1. Evaluation de l’état nutritionnelEvaluation de l’état nutritionnel
au cours de la cirrhoseau cours de la cirrhose
Claire Chaignat
4e semestre DES HGE
CHU Besançon
12 octobre 2012

2. Dénutrition et cirrhoseDénutrition et cirrhose
 Prévalence
 Aspects physiopathologiques
 Particularités diagnostiques
 Impact pronostique
 Prise en charge thérapeutique

3. Dénutrition et cirrhoseDénutrition et cirrhose
 Prévalence
 Aspects physiopathologiques
 Particularités diagnostiques
 Impact pronostique
 Prise en charge thérapeutique

4. PrévalencePrévalence
 34 à 65 %
 corrélée à la sévérité de la cirrhose
Figueiredo et al, J Gastroenterology 2006

5. PrévalencePrévalence
Italian Multicentre Cooperative Project on Nutrition in Liver
Cirrhose. J Hepatol 1994

6. Dénutrition et cirrhoseDénutrition et cirrhose
 Prévalence
 Aspects physiopathologiques
 Particularités diagnostiques
 Impact pronostique
 Prise en charge thérapeutique

7. Dénutrition
(protéique)
Alcool
HAA
↘ ingesta
(ascite, alcool,
anorexie, régime
désodé)
Hypercatabolisme
SIRS
Malabsorption
(comorbidités)
dépense
énergétique de
repos
Insulinorésistance
Déficit en Glutathion
Majoration des
lésions hépatiques et
de l’IHC
PhysiopathologiePhysiopathologie

8. Besoins nutritionnels du cirrhotique :Besoins nutritionnels du cirrhotique :
Groupe de consensus de l’European Society of Parenteral and EnteralGroupe de consensus de l’European Society of Parenteral and Enteral
Nutrition 2006Nutrition 2006
 augmentés par rapport aux sujets sains

9. Dénutrition et cirrhoseDénutrition et cirrhose
 Prévalence
 Aspects physiopathologiques
 Particularités diagnostiques
 Impact pronostique
 Prise en charge thérapeutique

10. Méthodes d’évaluationMéthodes d’évaluation
•Limites
-oedème
-ascite
-albumine
-créatinine
•Référence
–pli cutané tricipital
–circonférence
musculaire brachiale
(CMB)
<10 % des études utilisent la CMB pour évaluer l’état
nutritionnel au cours de la cirrhose
Olivier et al, Nutr Clin Metab 2003
• Méthodes
-cliniques
-biologiques
-morphologiques
impédancemétrie
dynamométrie
TDM abdominale

11. Circonférence musculaire brachialeCirconférence musculaire brachiale
dénutrition
< 26 cm ♂,<24 cm ♀
dénutrition sévère
< 5e percentile
- Circonférence brachiale (CB) :
- CMB = CB – (3,14 x pli cutané
tricipital)

12. Dénutrition et cirrhoseDénutrition et cirrhose
 Prévalence
 Aspects physiopathologiques
 Particularités diagnostiques
 Impact pronostique
 Prise en charge thérapeutique

13. Child-Turcotte : 1964Child-Turcotte : 1964
Groupe A Groupe B Groupe C
Bilirubine
(µmol/L)
<40 40-50 >50
Albumine (g/L) >35 30-35 <30
Ascite absente modérée
contrôlée
majeure
non contrôlée
Encéphalopathie absente minime sévère
État nutritionnel excellent bon mauvais
Risque opératoire : faible, modéré, élevé
Child and Turcotte, The liver and portal hypertension 1964

14. Dénutrition et survie du cirrhotiqueDénutrition et survie du cirrhotique
Alberino et al, Nutrition 2001
212 cirrhotiques suivis pendant 2 ans, p < 0,001

15. Dénutrition et survenue deDénutrition et survenue de
complicationscomplications
Huisman et al, Eur J Gastro Hepatol 2011
84 cirrhotiques, dynamométrie du pouce,
analyse univariée et multivariée
Facteur pronostique indépendant de la
survenue de complications au cours
de la cirrhose
OR 4,230, p=0,037

16. Sarcopénie : marqueur pronostiqueSarcopénie : marqueur pronostique
indépendantindépendant
112 cirrhotiques en bilan pré-greffe
Sarcopénie au TDM : index de masse
musculaire squelettique en L3
<38,5 cm²/m² ♀, <52,4cm²/m²♂
Montano-Loza et al, CGH 2012

17. Dénutrition et transplantation …Dénutrition et transplantation …
Références Effectif Evaluation nutritionnelle Pronostic associé
à la dénutrition
Selberg, 1997 150 Anthropométrie, calorimétrie
indirecte
Survie,
complications
infectieuses
Figueiredo, 2000 53 SGA, anthropométrie,
dynamométrie,
absorptiométrie
Complications
infectieuses, durée
de séjour en réa
Stephenson, 2001 99 SGA Durée
d’hospitalisation.
Pertes sanguines
Bilbao, 2003 190 Clinique Décès à 3 mois
Buyse, 2004 84 TDM abdominale : diamètre
transversal du psoas et
spinal/taille
Risque de décès en
attente de TH.
Survie après
inscription sur liste

18. Dénutrition et cirrhoseDénutrition et cirrhose
 Prévalence
 Aspects physiopathologiques
 Particularités diagnostiques
 Impact pronostique
 Prise en charge thérapeutique

