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L’HEMORRAGIE  MENINGEE  SPONTANEE 5 ème   Année Médecine (FMS) 2010/2011 Prof. Agrégé  H. GUESMI
Introduction HM correspond à l’irruption du sang dans les espaces sous arachnoïdiens C’est une affection fréquente, dont il faut toujours chercher la cause et la traité C’est une affection  grave   par ses complications immédiates  urgence dg et thérapeutique Cause : rupture d’une malformation vasculaire intracrânienne ( 80% anévrisme artériel )
Introduction Clinique : sd méningé aigu et  apyrétique++ Confirmation du dg :  scanner crânien en urgence Dg étiologique  :  angiographie++, angioscan, angioIRM L’objectif de la prise en charge : - prévenir et traiter les complications - traiter la cause de cette hémorragie
Épidémiologie Incidence mondiale : 10 cas/ 100 000 habitants Incidence variable selon groupe ethnique et région géographique Age : Pic d’incidence entre 50 – 60 ans Sexe : 2 femmes / 1 homme
Diagnostic Positif hémorragie méningée par rupture d’un anévrisme artériel intracrânien Tableau Clinique  : Symptômes - début toujours  brutal  ++++ -  CEPHALEE  brutale  ++++: inhabituelle, très intense, d’emblée maximale, comme un coups de poignard dans la tête, décrite par le patient comme le plus horrible mal de tête de son existence,  si brutale, que le patient ou son entourage peuvent  préciser l’heure exacte de survenue et l’activité en cours
Tableau Clinique   - Symptômes Vomissements et/ou nausées inconstants Sonophobie et photophobie ++ Ces céph. sont parfois, concomitantes avec un effort physique ou une émotion intense  ( rapport sexuel athlétique, colère, parfois une exposition au soleil) des troubles de la conscience  d’intensité variable : d’une simple obnubilation jusqu’au coma profond
Tableau Clinique   –  Signes cliniques L’examen clinique trouve un malade couché en attitude de chien de fusil, le dos tournée à la lumière du fait de la photophobie Un syndrome méningé : - Raideur de la nuque - Signe de KERNIG - Signe de BRUDZINSKI Ce syndrome méningé est  Apyrétique +++
Tableau Clinique   –  Signes cliniques apprécier  l’état de conscience  selon l’échelle de GLASGOW rechercher  des signes de localisation  / un déficit moteur, sensitif, sensoriel ou atteinte des nerfs crâniens l’examen clinique peut trouver aussi : - une  élévation de la TA , ou parfois une chute de celle-ci - des  modifications du rythme cardiaque  : tachycardie ou bradycardie -  une accélération du rythme respiratoire - l’examen du fond d’œil peut montrer une  hémorragie rétinienne ou du vitrée
Grading de l’hgie méningée (WFNS) WFNS : World ferderation of neuological surgery Grade Score  WFNS I Score de Glasgow = 15 Pas de déficit neurol II Score de Glasgow = 13-14 Pas de déficit neurol III Score de Glasgow = 13-14 Avec un déficit neurol IV Score de Glasgow = 7-12 Avec ou sans déficit neurol V Score de Glasgow = 3- 6 Avec ou sans déficit neurol
Confirmation du Dg   Scanner crânien  : réalisé en urgence  +++ - éliminera une autre cause de ces céphalées - réalisé, le premier jour de l’hémorragie, il confirme le diagnostic dans plus que 95% des cas, en montrant : une hyperdensité spontanée des espaces sous-archnoidiens (a savoir les citernes de la base, les sillons corticaux, les vallées sylviennes, la scissure interhémishérique
