Pancreatite aigue

1. Pr Vinciane REBOURS
Service de Pancréatologie et Oncologie Digestive, DMU DIGEST
Hôpital BEAUJON, APHP, Clichy
Centre de référence des maladies rares du pancréas, CRMR PaRaDis – https://www.maladie-pancreas.fr/
vinciane.rebours@aphp.fr
Atelier FMC-HGE
PANCREATITE AIGUË :
PRISE EN CHARGE A LA PHASE INITIALE

2. CONFLITS D’INTERET
• Conference et consulting : Mayoly, Viatris

3. OBJECTIFS PEDAGOGIQUES
• Savoir évaluer la gravité de la pancréatite aiguë
• Connaître le traitement à la phase initiale selon la gravité
• Savoir mener l'enquête étiologique
• Connaître les prises en charge spécifiques en fonction de la cause

4. Pancréatite aiguë en France
Données du PMSI
• Nombre d’admissions pour pancréatites aiguë
• 2008: 28 000 /an
• 2014: 38 000/an
+ 36 % en 6 ans
• 1ère cause d’admission pour urgence abdominale
• Incidence : 22 à 25/100 000
• Mortalité globale, toutes causes confondues: 3 - 5 %
• > 30% en cas de défaillance d’organes ou infection de nécrose Gastroenterology 2022;162:122–134

5. Pancréatite Aiguë = Diagnostic facile
• Association de 2 de ces 3 critères
– Douleur abdominale de type pancréatique
– Lipasémie > 3 N
– Imagerie (scanner, IRM) compatible
• Imagerie de choix
– SCANNER thoraco-abdomino pelvien
– A 72-96 h pour évaluer la gravité
– sauf si doute diagnostic : ulcère perforé, ischémie
mésentérique aiguë …)
– Si injection impossible : scanner TAP sans injection

6. Conférence de Marseille , Singer , Gastroenterology 1985
Conférence Atlanta Bradley, Arch Surg 1992
Banks, Gut 2013
Lerch, Gut 2013

7. • Œdème interstitiel
• Nécrose pancréatique
• Collection péri pancréatique liquidienne (pas de paroi, homogène)
• Pseudokyste (Homogène, liquidien, Paroi, >4 semaines)
• Collection nécrotique (Hétérogène, Pas de paroi)
• Collection nécrotique collectée (Hétérogène, paroi, >4 semaines)

8. • Œdème interstitiel
• Nécrose pancréatique
• Collection péri pancréatique liquidienne (pas de paroi, homogène)
• Pseudokyste (Homogène, liquidien, Paroi, >4 semaines)
• Collection nécrotique (Hétérogène, Pas de paroi)
• Collection nécrotique collectée (Hétérogène, paroi, >4 semaines)

9. • Œdème interstitiel
• Nécrose pancréatique
• Collection péri pancréatique liquidienne (pas de paroi, homogène)
• Pseudokyste (Homogène, liquidien, Paroi, >4 semaines)
• Collection nécrotique (Hétérogène, Pas de paroi)
• Collection nécrotique collectée (Hétérogène, paroi, >4 semaines)

10. OBJECTIFS PEDAGOGIQUES
• Savoir évaluer la gravité de la pancréatite aiguë
• Connaître le traitement à la phase initiale selon la gravité
• Savoir mener l'enquête étiologique
• Connaître les prises en charge spécifiques en fonction de la cause

11. Savoir évaluer la gravité de la pancréatite aiguë
1. Utilisez vous des scores prédictifs ? Ranson, Apache, Imrie?
2. Faites vous un monitoring de la lipasémie?
3. Faites vous un monitoring de la CRP?
4. Utilisez vous le score de Balthazar?
5. Recherchez vous un SIRS? En connaissez vous les items?
6. Demandez vous toujours un scanner pour évaluer la gravité?
Si oui, quand : H48? H72? H96?

