Dénutrition de la personne âgée

1. Dénutrition de
la personne
âgée
Dr Sophie NOEL
Centre pour personnes âgées
Hôpitaux Civils de Colmar

2. Dénutrition protéino-
énergétique :Définition
Déséquilibre entre apports et besoins
en protéines et en énergie, responsable
de pertes tissulaires notamment
musculaires.

3. Prévalence chez la personne
âgée (HAS 2007)
La dénutrition augmente avec l’âge
 4 à 10 % à domicile
 15 à 38% en institution
 30 à 70 % chez les patients
hospitalisés

4. Causes de la dénutrition sans
lien avec l’âge
 les cancers
 les défaillances d’organes chroniques et sévères (cardiaque,
respiratoire, rénale ou hépatique)
 les pathologies digestives à l’origine de mal digestion et/ou de
malabsorption
 l’alcoolisme chronique
 les pathologies infectieuses ou inflammatoires chroniques
 toutes les situations susceptibles d’entraîner une diminution
des apports alimentaires
 une augmentation des besoins énergétiques, une
malabsorption, ou les trois associées

5. Les causes « physiologiques » de la
dénutrition de la personne âgée
 Le vieillissement bucco-dentaire
 Le vieillissement de l’appareil digestif
 Les perturbations du goût
 L’anorexie du sujet âgé : causes et
mécanismes
 Le vieillissement musculaire : la sarcopénie

6. Situations à risque de dénutrition chez
les personnes âgées (HAS 2007) 1
 Socio environnementales :
 Isolement, deuil, hospitalisation, finances…
 Troubles bucco dentaires
 Perte des dents, appareillage mal adapté
 Sécheresse de la bouche, candidose
 Hypogueusie
 Troubles de la déglutition
 d’origine neurologique : AVC, démence
évoluée
 d’origine ORL

7. Situations à risque de dénutrition chez
les personnes âgées (HAS 2007) 2
 Troubles psychiatriques
 Syndromes dépressifs
 Psychoses
 Troubles neurologiques
 Troubles cognitifs
 Syndromes parkinsoniens
 Troubles de la vigilance
 Dépendance pour AVQ et aide à l’alimentation
 Régimes restrictifs : sans sel,
hypocholestérolémiant, sans résidu

8. Situations à risque de dénutrition chez
les personnes âgées (HAS 2007) 3
 Traitements médicamenteux au long cours
 Polymédication  5
 Corticoïdes, diurétiques, psychotropes
 Médicaments anorexigènes entraînant sécheresse
buccale, dysgueusie…
 Toute affection aiguë ou décompensation d’une
pathologie chronique
 Infections, cancers, fractures, interventions
chirurgicales, Parkinson, BPCO, cachexie cardiaque,
escarres…

9. Évocation du risque de
dénutrition
 Signes d’alarme
 cran de la ceinture
 taille des animaux
 réfrigérateur plein ou vide
 Asthénie, fatigue
 Ralentissement des activités
 Repas du soir très faible (potage - dessert)
 Pathologie aiguë
 infection, poussée insuffisance cardiaque,…..

10. L’évaluation nutritionnelle (1)
 Où?
 à domicile
 au cabinet médical
 en maison de retraite
 à l’entrée à l’hôpital
 Quand?
 consultation classique de surveillance
 consultation pour maladie aiguë
 au retour de l’hôpital

11. L’évaluation nutritionnelle (2)
 Par qui ? :
 Rôle du médecin
 Rôle de l’infirmière
 Rôle de l’aide soignante
 Rôle de l’entourage
évolution dans le temps =
donnée essentielle

12. Evaluation du statut
nutritionnel
 Évaluation des ingesta, estimation
grossière, puis quantification vraie
 Anthropométrie : poids, index de
masse corporelle (IMC) plis cutanés,
circonférence du mollet
 Quantification des protéines sériques
 Echelles cliniques « intégratives » :
MNA

