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CLASSIFICATION DES LESIONS DU FOIE ET DES LESIONS ASSOCIEES
Article in Jurnalul de Chirurgie · January 2005
Source: DOAJ
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2 authors:
Christian Létoublon
Universitary Hospital / INSERM/ University Joseph Fourier - Grenoble 1
227 PUBLICATIONS 4,575 CITATIONS
SEE PROFILE
Catherine Arvieux
Centre Hospitalier Universitaire de Grenoble
32 PUBLICATIONS 1,389 CITATIONS
SEE PROFILE
All content following this page was uploaded by Christian Létoublon on 21 May 2014.
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Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2005, Vol. 1, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341]
3
CLASSIFICATION DES LESIONS DU FOIE ET DES LESIONS ASSOCIEES
C. Létoublon, Catherine Arvieux
Service de chirurgie générale et digestive,
Centre Hospitalier Universitaire A. Michallon, Grenoble, France
Correspondence: C. Létoublon, Centre Hospitalier Universitaire A. Michallon, Grenoble, France
La grand majorité des traumatismes hépatiques en France surviennent lors des contusions
fermées de l’abdomen. Les progrès enregistrés dans les vingt dernières années, qui ont vu la
mortalité globale diminuer de moitié, proviennent de plusieurs changements d’attitude.
Tout d’abord, l’option non opératoire est privilégiée dans plus de 80 % des cas, grâce à une
surveillance rapprochée et essentiellement clinique; et à l’appoint considérable de la
tomodensitométrie et de l’embolisation artérielle: L’indication secondaire de laparatomie ou de
laparoscopie doit être large, du fait que le blessée a été privé du bilan initial exhaustif à ventre
ouvert.
D’autre part, la technique à ventre ouvert de traitement des lésions hémorragiques actives est
devenue résolument conservatrice, dès que sont retrouvées des signes de gravité concernant les
lésions du foie elles-mêmes ou l’état du blessé. Une réanimation très active et une radiologie
interventionnelle agressive doivent s’intégrer dans ce type de prise en charge. La connaissance des
hémorragies “non chirurgicales” dues à l’association acidose – hypothermie-coagulopathie a fait
appliquer aux traumatismes fermés du foie le concept de laparotomie écourtée avec réintervention
ultérieure . Le tamponnement périhépatique précocement décidé et correctement réalisé a constitué
un progrès technique décisif dans ce cadre.
Tableau I –Classification des lésions de l’ American Association for the Surgery of Trauma (AAST), dite de
Moore
Grade Hématome Fracture Lésion vasculaire
I Sous- capsulaire < 10 % de la surface
Capsulaire non hémorragique <1
cm de profondeur
II
Sous – capsulaire entre 10 et 50 % de la
surface
Profondeur < 2 cm de diamètre
Parenchymateuse de 1 à 3 cm de
profondeur, <10 cm de longueur
III
Sous – capsulaire rompu
hémorragiques, ou > 50 % de la surface
, ou expansif
Intraparenchymateux > 2 cm de
diamètre ou expansif
Parenchymateuse >3 cm de
profondeur
IV Parenchymateux rompu
Parenchymateuse de 25 à 75%
d’un lobe
V Parenchymateuse >75% d’un lobe
Veine cave rétrohépatique
ou veines sus-hépatiques
centrales
VI Avulsion hépatique
Lors d’une contusion abdominale, l’existence d’un traumatisme fermé du foie est une
éventualité à la fois fréquente et potentiellement grave. Dans la majorité des traumatismes fermés
du foie, 80% au moins, le traitement est non opératoire au prix d’une surveillance en milieu
chirurgical. Chez les 20% restants, l’indication opératoire doit être prise sans atermoiement, parfois
en extrême urgence, en utilisant les techniques adaptées aux paramètres vitaux du blessé.
Une classification des lésions traumatiques du foie est importante non seulement pour
évaluer les résultats de différentes méthodes de traitement ou pour comparer l’expérience d’équipes
différentes, mais aussi pour mieux orienter les décisions thérapeutiques et surtout la surveillance.
Mais l’i, portance des lésions associées dans le cadre d’un polytraumatisme et la gravité du
Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2005, Vol. 1, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341]
4
retentissement physiologique de ce dernier doivent également être chiffrées car elles sont largement
corrélées aux résultats du traitement des traumatismes fermés du foie.
Scores de gravité spécifiques:
 AIS (Abbreviated Injury Score ) et ISS ( Injury Severity Score )
L’AIS et L’ISS ont été rédigés sous l’égide de l’American Association for Surgery of
Trauma ( ASST ) et permettent d’établir une échelle de gravité d’ atteinte de chaque organe (OIS =
Organ Injury Scaling). De ce fait, dans les publications anglo – saxonnes , cette classification est
souvent dénommée AAST-OIS.