12. Etats des lieux
• Pancréatite oedémateuse : 80%
• Sans gravité
• Guérison en moins de 10 jours
• Pancréatite nécrosante: 20%
• Grave, potentiellement léthale
• Risque de défaillance viscérale (20% des décès)
• Risque d’infection (80 % des décès)
Conférence de Marseille , Singer , Gastroenterology 1985
Conférence Atlanta Bradley, Arch Surg 1992
Banks, Gut 2013

13. Facteurs de risque de gravité
• Terrain
• Age :>70 à 80 ans
• Co-morbidités sous-jacentes : IRC, ..
• Obésité : BMI>30
Eur J Hepatol Gastrol 2011
Obésité et gravité de la PA Obésité et complications locales
Wang, Pancreatology 2011

14. Gastroenterology 2012

15. SIRS: syndrome de réponse inflammatoire systémique
Le seul « score » retenu
• Deux ou plus des conditions suivantes
• Température < 36°C ou > 38°C
• Fréquence cardiaque > 90/min
• Fréquence respiratoire > 20/min ou PaCO2 < 32 mm Hg
• Leucocytose > 12.000/mm3, < 4.000/mm3 ou présence de formes
immatures circulantes (> 10 % des cellules)
Mortalité
SIRS transitoire: 8 %
SIRS persistant > 48 h : 25 %
Intérêt de la CRP?
• Seuil de 150 mg/l à H48 = valeur diagnostique de nécrose
• CRP< 150 à H48: VPN = 94%

16. Inflammation pancréatique et péri-pancréatique
Grade A : Pancréas normal (0pt)
Grade B : Elargissement focal ou diffus (1pt)
Grade C : Pancréas hétérogène et densification
de la graisse péri-pancréatique (2 pts)
Grade D : Coulée péri pancréatique unique (3 pts)
Grade E : Coulées multiples ou présence
de bulles de gaz au sein d'une coulée (4 pts)
Scanographie à H72-H96
CTSI = CT scan Severity Index
Balthazar Radiology 1990
Balthazar Radiology 1994
Balthazar Radiology 2002
► Score 0-1: pas de mortalité , pas de morbidité
► Score 2 : pas de mortalité, morbidité 4%
► Score 7–10 : mortalité 17%, morbidité 92%
Nécrose pancréatique
Pas de nécrose (0pt)
Nécrose < 30 % (2pts)
Nécrose 30-50 % (4pts)
Nécrose > 50 % (6pts)

17. Critères prédictifs de sévérité
• BMI
• Comorbidités
• Age
• Présence de nécrose (CTSI)
Critères de gravité avérée
• Défaillances d’organe
• SIRS
Évaluation de la sévérité : en pratique

18. OBJECTIFS PEDAGOGIQUES
• Savoir évaluer la gravité de la pancréatite aiguë
• Connaître le traitement à la phase initiale selon la gravité
• Savoir mener l'enquête étiologique
• Connaître les prises en charge spécifiques en fonction de la cause

19. Connaître le traitement à la phase initiale selon la gravité
1. Proposez vous une hyperhydratation pour pancréatite aiguë dans les 48h?
2. Quel soluté de remplissage utilisez vous?
3. Au cours des premiers jours et en cas de fièvre, proposez vous une
antibiothérapie?
4. Proposez vous des probiotiques pour limiter le risque de surinfection?
5. Proposez vous une nutrition entérale pour toute PA nécrosante?
6. Faites vous un monitoring de la lipasémie pour débuter une renutrition?

20. 2 situations
• Pancréatites bénignes: 80%
• Sans gravité
• Guérison en moins de 10 jours
• Première semaine (40 à 60 % des décès)
• Intensité de la réaction inflammatoire,
défaillances viscérales
• Mortalité 50 %
• Après deuxième semaine (50 % des décès)
• Complications infectieuses +++
• Nécrose stérile vs nécrose infectée: 0R: 2,53
• Pancréatites Sévères ou modérément sévères: 20%

21. The first and urgent step :
the Fluid resuscitation
Pancreatology 13 (2013)
Hyperhydratation ou …. Pas ?

22. • 18 centers
• 248 patients avec PA bénignes
• Question : Hyperhydratation pour limiter le risque de
développer une PA sévères ?
NEJM - September 15, 2022

23. NEJM - September 15, 2022

24. Ther Adv Gastroenterol
2023, Vol. 16: 1–16

25. • Randomisation 1:1 ratio
• Intravenous hydration with LR vs
NS
• 10 mL/kg bolus followed by
continuous infusion at 3 mL/kg/h
• 121 patients randomized to
treatment with LR vs NS
Gastroenterology 2021;160:955–957
On préfèrera le Ringer-Lactate sans niveau de preuve extraordinaire !

