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 exemple parfait de la prise en charge
  multidisciplinaire :
     ganstro entérologue
          endoscopiste
     réanimateur
     radiologue
     chirurgien
     biologiste
Objectifs
1. Connaître les modes de présentation clinique d’une
   hémorragie digestive et les critères de gravité

2. Connaître les mesures à prendre en urgence devant une
   HD

3. Connaître les causes les plus fréquentes des
   hémorragies digestives

4. Connaître les principales mesures thérapeutiques utiles
   au traitement du saignement et de la lésion causale

5. Définir une CAT pratique devant une HD
Définitions
   Hématémèse: C’est le rejet au cours d’un effort
    de vomissement de sang provenant de la partie
    supérieure du tube digestif (estomac, duodénum).

   Melaena: c’est l’émission par l’anus de sang noir
    mélangé ou non à des selles, isolé ou faisant suite
    à une hématémèse.


   Rectorragies: émission par l’anus de sang rouge
Définitions
 Hémorragie digestive haute:
    ○ Saignement en amont de l’angle de Treitz (angle
      duodéno jéjunal)
    ○ Œsophage-Estomac-Duodénum-Voies bilio
      pancréatiques
    ○    hématémèse-méléna- rectorragie
   Hémorragie digestive basse:
     Saignement en aval de l’angle de Treitz
     Grêle-Côlon-Rectum-anus
          méléna- rectorragies
   HEMORRAGIE

            DIGESTIVE

                    GRAVE
Hémorragie


   perte de sang total artériel ou
     veineux :


   inutilité d’évaluer au début les
    pertes par dosage l’Ht ou l’Hb
   la diminution de la masse sanguine
    entraine une hypo perfusion des
    tissus en O2--état de choc
 donc
 un Etat de choc hémorragique =




   HYPOPERFUSION DES TISSUS EN
    OXYGENE PAR DIMINUTION DE LA
    MASSE SANGUINE
   BUT PREMIER :



   RETABLISSEMENT DE LA VOLEMIE
    ET NON DE LA MASSE GLOBULAIRE
   Digestive :

   Saignement en tout point du tube
    digestif DE LA BOUCHE
    OESOPHAGIENNE A L’ANUS

   Du foie et du pancréas
   Grave :



   Comment évaluer la gravité de l’HD ?
   critère Subjectif

   Quantité de sang évacuée par la
    bouche: hématémèse ou par l’anus
    méléna
   Critères objectifs
   Critères cliniques :

 Signes de choc: soif
 cutanés     : pâleur, cyanose,
                marbrures. Froideur
 neurologique :obnubilation, coma;
 Cardio circulatoires et respiratoires
   pouls sup à 120 TA inf à 80
     polypnée
   Stade ultime de choc :Collapsus:

 Hypothermie
 Bradycardie    bradypnée
 Acidose
 Elévation des lactates
Critères cliniques permettant
              d’évaluer l’abondance de
                    l’hémorragie
                         I           II           III           IV



Pertes sanguines (ml)    < 750       750 - 1500   1500 - 2000   > 2000


PA systolique            Inchangée   Inchangée    Diminuée      Imprenable
PA diastolique           Inchangée   Augmentée    Diminuée      Imprenable

Fréquence cardiaque      < 100        100        > 120         = 140
(b/min)

Pouls capillaire (sec)   <2          >2           >2            >2


Fréquence respiratoire   14 - 29     20 - 30      30 - 40       > 40
(c/mn)


Etat neurologique        Anxiété     Anxiété      Anxiété       Anxiété
                         modérée     prononcée    confusion     obnubilation




                                                                        Br Med J 1990; 300: 1453-7
                                                                        Rea Urg ; 1997, 6 : 331-425
Critères   biologiques
Attention à la biologie
Hémoglobinémie et hématocrite




          Sous estimation initiale

 Sur estimation après quelques heures
 Critères biologiques
 Après rétablissement de la masse
  sanguine
     GR < à 2500000
     HT < 25%
     hb <8gr
     lactates sup à 2 mq:ml
 Critère endoscopique :
 tumeurs
 Saignement veineux
 Saignement capillaire
 Saignement artériel
Examen complémentaire


 ENDOSCOPIE OESO-GASTRO-DUODÉNALE

 Examen clé, en urgence
 Systématique devant hématémèse ou méléna
 Après rétablissement d’une hémodynamique
   stable
 Examen difficile en période hémorragique
 Endoscopiste doit être guidé par sémiologie
 Sémiologie permet aussi parfois d’anticiper un
   traitement per-endoscopie
 Après intubation si trouble de la conscience
Endoscopie oeoso-gastro-duodénale


Confirme l’origine haute du saignement
Précise si l’hémorragie est toujours active
Donne le siège de la lésion
Donne le type de lésion
Recherche des lésions associées saignant ou
  non
Traite dans certains cas les lésions causales
Endoscopie oeso-gastro-duodénale


Au total : diagnostic dans 95 % des cas
Dans les autres cas, il faudra chercher un
  saignement bas par
   Rectoscopie (surtout si rectorragies)
   Colonoscopie
   Entéroscopie
   Artériographie si hémorragie est importante :
   anomalie vasculaire / angiodysplasie
UGD: Aspects endoscopiques
        Classification de FORREST

