1. COMPLICATIONS DE LA
NUTRITION PARENTERALE
Caroline Coutris
Journées de DES Dijon octobre 2012

2. INSUFFISANCE INTESTINALE
• Réduction de la masse fonctionnelle en deçà du
minimum requis pour une absorption adéquate des
nutriments
• Absence d’autonomie permanente par voie orale et ou
entérale suffisante pour le maintien d’un bilan proteino-
calorique, hydro-électrolytique, minéral et en
micronutriments satisfaisants
7 personnes/an/million d’habitants
Fleming et al. Clin Surg Int 1981
O’Keefe SF et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2006
Buchmann A et al. Gastroenterology 2003

3. ETIOLOGIES
INFARCTUS MESENTERIQUE 42 %
ENTERITE RADIQUE 23 %
COMPLICATIONS CHIRURGICALES 12 %
TUMEURS BENIGNES 6%
TRAUMATISME ET VOLVULUS 5%
POIC 4%
CROHN 6%
Amiot et al, clinical nutrition - in press

4. MORTALITE
L Pironi et al,
Clinical Nutrition –
in press

5. MORTALITE N = 268 1980-2006
Mortalité 39%
Liée à la NP 13%
Liée au grêle court 13%
Principales causes :
- cardiovasculaire 20%
- maladie sous jacente 21%
Facteurs favorisants :
- âge >60 ans (p=0,04)
- infarctus mésentérique
(p<0,001)
- cancer (p<0,001)
Amiot et al, clinical nutrition - in press

6. SURVIE
Survie à 5 ans = 73 %
Survie à 10 ans = 56%
Amiot et al, clinical nutrition - in press

7. COMPLICATIONS LIEES AU CATHETERS
VEINEUX CENTRAUX
• MECANIQUES
▫ Souvent précoce, secondaires à la pose
▫ Migration du bout distal du KT
• THROMBOSES
▫ Incidence : 0.02 à 0.09 par année et par an (sous
estimation?) 25 % des KT dont ¼ doivent être changés
▫ Mortalité de 0 à 3,9 %
Galloway and Bodenham, B J Anaest, 1992
• INFECTIEUSES
▫ Incidence : entre 0,14 et 0,48 par KT et par an

9. INFECTIONS
• Incidence : entre 0,14 et 0,48 par année-KT
• 20 à 25 % des infections nosocomiales
• 63 % des patients ont au moins une infection
• Mortalité jusqu’à 20 %
• Facteurs de risque :
▫ Autres utilisations que pour NP
▫ NP quotidienne
▫ Durée du KT
▫ CIP vs KT tunnélisé
Marra AR, Gastroenterol 2007
Lloyd DA, Aliment Pharmacol Ther 2006
L Pironi et al, Clinical Nutrition – in press

10. BGN

11. VERROU LOCAL D’ANTIBIOTIQUE
• Administration intra-KT local de 2 ml d’une
solution ATB verrouillée pendant une durée
variable
• ATB adaptée à la population
▫ NP : staph épi >2/3 des cas
• Sur KT simple lumière tunnélisé
▫ Contrôle de l’infection > 80 % des cas
• Sur CIP
▫ Contrôle de l’infection dans 50 à 72 % des cas
=> Traitement CURATIF Messing B et al Nutr Clin Métabol 1991
Carratala J Clin Microbiol Infect 2002
Viale P et al J Chemother 2003

12. PREVENTION DES INFECTIONS SUR VVC

13. VERROU ATB PREVENTIF
Schwartz, JCO 1990, n=45
Garland, Pediatrics 2005, n=85
Carratala, AAC 1999, n=117
Henrickson, JCO 2000, n=126
Safdar, CID 2006

14. VERROU ATB PREVENTIF
• Non recommandé en routine
▫ Risque : sélection et résistance
• Uniquement si :
▫ Capital veineux limité et bactériémies sur KT à
répétition
▫ Matériel étranger intravasculaire

15. - Agent antiseptique
- Activité bactéricide
- Dissolution du biofilm
bactérien

16. SCHEMA DE L’ETUDE
Bisseling T, Clinical nutrition 2010

17. SURVIE SANS INFECTION
Bisseling T, Clinical nutrition 2010

18. COMPLICATIONS METABOLIQUES

19. COMPLICATIONS METABOLIQUES
• Liées à l’apport glucidique : hyper/hypoglycémie
▫ Débit max 4 mg/kg/min
Rosmarin DK et al,Nut clin Pratice 1996
Greet Van den Berge et al, NEJM 2001
• Carence vitaminique (vitamine B1)
Forbes G.M., Nutrition
• Carence/excès en oligo-éléments 1997
▫ Selenium, zinc Burnes J.U., JPEN
1992
• Troubles hydro-électrolytiques :
▫ Jusqu’à 50% des patients
▫ Hypophosphorémie ++, sd de renutrition
 Prévenu par une augmentation progressive des apports
énergétiques au début de la NP
 Supplémentation immédiate en Ph, K, Mg, vitB1

20. LIEES A L’APPORT LIPIDIQUE
• Carence en acides gras essentiels (rare)
▫ 100g / 14 jours
• Excès :
▫ Captation des lipides par le système
réticuloendothélial hémophagocytose médullaire
(SAM)
▫ Accumulation de globules graisseux dans le foie-
rate-macrophages
▫ Troubles et respiratoire
▫ Seuil d’épuration : 0,15/kg/h

21. HEPATOPATHIES
• 15 à 85 % des patients
• À partir de 2 semaines
• Facteurs de risque :
▫ < 50 cm de grêle, pullulation microbienne
▫ NP exclusive, en continue
▫ Inflammation systémique
• 4 % des décès