13. Quantification des apports
alimentaires (diététicienne)
 Interrogatoire des 24 heures
 Feuille détaillée de surveillance
alimentaire (3-7 jours)  aide
soignante
 Méthode de l’enquête alimentaire
(diététicienne)

15. Poids
 Mesure systématique tous les mois à
horaires fixes sur balance tarée à
chaque fois en tenant compte des
conditions habillement
 Variation du poids
 =>5% en 1 mois
 => 10% en 6 mois
 courbe de poids

16. Index de Masse Corporelle :
IMC
Poids (kg) / taille x taille (m2)
 < 21 kg/m2  dénutrition
 < 18 kg/m2  dénutrition sévère

17. Estimation de la taille Chumlea
 - Femme : T (cm) = 84,88 – 0,24 x âge
(années) + 1,83 x hauteur talon-genou (cm)
 - Homme : T (cm) = 64,19 – 0,04 x âge
(années) + 2,03 x hauteur talon-genou (cm)
 Taille de la jambe mesurée entre la partie fixe d’une toise
pédiatrique placée sous le pied et la partie mobile appuyée au
dessus du genou au niveau des condyles, le patient étant en
décubitus dorsal et le genou fléchi à 90°

18. Diagnostic biologique de
dénutrition
 2 protéines de transport
 Albumine
 préalbumine
 2 protéines inflammatoires
 CRP
 Orosomucoïde
 Le calcul du PINI=
CRP x OROSO/préal. x alb.
Pronostic défavorable quand PINI élevé

19. Nom : _______________ Prénom : ______________ Sexe : _____ Date : _________
Age : /__/__/ Poids : /__/__/ kg Taille : /__/__/__/ cm Hauteur du genou : /__/__/ cm
Dépistage
Le patient présente-t-il une perte d’appétit ?
A-t-il mangé moins ces 3 derniers mois par manque d’appétit, problèmes digestifs,
difficultés de mastication ou de déglutition ?
0 : anorexie sévère ; 1 : anorexie modérée ; 2 : pas d’anorexie
Perte récente de poids (< 3 mois) ?
0 : perte > 3 kg ; 1 : ne sait pas ; 2 : perte entre 1 et 3 kg ; 3 : pas de perte
Motricité ?
0 : du lit au fauteuil ; 1 : autonome à l’intérieur ; 2 : sort du domicile
Maladie aiguë ou stress psychologique lors des 3 derniers mois ?
0 : oui ; 2 : non
Problèmes neuropsychologiques ?
0 : démence ou dépression sévère ; 1 : démence ou dépression modérée ; 2 : pas de
problème psychologique
Index de masse corporelle ? IMC = poids/taille² en kg/m²
0 : IMC < 19 ; 1 : 19 < IMC < 21 ; 2 : 21 < IMC < 23 ; 3 : IMC > 23
Score de dépistage (sous-total max. 14 points)
12 points ou plus : normal, pas besoin de continuer l’évaluation
11 points ou moins : possibilité de malnutrition – continuer l’évaluation
Mini Nutritional Assessment (MNA®) 1
D’après le Nestlé Nutrition Institute, 2006

20. Évaluation globale
Le patient vit-il de façon indépendante à domicile ?
0 : non ; 1 : oui
Prend-il plus de 3 médicaments par jour ?
0 : oui ; 1 : non
A-t-il des escarres ou plaies cutanées ?
0 : oui ; 1 : non
Combien de véritables repas le patient prend-il par jour ?
0 : 1 repas ; 1 : 2 repas ; 2 : 3 repas
Consomme-t-il :
- une fois par jour au moins des produits laitiers ? Oui Non
- une ou deux fois par semaine des oeufs ou des légumineuses ? Oui Non
- chaque jour de la viande, du poisson ou de la volaille ? Oui Non
0,0 : si 0 ou 1 oui ; 0,5 : si 2 oui ; 1,0 : si 3 oui ,
Consomme-t-il deux fois par jour au moins des fruits ou des légumes ?
0 : non ; 1 : oui
Combien de verres de boissons consomme-t-il par jour ? (eau, jus, café, thé, lait, vin,
bière…) ,
0,0 : < 3 verres ; 0,5 : 3 à 5 verres ; 1,0 : > 5 verres
Mini Nutritional Assessment
(MNA®) 2

