peritonite

1. Péritonites aigues généralisées:
Diagnostic-traitement
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2. OBJECTIFS
1.Definir la péritonite aigue généralisée
2. Décrire les caractéristiques de la contracture de la PAG
3.Discuter 2 affections médicales et 2 affections chirurgicales
4.Decrire 4 diagnostics étiologiques secondaires de la PAG
5.Enoncer les principes du traitement
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3. PLAN
1.GENERALITES
2.DIAGNOSTIC
3.TRAITEMENT
CONCLUSION
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4. 1.GENERALITES
1.1.Definition
C’est une inflammation ou une infection brutale et diffuse de la
séreuse péritonéale
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5. 1.GENERALITES
1.2.Interet : urgence
Epidémiologique: 2eme cause des urgences Chirurgicales
Diagnostique : clinique , contracture
Thérapeutique : fonction de l’étiologie
Pronostique :dépendant rapidité de prise en charge
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6. 1.GENERALITES
1.3.Rappels
Coupe sagittale l'abdomen
Crânial
Postérieur
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7. CLASSIFICATION DE HAMBOURG
-Primitive : 1 seul germe /d’origine hématogène /translocation
ascite ; dialyse péritonéale ; BK
traitement est médical
- Secondaire : secondaires a une perforation d’organe creux
perforation intra péritonéale
péritonite post op
péritonite post traumatique
-Tertiaire: infection intra abdominale persistante
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8. 1. GENERALITES
1.5 PHYSIOPATHOLOGIE
8
début
• Processus infectieux
• Réaction péritonéale
locale
• Exsudat réactionnel
• 3ème secteur liquidien
générale
• Résorption toxique septicémie
• Défaillance multi viscérale mort
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9. Physiopathologie
Conséquences de la péritonite
Troisième secteur
réaction inflammatoire du péritoine avec hyper
vascularisation, œdème
extravasation de liquide à partir du secteur vasculaire,
aggravé par l’occlusion réflexe avec stase du liquide
digestif

10. Physiopathologie
Etat de choc septique (Hypovolémie, endotoxine)
Insuffisance rénale aiguë
d’abord fonctionnelle par baisse de la perfusion
glomérulaire
pouvant évoluer rapidement vers l’organicité.

11. Physiopathologie
Insuffisance respiratoire aiguë
secondaire à la diminution de la ventilation par:
- la distension abdominale,
- la contracture,
- l’inefficacité de la toux,
- l’immobilisation du diaphragme,
- l’inhalation éventuelle du contenu gastrique.

12. Physiopathologie
Défaillance multi viscérale
stade ultime secondaire aux:
troubles circulatoires et
toxicité de certains médiateurs.
défaillance rénale, respiratoire, hépatique,…

13. 2.DIAGNOSTIC
2.1.Positif
 Signes fonctionnels phase sthenique
• Douleur abdominale
constante,siège initial , maximum , début ,irradiation ,intensité
facteurs déclenchants, calmant
• Vomissements inconstants ,alimentaires , bilieux , fécaloïde
• Troubles du transit arrêt des matières et gaz parfois diarrhées
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14. 2.DIAGNOSTIC
 Signes généraux:
Fièvre 39-40°C
Hypotension
Tachycardie
Pouls accélérés
Déshydratation voir état de choc
Oligo anurie
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15. 2.DIAGNOSTIC
 Signes physiques
Inspection:
facies péritonéale, langue saburrale, abdomen rétracté,
immobile, saillie des grands droits ,distendu
Palpation:
contracture : tonique , rigide , invincible ,douloureuse
involontaire, permanente
Cri de l’ombilic ; Hyperesthésie cutanée
Abolition reflexes cutanés abdominaux
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16. 2.DIAGNOSTIC
 Percussion : rechercher présence ou non matité pré hépatique
(malade semi assis)
 Auscultation: silence sépulcral (absence de bruits hydro-
aériques)
 Touchers pelviens: douloureux: cri du Douglas/ bombé
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17. 2.DIAGNOSTIC
Syndrome d’irritation péritonéale
douleur abdominale diffuse
contracture abdominale
cri de l’ombilic
cri de Douglas
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18. 2.DIAGNOSTIC
Phase asthénique
Sujet âgé ou les immunodéprimé
Fièvre moindre
Pas de contracture mais météorisme
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19. 2.DIAGNOSTIC
Bilan morphologique
ASP :épanchement intra péritonéal
grisaille diffuse, anses grêles cernées en mosaïque,
décollement pariétal du côlon,
Iléus réflexe avec des niveaux hydro-aériques
Arguments étiologiques
pneumopéritoine : croissant gazeux inter hépato-
diaphragmatique ou sous- diaphragmatique
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20. 2.DIAGNOSTIC
TDM avec injection
Peut mettre en évidence
un pneumopéritoine ,épanchement ,abcès
Diagnostiquer les complications
embole septique
pyélo phlébite
complications pariétales
Retentissement pleuro pulmonaire
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21. 2.DIAGNOSTIC
Biologie
NFS :PNN
CRP: sup 6mg/L
hémoconcentration: Hb >15g/dl
Bilan rénal: créatinémie, urée: recherche le retentissement
Ionogramme sanguin: recherche des troubles ioniques
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22. Score de Mannheim
2.4. Gravites
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Facteurs de risque scores
Age 5
Sexe féminin 5
Organe malade 7
malignité 4
Durée de la péritonite sup 24H 4
Origine péritonite 4
Diffuse 6
exsudat
clair 0
purulent 6
stercorale 12

