Le document traite de la prise en charge des hémorragies digestives en soulignant l'importance d'une approche multidisciplinaire. Il décrit les différents types d'hémorragies, leurs critères de gravité, et les mesures d'urgence à prendre, ainsi que les traitements endoscopiques et chirurgicaux possibles. Les définitions et classifications des hémorragies, ainsi que les protocoles de réanimation et de diagnostic, sont également abordés, insistant sur leur impact vital.

2.  exemple parfait de la prise en charge
multidisciplinaire :
 ganstro entérologue
endoscopiste
réanimateur
radiologue
chirurgien
biologiste

3. Objectifs
1. Connaître les modes de présentation clinique d’une
hémorragie digestive et les critères de gravité
2. Connaître les mesures à prendre en urgence devant une
HD
3. Connaître les causes les plus fréquentes des
hémorragies digestives
4. Connaître les principales mesures thérapeutiques utiles
au traitement du saignement et de la lésion causale
5. Définir une CAT pratique devant une HD

4. Définitions
 Hématémèse: C’est le rejet au cours d’un effort
de vomissement de sang provenant de la partie
supérieure du tube digestif (estomac, duodénum).
 Melaena: c’est l’émission par l’anus de sang noir
mélangé ou non à des selles, isolé ou faisant suite
à une hématémèse.
 Rectorragies: émission par l’anus de sang rouge

5. Définitions
 Hémorragie digestive haute:
○ Saignement en amont de l’angle de Treitz (angle
duodéno jéjunal)
○ Œsophage-Estomac-Duodénum-Voies bilio
pancréatiques
○ hématémèse-méléna- rectorragie
 Hémorragie digestive basse:
 Saignement en aval de l’angle de Treitz
 Grêle-Côlon-Rectum-anus
 méléna- rectorragies

6.  HEMORRAGIE
 DIGESTIVE

 GRAVE

7. Hémorragie

 perte de sang total artériel ou
veineux :


8. 
 inutilité d’évaluer au début les
pertes par dosage l’Ht ou l’Hb

9.  la diminution de la masse sanguine
entraine une hypo perfusion des
tissus en O2--état de choc

10.  donc
 un Etat de choc hémorragique =
 HYPOPERFUSION DES TISSUS EN
OXYGENE PAR DIMINUTION DE LA
MASSE SANGUINE

11.  BUT PREMIER :
 RETABLISSEMENT DE LA VOLEMIE
ET NON DE LA MASSE GLOBULAIRE

12.  Digestive :
 Saignement en tout point du tube
digestif DE LA BOUCHE
OESOPHAGIENNE A L’ANUS
 Du foie et du pancréas

13.  Grave :
 Comment évaluer la gravité de l’HD ?

14.  critère Subjectif
 Quantité de sang évacuée par la
bouche: hématémèse ou par l’anus
méléna

15.  Critères objectifs

16.  Critères cliniques :
 Signes de choc: soif
 cutanés : pâleur, cyanose,
marbrures. Froideur
 neurologique :obnubilation, coma;
 Cardio circulatoires et respiratoires
 pouls sup à 120 TA inf à 80
polypnée

17.  Stade ultime de choc :Collapsus:
 Hypothermie
 Bradycardie bradypnée
 Acidose
 Elévation des lactates

18. Critères cliniques permettant
d’évaluer l’abondance de
l’hémorragie
I II III IV
Pertes sanguines (ml) < 750 750 - 1500 1500 - 2000 > 2000
PA systolique Inchangée Inchangée Diminuée Imprenable
PA diastolique Inchangée Augmentée Diminuée Imprenable
Fréquence cardiaque < 100  100 > 120 = 140
(b/min)
Pouls capillaire (sec) <2 >2 >2 >2
Fréquence respiratoire 14 - 29 20 - 30 30 - 40 > 40
(c/mn)
Etat neurologique Anxiété Anxiété Anxiété Anxiété
modérée prononcée confusion obnubilation
Br Med J 1990; 300: 1453-7
Rea Urg ; 1997, 6 : 331-425

19. Critères biologiques

20. Attention à la biologie
Hémoglobinémie et hématocrite
Sous estimation initiale
Sur estimation après quelques heures

21.  Critères biologiques
 Après rétablissement de la masse
sanguine
 GR < à 2500000
 HT < 25%
 hb <8gr
 lactates sup à 2 mq:ml