21. Manière de se nourrir
0 : nécessite une assistance ; 1 : se nourrit seul avec difficulté ; 2 : se nourrit seul sans
difficulté
Le patient se considère-t-il bien nourri ? (problèmes nutritionnels)
0 : malnutrition sévère ; 1 : ne sait pas, ou malnutrition modérée ; 2 : pas de problème
de nutrition
Le patient se sent-il en meilleure ou en moins bonne santé que la plupart des personnes
de son âge ? ,
0,0 : moins bonne ; 0,5 : ne sait pas ; 1,0 : aussi bonne ; 2,0 : meilleure
Circonférence brachiale (CB en cm) ,
0,0 : CB < 21 ; 0,5 : 21 < CB < 22 1,0 : CB > 22
Circonférence du mollet (CM en cm)
0 : CM < 31 ; 1 : CM > 31
Évaluation globale (max. 16 points) ,
Score de dépistage
SCORE TOTAL (maximum 30 points) ,
Appréciation de l’état nutritionnel
17 à 23,5 points : risque de malnutrition
< 17 points : mauvais état nutritionnel
Mini Nutritional Assessment
(MNA®) 3

22. Les pièges du diagnostic
 Liés au poids :
 Surpoids: Obèse dénutri
 Les œdèmes : fausse stabilité du poids
 Liés à l’albumine :
 Normale si déshydratation.
 Albumine basse si
 Insuffisance rénale
 insuffisance cardiaque avec œdèmes
 ininterprétable si insuffisance hépatique
 en cas de syndrome inflammatoire

23. Critères HAS de la dénutrition
(2007)
 La dénutrition repose sur la présence
au moins d’un des critères suivants :
 Perte de poids  5% en un mois ou 
10% en six mois
 Indice de masse corporelle : IMC < 21
 Albuminémie < 35 g/l
 MNA global < 17

24. Critères HAS de la dénutrition
sévère (2007)
 Le diagnostic de la dénutrition sévère
repose sur au moins un des critères
suivants :
 Perte de poids  10% en un mois ou 
15% en six mois
 IMC < 18
 Albuminémie < 30 g/l

25. Conséquences de la
dénutrition (1)
 La dénutrition est associée à
l’augmentation de la mortalité à l’hôpital et
à domicile (risque x 6 en cas d’albumine <
25 g/l (M. Bonnefoy, Revue de Gériatrie)
 IMC bas  mortalité (Paquid, Epidos)
  albumine est reliée à une  durée
de séjour hospitalier (Hermann Arch Int Med 1992)

26. Conséquences de la
dénutrition (2)
 Association aux infections nosocomiales
 Association avec la survenue d’escarres
 Association avec les chutes et les fractures
(Lumbers Br J Nutri, 2001)
 Association avec la dépendance (CHS Study, Epidos)

27. Traitement = traitement des
multiples facteurs
 Aide technique ou humaine
 Non achat des aliments = aide aux courses
 Non préparation = aide à la cuisine
 Non consommation de ce qui est préparé = aide
à la prise des repas
 attention aux médicaments
 état bucco dentaire
 pathologies sous jacentes

28. Stratégie thérapeutique :
3 étapes
La voie à privilégier est celle qui a le moins
d’effets secondaires et de contraintes pour le
patient
 Privilégier l’alimentation orale (collation alimentation
enrichie, compléments) avec possible
hypodermoclyse associée
 Si impossible ou insuffisant : nutrition entérale
 Si impossible : nutrition parentérale périphérique
plutôt que voie centrale

