3. Mode de transmission
• Les êtres humains sont les seules hôtes naturels
• Virus stable dans l’environnement pendant des mois
– Chauffer nourriture > 85 °C pendant 4 min
– Désinfecter les surfaces avec l’eau de javel diluée
• Voie féco-orale
4. Mode de transmission
• Endémiques dans les pays en voie de développement
• Contacts interpersonnels, consommation d’eau,
d’aliments (coquillages) contaminés préalablement par
des matières fécales
• Hygiène précaire
• Dans près de la moitié des cas aucune source d’infection
n’est individualisée
5. Mode de transmission
• Contact avec un patient juste avant les signes cliniques
– Excrétion du virus dans les selles maximale pendant 1
à 2 semaines avant le début des symptômes
– Minimale une semaine après le début de l’ictère
• Virémie pendant la phase prodromale
– L’infection peut être transmise par le sang :
transfusion, usage de drogue
6. QuickTime™ et un
décompresseur TIFF (non compressé)
sont requis pour visionner cette image.
Pays à haute endémicité
Conditions d’hygiène défavorables
Toute la population exposée dans l’enfance
Infections asymptomatiques, séroprévalence 100%
Epidémies rares
7. QuickTime™ et un
décompresseur TIFF (non compressé)
sont requis pour visionner cette image.
Pays à endémicité moyenne
Conditions d’hygiène en voie d’amélioration
Incidence déclarée plus haute
Petite épidémies possibles
8. QuickTime™ et un
décompresseur TIFF (non compressé)
sont requis pour visionner cette image.
Pays à faible endémicité
Taux d’infection bas
Epidémies à source communes (aliments)
Adultes, groupes à risque
Séroprévalence < 20% chez les > 50 ans
9. En France
• Prévalence des IgG dirigés contre le VHA
– Situation radicalement transformée dans les pays
occidentaux depuis 30 ans
– La France était un pays endémique au XXème siècle
– 1977 : 50% des recrues de 20 à 25 ans
– 1997 : 20 %
10. En France
• Groupes à risque
– Risque accru d’exposition
– Risques accru de conséquences
défavorables
11. Mode de transmission : groupes à risque
Risque accru d’exposition
1) Voyageurs se rendant en zone endémique
• Incidence 3 cas/1000
• Impossible de se prémunir complètement contre le
risque (boissons, aliments, serviettes, vaisselle,
sanitaires etc..)
• Risque majeur pour les enfants de personnes
originaires de zones d’endémie
• Petites épidémies possibles au retour
12. Mode de transmission : groupes à risque
Risque accru d’exposition
2) Homosexuels masculins
• Epidémies rapportées
• Comportements à risque :
– Fréquentation de lieux de rencontres sexuels
– Partenaires multiples, partenaires anonymes
– Pratiques oro-anales et digito-anales
13. Mode de transmission : groupes à risque
Risque accru d’exposition
3) Usagers de drogue
• Séroprévalence 50%
• Hygiène précaire, échange de seringues
• Contamination des ustensiles utilisés pour préparer
la drogue
• Contaminantion de la drogue
• Promiscuité sexuelle
• Epidémies rapportées
14. Mode de transmission : groupes à risque
Risque accru d’exposition
4) Expositions professionnelles
• Travailleurs des stations d’épuration et de
canalisation
• Professionnels de santé
– Facteurs de risque:
» Lavage de mains insuffisant
» Consommation d’aliments ou boissons dans les unités
d’hospitalisation
– Respect des précautions standards est efficace contre la
transmission de l’hépatite A au personnel de santé
– Ne devraient pas être considérés comme un groupe à
risque
15. Mode de transmission : groupes à risque
Risque accru d’exposition
4) Expositions professionnelles
• Personnels de crèches
– Contact interpersonnel
– Jouets, surfaces contaminées
– Suroccupation, surcharge de travail, enfants n’ayant pas
acquis la propreté
• Personnel de la branche alimentaire
• Militaires
– Risque surtout lié au voyages en zone d’endémie
– Surpeuplement, conditions d’hygiène insuffisante
16. Mode de transmission : groupes à risque
Risque accru d’exposition
5) Autres
• Personnes vivant en institutions pour handicapés
– Difficulté d’y respecter les précautions
élémentaires d’hygiène
• Hémophiles/transfusés chroniques
– Risque théorique
• Prisonniers
17. Mode de transmission : risques accru de
conséquences défavorables
1) Maladies hépatiques chroniques
– Risque plus élevé de développer une maladie
sévère
– D’autant plus que âge élevé et cirrhose
2) Immunodéficience
– Formes plus prolongées
– Traitement du VIH plus compliqué du fait de
l’hépatite A, perturbations de la fonction hépatique,
vomissements
18. En France
• Hépatite aiguë A
– 1/4 des hépatites virales aiguës (US, Europe)
– Déclaration obligatoire depuis 2005
– 1000 cas par ans
– 1/3 des cas en septembre -octobre
– Souvent des cas groupés
– 1/2 < 16 ans
QuickTime™ et un
décompresseur TIFF (LZW)
sont requis pour visionner cette image.