22.  Critère endoscopique :
 tumeurs
 Saignement veineux
 Saignement capillaire
 Saignement artériel

23. Examen complémentaire
ENDOSCOPIE OESO-GASTRO-DUODÉNALE
Examen clé, en urgence
Systématique devant hématémèse ou méléna
Après rétablissement d’une hémodynamique
stable
Examen difficile en période hémorragique
Endoscopiste doit être guidé par sémiologie
Sémiologie permet aussi parfois d’anticiper un
traitement per-endoscopie
Après intubation si trouble de la conscience

24. Endoscopie oeoso-gastro-duodénale
Confirme l’origine haute du saignement
Précise si l’hémorragie est toujours active
Donne le siège de la lésion
Donne le type de lésion
Recherche des lésions associées saignant ou
non
Traite dans certains cas les lésions causales

25. Endoscopie oeso-gastro-duodénale
Au total : diagnostic dans 95 % des cas
Dans les autres cas, il faudra chercher un
saignement bas par
 Rectoscopie (surtout si rectorragies)
 Colonoscopie
 Entéroscopie
 Artériographie si hémorragie est importante :
anomalie vasculaire / angiodysplasie

26. UGD: Aspects endoscopiques
Classification de FORREST
 Saignement actif (FORREST I)
○ FIa: jet artériel
○ FIb: suintement
 Signe de saignement récent (FORREST II)
○ FIIa: vaisseau visible
○ FIIb: caillot
○ FIIc: tache noire
 Absence de signe de saignement (FORREST III)

27. Aspect endoscopique et
pronostic
Aspect Prévalence Récidive Mortalité
Saignement en jet 25% 35% 11%
Vaisseau visible
Caillot adhérent 15% 10% 7%
Taches noires 60% <5% 2%

30.  Critères de réanimation
 Transfusion de 3 culots globulaires
ou plus pour ramener les paramètres
CLINIQUES ET BIOLOGIQUES à des
valeurs normales

31.  Critères évolutifs
 Persistance du saignement par la
sonde gastrique
 Reprise du saignement après arrêt

32. Terrain
 Age
 Cause : cancer, HTP
 Tares
 insuffisance viscérale
 cardiaque, respiratoire, rénale,
circulatoire , hépatique
 Groupe sanguin rare
 Eloignement d’une structure
hospitalière

33. Attention…
 Une hémorragie digestive (HD) engage toujours le pronostic vital
 Quelque soit son abondanceUne HD revêt la même valeur
 Hématémèse plus méléna = HGIE GRAVE
 Une HD peut ne pas s’extérioriser et être grave
 Une HD peut s’arrêter spontanément mais la récidive est
fréquente
 L’endoscopie occupe une place importante dans le diagnostic et
le traitement

34. Présentations cliniques
 Hématémèses
 Melaena
 Rectorragies
 Hématémèse et rectorragie

35. Hématémèse
 Signes:
○ Début brutal ou annoncé par des prodromes à type de:
 pâleur, lipothymie,
 vertiges, malaise général,
 nausées, sensation de plénitude gastrique, chaleur épigastrique
○ Emission de sang au milieu d’effort de vomissements.
○ Le volume de sang est variable.
○ Il s’agit de sang sombre, NON AERE, mêlé à des caillots et
parfois à du liquide gastrique

36. Méléna
 Signes:
 Prodromes:
○ pâleur,
○ lipothymie, vertiges,
○ sensation de chaleur abdominale
 Émission de sang fétide, poisseux, gluant et collant,
ressemblant à du goudron liquide, de volume variable.

37.  Rectorragies
 émission par l’anus de sang rouge
 Font suite à une hémorragie gastroduodénale
massive ou colique

38. Conduite A Tenir
 Affirmer le diagnostic
 Apprécier la gravité
 Effectuer les mesures d’urgence
 Diagnostic étiologique et prise en charge

39. Score de Rockall
Variable Score 0 Score 1 Score 2 Score 3
Âge < 60 60-79 > 80
Présence d’un Pouls < 100 Pouls > 100 PAS < 100
choc PAS > 100 PAS > 100
Co-morbidités Aucune IC, I Rénale,
coronaropathie, IHC,
comorbidité néoplasme
majeure disséminé
Étiologie Mallory-Weiss, Autres Cancer
pas de lésion
Critères Aucun ou Saignement
endoscopiques tâches actif, en jet ou en
à risque hémorragiques nappe, vaisseau
visible, caillot
adhérent
Rockall TA. Risk assesment after acute upper GI hemorrhage. Gut 1996; 38: 316-321