Confirmation du Dg - Scanner le scanner permet d’approcher  la topographie de l’anévrisme qui a saigné , selon la topographie de la prédominance du saignement : exemple….. parfois , le scanner peut montrer,  l’anévrisme lui-même , sous forme de d’une hyperdensité spontanée, grossièrement arrondie qui est rehaussée par le produit de contraste le scanner précise l’abondance du saignement à l’origine d’une classification : c’est la classification de   FISHER  : I - IV
Confirmation du Dg Le Scanner peut être Normal/clinique très évocatrice Ponction Lombaire toutes les précautions seront prises pour qu’elle ne soit pas traumatique elle ramène classiquement un LCR uniformément hémorragique et incoagulable dans les trois tubes on ne doit  la faire que s’il y a vraiment des doutes diagnostiques ++ Une fois le Dg confirmé   Hospitalisation en NeuroChirurgie s’impose immédiatement
Diagnostic  Étiologique HM  Rupture d’un malformation vasculaire cérébrale: - Anévrisme artériel++(80%) - Malformation artério-veineuse  10% Bilan angiographique Angiographie cérébrale   Angio-scanner Angio-IRM HM
Diagnostic  Étiologique L’angiographie cérébrale doit être réalisée dans les 48 premières heures elle offre des images de très haute qualité elle montre l’anévrisme, précise son siège, sa taille, sa direction, la taille de son collet et ses rapports avec les Vx voisins précise de l’architecture d’une MAV   MAV
Diagnostic  Étiologique L’angio-scanner L’angio-IRM
Complications Font toute la gravité de L’HM Mettant en jeu le pronostic vital et fonctionnel 1 * Le resaignement ou récidive hémorragique 2 * Le vasospasme et l’ischémie cérébrale 3 * L’hydrocéphalie 4* Complications extra-neurologiques
Complications 1 - Récidive hémorragique : *  essentiellement dans les HM par rupture anévrismale  *  la récidive est toujours plus grave que le saignement initial *  sur le plan clinique, le resaignement  reproduit le tableau clinique initial,  mais de façon  plus sévère    *   le scanner confirme  la récidive hémorragique en montrant l’augmentation de la quantité de sang dans les citernes et montre une éventuelle hémorragie intracérébrale *   la gravité  et le risque de resaignement justifie le ttt précoce des anévrismes rompus
Complications 2 - Vasospasme et ischémie cérébrale :  *  le vasospasme désigne la réduction du calibre, des  artères intracraniennes,  *  le mécanisme de ce vaso reste mal élucidé  *  il est maximal entre le 4ème et le 9ème jour  *  ce vaso. peut rester asymptomatique  *  comme il peut être à l’origine, d’une ischémie cérébrale (déficit neuro localisé, tbles conscience *  Scanner, IRM
Complications 3 – L’ Hydrocéphalie : *  liée à un blocage des voies d’écoulement et de résorption du LCR *  le  risque de survenue de l’hydrocéphalie est corrélée avec l’abondance de l’hémorragie   *  cliniquement, elle réalise un déclin progressif du niveau  de la conscience *  Scanner: confirme le dg a distance : risque d’hydrocéphalie chronique de l’adulte : triade de HAKIM 
Complications 4 - Complications extra-neurologiques : *  tbles hydroelectrolytiques : une hypoNa+, une hyperK+ *  perturbations de la glycémie *  troubles du rythme cardiaques, authentiques sur l’ECG *  œdème pulmonaire aigu *  perturbations métaboliques, hépatique, rénales «  intérêt d’un contrôle biologique régulier, et correction rapide de ces troubles »
Formes cliniques Formes symptomatiques : * forme fruste Céphalée brutale qui va disparaître (2 à 4h) Même risque de complications * forme trompeuse - Révélée par une crise convulsive - Pseudo-psychatrique - Avec fièvre * forme suraigue Coma d’emblée / hémorragie très abondante * forme foudroyante Mort subite