19. Caractéristiques cliniques
• Le virus n’est pas cytopathogène
• Sévérité variable
– Symptomatique dans 30% des cas < 6 ans et souvent dans
ictère
• Jamais d’hépatite ou de portage chronique
• Incubation de 2 à 6 semaines
• Phase prodromique :
– Asthénie, malaise, céphalées, fébricule
– Myalgies, arthralgies
– Nausée, vomissements, anorexie, amaigrissement
20. Caractéristiques cliniques
• Douleurs de l’hypochondre droit, ictère
• Hépatomégalie sensible
• Guérison clinique et biologique en 3 semaines
• Rarement anomalies biologiques > 1 an
• L’asthénie peut persister après la disparition des
signes cliniques et biologiques
• Incapacité de travail en moyenne de 27 jours
21. Caractéristiques biologiques
• Cytolyse jusqu’à 2000 unités, prédominant sur les
ALAT
• Elévation des transaminases avant l’élévation de la
bilirubine
• La bilirubine peut augmenter alors que les
transaminases diminuent
• PA normales ou discrètement élevée
• Neutropénie transitoire, lymphocytose
22. Diagnostic
• L’excrétion virale peut avoir disparue quand
le patient présente l’ictère
• Les IgM apparaissent précocement,
persistent 3 mois
– Sensibilité 100%
• Les IgG persistent indéfiniment, immunité
définitive
23. Complications
• Hépatite fulminante : 0,01% des formes
symptomatiques (1% pour l’hépatite B)
– Prévalence VHA parmi les cas d’hépatite
fulminante : 4% (survie 50%)
– Prévalence VHB parmi les cas d’hépatite
fulminante : 35% (survie 22%)
J Bernuau
• Mortalité 0,3%
– 1,8% chez les patients > 50 ans
24. Complications
• Forme cholestatique
– Ictère et prurit prolongé
– Persistance des symptômes plusieurs mois à
années
– Guérison complète
• Forme à rechute
– 5 à 10 % des cas
– Augmentation asymptomatique des transaminases
quelques semaines à quelques mois après la
normalisation de la biologie
– Guérison complète
25. Formes extra-hépatiques
• Syndrome de Guillain-Barré
• Pancréatite aiguë
• Cholécysite
• Anémie
• Insuffisance rénale
• Encéphalite
26. Traitement
• Paracétamol CI
• Abstention de boissons alcoolisées
• Transplantation pour les formes fulminantes
• N-acéthyl-cystéine pour les formes graves, surtout si
prise de paracétamol
27. Prévention
• Lavage des mains
• Mesures d’hygiène simples
• Isolement en chambre seule, port de gants pour le
personnel non vacciné
• Vaccination autour du cas index
28. Vaccination
• Depuis 1992
• Vaccin entier inactivé. Havrix* (GSK)
• 2 injections IM séparées de 6 à 12 mois
– Séroconversion protectrice dans 90% des cas dès la
première dose
– 95% après la deuxième dose
– Durée de protection > 25 ans
• Vaccin non remboursé
29. Indication de la Vaccination
• Adultes et enfants > 1 an se rendant en zone
d’endémie
• Personnels des crèches, établissements d’enfants
handicapés
• Personnels de traitement des eaux usées
• Personnels de cuisines des restaurations collectives
• Homosexuels masculins
• Patients porteurs d’une maladie chronique du foie
Calendrier vaccinale 2008
30. Indication de la Vaccination
• Adultes et enfants > 1 an se rendant en zone
d’endémie
• Personnels des crèches, établissements d’enfants
handicapés
• Personnels de traitement des eaux usées
• Personnels de cuisines des restaurations collectives
• Homosexuels masculins
• Patients porteurs d’une maladie chronique du foie
Calendrier vaccinale 2008
• Toxicomanes par voie intra-veineuse
• Professions de santés
• Hémophiles ?
