A pesar de la crisis, Angel Ron asegura que el Popular se convierte en la ent...Banco Popular
Angel ron explica que Popular muestra, una vez más, su capacidad de anticipación al convertirse en la nueva
referencia del sector financiero en el establecimiento de provisiones sobre sus activos no
rentables, con una cobertura sobre el total del riesgo del 16%, entre las más altas de Europa.
Además, la cobertura en PYMES no inmobiliarias asciende al 15%.
A pesar de la crisis, Angel Ron asegura que el Popular se convierte en la ent...Banco Popular
Angel ron explica que Popular muestra, una vez más, su capacidad de anticipación al convertirse en la nueva
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rentables, con una cobertura sobre el total del riesgo del 16%, entre las más altas de Europa.
Además, la cobertura en PYMES no inmobiliarias asciende al 15%.
Présentation de Frédéric Dulac, Directeur d'Eolas aux Rencontres des décideurs informatiques de l'Isère.
Retrouvez ici la vidéo de la présentation : http://bit.ly/1u469so
Ce cours est destiné aux étudiants suivant le module de mensuration officielle à la Haute école d'ingénierie et de gestion de l'Etat de Vaud. Il présente les principes et l'utilité d'une infrastructure nationale de données géographique.
Revue "Graine d'Orthophoniste" n°25 - Septembre 2016
La paralysie cérébrale, appelée auparavant Infirmité Motrice Cérébrale, est une pathologie de plus en plus prise en charge en orthophonie. Rosenbaum désigne la paralysie cérébrale comme « un groupe de troubles permanents du développement du mouvement de la posture, responsables de limitations d’activité, imputables à des événements ou atteintes non progressives survenus sur le cerveau en développement du foetus ou du nourrisson ».
La Paralysie Cérébrale (PC) est causée par une lésion du cerveau non évolutive survenant lors de la période pré, périnatale ou au cours des deux premières années de vie. Le trouble moteur est le symptôme le plus apparent bien que les troubles associés soient nombreux. Ces lésions touchent donc le cerveau en développement.
Epidémiologie et étiologies de la paralysie cérébrale
Epidémiologie
La paralysie cérébrale est la cause la plus fréquente de handicap moteur. En France, elle touche 2,14 enfants sur 1000 naissances soit environ 1500 nouveaux cas chaque année. Malgré les progrès technologiques et médicaux, la prévalence n’a pas évolué ces 20 dernières années et devrait rester stable. Il est aussi important de noter que la paralysie cérébrale touche sensiblement autant les garçons que les filles.
Etiologies
Les lésions du système nerveux central, à l’origine de la paralysie cérébrale, surviennent dans la période autour de la naissance. Elles sont dues à un accident et ne sont donc pas génétiques. Cette lésion est définitive mais n’évolue pas. (...)
http://www.reseauprosante.fr/
FRACTURES DE L’EXTREMITE INFERIEURE DU RADIUSMede Space
Les fractures de l’extrémité inférieure du radius sont définies comme une solution de continuité de l’extrémité inférieure du radius, limitée par l’interligne de l’articulation radio-carpienne en bas et par une ligne transversale passant à 4 cm ou à 3 travers de doigts de cet interligne en haut.
Restaurations EsthéTiques PostéRieures En Technique DirecteMede Space
la restauration des dents postérieures en technique directe, est une technique destinée aux perte de substance de petite et moyenne étendues des prémolaires et molaires permanente.
Le médecin généraliste assure le suivi, la prévention, les soins et le traitement des malades de sa collectivité, dans une vision à long terme de la santé et du bien-être de ceux qui le consultent.
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A.Introduction
La conscience est une fonction du cortex cérébral et des NGC; la vigilance est une fonction du
–
tronc cérébral grâce à la formation réticulée activatrice ascendante (FRAA)
L’existence d’afférences spécifiques d’origine spinothalamique et corticale vers le FRAA explique
–
l’influence de la douleur et de la conscience sur la vigilance.
Rigidité de décortication → lésions sous-corticale : hémisphérique ou capsulaire
–
Les risques communs de tous les comas sont liés à la défaillance des fonctions végétatives du
–
SNC et non au mécanisme de la détresse neurologique.
Dans un état de stupeur, le patient alterne des périodes d’éveil imparfait avec des phases de
–
somnolence pathologique. Les performances des fonctions de la conscience sont limitées à
l’exécution de consignes verbales élémentaires ou à l’orientation correcte de mouvements aux
stimuli nociceptifs.