22. HEPATOPATHIES (2)
• Cholestase biologique et histologique
▫ Stase biliaire
▫ Cholestase centro-lobulaire avec prolifération
néoductulaire
• STEATOSE (2 semaines) par apport glucidique
et calorique important lipogénèse de novo
• Fibrose extensive et cirrhose

23. 65 % des patients (58) avait une
cholestase chronique
Prévalence à 2 ans de 55%
à 4 ans de 64%
à 6 ans de72%
Cavicchi M. et al, Annal Intern Med
2000

24. La probabilité de développer
une complication biologique
ou clinique liée au foie :
-26 % à 2 ans
-39 % à 4 ans
-50 % à 6 ans
Cavicchi M. et al, Annal
Intern Med 2000

25. taux de lipides >1 g/kg/jour augmente
de façon significative le risque de
complication hépatique
p < 0,001
Cavicchi M. et al, Annal
Intern Med 2000

26. Prévalence de la cholestase chronique : analyse univariée
Lloyd et al. Aliment Pharmacol Ther 2008

27. Lloyd et al. Aliment Pharmacol Ther 2008

28. FACTEUR DE MAUVAIS PRONOSTIC
• Bilirubine > 200μmol/l
▫ Mauvais pronostic
▫ Risque de décès dans les 6 à 10 mois
▫ Augmentation de la bilirubine est un signe tardif
chez l’adulte
Deirdre K et la, Gastroenterology 2006

29. PREVENTION
• « pas hypernutrition » avec apports adaptés en micronutriments
• Apport lipidique : < 1g / Kg /j (20 ou 30%)
• Structurés : Huile d’olive
• Supplementation en α-tocopherol (vitamine E)
• Encourager apports entéraux ( favoriser la cholerèse)
• Traiter les sepsis
• « utiliser » les segments exclus
• Diminuer ou arrêter certains micronutriments si cholestase

30. Intérêt d’une émulsion lipidique à
base d’huile d’olive
Amélioration sous ClinOleic Reimund et al, Clin Nutr 2004

31. TRAITEMENT

32. Omegaven vs lipides à base de soja
comparaison chez l’enfant
Huile de poisson n=18 Huile de soja n=21
2 décès ; 0 transplantation 7 décès ; 2 transplantations
Gura et al, Pediatrics 2008

33. CORRECTION DE LA CHOLESTASE
Médiane pour corriger la cholestase =9,4 semaines
Gura et al, Pediatrics 2008

34. COMPLICATIONS BILIAIRES
• Le plus souvent asymptomatiques
• Sludge
▫ 50 % après 4 à 5 semaines, 100 % à 7 semaines
▫ disparaît à l ’arrêt de la NP
• Lithiase
▫ 50 % après 3 mois
▫ fact risque: durée du jeûne, iléopathie,
somatostatine
▫ peut devenir symptomatique
▫ NP définitive: cholecystectomie

35. CONCLUSION
• Cathéter adapté et dédié à la NP
• VVC doit être manipulée avec un maximum
d’asepsie (+ de 60% des infections sont manuportées)
• Débit glucosé max : 4 mg/kg/min
• Apports lipidiques < 1g/kg/j
• Supplémentation systématique en vitamines et
oligo-éléments
• Mode cyclique nocturne
• Surveillance clinique et biologique d’efficacité et de
tolérance
• Prise en charge en centre expert si NP>3mois

36. LIEES A L’APPORT GLUCIDIQUE
• Hyperglycémie :
▫ Fréquente à l’initiation (50% si débit > 5mg/kg/min)
▫ Débit max 4 mg/kg/min
▫ Surveillance des glycémies capillaires
▫ Insulinothérapie si glc > 10mmol/l
• Hypoglycémie :
▫ Arrêt trop brutal
▫ Insulinothérapie inadaptée
Rosmarin DK et al,Nut clin Pratice 1996
Greet Van den Berge et al, NEJM 2001

37. LIEES A L’APPORT VITAMINIQUE ET EN
OLIGO-ELEMENTS
• Carence vitaminique :
▫ Apparait après 10j sans supplémentation
▫ Vit B9, B1, vitamines liposolubles (A,D,E,K)
• Carence en oligo-éléments :
▫ Zinc (acrodermatis enterohepatica), selenium (insuffisance
cardiaque), cuivre…
• Excès : rare
▫ Maganèse ( NGC : sd parkinsonien)
▫ Chrome, aluminium
Forbes G.M., Nutrition 1997
Burnes J.U., JPEN 1992

38. COMPLICATIONS MECANIQUES
• Immediates : secondaires à la pose (< 10 %)
▫ Plaies de vaisseaux, pneumothorax…
▫ Opérateur expérimenté, contrôle écho
• Migration du bout distal du KT (rupture – pinch-off
syndrome, désadaptation)
Galloway and Bodenham, B J Anaest, 1992
• Extravasation

39. THROMBOSES
• Incidence : 0.02 à 0.09 par année-KT (sous
estimation?)
• 25 % des KT dont ¼ doivent être changés
• Mortalité de 0 à 3,9 %
• Facteurs de risque :
▫ Trauma ou malposition
▫ Nature du bio matériel (PVC, polyéthylène) ; diamètre
▫ Soluté hypertonique (forte concentration en glucose et AA)
▫ ATCD (thrombose de la VM, thrombophilie, cancer…)
Galloway and Bodenham, B J Anaest, 1992

40. PREVENTION
• Choix du cathéter
• Pose elle-même
• Rinçage après chaque utilisation avec serum
physiologique ou héparine
• Traitement anticoagulant PO ou SC
▫ HBPM ou petites doses de warfarine (1mg/j)
ASPEN , JPEN 2002
Bern, Ann Intern Med 1990