26. A la phase initiale, comment prévenir le risque infectieux de
nécrose?
• Infection de nécrose: 35-40% des PA nécrosantes
• Médiane: 21 jours
• Translocation bactérienne par dysfonction de la barrière
• Anomalies de l’épithélium de la muqueuse
• Défaut des cellules de jonction: augmentation de la perméabilité
• Hypoperfusion splanchnique et phénomènes d’ischémie-reperfusion
Alimentation
Antibiothérapie
Quelle place pour
l’antibiothérapie et
l’alimentation?

27. • 7 essais, 400 patients
• Pas d’effet significatif
• Mortalité
• Infection de nécrose
• Autres infections
• Infections fungiques identiques
Cochrane Database Syst Rev. 2010 May
Antibiothérapie
Scandinavian Journal of Gastroenterology, 2011
Antibiothérapie préventive de routine dans les PA sévères ou nécrosantes ? NON

28. Gou et al. Critical Care 2014, 18:R57
Probiotiques
➔ NON

29. Pancréatite et nutrition
• Intérêts
• Apport calorique dans une situation d’hypercatabolisme
• Renutrition du patient souvent dénutri (alcoolisme chronique+++)
• Diminuer la translocation bactérienne
• Nutrition: traitement essentiel de la pancréatite aigue grave
• En cas de pancréatite bénigne
• Mise à jeun jusqu’à disparition des douleurs
• Reprise d’une alimentation
• per os dès que possible,
• régime NORMAL dès que possible (selon tolérance)
Alimentation

30. En cas de pancréatite sévère, quelle type de nutrition ?
PYTHON trial - NEJM 371;21 2014
• Cible apport calorique
• 25 kcal /kg/j USI
• 30 kcal/Kg/j REA
Nutrition et PA = Utiliser le tube digestif + Apporter des calories
Per os ou par nutrition entérale selon tolérance et charge calorique
• NE nécessaire pour 30% des patients du Gr nutrition per os à la demande
• Pas de différence de risque d’infection ou de décès - RR: 1.07 (0.79-1.44)

31. ► NE > NPT : complications infectieuses, RR=0,46 - p=0,001
► Nutrition entérale diminue le risque de translocation bactérienne
McClave et al. JPEN 2006
Quelle type de nutrition ?
Méta-analyse: NPT vs NE, 7 études randomisées contrôlées

32. En Pratique, à la phase initiale, prise en charge simple
• PA sévère = Réanimation et traitement des défaillances d’organe
• Hyperhydratation selon le monitoring hémodynamique
• Nutrition entérale précoce
• Pas d’antibiothérapie prophylactique
• PA bénigne = Hospitalisation conventionnelle
• Mise à jeune jusqu’à disparition des douleurs
• Ne pas doser la lipasémie pour monitoring, aucun intérêt
• Reprise rapide d’une alimentation per os normale
• Antalgiques simples
• Pas de nutrition artificielle, pas d’antibiothérapie prophylactique
• Pas de sonde gastrique, pas d’IPP systémique
• Pas besoin d’hyperhydratation agressive en cas de PA bénigne
• Trouver et traiter la cause +++

33. OBJECTIFS PEDAGOGIQUES
• Savoir évaluer la gravité de la pancréatite aiguë
• Connaître le traitement à la phase initiale selon la gravité
• Savoir mener l'enquête étiologique
• Connaître les prises en charge spécifiques en fonction de la cause

34. Savoir mener l'enquête !
1. Faites vous systématiquement une échographie en sus du TDM fait à H72?
2. Refaites vous des imageries ultérieures si le TDM à H72 est normal?
3. En cas de PA non biliaire non alcoolique , quelle cause principale évoquez vous?
4. Faites vous un dosage systématique des IgG4 sériques pour éliminer une
pancréatite autoimmune?
5. Quelles causes évoquer en cas de pancréatites aiguës récidivantes avec cytolyse
transitoire?