29. Stratégie de prise en charge nutritionnelle
d’une personne âgée (HAS 2007)

30. Stratégie de prise en charge
de la dénutrition
 Élaboration d’objectifs :CONTRAT avec le
patient (+ entourage)
 Surveillance :
Évaluation régulière, quel que soit le mode de
nutrition :
 de la tolérance, de l observance
 de l’efficacité (ingesta, poids, biologie)
 de la qualité de vie obtenue/thymie
 l’évolution de la (des) pathologie(s) sous-
jacente(s)

31. L’objectif de la prise en charge
nutritionnelle
chez la personne âgée dénutrie:
atteindre un apport énergétique de
30 à 40 kcal/kg/jour
un apport protidique de
1,2 à 1,5 g de protéine/kg/jour
les besoins nutritionnels peuvent varier d’un
sujet à l’autre et en fonction du contexte
pathologique.

32. Programme de renutrition orale
Programme national nutrition santé (PNNS) 9 pour les
personnes âgées (1)
 respecter les règles du viandes, poissons ou oeufs :
deux fois par jour
 lait et produits laitiers : 3 à 4 par jour
 pain, autres aliments céréaliers, pommes de terre ou
légumes secs à chaque repas,
 au moins 5 portions de fruits et légumes par jour,
 1 à 1,5 litre d’eau par jour (ou autres boissons : jus
de fruits, tisanes, etc.) sans
 augmenter la fréquence des prises alimentaires dans
la journée, en fractionnant les proposant des
collations entre les repas

33. Programme de renutrition orale
Programme national nutrition santé (PNNS) 9 pour les
personnes âgées (2)
 éviter une période de jeûne nocturne trop longue (>
12 heures) en retardant l’horaire du dîner, en
avançant l’horaire du petit déjeuner et/ou en
proposant une collation
 privilégier des produits riches en énergie et/ou en
protéines
 adapter les menus aux goûts de la personne
 adapter la texture des aliments à ses capacités de
mastication et de déglutition
 organiser une aide technique et/ou humaine au repas
en fonction du handicap de la personne
 proposer les repas dans un environnement agréable
(cadre et convives).

34. Les compléments nutritionnels
oraux (1)
 Hyper énergétiques  1,5 kcal/ml ou g, et
hyperprotidiques > 7 g/100 ml
 Doivent être consommés lors de collations, à
distance des repas 2h, ou pendant les repas
 Objectifs : atteindre un apport supplémentaire
de 400 kcal/j et de 30 g/j de protéines : 2 / jour
 Adaptés au goût et à ses handicaps
 Respect des conditions de conservation : 2h
une fois ouverts

35. Les compléments nutritionnels
oraux (2) : inconvénients
 cher par rapport à l’alimentation
 Risque de lassitude
 Parfois le patient ne mange plus que cela
 Respect des conditions de conservation :
2h une fois ouverts
changer régulièrement les goûts voire les
produits

36. Les portages de repas
 Solution fonctionnelle si la personne sait gérer
ses repas
 Pas toujours adaptés
 chaîne froide  technique de réchauffage
 souvent 1 seul repas/jour  soupe
 rarement des crudités
 problème de conservation
 Certains travaux montrent qu’ils ne
préviennent pas la récidive
  plutôt aide à domicile

37. Nutrition entérale: indications
 en cas d’échec de la prise en charge
nutritionnelle orale
 en première intention en cas de :
 troubles sévères de la déglutition,
 dénutrition sévère avec apports
alimentaires très faibles.

