Actualités dans la prise en charge de la PR Pr ESSAADOUNI Marrakech
Traitement des infections urinaires de l'adulte SMMI 2018
1. Traitement des Infections
Urinaires de l’adulte
Dr Driss ELKABBAJ
Service néphrologie, dialyse et transplantation rénale
Hôpital militaire Rabat
2. Un enjeu de santé publique
France:
incidence annuelle: 5 millionsincidence annuelle: 5 millions
9 épisodes / 100 habitants
François et al. BMC Health Services Research (2016) 16:365
3. Un enjeu de santé publique
USA:
7 Millions consultations/an
1.3 Millions hospitalisations d’urgence/an
15% prescriptions ATB
2.4 Milliard Dollars/an
Litwin MS. J Urol 2005;173:933–7.
4. Un enjeu de santé publique
Infection urinaire: 2ème site d’infections bactériennes
communautaires.
Qualité de vie: gène considérable.
Enjeu de santé publique: 2 raisons: Enjeu de santé publique: 2 raisons:
Economique: coûts médicaux directs et indirects (arrêt
travail).
Ecologique: Emergence des souches bactériennes
résistantes.
5. Un enjeu de santé publique
- 75 % des IU concernent les femmes
- 25 à 35 % de la population féminine a fait ou fera un épisode
- Touche toutes les tranches d’âge, mais avec 2 pics :
- 10 – 40 ans : vie génitale
- après 50 ans : carence hormonale
30% IU 1 récidive
5% IU IU récidivante (> 4 épisodes/an)
- IU nosocomiales : réservoir de germes résistants
- Chez l’homme : après 60 ans (période des complications prostatiques)
- Chez l’enfant: malformation urinaire
8. Terminologie
« IU hautes et basses » Abandonnée
IU Simples
IU à risque de complication
Bactériuries asymptomatiques
Colonisations urinaires
Les espèces bactériennes n’interviennent pas dans cette
classification.
La Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française (SPLIF)
2017
9. Définition
• Infection urinaire simple non compliquée:
• femme
• jeunejeune
• sans antécédent
• et non enceinte.
• comprennent cystite aigue simple ou pyélonéphrite aigue
simple
SPLIF 2017
10. Définition
• Infection urinaire à risque de complication:
(risque augmenté d’echec du traitement)
infection survenant
– chez patient avec facteur de risque.
– Pouvant rendre l’infection plus grave et le
traitement plus complexe
SPLIF 2017
11. Définition
• Les facteurs de risque :
– Les anomalies organiques ou
fonctionnelles de l’arbre urinaire (résidu
vésical, reflux, lithiase, tumeur, acte
récent, corps étranger, prolapsus génito-
urinaire..…)
– Immunodépression (Transplantation,
infection HIV, corticothérapie,
insuffisance rénale….)
– Certains terrains physiologique
• Homme : anomalies anatomiques ou
fonctionnelles sous-jacentes,
• Patient âgé avec comorbidité,
• Grossesse
SPLIF 2017
12. Définition
• Infections urinaires graves
Ce sont les PNA et les IU masculines associées à:
- un sepsis grave,
- un choc septique,
- une indication de drainage chirurgical ou
interventionnel urologique
SPLIF 2017
14. Définition
• Colonisation urinaire: « Bactériuries Asymptomatiques »
Bactériurie significative (>10 4 cfu/ml) sans signes urinaires
– 2 reprises chez la femme
– 1 épisode chez l’homme
Physiopath• Physiopath:
– Germe non virulent
– Réponse de l’Hôte: résistance au germe
• Patients à traiter:
– Femme enceinte
– Si intervention urologique invasive (atteinte de la muqueuse)
15. Physiopathologie
• L’arbre urinaire est stérile, à l’exception de l’urètre
distal
• Les défenses de l’hote contre l’infection:
Longueur de l’urètre– Longueur de l’urètre
– La fréquence de la miction
– L’intégrité de la muqueuse vésicale (mucopolysaccharides
prévient l’adhérence à la muqueuse urétérale)
– Caractéristique biochimique de l’urine: protéine de Tamm
Horsfall chélate E.coli , PH acide,
– Les sécrétions prostatiques inhibent la croissance
bactérienne
16. Physiopathologie
• Chez la femme: l’IVU est favorisée par
– la brièveté de l’urètre,
– Proximité de l’anus
– la modification de PH vaginal > 4,4 par baisse des
oestrogénes après la ménopause,
– la douche vaginale
– Activité sexuelle intense (lune de miel)
– Grossesse
17. Physiopathologie
• Homme
-beaucoup + rare
-surtout homme > 60 ans
-urètre + long pas d’infection ascendante
• Facteurs favorisants chez l’homme
-obstacle / VU : adénome prostatique
-diabète
-MST (epididymite, prostatite)
• Enfant
Rare : 1-2% de toutes les IU
Association dans 30% des cas à une malformation de l’appareil urinaire
18. Physiopathologie
• L’infection urinaire survient soit:
– Anomalie des défenses de l’hote (stase urinaire,
modification urodynamique lors grossesse, glycosurie
lors diabète….)