35. Maladie
lithiasique
Savoir mener l'enquête !
Alcoolisme
chronique
Environnement
Tabac
Cannabis
Tumeur
Sd Métabolique?
Système immunitaire

36. En cas de pancréatite Aiguë
1ere étape : Toujours éliminer une origine biliaire
• Femme
• 60-65 ans, Surpoids, Multipare
• Lithiase biliaire connue, histoire familiale
• Œstrogènes, fibrates

37. ASAT et migration lithiasique - Le “profil” biochimique
Meilleur marqueur biologique
Dosage précoce (<48 h) ASAT et ALAT +++
VPP >90% si > 3 N
VPN 85-90%

38. Echographie de la vésicule
• Echographie en urgence (dans les 24 h)
• Risque de sludge induit par le jeûne (100 % à un mois)
• se et sp : 95 – 99 %
• critères
• Hyperéchogène
• cône d’ombre
• déclive
• à jeun, différentes positions (déclive)

39. • IRM
• Utile mais …
• Mise en défaut
• pour les microlithiases < 6 mm de la voie biliaire principale (sensibilité 55 %)
impliquées dans au moins 50 % des PAB !!
• pour la détection des micro-calculs vésiculaires (< 3 mm).
• Echoendoscopie
• Seule méthode à même d’affirmer ou d’infirmer une lithiase vésiculaire
• A faire systématiquement en cas de pancréatite de cause non claire (après TDM
et IRM +++)
Bilan morphologique

40. En cas de pancréatite Aiguë
➔ Eliminer une origine alcoolique
• Début clinique entre 35 et 45 ans
• Tabagisme = co-facteur
• Autres facteurs prédisposants (génétiques)
• Tous les alcooliques ne développent pas de pancréatite
• 3-5%
• Intervention d’autres facteurs de risque: microbiote? Génétiques…

41. Ne pas conclure trop vite à une origine alcoolique
Savoir se méfier des tableaux atypiques
• Première PA tardive au cours d’une intoxication alcoolique ancienne toujours asymptomatique:
l’alcool ne peut être considéré de manière systématique
Chercher une cause rare: Tumeur+++
• PA précoce au cours d’une intoxication alcoolique récente
Chercher des facteurs favorisants associés: mutations mineures de CFTR, SPINK1, CTRC;
Tabagisme actif, pancréas divisum, tumeur bénigne
• Pancréatite aigue tardive sur pancréatite chronique asymptomatique depuis de nombreuses
années: chercher une cause surajoutée
Tumeur+++++

42. Quand faut il évoquer une pancréatite de cause rare?
si PA NON biliaire, NON Alcoolique
ET APRES avoir éliminer une tumeur

43. 2018;154:1729–1736
Clinical Gastro Hepatol 2014 Vol. 12, No. 7
10% des Cancers du pancréas se révèlent par
une PA dans les 2 ans précédents

44. Couple TDM + IRM Indispensable
indiqué pour la caractérisation des images
Pour vous aider à faire le bon diagnostic
SCANNER SEUL ou IRM SEULE

45. Place de l’échoendoscopie
• Origine biliaire
• Recherche de Tumeur
• Pancréatite auto immune
• Intérêt en cas de biopsie
• Sinon ……..

46. Patients > 35 ans – 40 ans
• Causes principales
• Pancréatite obstructive: Tumeur+++
• Pancréatite auto immune
• Anomalies phosphocalcique ou lipidique
• Imagerie: CTscan, IRM avec Wirsungo IRM, Echoendoscopie
• Analyses biologiques
• IgG4 sériques si PAI suspectée
• Calcémie (pendant et en à distance des PA)
• Bilan lipidique: triglycéridémie (pendant et en à distance des PA)

47. • Causes principales
• Altérations génétiques: chercher des antécédents personnels et familiaux de pancréatite dans
l’enfance
• Pancréatite auto immune
• Anomalies canalaires post traumatisme ou constitutionnelles
• Anomalies phosphocalcique ou lipidique
• Imagerie : CTscan, IRM et wirsungo IRM, EUS
• Analyses biologiques
• Dosage sérique IgG4 si PAI suspectée
• Panel génétique de 8 Gènes
• Dosages sériques phosphocalcique et lipidique (pendant et à distance des PA)
Patients < 35 ans – 40 ans