  Saignement actif (FORREST I)
   ○ FIa: jet artériel
   ○ FIb: suintement
  Signe de saignement récent (FORREST II)
   ○ FIIa: vaisseau visible
   ○ FIIb: caillot
   ○ FIIc: tache noire
  Absence de signe de saignement (FORREST III)
Aspect endoscopique et
pronostic
Aspect              Prévalence   Récidive Mortalité
Saignement en jet       25%        35%        11%
Vaisseau visible

Caillot adhérent        15%        10%        7%


Taches noires           60%        <5%        2%
   Critères de réanimation

   Transfusion de 3 culots globulaires
    ou plus pour ramener les paramètres
    CLINIQUES ET BIOLOGIQUES à des
    valeurs normales
   Critères évolutifs

   Persistance du saignement par la
    sonde gastrique

   Reprise du saignement après arrêt
Terrain
 Age
 Cause : cancer, HTP
 Tares
   insuffisance viscérale
      cardiaque, respiratoire, rénale,
       circulatoire , hépatique
 Groupe sanguin rare
 Eloignement d’une structure
  hospitalière
Attention…
   Une hémorragie digestive (HD) engage toujours le pronostic vital

   Quelque soit son abondanceUne HD revêt la même valeur

   Hématémèse plus méléna = HGIE GRAVE

   Une HD peut ne pas s’extérioriser et être grave

   Une HD peut s’arrêter spontanément mais la récidive est

    fréquente

   L’endoscopie occupe une place importante dans le diagnostic et

    le traitement
Présentations cliniques

   Hématémèses

   Melaena

   Rectorragies

   Hématémèse et rectorragie
Hématémèse
  Signes:
  ○ Début brutal ou annoncé par des prodromes à type de:

       pâleur, lipothymie,

       vertiges, malaise général,

       nausées, sensation de plénitude gastrique, chaleur épigastrique

  ○ Emission de sang au milieu d’effort de vomissements.

  ○   Le volume de sang est variable.

  ○ Il s’agit de sang sombre, NON AERE, mêlé à des caillots et

      parfois à du liquide gastrique
Méléna
   Signes:
     Prodromes:

      ○ pâleur,

      ○ lipothymie, vertiges,

      ○ sensation de chaleur abdominale

     Émission de sang fétide, poisseux, gluant et collant,

     ressemblant à du goudron liquide, de volume variable.
   Rectorragies



     émission par l’anus de sang rouge

     Font suite à une hémorragie gastroduodénale

     massive ou colique
Conduite A Tenir
   Affirmer le diagnostic

   Apprécier la gravité

   Effectuer les mesures d’urgence

   Diagnostic étiologique et prise en charge
Score de Rockall
 Variable          Score 0          Score 1        Score 2               Score 3

 Âge               < 60             60-79          > 80

 Présence d’un     Pouls < 100      Pouls > 100    PAS < 100
 choc              PAS > 100        PAS > 100

 Co-morbidités     Aucune                          IC,                   I Rénale,
                                                   coronaropathie,       IHC,
                                                   comorbidité           néoplasme
                                                   majeure               disséminé
 Étiologie         Mallory-Weiss,   Autres         Cancer
                   pas de lésion
 Critères      Aucun ou                            Saignement
 endoscopiques tâches                              actif, en jet ou en
 à risque      hémorragiques                       nappe, vaisseau
                                                   visible, caillot
                                                   adhérent

Rockall TA. Risk assesment after acute upper GI hemorrhage. Gut 1996; 38: 316-321
Affirmer le diagnostic
   Souvent facile basé sur:
     L’interrogatoire
     L’examen des déjections et le Toucher rectal
     Mise en place une sonde nasogastrique
      ○ Sang pur= hémorragie haute active

      ○ Sang vieux, digéré= hémorragie haute récente, non active

      ○ Liquide gastrique clair: guetter un mélaena

   Quelquefois difficile: hémorragie non
    extériorisé
Affirmer le diagnostic
   Éliminer ce qui n’est pas hémorragie digestive
     Hémoptysie

     Épistaxis dégluti

     Gingivorragie

     Vomissements teintés par des aliments ou des boissons

     Selles noirâtres inodores (traitement martial, mdcts à base
      de charbon )

   L’endoscopie haute ou basse confirme
Mesures d’urgence
   1. Hospitaliser le patient

   2. Mettre en position latérale de sécurité

   3. Oxygénation par voie nasale

   4. Mettre une voie veineuse de gros calibre
Mesures d’urgence
   5. Bilan biologique
     NFS, après réanimation

     GS-RH

     Bilan hémostase ( TP, TCK, plaquettes)

     Ionogramme sanguin

     Urée-créatinine

     Bilan hépatique
Mesures d’urgence
   6. Compenser l’hémorragie
    Moyens:
     Position allongée, tête basse

     Perfusion macromolécules, Transfusion sanguine iso Groupe iso

      Rhésus

    Objectifs: maintenir
     une fréquence cardiaque inférieure à 100 battements par minute

     une pression artérielle supérieure à 100 mmHg

     une diurèse supérieure à 30 ml/h

     et une hémoglobine supérieure à 8 g/dl
   problème des perfusions massives


sang froid à +4°
sang conservé
 sans plaquettes
 sans facteurs de la coagulation
 sous citrates
 utiliser des tubulures munies de
  filtres pour transfusion
 réchauffer le sang
 ajouter du chlorures de calcium pour
  neutraliser les citrates 1gr/2Unit
 PFC ; 1PFC/3 culots
 plaquette : 1P/10 culots
l’antibiothérapie


 antibiothérapie     de couverture :

    l’état de choc entraine une hypoxie
    des muqueuses digestives ->
    translocation microbienne > risque
    infectieux
Infection et hémorragie du
cirrhotique
 39% des décès du cirrhotique
 Prédictif de la récidive hémorragique
 Bacille Gram négatif /bactérie Gram
  positif
 Procédure invasive (endoscopie,
  sclérose, intubation)
 Cathéter central, sonde urinaire
Antibiothérapie