– Soit implantation dans les voies urinaire d’un germe
virulent : Uropathogéne
• Ces Uropathogénes ont acquis des éléments
génétiques leurs permettant de coloniser et
survivre dans l’appareil urinaire
19. Physiopathologie:
Bactéries Uropathogénes
• L’adhésion de la bactérie au mucus ou à la cellule
urothèlial: Indispensable pour sa virulence
• Les Enterrobactéries adhérent car ils sont électronégatifs et
sont très petits pour être évacuer par les cellules épithéliales
• Cette charge est assurée par
un système : Pili ou « Fimbrae »
(fine fibrille dans la paroi de la bactérie) qui permet une
adhésion irréversible aux membranes des cellules urothéliales
20. Physiopathologie des Uropathogénes
• La mobilité par la présence de flagelle
• forme des pores au niveau des membranes
des cellules par production Hemolysine
• entrainent une atonie des voies urinaires et uneentrainent une atonie
réaction systémique (fièvre, hyperleucocytose)
par leur libération des Lipopolysaccharides
21. Diagnostic Positif
Cystite
• Dysurie au 1er plan
• Pas de fièvre, EG
conservé
Pyélonéphrite
• Douleurs hautes
(lombes, flanc)
•Fièvre/frissons/
vomissements/AEG
• Douleur bas située
• Pas d’hyperleucocytose
• Femme jeune
• Pas de facteurs de
risque de gravité
vomissements/AEG
•Hyperleucocytose
• Grossesse, diabète,
lithiase.. ou autre FR
souvent associés
22. Diagnostic Positif
• Signes bactériologiques:
– Bandelette: Leucocyturie + Nitrite +
Chez la femme: une bonne valeur prédictive négative
(>95%) , si BU- chercher un autre diagnostic
Chez l’homme : une bonne valeur prédictive positive
(>90%)
BU+ : IU à confirmer par ECBU
BU - : n’exclu pas le Dc IU
23. Diagnostic Positif
• Examen cytobactérie des urines: toujours
réaliser avant traitement (sauf dans les
cystites simples)
• Pas d’ECBU de contrôle même devant une
Pyélonéphrite aigue sauf si absence
d’amélioration après 48 à 72h d’ ATB adapté
28. INFECTIONS URINAIRES
TRAITEMENT: craintes
Etre efficace
Eviter la récidiveEviter la récidive
Ne pas modifier l’écologie du Microbiote intestinal
Ne pas être obliger de prescrire des ATB de 2ème ou de 3ème
intention
(Non disponibles, couteux, injectables…)
29. INFECTIONS URINAIRES
TRAITEMENT des cystites:
1/ Traitement cystite aigue simple
2/ Traitement des cystites à risque de complication2/ Traitement des cystites à risque de complication
3/ Traitement des cystites récidivantes
30. Traitement cystite aigue simple
Monuril® 3g
Selexid® 600à800MG/j
Furazide® 300MG/J
Recommandations 2017 de la Société de Pathologie Infectieuse de Langue
Française (SPILF)
34. Traitement des cystites récidivantes
ECBU: systématique
Bilan étiologique: nécessaire au cas par cas
Traitement:
Episode de cystite récidivante:
Traitement prophylactique non antibiotique:
Traitement prophylactique antibiotique:
AFSSAPS 2008
35. Traitement des cystites récidivantes
A/ Episode de cystite récidivante:
Traitement similaire à celui de la cystite simple
«Ne pas utiliser toujours la même molécule»
AFSSAPS 2008
36. Traitement des cystites récidivantes
B/ Traitement prophylactique non antibiotique:
Règles hygiéno- diététiques
La canneberge (vaccinium macrocarpon)
Vaccin
37. Traitement des cystites récidivantes
Règles hygiène diététiques:
• Apports hydriques suffisants ( Plus de 1500 ml/j) permettant une
clairance bactérienne,
• Mictions non retenues (2 à 3h)
• Régularisation du transit intestinal
Essuyage après les mictions (d’avant vers l’arrière).• Essuyage après les mictions (d’avant vers l’arrière).
