaging Study Guide to prepare the certification
 

Coma

  • 1. Examen Clinique et Surveillance d’un coma d’origine neurologique J.P. LEJEUNE - DES - Octobre 2001
  • 2. Définition Abolition de la vie de relation Un malade conscient exécute les ordres simples .... s’il n’est pas aphasique Sinon il est comateux, par définition
  • 3. Formation réticulée du tronc cérébral
  • 5. Examen Clinique d’un Coma Examen Clinique d’un Coma Toujours tenir compte de la sédation en cours Toujours tenir compte de la sédation en cours (nature, posologie, demi-vie) (nature, posologie, demi-vie) 1 -- Le niveau de conscience 1 Le niveau de conscience 2 -- La motricité 2 La motricité 3 -- Les signes faciaux et oculaires 3 Les signes faciaux et oculaires 4 -- Les signes neuro-végétatifs 4 Les signes neuro-végétatifs
  • 6. Examen Clinique d’un Coma Examen Clinique d’un Coma 1 -- Le niveau de conscience 1 Le niveau de conscience 2 -- La motricité 2 La motricité 3 -- Les signes faciaux et oculaires 3 Les signes faciaux et oculaires 4 -- Les signes neuro-végétatifs 4 Les signes neuro-végétatifs
  • 7. Le niveau de conscience Ouverture des yeux – Spontanée : ce n’est pas un coma en principe ... • pièges (locked-in syndrome, mutisme akinétique) • éxécution des ordres simples ? • clignement à la menace ? ( sans déclencher le réflexe cornéen ) – A la douleur (Manoeuvre de Pierre Marie et Foix) – Absente
  • 8. Examen Clinique d’un Coma Examen Clinique d’un Coma 1 -- Le niveau de conscience 1 Le niveau de conscience 2 -- La motricité 2 La motricité 3 -- Les signes faciaux et oculaires 3 Les signes faciaux et oculaires 4 -- Les signes neuro-végétatifs 4 Les signes neuro-végétatifs
  • 9. La motricité Deux objectifs : • Apprécier la profondeur du coma • Rechercher des signes de focalisation – hémiplégie – tétraplégie • Technique d’examen : stimulation nociceptive – manoeuvre de Pierre Marie et Foix – mamelon – sternum – face interne des membres supérieurs et inférieurs
  • 10. La motricité Réactivité à la douleur • Adaptée • Orientée • Rigidité de décortication • Rigidité de décérébration • Rigidité combinée • Pas de réactivité motrice : !
  • 11. La motricité Pas de réactivité motrice à la nociception Comparer à l’éveil facial (EF) ! • fracture du rachis cervical ? EF + • sédation profonde ? EF+/- fenêtre • coma dépassé ? EF - EEG • neuropathie de réanimation ? EF +/- mais contexte de réa prolongée
  • 12. Examen Clinique d’un Coma Examen Clinique d’un Coma 1 -- Le niveau de conscience 1 Le niveau de conscience 2 -- La motricité 2 La motricité 3 -- Les signes faciaux et oculaires 3 Les signes faciaux et oculaires 4 -- Les signes neuro-végétatifs 4 Les signes neuro-végétatifs
  • 13. Signes faciaux et oculaires 1 - La mimique faciale – technique – rassurante si présente : activité corticale – symétrique ? 2 - Le réflexe fronto-orbiculaire – technique – disparaît sous le niveau diencéphalique
  • 14. Signes faciaux et oculaires 3 - Pupilles et réflexe photomoteur • Taille : intermédiaire myosis mydriase • Symétrie • Réactivité : réflexe photomoteur – penser au réflexe consensuel – attention au réflexe cilio-spinal
  • 15. Signes faciaux et oculaires 3 - Pupilles et réflexe photomoteur Le réflexe cilio-spinal stimulation douloureuse latéro-cervicale ou périphérique anastomose voie nociceptive - centres Σ spinaux et centraux Irido-dilatation uni ou plus souvent bilatérale Examiner la pupille avant nociception
  • 16. Signes faciaux et oculaires 3 - Pupilles et réflexe photomoteur La mydriase unilatérale aréactive Premier diagnostic : Paralysie du III par engagement temporal mais ...