   Nystatine, genta, vanco Rimola. Hepatology 1985

   Norfloxacine 800mg pdt 7j Soriano. Gastroenterology
    1992
   Amox/ac clav bolus + FQ pdt 7j Blaise. Hepatology
    1994
 Amox/ac clav +FQ 3j Pauwels Hepatology 1996
 Ciprofloxacine orale pdt 7j Hsieh Am J Gastroenterol
    1998
 Cirrhotiques/ rupture de VO
 46 pts +/45 pts -
 Amox/ac clav (endoscopie) + Oflo 10j
 Infections survenant dans les 14j suivant
  l’admission

   Infections: 12 vs 52 (52.9% vs 13.3%) p<
    .001
   Infection liquide d’ascite: 3 vs 7
   Infection urinaire: 1 vs 10
   BGN : 3 vs 17
   CGP: 7 vs 13
           Blaise M Hepatology 1994; 20: 34-38
 pour   l’HTP



préférer        le sang frais
Mesures d’urgence
 7. Faire un ECG
 8. Surveillance: paramètres vitaux

     Pouls

     Tension artérielle

     Fréquence respiratoire

     Diurèse

     Production sonde nasogastrique
Diagnostic étiologique et prise en charge


    Hémorragie digestive haute

     ○ Origine en amont de l’angle de Treitz (angle

       duodénojéjunal)

     ○ Œsophage-Estomac-duodénum

    Hémorragie digestive basse

     ○ Origine en aval de l’angle de Treitz

     ○ Grêle-Côlon-Rectum-Anus
Hémorragie digestive haute
   Les ulcères gastroduodénaux
     Circonstances de découverte:

     ○ Hémorragie extériorisée

        hématémèses,

        méléna,

        rectorragies en cas d’hémorragie massive

     ○ Hémorragie non extériorisée

        Anémie par spoliation sanguine
UGD: Aspects endoscopiques
        Classification de FORREST

  Saignement actif (FORREST I)
   ○ FIa: jet artériel
   ○ FIb: suintement
  Signe de saignement récent (FORREST II)
   ○ FIIa: vaisseau visible
   ○ FIIb: caillot
   ○ FIIc: tache noire
  Absence de signe de saignement (FORREST III)
UGD: traitement
 Mesures d’urgence
 Traitement endoscopique
     par injection in situ d’une solution à visée hémostatique
     par électrocoagulation
     Par pose de clips

   Indications du traitement chirurgical
     hémorragies cataclysmiques (état hémodynamique non contrôlé malgré les
       transfusions sanguines sous pression)

     récidive malgré le traitement endoscopique, après avoir essayé une deuxième
       hémostase endoscopique

     persistance de l’hémorragie, malgré le traitement endoscopique
   ulcère gastrique

 ulcérectomie
 analyse anatomopathologique
 si benin + - HP
    trithérapie
 si malin
      chirurgie du cancer gastrique
   ulcère duodénal

 postérieur par lesion de l’ Art GD
    ligature de l’artère + vagotomie
  tronculaire bilatérale + pyloroplastie=
  intervention de Weinberg
 ulcère antérieur
 resection de l’ulcère + vagotomie +
  pyloroplastie = intervention de JUDD
Hémorragie digestive haute
   L’hypertension portale
     Augmentation de la pression dans le système veineux portal.

     Mécanisme : rupture de Varices œsophagiennes

     CDD: hématémèses+++

     Endoscopie:

      ○ Visée diagnostique

      ○ Visée thérapeutique: ligature élastique
 Trois problèmes
 Hgie par repture de VO , de varices
  gastrique, de gastrite hémorragique ou
  d’un UGD
 Aggravation de l’insuffisance hépatique


   Aggravation de l’Encéphalopathie
Traitement: varices œsophagiennes

      Perfusion IV de vaso-actifs [terlipressine (Glypressine®)].




    Sclérose ou ligature de varices œsophagiennes (VO) par voie
                            endoscopique



Compression des VO par ballonnets gonflables (sonde de Blakemore
                         ou de Linton)



 Soit TIPS (Shunt-intra-hépatique porto-systémique) : endoprothèse
 Soit traitement chirurgical : dérivation porto-systémique (porto-cave)
prévenir l’insuffisance hépatique
 réanimation précoce prévenant la
 survenue d’un état de choc

    préférer aux dérivations porto
    caves des gestes directs sur les
    varices

 Prévenir l’EPC par
 Aspiration du sang dans l’estomac
 Evacuation du sang dans le colon
 Antibiothérapie colique
    flagyl, néomycine
 Acidification des selles par de la
  lactulose pour diminuer l’absorption
  de l’amoniac par la muqueuse
  colique
Sonde de Blakemore
Fiche pratique