40. Affirmer le diagnostic
 Souvent facile basé sur:
 L’interrogatoire
 L’examen des déjections et le Toucher rectal
 Mise en place une sonde nasogastrique
○ Sang pur= hémorragie haute active
○ Sang vieux, digéré= hémorragie haute récente, non active
○ Liquide gastrique clair: guetter un mélaena
 Quelquefois difficile: hémorragie non
extériorisé

41. Affirmer le diagnostic
 Éliminer ce qui n’est pas hémorragie digestive
 Hémoptysie
 Épistaxis dégluti
 Gingivorragie
 Vomissements teintés par des aliments ou des boissons
 Selles noirâtres inodores (traitement martial, mdcts à base
de charbon )
 L’endoscopie haute ou basse confirme

42. Mesures d’urgence
 1. Hospitaliser le patient
 2. Mettre en position latérale de sécurité
 3. Oxygénation par voie nasale
 4. Mettre une voie veineuse de gros calibre

43. Mesures d’urgence
 5. Bilan biologique
 NFS, après réanimation
 GS-RH
 Bilan hémostase ( TP, TCK, plaquettes)
 Ionogramme sanguin
 Urée-créatinine
 Bilan hépatique

44. Mesures d’urgence
 6. Compenser l’hémorragie
Moyens:
 Position allongée, tête basse
 Perfusion macromolécules, Transfusion sanguine iso Groupe iso
Rhésus
Objectifs: maintenir
 une fréquence cardiaque inférieure à 100 battements par minute
 une pression artérielle supérieure à 100 mmHg
 une diurèse supérieure à 30 ml/h
 et une hémoglobine supérieure à 8 g/dl

45.  problème des perfusions massives
sang froid à +4°
sang conservé
sans plaquettes
sans facteurs de la coagulation
sous citrates

46.  utiliser des tubulures munies de
filtres pour transfusion
 réchauffer le sang
 ajouter du chlorures de calcium pour
neutraliser les citrates 1gr/2Unit
 PFC ; 1PFC/3 culots
 plaquette : 1P/10 culots

47. l’antibiothérapie
 antibiothérapie de couverture :

 l’état de choc entraine une hypoxie
des muqueuses digestives ->
translocation microbienne > risque
infectieux

48. Infection et hémorragie du
cirrhotique
 39% des décès du cirrhotique
 Prédictif de la récidive hémorragique
 Bacille Gram négatif /bactérie Gram
positif
 Procédure invasive (endoscopie,
sclérose, intubation)
 Cathéter central, sonde urinaire

50. Antibiothérapie
 Nystatine, genta, vanco Rimola. Hepatology 1985
 Norfloxacine 800mg pdt 7j Soriano. Gastroenterology
1992
 Amox/ac clav bolus + FQ pdt 7j Blaise. Hepatology
1994
 Amox/ac clav +FQ 3j Pauwels Hepatology 1996
 Ciprofloxacine orale pdt 7j Hsieh Am J Gastroenterol
1998

51.  Cirrhotiques/ rupture de VO
 46 pts +/45 pts -
 Amox/ac clav (endoscopie) + Oflo 10j
 Infections survenant dans les 14j suivant
l’admission
 Infections: 12 vs 52 (52.9% vs 13.3%) p<
.001
 Infection liquide d’ascite: 3 vs 7
 Infection urinaire: 1 vs 10
 BGN : 3 vs 17
 CGP: 7 vs 13
Blaise M Hepatology 1994; 20: 34-38

52.  pour l’HTP
préférer le sang frais

53. Mesures d’urgence
 7. Faire un ECG
 8. Surveillance: paramètres vitaux
 Pouls
 Tension artérielle
 Fréquence respiratoire
 Diurèse
 Production sonde nasogastrique

54. Diagnostic étiologique et prise en charge
 Hémorragie digestive haute
○ Origine en amont de l’angle de Treitz (angle
duodénojéjunal)
○ Œsophage-Estomac-duodénum
 Hémorragie digestive basse
○ Origine en aval de l’angle de Treitz
○ Grêle-Côlon-Rectum-Anus

55. Hémorragie digestive haute
 Les ulcères gastroduodénaux
 Circonstances de découverte:
○ Hémorragie extériorisée
 hématémèses,
 méléna,
 rectorragies en cas d’hémorragie massive
○ Hémorragie non extériorisée
 Anémie par spoliation sanguine