48. Pancréatite obstructive
Tumeurs+++
• Bénigne
• Tumeur neuro endocrine
• TIPMP
• Cystadénome séreux (rare) ou mucineux
• Tumeur pseudo papillaire et solide
• Maligne, ADENOCARCINOME ++++++++
Anomalies canalaires
• Post traumatique
• Post destruction (ATCD de pancréatite grave avec rupture
canalaire)
• Pancreas divisum : 7% de la population
• Malformations

49. Quand doit on évoquer des anomalies génétiques à l’origine de la
pancréatite?
En pratique: 2 situations
1- Pancréatite sans cause connue malgré un bilan exhaustif
Pancréatite aiguë chez tout patient jeune (<35 ans)
Découverte d’une pancréatite chronique (à tout âge) avec antécédents familiaux de pancréatite
2- Facteur de risque de pancréatite mis en évidence
- Mais de présentation atypique
- Dont l’imputabilité reste discutable
Intoxication alcoolique importante mais récente (<5 ans)
Causes de pancréatite dont l’imputabilité seule est discutable
Variations anatomiques canalaires: pancréas divisum, ansa pancreatica…
Intoxication tabagique modérée
Consommation de cannabis

50. Pancréatite génétique, en 2024
2024 : Panel de 8 gènes en routine (voire 10)
• Clinique: tout est possible
• Morphologie: tout est possible
• PRSS1: autosomique dominant
• SPINK1, CFTR, CTRC, CaSR, TRPV6, CPA1, Cel-Hyb : récessif
• PNIL, CEL3B depuis 2024

52. Pancréatites aigues récidivantes
APRES cholécystectomie
AVEC cytolyse transitoire lors de chaque poussée
Savoir évoquer 2 diagnostics
- LPAC syndrome
- Dysfonction du sphincter d’Oddi

53. LPAC Syndrome : Low Phospholipid Associated Cholelithiasis
≥ 2 critères présents
• Début des symptômes avant 40 ans
• Récidive de symptômes (douleur biliaire, ictère, angiocholite, pancréatite) après cholécystectomie
• Critères radiologiques
• Un antécédent de cholestase gravidique
• Une histoire familiale de lithiase chez les apparentés au 1er degré
Comment faire le diagnostic: Echographie des voies biliaires

54. Dysfonction du sphincter d’Oddi
= Trouble moteur dans les suites d’une cholécystectomie
1. Réponse paradoxale à la CCK en post cholécystectomie ➔ contraction du sphincter d’Oddi
2. Atteinte sphinctérienne directe par fibrose (50-60%)
3. Microcristaux biliaires (< 5%)
EN PRATIQUE
- Clinique + biologique = Pancréatite aigue associée à une cytolyse
- Echographie + EE + scintigraphie biliaire
- IRM biliaire et wirsungo IRM

55. OBJECTIFS PEDAGOGIQUES
• Savoir évaluer la gravité de la pancréatite aiguë
• Connaître le traitement à la phase initiale selon la gravité
• Savoir mener l'enquête étiologique
• Connaître les prises en charge spécifiques en fonction de la cause

56. 1. En cas d’HTG, proposez vous un traitement dès l’arrivée du patient pour prévenir une PA
sévère?
2. En cas d’HTG, proposez vous un traitement par insulinothérapie?
3. En cas d’HTG, proposez vous un traitement par héparinothérapie
4. En cas de PAB non grave, quand faites vous la cholécystectomie
1. Au cours de l’hospitalisation
2. Au cours de la première semaine
3. Au cours du premier mois
4. Au cours des 3 mois
5. En cas de PAB, faites vous en urgence une CPRE +/- sphinctérotomie?
6. En cas de PAB avec calcul dans la VBP, faites vous en urgence une sphinctérotomie?
Connaître les prises en charge spécifiques en fonction de la cause

57. Diagnostic de PA= Lipasémie>3N + Douleurs typiques pancréatiques
Hypertriglycéridémie majeure > 10 mmol/l
• Demi-vie très brève des chylomicrons et des VLDL: dosage TG précoce
• Aspect lactescent du sérum: TG>10 mmol/l
• Taux TG pouvant induire PA : 3,5-100 mmol/l
• Moyenne: 10 mmol/l
PA secondaire à une hypertriglycéridémie