31. Vaccination autour d’un cas index
• Transmission autour d’un patient atteint d’hépatite A
aiguë est importante et rapide
• Excrétion dans les selles de fortes quantités de virus
plusieurs jours avant l’ictère jusqu’à une à 2 semaines
• Pas d’AMM pour les immunoglobulines en France
• Vaccination des cas index dans un délai n’excédant
pas 8 à 15 jours après le contage
– Facile à réaliser si cas index dans une famille
– Réduit le risque de cas (4,4 % au lieu de 50%)
Victor JC NEJM 2007
• Sérologie préalable pas indispensable
32. L’hépatite E en France : une
maladie émergente
Jean-Marie Péron
Service d’Hépato-Gastro-Entérologie
Hôpital Purpan
et INSERM U858
TOULOUSE
34. Epidémiologie : modalités de
transmission
• Indirecte par ingestion d’eau contaminée par les excréments
humains
– 106 à 108 particules virales/g de selles
• Transmission de personne à personne faible : rareté des cas
secondaires (0,7 à 2% vs 50 à 70% pour le VHA)
• Les aliments ont un rôle secondaire : coquillage et crudités
lavées ou « rafraîchies »
35. Epidémiologie : modalités de
transmission
• Transmission verticale materno-foetale
– Foetus contaminé par passage transplacentaire
au cours du troisième trimestre
Morbidité et mortalité sévère
pour l’enfant et la mère
36. Epidémiologie : modalités de
transmission
• Zoonose : réservoir animal
– Porcs (séroprévalence de 90% dans certains
élevages)
– Bovins
– Caprins
– Ovins 1. Asymptomatiques
– Cervidés 2. Uniquement génotypes 3 et 4
– Rats
37. Epidémiologie : modalités de transmission
• Withers et al. Am J Trop Hyg 2002 ; 66 : 384
– Etude américaine (Caroline du Nord)
– La prévalence des Ac anti VHE est 4,5X plus importante chez les
ouvriers en contact avec des porcs (10,9% vs 2,4%)
• Tei et al. Lancet 2003 ; 362 : 371
– Hépatite aiguë E chez 3 patients de la même famille et un ami
ayant mangé du cerf cru
– Mise en évidence de l’ARN du virus dans la viande de cerf
– Séquences nucléotidiques identiques
• Renou et al. Emerg Infect Dis 2007
– Hépatite aiguë E chez un patient
– Mise en évidence de l’ARN du virus dans le sang du cochon de
compagnie
38. Adolescents et adultes jeunes Hépatite E
d’importation
Génotypes 1, 2, 4
Incubation de 40 jours
Asymptomatique : 50% Manifestations cliniques : 50%
Phase prodromique de 3 à 7 jours
Phase ictérique de 1 à 2 semaines
Hépatites sévères et fulminantes
Pas de formes chroniques
Mortalité de 0,5 à 4% pop générale
10 à 42% femmes enceintes
39. VHE dans les selles
ALAT
VHE dans le foie
VHE dans le sang IgG anti-VHE
0 3 4 7 9 semaines
contamination
40. Excrétion du VHE
• L’ARN du VHE peut être détecté dans les selles dès la
phase ictérique et persiste habituellement 10 jours à 1
mois
• Administration à un volontaire : disparition de la virémie
16 jours après le début de l’ictère
Chauhan A Lancet 1993
• Virémie de 45 jours à 112 jours exceptionnelles mais
décrites Nanda SK Gastroenterology 1995
41. Diagnostic virologique
• Diagnostic direct
– Détection du génome viral par « polymerase chain reaction »
– Preuve de la présence virale dans le sang ou les selles
– Détection de l’amplification du génome en temps réel,
principalement dans la région ORF2 du génome la plus
conservée.