  • 17. Signes faciaux et oculaires 3 - Pupilles et réflexe photomoteur • La mydriase unilatérale aréactive d’emblée – mydriase par choc direct orbitaire – paralysie du III sans engagement temporal : • anévrisme de la face postérieure de la carotide • dissection chirurgicale du III • hématome pédonculaire • Valeur de l’ «histoire» de la mydriase : La mydriase unilatérale aréactive d’apparition secondaire est un signe d’engagement temporal
  • 18. Signes faciaux et oculaires 3 - Pupilles et réflexe photomoteur Mydriase bilatérale • penser au réflexe cilio-spinal • est-elle complète ? réactive ? – lésion mésencéphalique directe du N.d’Edinger Westphal (IIIi) • en dehors de ces cas si elle est complète et aréactive....
  • 19. Signes faciaux et oculaires 3 - Pupilles et réflexe photomoteur Myosis bilatéral punctiforme lésion directe protubérantielle Penser à l’imprégnation médicamenteuse
  • 20. Signes faciaux et oculaires 4 - Motricité oculaire Etat des globes oculaires au repos • regard axile ou légèrement divergent : normal • déviation conjuguée : – lésion hémisphérique : vers côté lésé – crise convulsive : vers côté sain – lésion protubérantielle : vers côté lésé • déviation verticale : infraversion souvent lésion diencéphalo-mésencéphalique (tronc) • ocular bobbing (yeux de poupée) lésion du tegmentum (tronc)
  • 21. Signes faciaux et oculaires 4 - Motricité oculaire Réflexes vestibulo-oculaires • physiopathologie : fixité de l’image rétinienne – déviation du regard du côté opposé au mouvement – explorable si ... pas de fracture du rachis cervical • RVO vertical : disparaît sous le niveau diencéphalique • RVO horizontal : disparaît sous le niveau protubérantiel • permettent de rechercher une asynergie oculaire • Gravité si VOV et VOH abolis
  • 22. Signes faciaux et oculaires 5 - Réflexe cornéen • Réflexe cornéen : – technique – boucle V-VII : protubérance • Réflexe cornéo - mandibulaire : – diduction mandibulaire du côté opposé – boucle V-V : lésion mésencéphalique
  • 23. Signes faciaux et oculaires 6 - Réflexe oculo-cardiaque • technique • disparaît sous le niveau bulbaire
  • 24. Examen Clinique d’un Coma Examen Clinique d’un Coma 1 -- Le niveau de conscience 1 Le niveau de conscience 2 -- La motricité 2 La motricité 3 -- Les signes faciaux et oculaires 3 Les signes faciaux et oculaires 4 -- Les signes neuro-végétatifs 4 Les signes neuro-végétatifs
  • 25. Signes neuro-végétatifs • Tachypnée • Tachycardie • Hypertension artérielle • Hypersudation • Hyperthermie Pas de valeur pronostique ou de niveau lésionnel, Mais responsabilité dans les séquelles fonctionnelles (spasticité, rétractions, arthropathies)
  • 26. Synthèse de l’Examen Clinique : Echelles ou Scores de Coma • Glasgow Coma Scale – simple et très répandu – utilisable en «aigu» (1° examen, transfert) – insuffisamment précis pour juger de l’évolutivité • Déstructuration Rostro - Caudale – basée sur les réflexes du tronc cérébral – beaucoup plus précise : évolution du coma
  • 27. Synthèse de l’Examen Clinique : Garder en mémoire ... • La symptomatologie est évolutive : répéter l’examen clinique • Tenir compte des drogues de sédation • Aucun signe clinique à lui seul n’est significatif : – cohérence du tableau clinique – établissement d’un niveau lésionnel