56. UGD: Aspects endoscopiques
Classification de FORREST
 Saignement actif (FORREST I)
○ FIa: jet artériel
○ FIb: suintement
 Signe de saignement récent (FORREST II)
○ FIIa: vaisseau visible
○ FIIb: caillot
○ FIIc: tache noire
 Absence de signe de saignement (FORREST III)

57. UGD: traitement
 Mesures d’urgence
 Traitement endoscopique
 par injection in situ d’une solution à visée hémostatique
 par électrocoagulation
 Par pose de clips
 Indications du traitement chirurgical
 hémorragies cataclysmiques (état hémodynamique non contrôlé malgré les
transfusions sanguines sous pression)
 récidive malgré le traitement endoscopique, après avoir essayé une deuxième
hémostase endoscopique
 persistance de l’hémorragie, malgré le traitement endoscopique

58.  ulcère gastrique
 ulcérectomie
 analyse anatomopathologique
 si benin + - HP
 trithérapie
 si malin
 chirurgie du cancer gastrique

59.  ulcère duodénal
 postérieur par lesion de l’ Art GD
 ligature de l’artère + vagotomie
tronculaire bilatérale + pyloroplastie=
intervention de Weinberg
 ulcère antérieur
 resection de l’ulcère + vagotomie +
pyloroplastie = intervention de JUDD

60. Hémorragie digestive haute
 L’hypertension portale
 Augmentation de la pression dans le système veineux portal.
 Mécanisme : rupture de Varices œsophagiennes
 CDD: hématémèses+++
 Endoscopie:
○ Visée diagnostique
○ Visée thérapeutique: ligature élastique

61.  Trois problèmes
 Hgie par repture de VO , de varices
gastrique, de gastrite hémorragique ou
d’un UGD
 Aggravation de l’insuffisance hépatique
 Aggravation de l’Encéphalopathie

62. Traitement: varices œsophagiennes
Perfusion IV de vaso-actifs [terlipressine (Glypressine®)].
Sclérose ou ligature de varices œsophagiennes (VO) par voie
endoscopique
Compression des VO par ballonnets gonflables (sonde de Blakemore
ou de Linton)
Soit TIPS (Shunt-intra-hépatique porto-systémique) : endoprothèse
Soit traitement chirurgical : dérivation porto-systémique (porto-cave)

63. prévenir l’insuffisance hépatique
 réanimation précoce prévenant la
survenue d’un état de choc
 préférer aux dérivations porto
caves des gestes directs sur les
varices


64.  Prévenir l’EPC par
 Aspiration du sang dans l’estomac
 Evacuation du sang dans le colon
 Antibiothérapie colique
 flagyl, néomycine
 Acidification des selles par de la
lactulose pour diminuer l’absorption
de l’amoniac par la muqueuse
colique

65. Sonde de Blakemore
Fiche pratique
1.Insérer la sonde par la narine et la descendre tout en faisant déglutir le malade
(comme une sonde gastrique)
2. Gonfler d'abord le cardia : 150 cc lentement
3. Puis tendre la sonde contre la narine (tension modérée)
4. Gonfler doucement le ballonnet œsophagien (80 cc)
5. Mettre la sonde sous traction (poche de 500ml)
6. Installer une compresse contre la narine (risque de nécrose)
7. Dégonfler 30 mn toutes les 6 Heures
8. Laisser en place maximum 3 jours (risque de nécrose œsophagienne)

66. TIPS
Shunt porto-systémique intrahépatique transjugulaire
Le TIPS est une alternative à la chirurgie qui permet d’effectuer un shunt
entre la veine porte et la veine sus-hépatique de manière moins invasive.
En l’occurrence un cathéter muni d’une sorte de stent est introduit par
voie transjugulaire jusqu’à la portion intrahépatique de la veine porte où
le stent est dilaté pour créer un court-circuit porto-systémique.

67. Hémorragie digestive haute
 Autres causes
 Ulcérations médicamenteuses : aspirine, AINS
 Ulcérations de stress par hypoxie, hypercapnie, acidose, état de
choc, sepsis
 Œsophagites
 Tumeurs bénignes ou malignes oeso-gastriques

68. Hémorragie digestive haute
 Causes rares
 Syndrome de Mallory-Weiss
 Définition: Ulcération unique (90 %) de la jonction eosogastrique
versant petite courbure gastrique.
 Étiologies: vomissements répétés+++, toux, hoquet, traumatisme,
etc.
 Signes: Hémorragie active 20 % (suintement diffus > en jet).
 Traitement endoscopique si hémorragie active ou vaisseau visible.
 Injections d’adrénaline (< 5 ml), clips, ligature.
 Pronostic bon sauf terrain.