189 bp product
28
Cap ORF 1 ORF 3 3’NCR
MeT Y Pro P X Hel RdRp ORF 2 An
5’NCR
5109 5147
Mansuy J Clin Virol 2009 7124
42. Diagnostic virologique
• Diagnostic direct : détection des antigènes
– Kit ELISA : un peu plus précoce que Ac
– Pas utilisé en routine
• Diagnostic indirect : détection des anticorps
– Précoces (IgM) :
• Sensibilité : 82 à 90%
• Spécificité : 99,5 à 100%
Legrand-Abravanel Clin Vaccine Immunol 2009
– Tardifs (IgG) :
• Sensibilité variable
Mansuy J Clin Microbiol 2004
• Intérêt de la séroconversion
– IgA :
• Pas utilisé en routine peu sensibles pour génotype 3
43. Contexte clinique : hépatite aiguë
Sérum + selles
ARN VHE+ sérologie
PCR +
Hépatite E quel que soit
PCR - les profils sérologiques
Sérologie IgG/IgM par technique ELISA
IgG +/IgM+ IgG +/IgM- IgG -/IgM+ IgG -/IgM-
Faux positif ? Immunité Faux positif Autre cause?
Prélèvement Ancienne ? Refaire le
retardé? prélèvement
CNR VHE et J Izopet
44. Hépatite E autochtone
• Epidémiologie
• Hépatites fulminantes
• Formes chroniques chez l’immunodéprimé
45. Hépatite E dans le sud-ouest :
Epidémiologie
62 patients consécutifs de 2003 à 2007
Proportion Hom m e/Fem m e Age moyen suivant le sexe
100% 70,00
57,86
90%
21
NS 60,00
47,85
54,78
80% 50,00
70%
40,00
Age
60%
Femmes 30,00
50%
Hommes 20,00
40%
41 10,00
30%
20% 0,00
F H H+F
10%
0% Sexe ou origine de contam ination
Mansuy J Clin Virol 2009
46. Hépatite E dans le sud-ouest :
Epidémiologie
• Transmission
– Consommation de boissons ou d’aliments particuliers :
• 1 cas : consommation régulière d’eau d’une rivière
• 3 cas : consommation de gibier/sanglier
– Contact directs ou indirects avec animaux (6 cas)
• 4 cas : contacts directs réguliers (Chevaux, lapins, chiens,
chats)
• 1 cas : nettoyage de poulailler
• 1 cas : contacts réguliers avec du fumier
– Voyages (hors Europe) :
• 2 cas : Inde, Sud-Est asiatique 97% de cas autochtones !!!
47. Hépatite E dans le sud-ouest
• Génotypes
– 55 déterminations possibles
– Génotype 3
• sous-type 3f +++
Nombre de patients en fonction des génotypes
1 1 3
1
4
3
3f
50
48. Hépatite E dans le sud-ouest
Voyage en Inde
• Génotypes Voyage sud-est asiatique
– 55 déterminations possibles
– Génotype 3
• sous-type 3f +++
Nombre de patients en fonction des génotypes
1 1 3
1
4
3
3f
50
49. Prévalence des IgG anti-VHE
dans notre région
• Chez les donneurs de sang
– Prévalence de 16,64 %
Mansuy JM J Med Virol 2008
• Chez les transplantés
– Prévalence de 13,5 %
– 14,5% chez les patients transplantés du rein
– 10,4% chez les patients transplantés du foie
• Chez les patients avec cirrhose
– Prévalence de 20 %
50. Observatoire de l’ANGH
C Renou Francophones 2008
15%
(8/52 cas)
1
5
1
1
2
1 1
85% 1
(44/52 cas)
1 1 12
1 1
10 2 1 9
Guyane = 1 cas 1
Renou et al Aliment Pharmacol Ther 2008
51.
52. Comparaison à l’hépatite A
• 23 patients avec une hépatite E comparés à 23 patients avec
une hépatite A
• Age des patients (54.4 ± 16.6 x N pour le VHE vs 24.5 ± 16.6
pour le VHA, p < 0.05)
• ALAT (55.4 ± 48.6 pour le VHE vs 107. 8 ± 82.8 pour le VHA,
p< 0.05)
• Origine ethnique (100% d’européens pour le VHE vs 38%
d’Afrique du Nord pour le VHA)
• Récent voyage en dehors de l’Europe (13% dans le groupe
VHE vs 55% dans le groupe VHA, p< 0.05).