L’AIS donne, pour chaque organe , une estimation de la gravité des lésions en attribuant des
points: 1 - lésion mineure; 2 - lésion modérée; 3 - sévère sans menace vitale; 4 - sévère avec menace
vitale; 5 - critique survie incertaine; 6 - lésion non viable.
Calculé à partir de l’AIS, L’ISS est très pratique pour coter la gravité de l’ ensemble des
lésions chez un polytraumatisé. Pour les auteurs américains , un score ISS de plus de 16 points
impose la mutation dans un trauma center, et pour d’autre le seuil de gravité se situe au-dessus de
20 points ou 25 points.
 Score de gravité hépatique découlant de l’AIS
Pour mesurer la gravité de l’atteinte hépatique, la classification AAST-OIS appliquée au
foie a été utilisée par tous les traumatologues. En France, elle est généralement appelée
classification de Moore (tableau I) (Moore était le responsable du comité chargé par l’ASST de la
mise à jour de la classification). Cette classification grade les lésions hépatiques de I (lésions
minimes) à VI (avulsion hépatique). Elle est en principe issue des constatations opératoires, et ne
devrait concerner que les opérés, mais le raffinement des techniques de TDM, qui permettent en
quelques minutes de fournir une représentation satisfaisante des atteintes hépatiques, ont amené
Mirvis à établir une classification radiologique directement inspirée de celle de Moore (tableau II).
Tableau II: Classification TDM de Mirvis
Grade Critères
1
Avulsion capsulaire, fracture(s) superficielle de  1 cm de profondeur ,
hématome sous- capsulaire  1 cm d’épaisseur maximale , infiltration
périportale
2
Fracture(s) de 1 à 3 cm de profondeur , hématome central ou sous- capsulaire de
1 à 3 cm de diamètre
3
Fracture(s) de  3 cm de profondeur , hématome central ou sous- capsulaire de
 3 cm de diamètre
4
Hématome central ou sous- capsulaire massif de 10 cm , destruction tissulaire
lobaire ou dévascularisation
5 Destruction tissulaire bilobaire ou dévascularisation
Tableau III: Calcul du score Revised Trauma Score ( RTS )
Echelle
Glasgow
Tension
artérielle
systolique
Fréquence
respiratoire
Score RTS
13-15 89 10-29 4
9-12 76-89 29 3
6-8 50-75 6-9 2
4-5 1-49 1-5 1
3 0 0 0
RTS = 0,9368 score de Glasgow + 0,7326 score de tension artérielle systolique +
0,2908 score de fréquence respiratoire
 Scores de gravité généraux
Le score le plus utilisé pour décrire une population de patients ayant subi un traumatisme est
le Revised Trauma Score (RTS), à ne pas confondre avec le Triage Revised Trauma Score (T-RTS)
qui se calcule à partir des données à la première prise en charge. Le RTS est calcule à partir du
Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2005, Vol. 1, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341]
5
score neurologique de Glasgow et de deux constantes physiologiques (la pression artérielle
systolique et la fréquence respiratoire), selon une formule mathématique (tableau III).
Le RTS maximal est de 8, et plus le RTS est bas, plus le blessé est grave. Un score inférieur
ou égal à 3 induit un risque de mortalité de 65% .
Les scores de réanimation courants (l’IGS II ou Simplified Acute Physiology Score: SAPS
II) sont également largement utilisés chez les traumatisés admis en réanimation. On considère qu’un
traumatisé présentant un score IGS II supérieur à 30 présente un risque vital majeur.
RÉFÉRENCES:
1. Fang JF, Chen RJ, Lin BC, Hsu YB et al. Blunt hepatic injury: minimal interventions is the policy of
treatment, J Trauma 2000;49:722-728
2. Létoublon CH, Alnaasan I, Pasquier JC, et al. Attitudes conservatrices dans le traitement des traumatismes
fermes du foie, Chirurgie 1991;117:337-342
3. Létoublon CH, Arvieux C. Traitement des traumatismes fermes du foie, J Chirurgie 1999;136:124-129
4. Mirvis SE, Whiteley NO, Vainwright JK et al. Blunt hepatic trauma in adults: CT-based classification and
correlation with prognosis and treatment; Radiology 1989; 171:27-32
5. Moore EE, Shackford SR, Pachter HL et al. Organ injury scaling: spleen, liver and kidney, Trauma
1989;29:1664 – 1666
6. Reed RL, Merrel C, Meyers WC, Fischer RP. Continuing evolution in the approach to severe liver trauma,
Ann Surg 1992;216:524-538
7. Richardson JD, Franflin GA, Lucan JA et al. Evolution in the management of hepatic trauma: a 25 years
perspective, Ann Surg 2000;232:324-330
8. Watson CJE, Calne RY, Padhani AR, Dixon AK. Surgical restraind in the management of liver trauma, Br J
Surgery 1991;78:1071-1075.
