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Faculté de Médecine et de Pharmacie
  Sidi Mohammed Ben Abdellah, Fès
Service d’Hépato Gastro-entérologie
          CHU Hassan II
        Hôpital Al Ghassani




                                      Année 2012
                                                   1
Les objectifs
   Diagnostiquer un abcès du foie

   Différencier entre un abcès à pyogène et une
    amibiase hépatique

   Savoir les différentes modalités de prise en
    charge thérapeutique


                                                   2
Faculté de Médecine et de Pharmacie
  Sidi Mohammed Ben Abdellah, Fès
Service d’Hépato Gastro-entérologie
          CHU Hassan II
        Hôpital Al Ghassani




                                      3
QCM 1: l’abcès du foie à pyogène

   Est d’origine parasitaire ?
   La triade clinique caractéristique (triade de Fontan):
    douleur de l’Hypochondre droit, HMG, fièvre
   L’origine biliaire est la plus fréquente?
   Il est situés surtout dans le lobe droit?
   L’antibiothérapie est toujours indiquées
   La chirurgie est le traitement de référence?



                                                             4
   I- Introduction
   II- Épidémiologie
   III-anatomo-pathologie
   IV- physiopathologie
   V- diagnostic positif
   VI- diagnostic différentiel
   VII- Histoire naturelle et pronostic
   VIII-Traitement
                                           5
I- Introduction:
                                      Collection purulente

   Abcès = suppurations collectées
    dans le parenchyme hépatique.
   Pathologie rare.
   Les causes dominantes:
    infection biliaire
   Le diagnostic: clinique +
    imagerie +/- ponction
   Le traitement: antibiotiques,
    ponction-drainage percutanée,
    chirurgie


                                                             6
II- épidémiologie

   Age moyen du diagnostic: 50- 60 ans
   Sexe: homme=femme
   Terrain à risque: diabète sucré, alcoolisme
    chronique, immunodepression




                                                  7
III- anatomopathologie:
   Abcès: pus+débris
    nécrotiques
   Unique ou multiple
   De quelques millimètres
    à plusieurs centimètres
   Macro-abcès: unique (50-
    70%), lobe droit+++
   Micro-abcès:
    multiples,diffus

                                   8
IV-Physiopathologie :
        Étiologie des abcès hépatiques à pyogène

   Causes biliaires: 30 à 70%
       Lithiase biliaire, ……
   Causes portales: 10 à 20%
       Diverticulites, appendicite, cancer colique…..
   Abcès par contiguïté: 1 à 5%
       Abcès sous phrénique, cholécystite
   Cause artérielle: 1 à 3%
   Abcès post-traumatique: 1 à 3%
   Abcès cryptogénétique: 10 à 30%



                                                         9
Germes responsables des abcès à pyogène

   Aérobies Gram négatifs: 40-60%
        Echerichia coli, klebsiella, pseudomona, …
   Aérobie Gram positifs: 10-20%
        Streptocoques, staphylocoques..
   Anaérobie: 35-45%
        Bacteroides fragilis, …
   Polymicrobisme: 20-60%
   Germes particuliers: 1%
        BK, Brucella, Yersinia..


                                                      10
V- diagnostic positif

1- Clinique :
       - Début : brusque ou insidieux
       - Symptômes généraux : fièvre (>39°), frissons,
asthénie, anorexie, amaigrissement
       - Symptômes locaux : douleurs HCDT
       - Examen : - hépatomégalie douloureuse
                    - douleur à l’ébranlement du foie


Triade de Fontan: douleur de l’Hypochondre droit, HMG, Fièvre
                                                          11
Signes de Blanc ( à l’ébranlement
            de l’HD)




        Voir vidéo sur le site www.aqodad.ma

                                               12
2- Paraclinique :

a- Biologie: -NFS:
 hyperleucocytose>10000/mm3(PNN)
 CRP élevée
 Hémocultures : systématique +++
 perturbation du bilan hépatique


b- Échographie : zone hypo-échogene


c- TDM abdominale: image en cible


d- Ponction : échoguidée confirme le
diagnostic et permet d’isoler le germe
(antibiogramme ++)
                                            13
   I- Introduction
   II- Epidémiologie
   III-anatomopatholie
   IV- physiopathologie
   V- diagnostic positif
   VI- diagnostic différentiel
   VII- Histoire naturelle et pronostic
   VIII-Traitement
                                           14
VI- diagnostic différentiel

A/étape clinique: syndrome infectieux, douleurs
 de l’hypochondre droit,…….
B/étape radiologique:
   Abcès amibien
   Kyste hydatique

   Kyste biliaire

   Tumeurs du foie


                                                  15
   I- Introduction
   II- Epidémiologie
   III-anatomopatholie
   IV- physiopathologie
   V- diagnostic positif
   VI- diagnostic différentiel
   VII- Histoire naturelle et pronostic
   VIII-Traitement
                                           16
VII- Histoire naturelle et pronostic


 Sans Traitement (TRT) : l’abcès augmente de volume et
se romps dans la plèvre , les bronches, le péritoine ou un des
viscères creux
Sous TRT : médical /percutanée/ chirurgical
    la guérison est la règle
   Retour à la température N en 4 à 8 j
   amélioration du bilan biologique
    Diminution progressive des anomalies échographiques
    (qq Semaines à qq mois)

 Mortalité : 0-14% (âge, sévérité du sepsis, comorbidité)

                                                             17
   VIII-Traitement


• Antibiothérapie (+++) :
    •Systématique, à large spectre
    • puis en fonction du germe isolé (ponction / hémoculture)
    •Voie IV pendant 1 à 2 semaines puis relais par voie orale
    •durée totale = 4 à 8 semaines
• Ponction-aspiration, echoguidée, de la collection (si taille <5cm)
•Drainage par voie transcutanée (écho guidée): si taille>5cm
•Chirurgie : drainage de l’abcès et TTT du foyer intra-abdominal
•traitement de la cause : exp: sphinctérotomie + ablation des
calculs ( angiocholite)