Péron JM, GCB 2006
53. Anatomo-Pathologie
• Forme cholestatique : 60%
• Cholangite et prolifération cholangiolaire
• Infiltrat polymorphe des espaces portes et des lobules
• Forme classique : 40%
• Nécrose hépatocytaire focale, ballonisation
• Corps acidophiles, infiltrat inflammatoire lobulaire et portal
Péron JM et al Virchows Archiv 2007
54. Hépatite E autochtones
• Epidémologie
• Hépatites fulminantes
• Formes prolongées chez l’immunodéprimé
55. Expérience toulousaine : formes fulminantes
Variables Severe form Mild form Univariate
(encephalopathy) (no analysis
encephalopathy)
(n = 7) (n = 33)
Age (Year) 65 ± 11 56 ± 18 NS
Sex (M/F) 5/2 25/8 NS
Active alcohol abuse 5/2 6/27 p = 0.04
> 40g/day (Yes/no)
Chronic liver disease (Yes/no) 6/1 4/29 p < 00005
Lengh of hospitalisation (Days) 21 ± 18 6±6 p < 0.0005
Death (Yes/no) 5/2 0/33 p < 0.0005
Aspartate transaminase AST* 3181 ± 1512 1833 ± 1498 p = 0.037
(< 35 IU/L)
Alanine transaminase ALT* 3239 ± 2003 2498 ± 1855 NS
(< 45 IU/L)
Alkaline phosphatase 430 ± 217 650 ± 410 NS
(100-280 IU/L)
Mortalité si ECP : 71%
GT (11-60 IU/L) 207 ± 118 408 ± 258 p = 0.053
Bilirubin( mol/L) 350 ± 218 134 ± 107 p < 0.0005
Prothrombin index (%) 37 ± 16 78 ± 24 p < 0.0005
Accelerin (%) 56 ± 24 112 ± 41 p = 0.002
Péron J Viral Hepat 2007
56. Observatoire de l’ANGH
C Renou Francophones 2008
• 2 décès
Sexe Homme Homme
Age 76 ans 59 ans
Facteur de risque Alcoolisme chronique 0
d’hépatopathie
Circonstance de découverte ICM ICM avec hyperthermie
Valeur maximale ALAT = 4928 UI/L (<45) ALAT = 2274 UI/L (<45)
d’ALAT
Diagnostic IgG et ARN selles + IgG, IgM, ARN sang et selles
Génotype autochtone 3f Génotype autochtone 3f
Facteurs de risque de Animaux domestiques Consommation de sanglier et
contamination eau de fontaine
Fibrose PBH post-mortem Greffe hépatique à 2 reprises
Pas de signe HAA Décès
Renou et al Aliment Pharmacol Ther 2008
57. Hépatite E autochtone
• Epidémiologie
• Hépatites fulminantes
• Formes prolongées chez l’immunodéprimé
58. Chemotherapy Autologus
bone marrow
transplantation
IU
HEV RNA
HEV RNA HEV RNA HEV RNA HEV RNA HEV RNA negative
1000
HEV RNA
10 mois
500
G-GT
250
ALT
100
AST
0
29/12/03
25/09/03
23/08/03
24/11/03
18/12/03
26/01/04
05/02/04
11/05/04
28/07/04
02/09/04
28/08/03
01/09/03
22/10/03
18/11/03
25/05/04
Péron JM J Gastroenterol Hepatol 2006
59. Patients
• Entre 01/01/2004 et 31/12/2008,
• 33 cas d’hépatite aiguë E (854 transplantations au total)
– Cytolyse hépatique
– PCR VHE + dans le sérum ou les selles
• 27 patients ont un suivi > 6 mois
• Les patients porteurs des virus B,C ou D étaient exclus
Kamar NEJM 2008
60. Résultats : présentation clinique
• Pas de symptômes : 17/27 (63%)
• Asthénie, arthralgies, myalgies
• 1 ictère
• Pas de fièvre
• Pas de voyage pendant l’année qui précède le diagnostic
• Cytolyse 2 X N
• Examen clinique normal
• Echographie hépatique normale
61. Résultats : évolution
• Chez 11 patients (41%), disparition de la virémie dans les 6
mois et jusqu’à la fin du suivi : 22 mois (6-56)
Hépatite aiguë résolutive
• Chez 16 patients (59%), persistance de la virémie VHE et d’une
élévation des transaminases avec un suivi de 27,5 mois (7-96)
Hépatite E chronique
62. Résultats : évolution des paramètres
virologiques
• Hépatite résolutive : n = 11
– Virémie négative à 1 mois (n=7) ou 3 mois (n=4)
– Sérologie anti-VHE
• IgG + au diagnostic : 2 patients (18%)
• IgG + à 6 mois 5 patients (45,5% de séroconversion)