1.Insérer la sonde par la narine et la descendre tout en faisant déglutir le malade
    (comme une sonde gastrique)
2. Gonfler d'abord le cardia : 150 cc lentement
3. Puis tendre la sonde contre la narine (tension modérée)
4. Gonfler doucement le ballonnet œsophagien (80 cc)
5. Mettre la sonde sous traction (poche de 500ml)
6. Installer une compresse contre la narine (risque de nécrose)
7. Dégonfler 30 mn toutes les 6 Heures
8. Laisser en place maximum 3 jours (risque de nécrose œsophagienne)
TIPS


  Shunt porto-systémique intrahépatique transjugulaire
Le TIPS est une alternative à la chirurgie qui permet d’effectuer un shunt
entre la veine porte et la veine sus-hépatique de manière moins invasive.
En l’occurrence un cathéter muni d’une sorte de stent est introduit par
voie transjugulaire jusqu’à la portion intrahépatique de la veine porte où
le stent est dilaté pour créer un court-circuit porto-systémique.
Hémorragie digestive haute

   Autres causes
     Ulcérations médicamenteuses : aspirine, AINS

     Ulcérations de stress par hypoxie, hypercapnie, acidose, état de

      choc, sepsis

     Œsophagites

     Tumeurs bénignes ou malignes oeso-gastriques
Hémorragie digestive haute
   Causes rares
     Syndrome de Mallory-Weiss
   Définition: Ulcération unique (90 %) de la jonction eosogastrique
    versant petite courbure gastrique.
   Étiologies: vomissements répétés+++, toux, hoquet, traumatisme,
    etc.
   Signes: Hémorragie active 20 % (suintement diffus > en jet).
   Traitement endoscopique si hémorragie active ou vaisseau visible.
       Injections d’adrénaline (< 5 ml), clips, ligature.

   Pronostic bon sauf terrain.
Hémorragie digestive haute
   L’ulcération de Dieulafoy
   Définition: L’ulcération de Dieulafoy est une perte de substance qui
    détruit la musculaire muqueuse et érode une assez volumineuse artère
    suivant un trajet superficiel ectopique et sinueux.

   Signes:
       Micro-ulcération superficielle hémorragique ou non.

       Siège :Fundus > corps gastrique > antre > duodénum > oesophage.

       Hémorragie active 50 % (suintement diffus > micro pulsatile > en jet).

   Traitement endoscopique systématique

   Risque élevé de récidive.
Hémorragie digestive haute
   Les anomalies vasculaires: angiodysplasies,
    télangiectasies, angiomes


   Les hémobilies:
     Présence de sang dans la VBP, provenant du foie et des voies
      biliaires
     Triade de Sandblom: douleur-ictère-hémorragie digestive
     Artériographie: diagnostic et traitement (embolisation)


   Les wirsungorragies:
     saignement dans le Wirsung (pathologie pancréatique)
Hémorragie digestive haute
Hémorragie digestive basse
   Lésions colorectales et anales

     CDD: rectorragies+++, le type de
     rectorragies peut orienter:
        Sang en dehors des selles (lésions anale)
        Sang mélangé aux selles (lésions coliques gauches)


     Examen clé: COLOSCOPIE
Hémorragie digestive basse
   La diverticulose colique
     Fréquente en Europe

     Érosion artérielle (côlon droit+++): rectorragie,

      melaena

     Tomodensitométrie

     Coloscopie: difficulté de voir le diverticule qui saigne

     Artériographie coelio mésentérique (en période
      hémorragique) diagnostique et thérapeutique
Artériographie coelio mésentérique


                     Extravasation du produit
                      de contraste (flèche)

                     Possibilité d’embolisation
                      dans le même temps
Hémorragie digestive basse
   Autres étiologies
     Les tumeurs malignes colorectales

     Les angiodysplasies coliques

     Les saignements hémorroïdaires
      ○ Rectorragies arrosant les selles

      ○ Ne pas méconnaitre une lésion tumorale

     Colite ischémique, inflammatoire ou médicamenteuse

     L’ulcération thermométrique
Hémorragie digestive basse
   Lésions du grêle
     Saignement extériorisé ou anémie chronique

     Coloscopie et gastroscopie non contributives

     Bilan étiologique:

      ○ Tomodensitométrie ou entéroscanner
      ○ Endoscopie poussée: permet d’explorer les 1ers cm
       du jéjunum (lors de la FOGD) et les derniers cm de
       l’iléon (lors de la coloscopie)
Hémorragie digestive basse
○ Lésions du grêle
○ angioscan : tumeurs stroma lès

○ Vidéo capsule: permet une exploration
    endoscopique complète du grêle

   Artériographie sélective du tronc cœliaque ou
    de la mésentérique supérieure: indiquée en
    seconde intention

   Laparotomie exploratrice
Vidéo capsule

La vidéo capsule est un appareil photo miniature destiné à produire des
images de l'appareil digestif, de la taille d'une gélule. Son poids est de 4
grammes. L'intérieur comprend un appareil photo, une source de
lumière, deux batteries, un émetteur et une antenne. La capsule est
avalée par le patient et progresse ensuite dans l'oesophage, l'estomac et
l'intestin, grâce au péristaltisme. La capsule prend deux photos par
seconde.
Hémorragie digestive basse