69. Hémorragie digestive haute
 L’ulcération de Dieulafoy
 Définition: L’ulcération de Dieulafoy est une perte de substance qui
détruit la musculaire muqueuse et érode une assez volumineuse artère
suivant un trajet superficiel ectopique et sinueux.
 Signes:
 Micro-ulcération superficielle hémorragique ou non.
 Siège :Fundus > corps gastrique > antre > duodénum > oesophage.
 Hémorragie active 50 % (suintement diffus > micro pulsatile > en jet).
 Traitement endoscopique systématique
 Risque élevé de récidive.

70. Hémorragie digestive haute
 Les anomalies vasculaires: angiodysplasies,
télangiectasies, angiomes
 Les hémobilies:
 Présence de sang dans la VBP, provenant du foie et des voies
biliaires
 Triade de Sandblom: douleur-ictère-hémorragie digestive
 Artériographie: diagnostic et traitement (embolisation)
 Les wirsungorragies:
 saignement dans le Wirsung (pathologie pancréatique)

71. Hémorragie digestive haute

73. Hémorragie digestive basse
 Lésions colorectales et anales
 CDD: rectorragies+++, le type de
rectorragies peut orienter:
 Sang en dehors des selles (lésions anale)
 Sang mélangé aux selles (lésions coliques gauches)
 Examen clé: COLOSCOPIE

74. Hémorragie digestive basse
 La diverticulose colique
 Fréquente en Europe
 Érosion artérielle (côlon droit+++): rectorragie,
melaena
 Tomodensitométrie
 Coloscopie: difficulté de voir le diverticule qui saigne
 Artériographie coelio mésentérique (en période
hémorragique) diagnostique et thérapeutique

75. Artériographie coelio mésentérique
 Extravasation du produit
de contraste (flèche)
 Possibilité d’embolisation
dans le même temps

76. Hémorragie digestive basse
 Autres étiologies
 Les tumeurs malignes colorectales
 Les angiodysplasies coliques
 Les saignements hémorroïdaires
○ Rectorragies arrosant les selles
○ Ne pas méconnaitre une lésion tumorale
 Colite ischémique, inflammatoire ou médicamenteuse
 L’ulcération thermométrique

77. Hémorragie digestive basse
 Lésions du grêle
 Saignement extériorisé ou anémie chronique
 Coloscopie et gastroscopie non contributives
 Bilan étiologique:
○ Tomodensitométrie ou entéroscanner
○ Endoscopie poussée: permet d’explorer les 1ers cm
du jéjunum (lors de la FOGD) et les derniers cm de
l’iléon (lors de la coloscopie)

78. Hémorragie digestive basse
○ Lésions du grêle
○ angioscan : tumeurs stroma lès
○ Vidéo capsule: permet une exploration
endoscopique complète du grêle
 Artériographie sélective du tronc cœliaque ou
de la mésentérique supérieure: indiquée en
seconde intention
 Laparotomie exploratrice

79. Vidéo capsule
La vidéo capsule est un appareil photo miniature destiné à produire des
images de l'appareil digestif, de la taille d'une gélule. Son poids est de 4
grammes. L'intérieur comprend un appareil photo, une source de
lumière, deux batteries, un émetteur et une antenne. La capsule est
avalée par le patient et progresse ensuite dans l'oesophage, l'estomac et
l'intestin, grâce au péristaltisme. La capsule prend deux photos par
seconde.

80. Hémorragie digestive basse
○ Lésions du grêle
○ Tumeurs bénignes ou malignes du grêle
○ Diverticules (Meckel): persistance canal vitellin
○ Angiodysplasie: C'est une anomalie vasculaire due à un trouble du
développement des vaisseaux, caractérisée par une dilatation artério-veineuse
sous-muqueuse acquise, qui peut provoquer des hémorragies graves.

81. Diverticule de Meckel

82. ANGIODYSPLASIES HEMORRAGIQUES
OU
Clips d’hémostase Coagulation par Plasma argon

83. Angiodysplasie
Endoscopie :
 diagnostic
 traitement:
électrocoagulation