• Pas d’Ac chez 36,5% des patients
63. Résultats : évolution des paramètres
virologiques
• Hépatite chronique : n = 16
– Tous virémiques > 6 mois
– 12 (75 %) toujours virémiques à 22 mois (7-96)
– 4 (25%) clairances virales à 14, 16, 22 et 23 mois : tous transplantés du foie
– Sérologie anti-VHE
• IgG + au diagnostic : 4 patients (25%)
• IgG + à 6 mois 5 patients (31,25% de séroconversion) : pas d’Ac chez
43,75% des patients
• Au dernier suivi : 81,25% de séroconversion
64. Résultats : évolution de l’histologie chez les
patients avec une hépatite chronique
-Augmentation du score de fibrose
- Métavir : de 1 (1-2) à 2 (1-3)
-3 patients ont développé une cirrhose : 2 DCD des
complications de la cirrhose
Kamar Am J Transplant 2008
65. Résultats : évolution de l’histologie chez les
patients avec une hépatite chronique
Gérolami NEJM 2008
Haagsma Liver Transplant 2008
Haagsma Liver Transplant 2009
Pischke Liver Transplantation 2009
66. Hépatite E chez des patients traités pour des
hémopathies malignes
• Depuis 2003, tous les patients suivis en hématologie et présentant une
cytolyse inexpliquée
• Recherche du VHE dans le sang et les selles par PCR et sérologie
(Abbott HEV EIA, Laboratoire Abbott, Rungis, France).
Hépatite E diagnostiquée chez 6 d’entre eux
(Age médian : 46.5 ans).
- 1 lymphome anaplasique à grandes cellules
- 2 leucémies aiguës myéloïdes
- 2 lymphomes du manteau
- 1 myélome multiple
Fourquet AFEF 2009
67. • 1 seul patient avait un ictère, 5 asymptomatiques
• Elévation majeure des transaminases chez tous les patients : ASAT
504 UI/L (110-2309), ALAT 672 UI/L (261-4273).
• Ac dirigés contre le VHE n’étaient présents que chez 2/6 patients.
• Virémie persistante au delà de 6 mois chez 3 patients (186, 270, 360
jours) mais clairance virale à terme chez tous les patients
• Virus identique chez 2 patients, témoignant d’une transmission
nosocomiale.
Fourquet AFEF 2009
68. Hépatite E chez des patients infectés par
le VIH-1
• 6 cas d’hépatite E aiguë ont été diagnostiqués chez 5 hommes et 1 femme.
• Pic des transaminases (ALAT) de 349 UI/l (55-813 UI/l) et TP moyen de 87%
(56-100%)
• Taux moyen de lymphocytes T CD4+ de 166/mm3 (77-246).
• Cinq patients recevaient un traitement antirétroviral.
• La détection des anticorps anti-VHE de type IgG était positive chez seulement 2
des six patients.
• Il s’agissait dans tous les cas d’hépatite E autochtone.
• Consommation de viande de porc et de saucisse de foie de porc fumée dans
respectivement 1 et 2 cas
• 2 formes chroniques
Colson P AFEF 2009
69. Conclusion
L’hépatite E en France :
1. Est (presque) toujours d’origine autochtone (Génotype 3)
2. Survient chez des personnes d’âge moyen (> 50 ans) et est
potentiellement grave (formes fulminantes)
3. Le diagnostic de certitude repose sur la mise en évidence du
virus dans le sang et/ou les selles par PCR surtout chez les
patients immunodéprimés
4. Peut évoluer vers une forme chronique avec cirrhose chez des
patients immunodéprimés
5. Doit être recherchée en cas de cytolyse même minime chez
un patient transplanté
6. Une transmission du virus de l’animal à l’homme est possible
70. Service d’Hépato-Gastro-Entérologie Service de Néphrologie et
Hôpital Purpan Transplantation
JM Péron Hôpital Rangueil
C Bureau N Kamar
JP Vinel L Rostaing
Service d’Anatomo-Pathologie Laboratoire de Virologie
Hôpital Purpan Hôpital Purpan
J Selves JM Mansuy
J Izopet
F Abravanel