Formes cliniques Formes étiologiques : 1/ HM par rupture d’anévrisme artériel intracrânien :+++ * cause de loin la plus fréquente des HM ( 80% des cas),chez l’adulte * l’anévrisme artériel correspond à une ectasie localisée et évolutive de la paroi artérielle * le siège des anévrisme artériel est au niveau des bifurcations des artères constituant le polygone de WILLIS * Classiquement, les anévrismes ont une forme sacciforme(97%), plus rarement ils sont fusiformes * Leurs ethiopathogénie reste hypothétique : congénitale/acquise
 
Formes étiologiques : 2/ HM par rupture d’une maformation artério-veineuse :MAV * malformation congénitale, réalisant une communication anormale ou un schunt artério-veineux sans interposition du lit capillaire normal * la MAV étant située à l’intérieur du parenchyme cérébral, son saignement est en général également intra- parenchymateux    HCM * les MAV sont découvertes  à un age plus précoce que celui des anévrismes * le diag est établi par l’angiographie qui précise l’angioarchitecture de la MAV
Formes étiologiques : 3/autres causes : maladies hémorragiques : thrombopénie, hémophilie ttt anticoagulant certaines intoxications : CO, drogues ( cocaïne) maladies infectieuses : thyphoïde, Osler HTA : plutot hgie cérébro méningée Madie de MOYA-MOYA Tumeurs cérébrales
Formes étiologiques : 4/HM d’étiologie indéterminée: parfois aucune cause n’est décelée le bilan angiographique des 4 axes reste négatif il s’agit de patients relativement jeune, plutôt de sexe masculin le scanner montre en général une hémorragie  péri-mésencéphalique Le pronostic est bon sans récidive
TRAITEMENT Toute HM impose une hospitalisation immédiate en Neurochirurgie  +++ but du ttt : * lutter contre les céphalées * traiter la cause de cette HM  * prévenir et traiter les complications le ttt d’une hm est à la fois symptomatique et étiologique
TRAITEMENT Traitement Symptomatique : *  repos dans une chambre calme et peu éclairée *  ttt antalgique ++  ( les salyciliques sont contres indiqués  car ils perturbent la fonction plaquettaire  (paracétamol, morphiniques) *  contrôle des fonctions vitales ; intubation et assistance ventilatoire, si besoin, patients en grade IV et V *  maintenir une TA autour de 14-15 mmHg *  ttt anticomitial préventif systématique (Dépakine)
TRAITEMENT Traitement  Symptomatique : *  prévenir l’hypovolumie : apport hydrique adéquat par voie intraveineuse *  corriger les éventuels trbes ioniques : natrémie, kaliémie *  drainage externe d’une hydrocéphalie aigue *  surveillance régulière et rigoureuse : pouls, TA, conscience, T°, examen neurologique x/j,  doppler transcrânien(vasospasme)
TRAITEMENT Traitement étiologique : Anévrismes artériel : *  ttt impératif et urgent *  le principe général du ttt d’un  anévrisme artériel est d’assurer son exclusion de la circulation artérielle tout en préservant la perméabilité du Vx porteur et de ses branches * 2 méthodes  = - ttt chirurgical : mise d’un clip sur le collet de l’anévrisme - ttt endovasculaire : l’embolisation 
 
TRAITEMENT Traitement étiologique : Malformation artério-veineuse : * exérèse chirurgicale * embolisation * radiochirurgie
TRAITEMENT Traitement étiologique : Les autres causes de L’HM : Traitement au cas par cas/ équilibrer TA, ttt d’une infection, ajuster un ttt anticoagulant…….