○ Lésions du grêle


    ○ Tumeurs bénignes ou malignes du grêle


    ○ Diverticules (Meckel): persistance canal vitellin


    ○ Angiodysplasie:         C'est une anomalie vasculaire due à un trouble du
     développement des vaisseaux, caractérisée par une dilatation artério-veineuse
     sous-muqueuse acquise, qui peut provoquer des hémorragies graves.
Diverticule de Meckel
ANGIODYSPLASIES HEMORRAGIQUES




                     OU



 Clips d’hémostase        Coagulation par Plasma argon
Angiodysplasie
                 Endoscopie :

                    diagnostic

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Cat devant une hémorragie digestive

  • 1.
  • 2.  exemple parfait de la prise en charge multidisciplinaire :  ganstro entérologue endoscopiste réanimateur radiologue chirurgien biologiste
  • 3. Objectifs 1. Connaître les modes de présentation clinique d’une hémorragie digestive et les critères de gravité 2. Connaître les mesures à prendre en urgence devant une HD 3. Connaître les causes les plus fréquentes des hémorragies digestives 4. Connaître les principales mesures thérapeutiques utiles au traitement du saignement et de la lésion causale 5. Définir une CAT pratique devant une HD
  • 4. Définitions  Hématémèse: C’est le rejet au cours d’un effort de vomissement de sang provenant de la partie supérieure du tube digestif (estomac, duodénum).  Melaena: c’est l’émission par l’anus de sang noir mélangé ou non à des selles, isolé ou faisant suite à une hématémèse.  Rectorragies: émission par l’anus de sang rouge
  • 5. Définitions  Hémorragie digestive haute: ○ Saignement en amont de l’angle de Treitz (angle duodéno jéjunal) ○ Œsophage-Estomac-Duodénum-Voies bilio pancréatiques ○ hématémèse-méléna- rectorragie  Hémorragie digestive basse:  Saignement en aval de l’angle de Treitz  Grêle-Côlon-Rectum-anus  méléna- rectorragies
  • 6. HEMORRAGIE  DIGESTIVE   GRAVE
  • 7. Hémorragie   perte de sang total artériel ou veineux : 
  • 8.   inutilité d’évaluer au début les pertes par dosage l’Ht ou l’Hb
  • 9. la diminution de la masse sanguine entraine une hypo perfusion des tissus en O2--état de choc
  • 10.  donc  un Etat de choc hémorragique =  HYPOPERFUSION DES TISSUS EN OXYGENE PAR DIMINUTION DE LA MASSE SANGUINE
  • 11. BUT PREMIER :  RETABLISSEMENT DE LA VOLEMIE ET NON DE LA MASSE GLOBULAIRE
  • 12. Digestive :  Saignement en tout point du tube digestif DE LA BOUCHE OESOPHAGIENNE A L’ANUS  Du foie et du pancréas
  • 13. Grave :  Comment évaluer la gravité de l’HD ?
  • 14. critère Subjectif  Quantité de sang évacuée par la bouche: hématémèse ou par l’anus méléna
  • 15. Critères objectifs
  • 16. Critères cliniques :  Signes de choc: soif  cutanés : pâleur, cyanose, marbrures. Froideur  neurologique :obnubilation, coma;  Cardio circulatoires et respiratoires  pouls sup à 120 TA inf à 80 polypnée
  • 17. Stade ultime de choc :Collapsus:  Hypothermie  Bradycardie bradypnée  Acidose  Elévation des lactates
  • 18. Critères cliniques permettant d’évaluer l’abondance de l’hémorragie I II III IV Pertes sanguines (ml) < 750 750 - 1500 1500 - 2000 > 2000 PA systolique Inchangée Inchangée Diminuée Imprenable PA diastolique Inchangée Augmentée Diminuée Imprenable Fréquence cardiaque < 100  100 > 120 = 140 (b/min) Pouls capillaire (sec) <2 >2 >2 >2 Fréquence respiratoire 14 - 29 20 - 30 30 - 40 > 40 (c/mn) Etat neurologique Anxiété Anxiété Anxiété Anxiété modérée prononcée confusion obnubilation Br Med J 1990; 300: 1453-7 Rea Urg ; 1997, 6 : 331-425
  • 19. Critères biologiques
  • 20. Attention à la biologie Hémoglobinémie et hématocrite Sous estimation initiale Sur estimation après quelques heures
  • 21.  Critères biologiques  Après rétablissement de la masse sanguine  GR < à 2500000  HT < 25%  hb <8gr  lactates sup à 2 mq:ml
  • 22.  Critère endoscopique :  tumeurs  Saignement veineux  Saignement capillaire  Saignement artériel
  • 23. Examen complémentaire ENDOSCOPIE OESO-GASTRO-DUODÉNALE Examen clé, en urgence Systématique devant hématémèse ou méléna Après rétablissement d’une hémodynamique stable Examen difficile en période hémorragique Endoscopiste doit être guidé par sémiologie Sémiologie permet aussi parfois d’anticiper un traitement per-endoscopie Après intubation si trouble de la conscience
  • 24. Endoscopie oeoso-gastro-duodénale Confirme l’origine haute du saignement Précise si l’hémorragie est toujours active Donne le siège de la lésion Donne le type de lésion Recherche des lésions associées saignant ou non Traite dans certains cas les lésions causales