58. Pancréatites et Hypertriglycéridémie
➔➔ 1,3 à 3,8% de l'ensemble des PA
Primaire
Anomalie génétique
métabolisme lipidique
Secondaire
Classification Frederickson
• Type I
• Type IV (facteur associé)
• Type V
• Diabète type I ( insuline activité LPL)
• Diabète II (insulino résist  clearance TG)
• Alcoolisme chronique ( ac gras libres, Σ TG)
• Hypothyroïdie
• Grossesse (50% des PA)
• Insuffisance rénale
• Médicaments
• Œstrogène
• Tamoxifène
• Anti protéases

59. Multivariable adjusted for age, sex, education, smoking, hypertension, statin use, birth year
JAMA Intern Med 2016.
Risque de Pancréatite Aiguë augmente avec le taux de TG

60. 17%
23%
3%
36%
48%
60%
8%
50%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Défaill visc persistante Soins intensifs Mortalité Nécrose
Patients
(%)
• HTG est un facteur indépendant de gravité
• La fréquence de la défaillance prolongée est proportionnelle au degré d’HTG
n=115
n=25
n=115 n=25 n=115 n=25 n=74 n=22
Am J Gastroenterol 2015
TGs <1,5 g/L - TGs ≥10 g/L

61. Prise en charge de la pancréatite aigue
- USC si besoin
- Hydratation majeure, antalgiques…
Hyperglycémie
- Glucose et insulinothérapie
Contrôle glycémie et hyper TG
LPL synthétisée par cell musculaires et tissu
adipeux
NON VALIDE
- Héparinothérapie
Recrutement LPL sur la surface des cellules
endothéliales
NON VALIDE
Insulinothérapie IV
Contrôle glycémie et hyper TG
OUI NON

62. - HTG non contrôlée à H48-H72
- Défaillance d’organes
Quand discuter une plasmaphérèse?
Eur J of Int Med 25 (2014) 689–694
Recommandations non consensuelles
- Quand débuter?
- Pour quels patients: taux de TG? Score de gravité?

63. FOCUS
Prise en charge d’une pancréatite biliaire

64. Lancet 2015; 386: 1261–68
Cholécystectomie dans les 3 jours
Cholécystectomie à J25–30
Pourquoi nous n’avons plus le droit d’attendre?
Quand faire la cholécystectomie?

65. NS
• Cholécystectomie DOIT être faite au cours
de la même hospitalisation
• En cas de PAB nécrosante, comment
attendre si CCY impossible ?
• NE continue ?
• Sphinctérotomie si délai > 4-6 semaines ?

66. PA Biliaires présumées
sévères
SANS angiocholite
Lancet 2020; 396: 167–76
Quand doit-on proposer une sphinctérotomie en cas de PA biliaire?
CPRE+ Sph dans les 48h Bras conservateur

67. La CPRE en urgence dans la pancréatite aiguë biliaire grave : NON
Ne réduit pas le risque de complication et de décès!

68. • PA Biliaires présumées sévères SANS angiocholite
• EUS : 83 pts à <24h après hospitalisation
• Calculs/sludge dans les voies biliaires chez 48/83 pts (58%): CPRE en urgence pour SE
• Complications sévères ou mortalité
• 34/83 pts (41%) gr ERCP versus 44% (50/113 pts) gr ttt conservateur
• RR = 0.93, (0.67 - 1.29; p=0.65)
Même en cas de calculs dans VBP : pas d’indication à une CPRE en urgence
Indication Unique SE = Angiocholite
Gut 2023

69. 5 POINTS FORTS
1. Les pancréatites aiguës sont classées en 3 catégories selon leur niveau de gravité : bénigne, modérément
sévère ou sévère
2. Le scanner abdominal avec injection de produit de contraste, réalisé 72 à 96 heures après le début des
douleurs, est l’examen de référence pour évaluer la gravité par le score CTSI
3. Le syndrome de réponse inflammatoire systémique (SIRS) est le facteur clinico-biologique prédictif de
sévérité à rechercher
4. Après exclusion d’une origine biliaire ou alcoolique, une cause tumorale doit être scrupuleusement
recherchée, particulièrement chez les patients âgés de plus de 40 ans
5. Au cours d’une pancréatite biliaire non sévère, la cholécystectomie doit être effectuée au cours de la même
hospitalisation et en aucun cas être différée