 
CONCLUSION L’hémorragie méningée est une complication révélant une pathologie sous jacente qu’il faut chercher et traiter  C’est une urgence diagnostique et thérapeutique du fait de la gravité de ses complications
PRONOSTIC Le pronostic dépend de l’age, de l’état neurologique initial, de l’abondance de l’hémorragie sur le scanner et de la cause Sont de mauvais pronostic : * l’age avancé * l’altération profonde de l’état de conscience * l’existence de déficit neurologique * plus l’hémorragie est abondante, plus est le risque de complications : spasme, ischémie cérébrale et hydrocéphalie

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L’hemorragie meningee spontanee

  • 1. L’HEMORRAGIE MENINGEE SPONTANEE 5 ème Année Médecine (FMS) 2010/2011 Prof. Agrégé H. GUESMI
  • 2. Introduction HM correspond à l’irruption du sang dans les espaces sous arachnoïdiens C’est une affection fréquente, dont il faut toujours chercher la cause et la traité C’est une affection grave par ses complications immédiates urgence dg et thérapeutique Cause : rupture d’une malformation vasculaire intracrânienne ( 80% anévrisme artériel )
  • 3. Introduction Clinique : sd méningé aigu et apyrétique++ Confirmation du dg : scanner crânien en urgence Dg étiologique : angiographie++, angioscan, angioIRM L’objectif de la prise en charge : - prévenir et traiter les complications - traiter la cause de cette hémorragie
  • 4. Épidémiologie Incidence mondiale : 10 cas/ 100 000 habitants Incidence variable selon groupe ethnique et région géographique Age : Pic d’incidence entre 50 – 60 ans Sexe : 2 femmes / 1 homme
  • 5. Diagnostic Positif hémorragie méningée par rupture d’un anévrisme artériel intracrânien Tableau Clinique : Symptômes - début toujours brutal ++++ - CEPHALEE brutale ++++: inhabituelle, très intense, d’emblée maximale, comme un coups de poignard dans la tête, décrite par le patient comme le plus horrible mal de tête de son existence, si brutale, que le patient ou son entourage peuvent préciser l’heure exacte de survenue et l’activité en cours
  • 6. Tableau Clinique - Symptômes Vomissements et/ou nausées inconstants Sonophobie et photophobie ++ Ces céph. sont parfois, concomitantes avec un effort physique ou une émotion intense ( rapport sexuel athlétique, colère, parfois une exposition au soleil) des troubles de la conscience d’intensité variable : d’une simple obnubilation jusqu’au coma profond
  • 7. Tableau Clinique – Signes cliniques L’examen clinique trouve un malade couché en attitude de chien de fusil, le dos tournée à la lumière du fait de la photophobie Un syndrome méningé : - Raideur de la nuque - Signe de KERNIG - Signe de BRUDZINSKI Ce syndrome méningé est Apyrétique +++
  • 8. Tableau Clinique – Signes cliniques apprécier l’état de conscience selon l’échelle de GLASGOW rechercher des signes de localisation / un déficit moteur, sensitif, sensoriel ou atteinte des nerfs crâniens l’examen clinique peut trouver aussi : - une élévation de la TA , ou parfois une chute de celle-ci - des modifications du rythme cardiaque  : tachycardie ou bradycardie - une accélération du rythme respiratoire - l’examen du fond d’œil peut montrer une hémorragie rétinienne ou du vitrée
  • 9. Grading de l’hgie méningée (WFNS) WFNS : World ferderation of neuological surgery Grade Score WFNS I Score de Glasgow = 15 Pas de déficit neurol II Score de Glasgow = 13-14 Pas de déficit neurol III Score de Glasgow = 13-14 Avec un déficit neurol IV Score de Glasgow = 7-12 Avec ou sans déficit neurol V Score de Glasgow = 3- 6 Avec ou sans déficit neurol
  • 10. Confirmation du Dg Scanner crânien : réalisé en urgence +++ - éliminera une autre cause de ces céphalées - réalisé, le premier jour de l’hémorragie, il confirme le diagnostic dans plus que 95% des cas, en montrant : une hyperdensité spontanée des espaces sous-archnoidiens (a savoir les citernes de la base, les sillons corticaux, les vallées sylviennes, la scissure interhémishérique