  • 28. Glasgow Coma Scale E+V+M • E : ouverture des yeux – 4 : spontanée – 3 : au bruit – 2 : à la douleur – 1 : absente
  • 29. Glasgow Coma Scale E+V+M • V : réponse verbale – 5 : orientée – 4 : confuse – 3 : inappropriée – 2 : incompréhensible – 1 : absente
  • 30. Glasgow Coma Scale E+V+M • M : réaction motrice – 6 : obéit aux ordres – 5 : réaction adaptée – 4 : réaction orientée – 3 : décortication – 2 : décérébration – 1 : absente
  • 31. Glasgow Coma Scale E+V+M • Total théorique : 15 • Coma si score < 7 • Utile à la période aigue (transfert) • Difficilement utilisable en surveillance ne décèlera que tardivement une aggravation
  • 32. Echelle de déstructuration rostro-caudale • Basée sur les signes faciaux et oculaires • Calquée sur le schéma de la réticulée • Apprécie un niveau de souffrance • Fiable en surveillance : sensibilité • Souvent au moins partiellement utilisable sous sédation • Valeur pronostique (jonction diencéphalo- mésencéphalique)
  • 33. Echelle de déstructuration rostro-caudale gravité Niveaux de gravité : + • Cortico-sous cortical • Diencéphalique • Méso-diencéphalique • Mésencéphalique ++ • Protubérantiel
  • 34. Cortico-Sous Cortical Diencéphalique Méso-Diencéphalique Mésencéphalique Protubérantiel
  • 35. Echelle de déstructuration rostro-caudale CSC D M-D M P Motricité Adaptée FD FD ou ED FD ou ED ED ou 0 Mimique + - - - - VOV + + - - - RPM + + + - - VOH + + + + - ROC + + + + +/- Pupilles I myosis I mydriase punctif
  • 36. Echelle de déstructuration rostro- caudale • Décrite comme la séquence évolutive observée dans les comas liés à une lésion expansive sus-tentorielle évoluant vers un engagement axial • Moins fiable, notamment pour le pronostic, dans les comas liés à une atteinte pure de la fosse postérieure – tableau souvent impressionnant – disparition précoce des réflexes du tronc ... pas toujours péjorative – EEG pris en défaut : PEAP et surtout IRM
  • 37. Coma : Diagnostic Différentiel • Simulation et affections psychiatriques – Manoeuvre de Pierre Marie – Réflexes du tronc tous présents ... – Avant d’admettre ce diagnostic : • Scanner • Recherche de toxiques • Bilan biologique complet
  • 38. Coma : Diagnostic Différentiel • Locked-In Syndrome(thrombose du tronc basilaire) – quadriplégie et diplégie faciale – paralysie de la latéralité du regard – paralysie des nerfs mixtes – parfois rigidité de décérébration – mais CONSCIENTS (verticalité du regard) – ramollissement protubérantiel étendu – scanner «normal» . Diagnostic : IRM
  • 39. Coma : Diagnostic Différentiel • Mutisme akinétique (stade d’éveil des TC graves) – pas de motricité périphérique – pas de langage – pas d’éxécution d’ordres (même regard) – mais ouverture spontanée des yeux, mouvements spontanés des globes oculaires, semble suivre du regard – évolution possible vers état neurovégétatif permanent (au-delà de 6 mois à un an)
  • 40. Conclusion • La clinique est fondamentale (pronostic, évolution) • Les images ne reflètent pas toujours la fonction • La neurophysiologie peut être prise en défaut • Valeur du monitorage de la PIC • Aucun signe isolé n’est formel – cohérence du tableau clinique – répéter l’examen clinique – le corréler aux images et à la PIC • Retenir : – Glasgow : évaluation aigue – Déstructuration rostro-caudale : évolutive et pronostique