  • 25. Endoscopie oeso-gastro-duodénale Au total : diagnostic dans 95 % des cas Dans les autres cas, il faudra chercher un saignement bas par  Rectoscopie (surtout si rectorragies)  Colonoscopie  Entéroscopie  Artériographie si hémorragie est importante : anomalie vasculaire / angiodysplasie
  • 26. UGD: Aspects endoscopiques Classification de FORREST  Saignement actif (FORREST I) ○ FIa: jet artériel ○ FIb: suintement  Signe de saignement récent (FORREST II) ○ FIIa: vaisseau visible ○ FIIb: caillot ○ FIIc: tache noire  Absence de signe de saignement (FORREST III)
  • 27. Aspect endoscopique et pronostic Aspect Prévalence Récidive Mortalité Saignement en jet 25% 35% 11% Vaisseau visible Caillot adhérent 15% 10% 7% Taches noires 60% <5% 2%
  • 28.
  • 29.
  • 30. Critères de réanimation  Transfusion de 3 culots globulaires ou plus pour ramener les paramètres CLINIQUES ET BIOLOGIQUES à des valeurs normales
  • 31. Critères évolutifs  Persistance du saignement par la sonde gastrique  Reprise du saignement après arrêt
  • 32. Terrain  Age  Cause : cancer, HTP  Tares  insuffisance viscérale  cardiaque, respiratoire, rénale, circulatoire , hépatique  Groupe sanguin rare  Eloignement d’une structure hospitalière
  • 33. Attention…  Une hémorragie digestive (HD) engage toujours le pronostic vital  Quelque soit son abondanceUne HD revêt la même valeur  Hématémèse plus méléna = HGIE GRAVE  Une HD peut ne pas s’extérioriser et être grave  Une HD peut s’arrêter spontanément mais la récidive est fréquente  L’endoscopie occupe une place importante dans le diagnostic et le traitement
  • 34. Présentations cliniques  Hématémèses  Melaena  Rectorragies  Hématémèse et rectorragie
  • 35. Hématémèse  Signes: ○ Début brutal ou annoncé par des prodromes à type de:  pâleur, lipothymie,  vertiges, malaise général,  nausées, sensation de plénitude gastrique, chaleur épigastrique ○ Emission de sang au milieu d’effort de vomissements. ○ Le volume de sang est variable. ○ Il s’agit de sang sombre, NON AERE, mêlé à des caillots et parfois à du liquide gastrique
  • 36. Méléna  Signes:  Prodromes: ○ pâleur, ○ lipothymie, vertiges, ○ sensation de chaleur abdominale  Émission de sang fétide, poisseux, gluant et collant, ressemblant à du goudron liquide, de volume variable.
  • 37. Rectorragies  émission par l’anus de sang rouge  Font suite à une hémorragie gastroduodénale massive ou colique
  • 38. Conduite A Tenir  Affirmer le diagnostic  Apprécier la gravité  Effectuer les mesures d’urgence  Diagnostic étiologique et prise en charge
  • 39. Score de Rockall Variable Score 0 Score 1 Score 2 Score 3 Âge < 60 60-79 > 80 Présence d’un Pouls < 100 Pouls > 100 PAS < 100 choc PAS > 100 PAS > 100 Co-morbidités Aucune IC, I Rénale, coronaropathie, IHC, comorbidité néoplasme majeure disséminé Étiologie Mallory-Weiss, Autres Cancer pas de lésion Critères Aucun ou Saignement endoscopiques tâches actif, en jet ou en à risque hémorragiques nappe, vaisseau visible, caillot adhérent Rockall TA. Risk assesment after acute upper GI hemorrhage. Gut 1996; 38: 316-321
  • 40. Affirmer le diagnostic  Souvent facile basé sur:  L’interrogatoire  L’examen des déjections et le Toucher rectal  Mise en place une sonde nasogastrique ○ Sang pur= hémorragie haute active ○ Sang vieux, digéré= hémorragie haute récente, non active ○ Liquide gastrique clair: guetter un mélaena  Quelquefois difficile: hémorragie non extériorisé
  • 41. Affirmer le diagnostic  Éliminer ce qui n’est pas hémorragie digestive  Hémoptysie  Épistaxis dégluti  Gingivorragie  Vomissements teintés par des aliments ou des boissons  Selles noirâtres inodores (traitement martial, mdcts à base de charbon )  L’endoscopie haute ou basse confirme
  • 42. Mesures d’urgence  1. Hospitaliser le patient  2. Mettre en position latérale de sécurité  3. Oxygénation par voie nasale  4. Mettre une voie veineuse de gros calibre
  • 43. Mesures d’urgence  5. Bilan biologique  NFS, après réanimation  GS-RH  Bilan hémostase ( TP, TCK, plaquettes)  Ionogramme sanguin  Urée-créatinine  Bilan hépatique
  • 44. Mesures d’urgence  6. Compenser l’hémorragie Moyens:  Position allongée, tête basse  Perfusion macromolécules, Transfusion sanguine iso Groupe iso Rhésus Objectifs: maintenir  une fréquence cardiaque inférieure à 100 battements par minute  une pression artérielle supérieure à 100 mmHg  une diurèse supérieure à 30 ml/h  et une hémoglobine supérieure à 8 g/dl
  • 45. problème des perfusions massives sang froid à +4° sang conservé sans plaquettes sans facteurs de la coagulation sous citrates
  • 46.  utiliser des tubulures munies de filtres pour transfusion  réchauffer le sang  ajouter du chlorures de calcium pour neutraliser les citrates 1gr/2Unit  PFC ; 1PFC/3 culots  plaquette : 1P/10 culots