23. 2.DIAGNOSTIC
2.3.Differentiel
Occlusion intestinale: pas de contracture AMG, pas de fièvre
rectum vide ; NHA
Pancréatite aigue : douleur typique patient ATCD éthylique ou
lithiases position chien de fusil lipasemie ,TDM
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24. 2.DIAGNOSTIC
2.3.Differentiel
Colique nephretique
douleur lombaire intense avec position particulière uro TDM
IDM :douleur irradiation MSG ECG échocoeur
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25. 2.DIAGNOSTIC
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Diagnostic
Etiologique
Appendiculaire PUGD Perforation
typhique
Perforation
diverticule
colique
Perforation
biliaire
Clinique Douleur FID contracture Douleur épigastrique brutale Douleur péri
ombilicale
Fièvre précarité
Douleur FIG
Trouble transit
ATCD lithiase
Douleur HCD
Morphologie Grisaille NHA Pneumo
péritoine
Pneumo
péritoine
Pneumo
Péritoine
TDM
Pneumo
péritoine
Biologie Hyper
leucocytose
Chimique
PNN
Widal
Hemoculture
coproculture
PNN
Septique
PNN
Traitement Appendictecomie
toilette+drainage
Ravivement
+suture+epiplooplastie
Excision
Resection
Resection
stomie
Cholécystectomie
2.3.Etiologique

26. 2.DIAGNOSTIC
2.3.Etiologique
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Diagnostic
Etiologique
Traumatique Gynécologique Rupture
abcès du
foie
Rupture
abcès
splénique
Nécrose
Intestinale
Clinique Plaie contusion Hypogastrique
Leucorrhée
Triade Fontan Douleur HCG Pas douleur
AEG
Morphologi
e
TDM Grisaille Echographie Echographie ASP
TDM
Biologie Hyper
leucocytose
Chimique
PNN
PNN
Septique
PNN
Traitement Resection stomie Toilette drainage Toilette drainage Toilette
Drainage
Résection
Stomie

27. 3.TRAITEMENT
3.1.Buts
Eradiquer la source de contamination péritonéale
Restaurer une propreté locale
Préserver la fonction vitale
Eviter et traiter les complications
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28. MÉTHODES NON CHIRURGICALES
Réanimation pré, per, post opératoire : SNG, sonde urinaire, VV,
correction des troubles hydro électrolytiques.
-Thromboprophylaxie
- Immuno-nutrition : patient en hyper catabolisme à cause du sepsis
sévère
- Transfusion
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29. Antalgiques
Antalgiques
Posologie Voies Effets secondaires
paracétamol 15mg/kg/6 heures IV hépatotoxique
Néfopam 20mg/6 heures IM/IV Nausées/vomissements
Morphine 0,1mg/kg/4heures IM/IV Somnolence/respiratoire
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30. Antibiotiques
ANTIBIOTIQUES Posologie Voies Effets secondaires
Amoxicilline
Acide clavulanique
80mg/kg/24heures IV Digestif
Céphalosporines
de 3eme
génération
400mg/12heures IV Cutanés
5 Nitro imidazoles 40mg/kg/24heures IV Digestif
Aminosides 8mg/kg/24heures IM Rénale
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31. 3.TRAITEMENT
Laparoscopie, laparotomie
prélèvement pus (bactériologie)
Exploration
- Exérèse ; résection intestinale
- Excision ,suture
- stomie
- lavage, abondant 12L
- Drainage déclive
- Eviter les anastomoses en milieu septique
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32. INDICATIONS
• Elles sont fonctions des étiologies , de l’état clinique du malade
• La chirurgie est indiquée dans les cas péritonites genéralisées
• Les péritonites primitives peuvent bénéficier d’un traitement
médical.
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33. SURVEILLANCE
• Clinique : TA , T°, abdomen, drain
• Paraclinique : NFS , CRP, échographie , TDM
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34. Complications
• Hémorragie
• Fistule
• Lâchage de moignon
• Eviscération
• Abcès de paroi
• Péritonite post opératoire
• Eventration
• Occlusion sur bride
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35. 3.TRAITEMENT
• Résultats
• Morbidité: 27%
• Mortalité:17%
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36. Résume
Inflammation ou infection diffuse et brutale de la séreuse
péritonéale
Douleur ,contracture , cri ombilic , cri Douglas
Occlusion intestinale, Pancréatite aigue , colique nephretique, IDM
Appendiculaire , PUDG, typhique, abcès du foie
Réanimation ATB Antalgique , chirurgie
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37. Conclusion
Pathologie fréquente
Urgence médico-chirurgicale
Maitre symptôme contracture
Réanimation pré per et post opératoire et chirurgie
pronostic dépend de la rapidité de la prise en charge
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