• Arrêt d’utilisation de savons antiseptiques et d’antiseptiques locaux.
• Miction post coïtale
• Arrêt d’utilisation des spermicides
• œstrogènes en application locale chez la femme ménopausée après
avis gynécologique
• On limite la pullulation microbienne avec des sous-vêtements en
coton et des habits amples.
38. Traitement des cystites récidivantes
Canneberge
inhiberait l’adhésion bactérienne
sur l’épithélium vésicalépithé
A.Luis. Vol. 198, 614-621, September 2017
39. Traitement des cystites récidivantes
Traitement prophylactique non antibiotique:
• Vaccin: OM-89 (URO VAXOM) VO
Extrait 18 souches E Coli
Méta-analyse: -12 études
3/5 patients n’ont pas eu ITU dans les 6 mois- 3/5 patients n’ont pas eu ITU dans les 6 mois
-Bonne tolérance
-Alternative à la prophylaxie ATB
• Vaccin: ExPEC4V IM
Extraits de la surface de 4 souches E.coli
moins d’ITU surtout si 105 cfu/ml
Kurt G Naber. Int J Antimicrob Agents 2009;33:111–9.
Huttner. A. Lancet Infect Dis 2017;17:528–37.
43. PNA à risque de complication
Critéres de Fried:
• perte de poids involontaire au cours de la dernière année
;
• vitesse de marche lente ; faible endurance ;
• faiblesse/fatigue ; activité́ physique réduite.
SPILF 2017
49. Prévalence de la CU en fonction de la
population étudiée:
Population Prévalence en %
Femme non ménopausée 1 – 5
Femme enceinte 1.9 – 9.5
Femme ménopausée 2.8 – 8.6
Patient diabétique
Femme 9 – 27
Homme 0.7 – 1
Patient institutionnalisé
Homme
Femme
15 – 40
25 - 50
Blessé médullaire
Sondage intermittent
Sphinctérotomie/ Etui pénien
23 – 89
57
Patient dialysé
Sonde à demeure
28
9 - 100
Colgan R. Am Fam Physician, 2006: 74: 985-90.
50. Traitement de la CU
Traitement recommandé:
- Grossesse
- Transplanté rénal (3 premier mois)
- Avant intervention urologique invasive
Traitement discuté:
- Préopératoire
- Immuno déprimé
- Dialysé
- Chirurgie prothétique extra urologique
Traitement non recommandé:
- Diabète
- Blessé médullaire
- Femme
- Porteur de sonde
51. Traitement de la CU
Traitement recommandé:
- Grossesse
- Transplanté rénal (3 premier mois)
- Avant intervention urologique
Traitement discuté:
- Préopératoire
- Immuno déprimé
- Dialysé
- Chirurgie prothétique extra urologique
Traitement non recommandé:
- Diabète
- Blessé médullaire
- Femme
- Porteur de sonde
52. IVU et grossesse
• Traitement immédiat et prolongé,
y compris bactériurie
asymptomatique
• Fosfomycine ttt monodose / 7j p
cystite ou IU asymptomatique /cystite ou IU asymptomatique /
10 j p pyélonéphrite
• ATB à utiliser : Nitrofurantoine,
Peni A, Ceftriaxone
• Sont CI : quinolones, aminosides,
sulfamides sauf risque vital
54. Antibiorésistance
14 %
1 %
Onerba (Observatoire National de l’épidémiologie de la Résistance
Bactérienne aux Antibiotiques) : rapport d”activité 2015–2016.