  • 47. l’antibiothérapie  antibiothérapie de couverture :   l’état de choc entraine une hypoxie des muqueuses digestives -> translocation microbienne > risque infectieux
  • 48. Infection et hémorragie du cirrhotique  39% des décès du cirrhotique  Prédictif de la récidive hémorragique  Bacille Gram négatif /bactérie Gram positif  Procédure invasive (endoscopie, sclérose, intubation)  Cathéter central, sonde urinaire
  • 49.
  • 50. Antibiothérapie  Nystatine, genta, vanco Rimola. Hepatology 1985  Norfloxacine 800mg pdt 7j Soriano. Gastroenterology 1992  Amox/ac clav bolus + FQ pdt 7j Blaise. Hepatology 1994  Amox/ac clav +FQ 3j Pauwels Hepatology 1996  Ciprofloxacine orale pdt 7j Hsieh Am J Gastroenterol 1998
  • 51.  Cirrhotiques/ rupture de VO  46 pts +/45 pts -  Amox/ac clav (endoscopie) + Oflo 10j  Infections survenant dans les 14j suivant l’admission  Infections: 12 vs 52 (52.9% vs 13.3%) p< .001  Infection liquide d’ascite: 3 vs 7  Infection urinaire: 1 vs 10  BGN : 3 vs 17  CGP: 7 vs 13 Blaise M Hepatology 1994; 20: 34-38
  • 52.  pour l’HTP préférer le sang frais
  • 53. Mesures d’urgence  7. Faire un ECG  8. Surveillance: paramètres vitaux  Pouls  Tension artérielle  Fréquence respiratoire  Diurèse  Production sonde nasogastrique
  • 54. Diagnostic étiologique et prise en charge  Hémorragie digestive haute ○ Origine en amont de l’angle de Treitz (angle duodénojéjunal) ○ Œsophage-Estomac-duodénum  Hémorragie digestive basse ○ Origine en aval de l’angle de Treitz ○ Grêle-Côlon-Rectum-Anus
  • 55. Hémorragie digestive haute  Les ulcères gastroduodénaux  Circonstances de découverte: ○ Hémorragie extériorisée  hématémèses,  méléna,  rectorragies en cas d’hémorragie massive ○ Hémorragie non extériorisée  Anémie par spoliation sanguine
  • 56. UGD: Aspects endoscopiques Classification de FORREST  Saignement actif (FORREST I) ○ FIa: jet artériel ○ FIb: suintement  Signe de saignement récent (FORREST II) ○ FIIa: vaisseau visible ○ FIIb: caillot ○ FIIc: tache noire  Absence de signe de saignement (FORREST III)
  • 57. UGD: traitement  Mesures d’urgence  Traitement endoscopique  par injection in situ d’une solution à visée hémostatique  par électrocoagulation  Par pose de clips  Indications du traitement chirurgical  hémorragies cataclysmiques (état hémodynamique non contrôlé malgré les transfusions sanguines sous pression)  récidive malgré le traitement endoscopique, après avoir essayé une deuxième hémostase endoscopique  persistance de l’hémorragie, malgré le traitement endoscopique
  • 58. ulcère gastrique  ulcérectomie  analyse anatomopathologique  si benin + - HP  trithérapie  si malin  chirurgie du cancer gastrique
  • 59. ulcère duodénal  postérieur par lesion de l’ Art GD  ligature de l’artère + vagotomie tronculaire bilatérale + pyloroplastie= intervention de Weinberg  ulcère antérieur  resection de l’ulcère + vagotomie + pyloroplastie = intervention de JUDD
  • 60. Hémorragie digestive haute  L’hypertension portale  Augmentation de la pression dans le système veineux portal.  Mécanisme : rupture de Varices œsophagiennes  CDD: hématémèses+++  Endoscopie: ○ Visée diagnostique ○ Visée thérapeutique: ligature élastique
  • 61.  Trois problèmes  Hgie par repture de VO , de varices gastrique, de gastrite hémorragique ou d’un UGD  Aggravation de l’insuffisance hépatique  Aggravation de l’Encéphalopathie
  • 62. Traitement: varices œsophagiennes Perfusion IV de vaso-actifs [terlipressine (Glypressine®)]. Sclérose ou ligature de varices œsophagiennes (VO) par voie endoscopique Compression des VO par ballonnets gonflables (sonde de Blakemore ou de Linton) Soit TIPS (Shunt-intra-hépatique porto-systémique) : endoprothèse Soit traitement chirurgical : dérivation porto-systémique (porto-cave)
  • 63. prévenir l’insuffisance hépatique  réanimation précoce prévenant la survenue d’un état de choc  préférer aux dérivations porto caves des gestes directs sur les varices 
  • 64.  Prévenir l’EPC par  Aspiration du sang dans l’estomac  Evacuation du sang dans le colon  Antibiothérapie colique  flagyl, néomycine  Acidification des selles par de la lactulose pour diminuer l’absorption de l’amoniac par la muqueuse colique
  • 65. Sonde de Blakemore Fiche pratique 1.Insérer la sonde par la narine et la descendre tout en faisant déglutir le malade (comme une sonde gastrique) 2. Gonfler d'abord le cardia : 150 cc lentement 3. Puis tendre la sonde contre la narine (tension modérée) 4. Gonfler doucement le ballonnet œsophagien (80 cc) 5. Mettre la sonde sous traction (poche de 500ml) 6. Installer une compresse contre la narine (risque de nécrose) 7. Dégonfler 30 mn toutes les 6 Heures 8. Laisser en place maximum 3 jours (risque de nécrose œsophagienne)