38. La nutrition entérale
 Mise en route de la NE lors d’une
hospitalisation (tolérance et risques)
 Poursuite de la NE à domicile : sociétés
de services, HAD
 Prescription de la NE : initiale 14 jours,
suivi 3 mois
 Surveillance de la NE : tolérance,
observance, poids, état nutritionnel,
apports alimentaires oraux

39. Nutrition entérale: limites
Dans les dernières semaines de vie /situations palliatives
objectif des soins nutritionnels avant tout le plaisir et le
confort
 traitement de renutrition, par voie parentérale ou
entérale n’est pas recommandé (source d’inconfort
pour le patient) sauf demande du patient dans
situations particulières
 Cette décision doit être expliquée discutée en équipe
(décision collégiale) et expliquée à l’entourage de la
personne âgée.
 Considérations éthiques: LOI LEONETTI

40. Place des médicaments
adjuvants
L’alpha-cétoglutarate d’ornithine CETORNAN®
limite le catabolisme protéique musculaire
Et la diminution de glutamine musculaire et le
déficit de la balance azotée.
doit être accompagnée d’un apport protéino-
énergétique suffisant.
Son utilisation isolée n’est pas recommandée.
Durée : 6 semaines.

41. Prescription des
micronutriments
 La population âgée représente une
population à risque de déficit en divers
micronutriments
vitamines du groupe B, vitamine C,
vitamine D, sélénium et calcium, etc.
 calcium et de vitamine D régulièrement
prescrit
 Autres dans des situations précises

42. Situations particulières :
Maladie d’Alzheimer(1)
La perte de poids fréquente au cours de la maladie d’Alzheimer
 diminution des apports alimentaires
 diminution de l’appétit,
 troubles du comportement alimentaire,
 perte d’autonomie
 et/ou une augmentation des dépenses énergétiques
(déambulation, mouvements incessants, etc.)
 perte de poids secondaire à des événements pathologiques
intercurrents.
=prise en charge nutritionnelle orale en cas de perte de poids
NB : surveiller aussi l’état nutritionnel de l’aidant.

43. Situations particulières :
Maladie d’Alzheimer(2)
Adaptation de cette prise en charge nutritionnelle orale
 aux troubles du comportement alimentaire
 aux troubles praxiques
 aux troubles de la déglutition.
Recommandations HAS 2007:
Chez les personnes âgées dénutries atteintes de maladie
d’Alzheimer sévère, il n’est pas recommandé de proposer une
nutrition entérale
*risque élevé de complications mettant en jeu le
pronostic vital
*absence de bénéfice démontré
la décision doit être prise après une concertation multidisciplinaire
(médecins, infirmières, aidants familiaux et professionnels,
entourage proche, etc.)

44. Escarres
La prise en charge nutritionnelle des personnes
âgées à risque d’escarres permet de réduire
l’incidence de celles-ci (HAS 2007)
prise en charge nutritionnelle chez les
personnes âgées à risque d’escarres ou avec
escarres constituées, les objectifs nutritionnels
sont identiques à ceux recommandés chez les
personnes âgés dénutries

45. Troubles de la déglutition(1)
Complications:
 respiratoires
 dénutrition
 Déshydratation
 bilan étiologique nécessaire
 approche multidisciplinaire
 médicochirurgicale
 diététique
 rééducation

46. Troubles de la déglutition(2)
pas de régime type
 ne pas proposer systématiquement un mixage des
aliments, peu appétissant
 modifications de texture
 alimentation moulinée ou mixée
 épaississement des liquides, etc.
Nutrition entérale si les apports sont insuffisantes ou si
complications respiratoires
Si => 2 semaines, gastrostomie plutôt que par sonde
naso-gastrique

47. Période de convalescence
 après une pathologie aiguë ou une intervention
chirurgicale souvent perte pondérale
 syndrome inflammatoire, au stress opératoire, aux
périodes
 de jeûne, aux traitements médicamenteux
 Douleur
 syndrome confusionnel
 dysrégulation de l’appétit
Nécessité d’évaluation nutritionnelle systématique
 fracture du col fémoral+++

48. Conclusion
Prise en charge de la dénutrition en
gériatrie :
 Dépister les situations à risque
 Élaborer une stratégie rationnelle de
prise en charge
 Évaluer les résultats :
Ceux-ci sont longs à obtenir