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  • 1. See discussions, stats, and author profiles for this publication at: https://www.researchgate.net/publication/26425559 CLASSIFICATION DES LESIONS DU FOIE ET DES LESIONS ASSOCIEES Article in Jurnalul de Chirurgie · January 2005 Source: DOAJ CITATIONS 0 READS 8,955 2 authors: Christian Létoublon Universitary Hospital / INSERM/ University Joseph Fourier - Grenoble 1 227 PUBLICATIONS 4,575 CITATIONS SEE PROFILE Catherine Arvieux Centre Hospitalier Universitaire de Grenoble 32 PUBLICATIONS 1,389 CITATIONS SEE PROFILE All content following this page was uploaded by Christian Létoublon on 21 May 2014. The user has requested enhancement of the downloaded file.
  • 2. Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2005, Vol. 1, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341] 3 CLASSIFICATION DES LESIONS DU FOIE ET DES LESIONS ASSOCIEES C. Létoublon, Catherine Arvieux Service de chirurgie générale et digestive, Centre Hospitalier Universitaire A. Michallon, Grenoble, France Correspondence: C. Létoublon, Centre Hospitalier Universitaire A. Michallon, Grenoble, France La grand majorité des traumatismes hépatiques en France surviennent lors des contusions fermées de l’abdomen. Les progrès enregistrés dans les vingt dernières années, qui ont vu la mortalité globale diminuer de moitié, proviennent de plusieurs changements d’attitude. Tout d’abord, l’option non opératoire est privilégiée dans plus de 80 % des cas, grâce à une surveillance rapprochée et essentiellement clinique; et à l’appoint considérable de la tomodensitométrie et de l’embolisation artérielle: L’indication secondaire de laparatomie ou de laparoscopie doit être large, du fait que le blessée a été privé du bilan initial exhaustif à ventre ouvert. D’autre part, la technique à ventre ouvert de traitement des lésions hémorragiques actives est devenue résolument conservatrice, dès que sont retrouvées des signes de gravité concernant les lésions du foie elles-mêmes ou l’état du blessé. Une réanimation très active et une radiologie interventionnelle agressive doivent s’intégrer dans ce type de prise en charge. La connaissance des hémorragies “non chirurgicales” dues à l’association acidose – hypothermie-coagulopathie a fait appliquer aux traumatismes fermés du foie le concept de laparotomie écourtée avec réintervention ultérieure . Le tamponnement périhépatique précocement décidé et correctement réalisé a constitué un progrès technique décisif dans ce cadre. Tableau I –Classification des lésions de l’ American Association for the Surgery of Trauma (AAST), dite de Moore Grade Hématome Fracture Lésion vasculaire I Sous- capsulaire < 10 % de la surface Capsulaire non hémorragique <1 cm de profondeur II Sous – capsulaire entre 10 et 50 % de la surface Profondeur < 2 cm de diamètre Parenchymateuse de 1 à 3 cm de profondeur, <10 cm de longueur III Sous – capsulaire rompu hémorragiques, ou > 50 % de la surface , ou expansif Intraparenchymateux > 2 cm de diamètre ou expansif Parenchymateuse >3 cm de profondeur IV Parenchymateux rompu Parenchymateuse de 25 à 75% d’un lobe V Parenchymateuse >75% d’un lobe Veine cave rétrohépatique ou veines sus-hépatiques centrales VI Avulsion hépatique Lors d’une contusion abdominale, l’existence d’un traumatisme fermé du foie est une éventualité à la fois fréquente et potentiellement grave. Dans la majorité des traumatismes fermés du foie, 80% au moins, le traitement est non opératoire au prix d’une surveillance en milieu chirurgical. Chez les 20% restants, l’indication opératoire doit être prise sans atermoiement, parfois en extrême urgence, en utilisant les techniques adaptées aux paramètres vitaux du blessé. Une classification des lésions traumatiques du foie est importante non seulement pour évaluer les résultats de différentes méthodes de traitement ou pour comparer l’expérience d’équipes différentes, mais aussi pour mieux orienter les décisions thérapeutiques et surtout la surveillance. Mais l’i, portance des lésions associées dans le cadre d’un polytraumatisme et la gravité du