Le coma est un trouble de la vigilance qui interdit de façon stable l’évaluation clinique de toutes
–
les fonctions de la conscience. Cette définition n’exclut pas une activité corticale lors d’un coma
(pas de fonction conscience cliniquement décelable).
La confusion est une altération de fonctions conscientes stratégiques (mémoire, orientation
–
temporospatiale, planification…). Elle peut être accompagnée d’une vigilance amoindrie,
exacerbée (ictus amnésique) ou adaptée à l’environnement (syndrome de Korsakoff).
Il est dangereux d’examiner le carrefour aérodigestif, de rechercher de poser une sonde gastrique
–
ou de tester les réflexes nauséeux tant que les voies aériennes ne sont pas protégées.
La défaillance circulatoire d’origine purement neurologique complique fréquemment certaines
–
intoxications médicamenteuses (barbituriques, imipraminiques, carbamates)
Manœuvre de Pierre Marie et Foix → teste la motricité de l’hémiface chez un comateux par
–
compression postérieure des branches montantes de la mandibule.
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B.Tonus, signes cortico-spinaux, mouvements anormaux
B.
Le coma s’accompagne le plus souvent d’une hypotonie. La constatation d’une hypertonie est un
–
élément d’orientation étiologique important.
Une hypertonie extrapyramidale est décrite au cours de certaines intoxications (monoxyde de
–
carbone, phénothiazine, strychnine : voir neurophysiologie) et du syndrome malin des
neuroleptiques et sérotoninergiques.
Les membres supérieurs en flexion pronation et membre inférieur en extension → lésions
–
étendues des voies pyramidales sustentorielles (mouvement de décortication).
Extension des membres, du tronc (opisthotonos) et trismus → des lésions étendues impliquant les
–
voies pyramidales au niveau du tronc cérébral (mouvement de décérébration).
Ces postures toniques traduisent le plus souvent d’importantes lésions mécaniques ou
–
vasculaires, mais on les rencontre aussi en cas d’hypoglycémie ; états hyperosmolaires ;
encéphalopathie hépatique.
Des ROT très vifs avec extension de la zone réflexogène évoquent un processus encéphalique
–
focal ; mais aussi lors d’hypoglycémie.
Les hémorragies méningées entraînent un important syndrome pyramidal bilatéral même sans
–
atteinte parenchymateuse visible.
Des myoclonies sont fréquentes lors des comas postanoxiques ou urémiques. La constatation des
–
clonies même localisés (paupières) et même transitoire est un argument très fort en faveur d’un
état de mal épileptique.
Lors de la stupeur des encéphalopathies hépatiques ou hypercapniques, le patient présente
–
fréquemment un astérixis, qui va disparaître quant le coma va se constituer.
C.Signes oculaires
C.
L’abolition du réflexe cornéen traduit une lésion homolatérale de la protubérance ou des nerfs V
–
ou VII.
Une anisocorie peut se rencontrer lors des comas toxiques (phénothiazines, antihistaminiques)
–
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Des pupilles symétriques punctiformes (en « tête d’épingle ») se rencontrent lors des intoxications
–
aux opiacés et lors des lésions du toit de la protubérance.
Un myosis uni ou bilatéral s’observe lors des lésions hypothalamiques postérieurs (engagement
–
central…)
Myosis bilatérale punctiforme → lésion protubérantielle (atteinte des voies sympathiques et
–
irritation des voies parasympathiques)
Réflexe moteur homolatéral (réflexe photomoteur) / Réflexe moteur controlatéral (réponse
–
consensuelle)
Mydriase unilatérale aréactive : lésion du III homolatéral (souvent associé à un strabisme
–
divergent et un ptosis) → engagement temporal débutant
Mydriase bilatérale modérée (pupilles de taille modérée aréactives) → lésions mésencéphalique
–
III : noyau d’Edinger-Westphall
Mydriase aréactive se rencontre dans certaines intoxications (anticholinergiques, imipraminiques,
–
organophosphorés…) et lors des détresses neurologiques sévères (hypothermie, intoxications aux
barbiturique, encéphalopathie postanoxique, mort cérébral).
Les pupilles symétriques et réactives démontrent l’intégrité du tronc cérébral et oriente vers des
–
lésions hémisphériques ou des causes métaboliques
Skew déviation (disjonction verticale des yeux)→ perte de parallélisme entre les 2 yeux dans le
–
sens vertical (déviation oblique). Se voit dans les lésions du thalamus, du tronc cérébral ou du
cervelet.