  • 11. Confirmation du Dg - Scanner le scanner permet d’approcher la topographie de l’anévrisme qui a saigné , selon la topographie de la prédominance du saignement : exemple….. parfois , le scanner peut montrer, l’anévrisme lui-même , sous forme de d’une hyperdensité spontanée, grossièrement arrondie qui est rehaussée par le produit de contraste le scanner précise l’abondance du saignement à l’origine d’une classification : c’est la classification de FISHER : I - IV
  • 12. Confirmation du Dg Le Scanner peut être Normal/clinique très évocatrice Ponction Lombaire toutes les précautions seront prises pour qu’elle ne soit pas traumatique elle ramène classiquement un LCR uniformément hémorragique et incoagulable dans les trois tubes on ne doit la faire que s’il y a vraiment des doutes diagnostiques ++ Une fois le Dg confirmé Hospitalisation en NeuroChirurgie s’impose immédiatement
  • 13. Diagnostic Étiologique HM Rupture d’un malformation vasculaire cérébrale: - Anévrisme artériel++(80%) - Malformation artério-veineuse 10% Bilan angiographique Angiographie cérébrale Angio-scanner Angio-IRM HM
  • 14. Diagnostic Étiologique L’angiographie cérébrale doit être réalisée dans les 48 premières heures elle offre des images de très haute qualité elle montre l’anévrisme, précise son siège, sa taille, sa direction, la taille de son collet et ses rapports avec les Vx voisins précise de l’architecture d’une MAV MAV
  • 15. Diagnostic Étiologique L’angio-scanner L’angio-IRM
  • 16. Complications Font toute la gravité de L’HM Mettant en jeu le pronostic vital et fonctionnel 1 * Le resaignement ou récidive hémorragique 2 * Le vasospasme et l’ischémie cérébrale 3 * L’hydrocéphalie 4* Complications extra-neurologiques
  • 17. Complications 1 - Récidive hémorragique : * essentiellement dans les HM par rupture anévrismale * la récidive est toujours plus grave que le saignement initial * sur le plan clinique, le resaignement reproduit le tableau clinique initial, mais de façon plus sévère  * le scanner confirme la récidive hémorragique en montrant l’augmentation de la quantité de sang dans les citernes et montre une éventuelle hémorragie intracérébrale * la gravité et le risque de resaignement justifie le ttt précoce des anévrismes rompus
  • 18. Complications 2 - Vasospasme et ischémie cérébrale : * le vasospasme désigne la réduction du calibre, des artères intracraniennes, * le mécanisme de ce vaso reste mal élucidé * il est maximal entre le 4ème et le 9ème jour * ce vaso. peut rester asymptomatique * comme il peut être à l’origine, d’une ischémie cérébrale (déficit neuro localisé, tbles conscience * Scanner, IRM
  • 19. Complications 3 – L’ Hydrocéphalie : * liée à un blocage des voies d’écoulement et de résorption du LCR * le risque de survenue de l’hydrocéphalie est corrélée avec l’abondance de l’hémorragie * cliniquement, elle réalise un déclin progressif du niveau de la conscience * Scanner: confirme le dg a distance : risque d’hydrocéphalie chronique de l’adulte : triade de HAKIM 
  • 20. Complications 4 - Complications extra-neurologiques : * tbles hydroelectrolytiques : une hypoNa+, une hyperK+ * perturbations de la glycémie * troubles du rythme cardiaques, authentiques sur l’ECG * œdème pulmonaire aigu * perturbations métaboliques, hépatique, rénales «  intérêt d’un contrôle biologique régulier, et correction rapide de ces troubles »
  • 21. Formes cliniques Formes symptomatiques : * forme fruste Céphalée brutale qui va disparaître (2 à 4h) Même risque de complications * forme trompeuse - Révélée par une crise convulsive - Pseudo-psychatrique - Avec fièvre * forme suraigue Coma d’emblée / hémorragie très abondante * forme foudroyante Mort subite
  • 22. Formes cliniques Formes étiologiques : 1/ HM par rupture d’anévrisme artériel intracrânien :+++ * cause de loin la plus fréquente des HM ( 80% des cas),chez l’adulte * l’anévrisme artériel correspond à une ectasie localisée et évolutive de la paroi artérielle * le siège des anévrisme artériel est au niveau des bifurcations des artères constituant le polygone de WILLIS * Classiquement, les anévrismes ont une forme sacciforme(97%), plus rarement ils sont fusiformes * Leurs ethiopathogénie reste hypothétique : congénitale/acquise
  • 23.  