43 %
17 %
20 %
56. Prévenir Antibiorésistance
• La résistance aux FQ n’a fait que croitre : 91 %
des souches d’E. coli étaient sensibles aux FQ
en 2004.
• Le principal facteur de risque de résistance• Le principal facteur de risque de résistance
aux FQ est un antécédent de traitement par
FQ au cours des six derniers mois (69 % de
résistance si usage dans les 3 derniers mois)
Carolina S. Antimicrob Agents Chemother 2016;60:2265–72.
57. BLSE: Les bêtalactamases à spectre
étendu
• Ces bactéries hydrolysent l’ensemble des bêta-
lactamines à l’exception des céphamycines, des
pénèmes et du moxalactam
• IniTalement retrouvées en milieu hospitalier, ont
diffusé en milieu communautaire.diffusé en milieu communautaire.
• En 2013, les BLSE représentaient 3,3 % des
souches d’E. coli isolées dans les urines de ville
• Au Maroc 15 % chez les hospitalisés, 9% chez les
consultants
Rapport d’activité 2015 de l’ONERBA. Édition novembre 2016.
M.R. Tagajdid et al. / Médecine et maladies infectieuses 40 (2010) 70–73
58. BLSE: Les bêtalactamases à spectre
étendu
• Dans les traitements des cysTtes à BLSE, le
mécillinam (Selexid®) (91 % des souches de E.
coli BLSE restent sensibles),
• la fosfomycine (> 98 % de sensibilité)• la fosfomycine (> 98 % de sensibilité)
• et la nitrofurantoïne (>90%desensibilité).
• Sont des traitements de choix
59. BLSE: Les bêtalactamases à spectre
étendu
• Pour le traitement des PNA à BLSE, il est
nécessaire de vérifier la concentration minimale
inhibitrice (CMI) avant d’utiliser les bêta
lactamines.
• la CMI ≤ 8 mg/l pour la céfoxitine, la tazocilline,,
ce qui concerne environ 90 %, 80 % des souches,
respectivement.
• Elle doit être ≤ 1 mg/l pour les C3G parentérales.
Fournier D, et al. Med Mal Infect 2013;43:62–6.
60. Evolution
• En cas d’évolution favorable: ECBU de contrôle
n’est pas indispensable
Si absence d’apyréxie ou d’amélioration des• Si absence d’apyréxie ou d’amélioration des
signes dans les 72 heures:
– ECBU contrôle
– Exploration radio: TDM
61. Evolution
• Pyélonéphrite aigue:
– risque de cicatrice scléreuse rénal
– Abcès
– Passage à la chronicité (destruction à bas bruit du
parenchyme rénal)
62. Conclusion
• Traitement cystite simple : BU + suffit pour traiter:
1er Fosfomycine dose unique 2éme pivmécillinam (Selexid®)
5j
• Cystite à risque de complication ttt selon
ATBgramme: Amoxicilline, pivmécillinam 7j
Quinolone, Triméthoprime 5j
• Les colonisations urinaires ne sont ttt que si
grossesse ou intervention urologique invasive
• ITU récidivante: mesure d’Hygiène, Canneberge,
ATB prophylaxie si récidive mensuelle (TMP, Fosfomycine)
63. Conclusion
La nitrofurantoïne et la fosfomycine ne sont pas indiquées vu leurs faibles concentrations
sériques et dans le parenchyme rénal.
• PNA simple: FQ (sauf si FQ < 6 mois) ou C3G 7 jours
10-14j pour autres
• PNA à risque de complication : FQ ou C3G puis adapté 10 14j• PNA à risque de complication : FQ ou C3G puis adapté 10-14j
• PNA avec signes de gravité : C3G 10-14j + amikacine 3-5j
si abcès 21j
• BLSE: Carbapénème 10-14j + amikacine 3j
• IU masculine: FQ ou TMP +++ 14j, si Beta-lactamine 21j