  • 66. TIPS Shunt porto-systémique intrahépatique transjugulaire Le TIPS est une alternative à la chirurgie qui permet d’effectuer un shunt entre la veine porte et la veine sus-hépatique de manière moins invasive. En l’occurrence un cathéter muni d’une sorte de stent est introduit par voie transjugulaire jusqu’à la portion intrahépatique de la veine porte où le stent est dilaté pour créer un court-circuit porto-systémique.
  • 67. Hémorragie digestive haute  Autres causes  Ulcérations médicamenteuses : aspirine, AINS  Ulcérations de stress par hypoxie, hypercapnie, acidose, état de choc, sepsis  Œsophagites  Tumeurs bénignes ou malignes oeso-gastriques
  • 68. Hémorragie digestive haute  Causes rares  Syndrome de Mallory-Weiss  Définition: Ulcération unique (90 %) de la jonction eosogastrique versant petite courbure gastrique.  Étiologies: vomissements répétés+++, toux, hoquet, traumatisme, etc.  Signes: Hémorragie active 20 % (suintement diffus > en jet).  Traitement endoscopique si hémorragie active ou vaisseau visible.  Injections d’adrénaline (< 5 ml), clips, ligature.  Pronostic bon sauf terrain.
  • 69. Hémorragie digestive haute  L’ulcération de Dieulafoy  Définition: L’ulcération de Dieulafoy est une perte de substance qui détruit la musculaire muqueuse et érode une assez volumineuse artère suivant un trajet superficiel ectopique et sinueux.  Signes:  Micro-ulcération superficielle hémorragique ou non.  Siège :Fundus > corps gastrique > antre > duodénum > oesophage.  Hémorragie active 50 % (suintement diffus > micro pulsatile > en jet).  Traitement endoscopique systématique  Risque élevé de récidive.
  • 70. Hémorragie digestive haute  Les anomalies vasculaires: angiodysplasies, télangiectasies, angiomes  Les hémobilies:  Présence de sang dans la VBP, provenant du foie et des voies biliaires  Triade de Sandblom: douleur-ictère-hémorragie digestive  Artériographie: diagnostic et traitement (embolisation)  Les wirsungorragies:  saignement dans le Wirsung (pathologie pancréatique)
  • 72.
  • 73. Hémorragie digestive basse  Lésions colorectales et anales  CDD: rectorragies+++, le type de rectorragies peut orienter:  Sang en dehors des selles (lésions anale)  Sang mélangé aux selles (lésions coliques gauches)  Examen clé: COLOSCOPIE
  • 74. Hémorragie digestive basse  La diverticulose colique  Fréquente en Europe  Érosion artérielle (côlon droit+++): rectorragie, melaena  Tomodensitométrie  Coloscopie: difficulté de voir le diverticule qui saigne  Artériographie coelio mésentérique (en période hémorragique) diagnostique et thérapeutique
  • 75. Artériographie coelio mésentérique  Extravasation du produit de contraste (flèche)  Possibilité d’embolisation dans le même temps
  • 76. Hémorragie digestive basse  Autres étiologies  Les tumeurs malignes colorectales  Les angiodysplasies coliques  Les saignements hémorroïdaires ○ Rectorragies arrosant les selles ○ Ne pas méconnaitre une lésion tumorale  Colite ischémique, inflammatoire ou médicamenteuse  L’ulcération thermométrique
  • 77. Hémorragie digestive basse  Lésions du grêle  Saignement extériorisé ou anémie chronique  Coloscopie et gastroscopie non contributives  Bilan étiologique: ○ Tomodensitométrie ou entéroscanner ○ Endoscopie poussée: permet d’explorer les 1ers cm du jéjunum (lors de la FOGD) et les derniers cm de l’iléon (lors de la coloscopie)
  • 78. Hémorragie digestive basse ○ Lésions du grêle ○ angioscan : tumeurs stroma lès ○ Vidéo capsule: permet une exploration endoscopique complète du grêle  Artériographie sélective du tronc cœliaque ou de la mésentérique supérieure: indiquée en seconde intention  Laparotomie exploratrice
  • 79. Vidéo capsule La vidéo capsule est un appareil photo miniature destiné à produire des images de l'appareil digestif, de la taille d'une gélule. Son poids est de 4 grammes. L'intérieur comprend un appareil photo, une source de lumière, deux batteries, un émetteur et une antenne. La capsule est avalée par le patient et progresse ensuite dans l'oesophage, l'estomac et l'intestin, grâce au péristaltisme. La capsule prend deux photos par seconde.
  • 80. Hémorragie digestive basse ○ Lésions du grêle ○ Tumeurs bénignes ou malignes du grêle ○ Diverticules (Meckel): persistance canal vitellin ○ Angiodysplasie: C'est une anomalie vasculaire due à un trouble du développement des vaisseaux, caractérisée par une dilatation artério-veineuse sous-muqueuse acquise, qui peut provoquer des hémorragies graves.
  • 82. ANGIODYSPLASIES HEMORRAGIQUES OU Clips d’hémostase Coagulation par Plasma argon
  • 83. Angiodysplasie Endoscopie :  diagnostic  traitement: électrocoagulation