  • 24. Formes étiologiques : 2/ HM par rupture d’une maformation artério-veineuse :MAV * malformation congénitale, réalisant une communication anormale ou un schunt artério-veineux sans interposition du lit capillaire normal * la MAV étant située à l’intérieur du parenchyme cérébral, son saignement est en général également intra- parenchymateux   HCM * les MAV sont découvertes à un age plus précoce que celui des anévrismes * le diag est établi par l’angiographie qui précise l’angioarchitecture de la MAV
  • 25. Formes étiologiques : 3/autres causes : maladies hémorragiques : thrombopénie, hémophilie ttt anticoagulant certaines intoxications : CO, drogues ( cocaïne) maladies infectieuses : thyphoïde, Osler HTA : plutot hgie cérébro méningée Madie de MOYA-MOYA Tumeurs cérébrales
  • 26. Formes étiologiques : 4/HM d’étiologie indéterminée: parfois aucune cause n’est décelée le bilan angiographique des 4 axes reste négatif il s’agit de patients relativement jeune, plutôt de sexe masculin le scanner montre en général une hémorragie péri-mésencéphalique Le pronostic est bon sans récidive
  • 27. TRAITEMENT Toute HM impose une hospitalisation immédiate en Neurochirurgie +++ but du ttt : * lutter contre les céphalées * traiter la cause de cette HM * prévenir et traiter les complications le ttt d’une hm est à la fois symptomatique et étiologique
  • 28. TRAITEMENT Traitement Symptomatique : * repos dans une chambre calme et peu éclairée * ttt antalgique ++ ( les salyciliques sont contres indiqués car ils perturbent la fonction plaquettaire  (paracétamol, morphiniques) * contrôle des fonctions vitales ; intubation et assistance ventilatoire, si besoin, patients en grade IV et V * maintenir une TA autour de 14-15 mmHg * ttt anticomitial préventif systématique (Dépakine)
  • 29. TRAITEMENT Traitement Symptomatique : * prévenir l’hypovolumie : apport hydrique adéquat par voie intraveineuse * corriger les éventuels trbes ioniques : natrémie, kaliémie * drainage externe d’une hydrocéphalie aigue * surveillance régulière et rigoureuse : pouls, TA, conscience, T°, examen neurologique x/j, doppler transcrânien(vasospasme)
  • 30. TRAITEMENT Traitement étiologique : Anévrismes artériel : * ttt impératif et urgent * le principe général du ttt d’un anévrisme artériel est d’assurer son exclusion de la circulation artérielle tout en préservant la perméabilité du Vx porteur et de ses branches * 2 méthodes = - ttt chirurgical : mise d’un clip sur le collet de l’anévrisme - ttt endovasculaire : l’embolisation 
  • 31.  
  • 32. TRAITEMENT Traitement étiologique : Malformation artério-veineuse : * exérèse chirurgicale * embolisation * radiochirurgie
  • 33. TRAITEMENT Traitement étiologique : Les autres causes de L’HM : Traitement au cas par cas/ équilibrer TA, ttt d’une infection, ajuster un ttt anticoagulant…….
  • 34.  
  • 35. CONCLUSION L’hémorragie méningée est une complication révélant une pathologie sous jacente qu’il faut chercher et traiter C’est une urgence diagnostique et thérapeutique du fait de la gravité de ses complications
  • 36. PRONOSTIC Le pronostic dépend de l’age, de l’état neurologique initial, de l’abondance de l’hémorragie sur le scanner et de la cause Sont de mauvais pronostic : * l’age avancé * l’altération profonde de l’état de conscience * l’existence de déficit neurologique * plus l’hémorragie est abondante, plus est le risque de complications : spasme, ischémie cérébrale et hydrocéphalie