  • 3. Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2005, Vol. 1, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341] 4 retentissement physiologique de ce dernier doivent également être chiffrées car elles sont largement corrélées aux résultats du traitement des traumatismes fermés du foie. Scores de gravité spécifiques: AIS (Abbreviated Injury Score ) et ISS ( Injury Severity Score ) L’AIS et L’ISS ont été rédigés sous l’égide de l’American Association for Surgery of Trauma ( ASST ) et permettent d’établir une échelle de gravité d’ atteinte de chaque organe (OIS = Organ Injury Scaling). De ce fait, dans les publications anglo – saxonnes , cette classification est souvent dénommée AAST-OIS. L’AIS donne, pour chaque organe , une estimation de la gravité des lésions en attribuant des points: 1 - lésion mineure; 2 - lésion modérée; 3 - sévère sans menace vitale; 4 - sévère avec menace vitale; 5 - critique survie incertaine; 6 - lésion non viable. Calculé à partir de l’AIS, L’ISS est très pratique pour coter la gravité de l’ ensemble des lésions chez un polytraumatisé. Pour les auteurs américains , un score ISS de plus de 16 points impose la mutation dans un trauma center, et pour d’autre le seuil de gravité se situe au-dessus de 20 points ou 25 points. Score de gravité hépatique découlant de l’AIS Pour mesurer la gravité de l’atteinte hépatique, la classification AAST-OIS appliquée au foie a été utilisée par tous les traumatologues. En France, elle est généralement appelée classification de Moore (tableau I) (Moore était le responsable du comité chargé par l’ASST de la mise à jour de la classification). Cette classification grade les lésions hépatiques de I (lésions minimes) à VI (avulsion hépatique). Elle est en principe issue des constatations opératoires, et ne devrait concerner que les opérés, mais le raffinement des techniques de TDM, qui permettent en quelques minutes de fournir une représentation satisfaisante des atteintes hépatiques, ont amené Mirvis à établir une classification radiologique directement inspirée de celle de Moore (tableau II). Tableau II: Classification TDM de Mirvis Grade Critères 1 Avulsion capsulaire, fracture(s) superficielle de 1 cm de profondeur , hématome sous- capsulaire 1 cm d’épaisseur maximale , infiltration périportale 2 Fracture(s) de 1 à 3 cm de profondeur , hématome central ou sous- capsulaire de 1 à 3 cm de diamètre 3 Fracture(s) de 3 cm de profondeur , hématome central ou sous- capsulaire de 3 cm de diamètre 4 Hématome central ou sous- capsulaire massif de 10 cm , destruction tissulaire lobaire ou dévascularisation 5 Destruction tissulaire bilobaire ou dévascularisation Tableau III: Calcul du score Revised Trauma Score ( RTS ) Echelle Glasgow Tension artérielle systolique Fréquence respiratoire Score RTS 13-15 89 10-29 4 9-12 76-89 29 3 6-8 50-75 6-9 2 4-5 1-49 1-5 1 3 0 0 0 RTS = 0,9368 score de Glasgow + 0,7326 score de tension artérielle systolique + 0,2908 score de fréquence respiratoire Scores de gravité généraux Le score le plus utilisé pour décrire une population de patients ayant subi un traumatisme est le Revised Trauma Score (RTS), à ne pas confondre avec le Triage Revised Trauma Score (T-RTS) qui se calcule à partir des données à la première prise en charge. Le RTS est calcule à partir du
  • 4. Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2005, Vol. 1, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341] 5 score neurologique de Glasgow et de deux constantes physiologiques (la pression artérielle systolique et la fréquence respiratoire), selon une formule mathématique (tableau III). Le RTS maximal est de 8, et plus le RTS est bas, plus le blessé est grave. Un score inférieur ou égal à 3 induit un risque de mortalité de 65% . Les scores de réanimation courants (l’IGS II ou Simplified Acute Physiology Score: SAPS II) sont également largement utilisés chez les traumatisés admis en réanimation. On considère qu’un traumatisé présentant un score IGS II supérieur à 30 présente un risque vital majeur. RÉFÉRENCES: 1. Fang JF, Chen RJ, Lin BC, Hsu YB et al. Blunt hepatic injury: minimal interventions is the policy of treatment, J Trauma 2000;49:722-728 2. Létoublon CH, Alnaasan I, Pasquier JC, et al. Attitudes conservatrices dans le traitement des traumatismes fermes du foie, Chirurgie 1991;117:337-342 3. Létoublon CH, Arvieux C. Traitement des traumatismes fermes du foie, J Chirurgie 1999;136:124-129 4. Mirvis SE, Whiteley NO, Vainwright JK et al. Blunt hepatic trauma in adults: CT-based classification and correlation with prognosis and treatment; Radiology 1989; 171:27-32 5. Moore EE, Shackford SR, Pachter HL et al. Organ injury scaling: spleen, liver and kidney, Trauma 1989;29:1664 – 1666 6. Reed RL, Merrel C, Meyers WC, Fischer RP. Continuing evolution in the approach to severe liver trauma, Ann Surg 1992;216:524-538 7. Richardson JD, Franflin GA, Lucan JA et al. Evolution in the management of hepatic trauma: a 25 years perspective, Ann Surg 2000;232:324-330 8. Watson CJE, Calne RY, Padhani AR, Dixon AK. Surgical restraind in the management of liver trauma, Br J Surgery 1991;78:1071-1075. View publication stats View publication stats