19. Renutrition et cirrhoseRenutrition et cirrhose
 Compléments nutritionnels oraux
(fractionnement des repas, collations)
 Nutrition entérale
– Varices oesophagiennes : pas de contre-indication
 Nutrition parentérale
Plauth et al, Clin Nutr 2006

20. RenutritionRenutrition
Bénéfice Pas de bénéfice
Fan ST et al, N England J Med 1994
- Maladies alcooliques du foie
- Périopératoire
- Transplantation
Le Cornu et al, Transplantation2000
Reilly J et al, JPEN 1990
- De Ledinghen et al,
Dig Dis Sci 1997
Cabré et al, Hepatology 2000
Kearns et al, Gastroenterology 1992
Mendenhall et al, JPEN 1985
- Complications de
la cirrhose ?
- Survie …? HORMIS
Cabré et al, Gastroenterology 1990
Alberino et al, Nutrition 2001

21. Dénutrition et survie du cirrhotiqueDénutrition et survie du cirrhotique
35 cirrhotiques child C avec dénutrition sévère, 23 jours
Cabré et al, Gastroenterology 1990
p = 0,02

22. Hépatite alcoolique aiguëHépatite alcoolique aiguë
• Etudes historiques : Nutrition entérale vs placebo :
• Calvey et al, J Hepatol 1985
• Nompleggi et al, Hepatology 1994
• Corticoïdes vs placebo :
• Mendenhall et al, N Engl J Med 1984
• Mathurin et al, J Hepatol 2002
• Cabré et al, Hepatology 2000
• Déficit en glutathion : Nguyen-Khac et al, NEJM 2011

23. HAA sévère et nutrition entéraleHAA sévère et nutrition entérale
71 HAA sévères, NE vs 40 mg prednisolone, 28 jours
 Résultats comparables à la corticothérapie sur la survie
 Bénéfice plus à long terme
Cabré et al, Hepatology 2000

24. HAA sévère et N-acétylcystéineHAA sévère et N-acétylcystéine
174 HAA sévères, Corticoïdes + NAC vs Corticoïdes seuls, 28 jours
 Survie à 6 mois : 38%vs 27% p = 0,07
 Survie à 1 mois :24% vs 8% p = 0,006
Nguyen-Khac et al, NEJM 2011
39 patients de Besançon
supplémentation en glutathion ?

25. Renutrition au cours de la cirrhoseRenutrition au cours de la cirrhose
22 cirrhotiques, hémorragie digestive récente par rupture
de varices oesophagiennes.
NE précoce vs pas de NE pendant 35 jours
(alimentation orale autorisée dans les 2 groupes à partir de J4)
Absence de bénéfice sur l’état nutritionnel et la fonction
hépatique à court terme
De Ledinghen et al, Dig Dis Sci 1997
mais absence d’hépatite alcoolique aiguë…

26. ConclusionConclusion
Prévalence élevée de la dénutrition
Facteur indépendant pronostique
Dépister et traiter de façon précoce
(micronutriments)
Méthodes :
Circonférence musculaire brachiale
TDM abdominale

27. ConclusionConclusion
Nutrition entérale à privilégier
Efficacité de la nutrition entérale
prouvée
Hépatite alcoolique aigüe sévère
– Post-transplantation, péri-opératoire
Travail musculaire ++
Avenir : microbiote, immunonutrition
…

28. Nutrition entéraleNutrition entérale
Références groupe Patients Durée Effets
Mendenhall
1985
23/24 HAA modérée ou
sévère/cirrhose
NE + AO vs AO
Plus grande amélioration des
paramètres nutritionnels
Cabré 1990 16/19 Cirrhose (pas d’HAA)
NET vs AO
Plus grande amélioration des
paramètres nutritionnels et de la
fonction hépatique
Diminution de la mortalité hospitalière
Kearns 1992 16/15 HAA/cirrhose
NE + AO vs AO
Plus grande amélioration des
paramètres nutritionnels et de la
fonction hépatique
De Ledinghen
1997
12/10 Cirrhose. Hémorragie
digestive (pas d’HAA)
NE vs pas de NE (AO
autorisée dans les 2
groupes à partir de J4)
1 an Absence de bénéfice
Cabré 2000 35/36 HAA sévères
NE vs 40 mg prednisolone
Résultats comparables à la
corticothérapie sur la survie
Le Cornu 2000 42/40 Cirrhose. Attente de TH
NE vs AO
2 ans Amélioration de l’état nutritionnel

29. Nutrition entérale etNutrition entérale et
encéphalopathie hépatiqueencéphalopathie hépatique
Restriction protéique 0,5g/kg/j
Objectif : diminuer l’ammoniémie
Controversé ++
Pas de différence significative entre apport protéique
normal vs restreint chez les patients en EH
Cordoba et al, J Hepatol 2004

30. Renutrition du patient transplantéRenutrition du patient transplanté
 ↘ complications post-opératoires
 ↘ complications septiques
 ↘ durée d’hospitalisation
 Avant et après la transplantation hépatique
Le Cornu et al, Transplantation 2000
Reilly et al, JPEN 1990

31. Renutrition et périopératoireRenutrition et périopératoire
 Effets de NP périopératoire chez 124 malades subissant
une hépatectomie pour CHC, dont la majorité avait une
cirrhose
 ↘ complications post-opératoires
 ↘ complications septiques
 Recommandation de grade A (ASPEN)
Fan ST et al, N England J Med 1994