Bobbing oculaire (succession de mouvements rapides des yeux vers le bas puis réascension plus
–
lente) → lésion protubérantiel
Opsoclonies (mouvement oculaires conjugués rapides et anarchiques) → lésion du tronc cérébral
–
et/ou du cervelet
Une déviation conjuguée de la tête et des yeux vers le côté opposé de l’hémiplégie signe une
–
lésion hémisphérique.
Une déviation des deux yeux vers le bas s’observe dans les lésions thalamiques et sous-
–
thalamiques
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Intoxications : Myosis serrés (opiacés) ; mydriase (anticholinergique, antidépresseurs tricycliques,
–
barbituriques)
D.Respiration
D.
Les lésions du toit du mésencéphale inférieur ou de la protubérance supérieure entraînent une
–
hyperventilation, tout comme les acidoses, l’hypoxie ou la fièvre.
La respiration de Cheyne-Stokes se caractérise par des mouvements respiratoires d’amplitude
–
variables de façon cyclique ; elle peut être présente lors des lésions de diencéphale ou de la partie
haute du mésencéphale ou lors de comas métaboliques ou des insuffisances cardiaques.
La respiration apneustique de Kussmaul se caractérise par des pauses au moins en fin
–
d’inspiration, elle indique une atteinte de la protubérance inférieure
Hyperventilation réflexe à une hypoxie ou à une acidose métabolique
–
Hypoventilation due à une intoxication par des dépresseurs respiratoires (opiacés,
–
benzodiazépines, barbituriques).
Dyspnée de Cheyne-Stokes : respiration périodique en fuseau, hypersensibilité en CO2 ; par lésion
–
diencéphalique ou pédonculaire supérieur
Respiration ataxique : respiration anarchique irrégulière, apnées, gasps par lésion bulbaire.
–
E.Diagnostic différentiel
E.
syndrome
Locked-in
Lésion le plus souvent ischémique de la protubérance (thrombose du tronc basilaire)
–
Patient conscient et vigilant, quadriplégique avec diplégie faciale
–
Seule sont possible les mouvements des paupières et de verticalité des yeux (niveau pédonculaire
–
supralésionnel)
akinétique
Mutisme
Akinésie motrice même aux stimulations douloureuses
–
Dû à une lésion bifrontale ou à une hydrocéphalie aiguë
–
:
Autres
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Syndrome de Gélineau : Associe accès de sommeil (narcolepsie) et chute brutal du tonus
–
(catalepsie) dans trouble de conscience
Hystérie, simulation
–
F.Traitement
F.
En l’absence d’anamnèse contributive, toute perfusion de sérum glucosé doit s’accompagner d’un
–
apport parentéral de vitamine B1 (pyrophosphate de thiamine).
–Une éventuelle HTA doit être respectée si elle est bien tolérée et si elle ne présente pas de critères
de malignité
–Antidotes : flumazénil pour les benzodiazépine et naloxone pour les opiacés.
–Remarque : La biochimie comporte obligatoirement un dosage des électrolytes du, la glycémie,
l’urémie et la créatinémie.
Score de Glasgow
Ouverture des yeux Meilleure réponse motrice Meilleure réponse verbale
(4) à la commande verbale (6) et adaptée (5)
Spontanée Obéit Claire
l’appel (3) aux stimuli douloureux : (4)
À Réponse Confuse
la douleur (2) –Localisatrice (5) inappropriés (3)
À Mots
(1) incompréhensibles (2)
–Evitement (4)
Aucune Sons
(1)
–Flexion inadaptée (3) Aucunes
–Extension (2)
–Aucun (1)
L’hypercalcémie, l’hyperparathyroïdie et l’hypermagnésémie peuvent se manifester par un coma,
–
une disparition des réflexes ostéotendineux et une paralysie débutant par les muscles
oculomoteurs.
–Une oculomotricité intrinsèque et extrinsèque normale rend très improbable un processus
expansif ou lésionnel de la fosse postérieure comme origine de coma.
–L’engagement central traduit un déplacement du diencéphale. Il débute par des mouvements de
décortication et un myosis bilatéral, alors que le patient est déjà dans le coma. Puis mouvement de
décérébration et mydriase bilatérale aréactive ; abolition des réflexes photomoteurs et des
mouvements oculaires verticaux