                                                                 18
19
Faculté de Médecine et de Pharmacie
  Sidi Mohammed Ben Abdellah, Fès
Service d’Hépato Gastro-entérologie
          CHU Hassan II
        Hôpital Al Ghassani




                                      20
   I- Introduction
   II- Épidémiologie
   III-anatomopatholie
   IV- physiopathologie
   V- diagnostic positif
   VI- diagnostic différentiel
   VII- Histoire naturelle et pronostic
   VIII-Traitement
                                           21
QCM2: l’amibiase hépatique
   Est due à un protozoire « Entamoeba Histolytica »?
   Atteint préférentiellement les femmes?
   Peut être associée à une symptomatologie digestive?
   Le lobe droit du foie est atteint du façon préférentielle?
   Le signe de blanc est spécifique?
   La couleur du pus est caractéristique « chocolat »?
   Le TRT antibiotique peut être suffisant?



                                                             22
I- Introduction


   Amibiase hépatique: Protozoaire (Entamoeba histolytica)

   Cause importante de mortalité d’origine parasitaire

   Diagnostic: imagerie + sérologie

                +/-Ponction

   Traitement: médical (dérivés imidazolés) +++



                                                              23
II- Épidémiologie

   Réservoir principal: Homme
   Les kystes du parasite rejetés dans les selles
   Contamination par ingestion des kystes
   Zones d’endémie: pays tropicaux en voie de développement
    (précarité d’hygiène)
   La localisation hépatique: 1à 20% des personnes atteintes
    d’amibiase invasive
   Sex-Ratio H/F: 5
   Tout âge, pic de fréquence: 30 ans


                                                                24
III-anatomo-pathologie
   Collections nécrotique: uniques+++, multiples
   Quelques millimètre à plus de 20 cm
   Lobe droit+++
   Composition de l’abcès:
     Liquide épais, brunâtre « chocolat »
     Dépourvu de cellules, abactérien

     Amibes et cellules inflammatoire à la périphérie de la
      cavité

                                                           25
   I- Introduction
   II- Épidémiologie
   III-anatomo-pathologie
   IV- physiopathologie
   V- diagnostic positif
   VI- diagnostic différentiel
   VII- Histoire naturelle et pronostic
   VIII-Traitement
                                           26
IV- physiopathologie





                  EMC   27
   I- Introduction
   II- Épidémiologie
   III-anatomo-pathologie
   IV- physiopathologie
   V- diagnostic positif
   VI- diagnostic différentiel
   VII- Histoire naturelle et pronostic
   VIII-Traitement
                                           28
V- diagnostic positif

1- Clinique :
  - forme aigue typique: triade de Fontan:

  - douleur à l’ébranlement en masse du foie
  « signe de Blanc »

  -variantes symptomatiques: forme fébrile pure,
  ictère choléstatique, forme pseudotumorale sans
  fièvre (rare)

                                                    29
2- Paraclinique :
a- Biologie :
       - NFS: hyperleucocytose > 10000 mm3 ( PNN) (absence
d’hyperéosinophilie)
       - VS: accélérée ; CRP élevée
       - Sérologie de l’amibiase (+++)
b- Imagerie :
       - Echo : zones hypoechogènes
       - TDM : zones hypodenses, non opacifiées en C+
 c- Ponction écho guidée :
       - « pus chocolat »
       - Amibes +/-

                                                        30
                     EMC
VI- diagnostic différentiel

   Abcès à pyogène
   Kyste hydatique
   Kyste biliaire
   Tumeurs du foie




                                    31
   I- Introduction
   II- Épidémiologie
   III-anatomo-pathologie
   IV- physiopathologie
   V- diagnostic positif
   VI- diagnostic différentiel
   VII- Histoire naturelle et pronostic
   VIII-Traitement
                                           32
VII- Histoire naturelle et pronostic


   1- en l’absence du TRT:
        - Extension de la nécrose
        - AEG +++
        - Ouverture de l’abcès dans la cavité pleurale, le poumon
droit, les bronches, le péritoine, un viscère creux, le péricarde(
gravité)

    2- Sous TTT : la guérison est la règle
                  mortalité<1%




                                                                     33
 VIII- Traitement

1- traitement curatif:
     Aemebicide diffusible : imidazolés
       Flagyl* : 1,5 g /j pd 10 à 20 par voie orale
       ( parfois voie IVD)

   Puis aemebicide de contact : idioxyquinoleine ( intetrix) : 4
   cp/j pd 10j
    Drainage écho guidé : si TRT médical insuffisant
    Drainage chirurgical : abcès superficiel menaçant de se
   rompre

2- traitement préventif: mesure d’hygiène, éducation sanitaire
                                                                 34
Syndrome douloureux et fébrile de l’hypochondre droit


                      Échographie abdominale et/ou TDM          hémoculture


                            Collection hépatique                Sérologie amibiase +
  Éliminer hydatidose

                        ponction sous contrôle écho ou TDM
                                                                  TRT spécifique


                           Pus: abcès
                           Bactériologie, parasitologie


                                     Antibiothérapie +/- ponction aspiration si <5cm
Rechercher la cause                  Antibiothérapie + drainage percutané si>5cm


traiter                                    échec
                                                                         GCB 2004
                                                    chirurgie                 35

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  • 1. Faculté de Médecine et de Pharmacie Sidi Mohammed Ben Abdellah, Fès Service d’Hépato Gastro-entérologie CHU Hassan II Hôpital Al Ghassani Année 2012 1
  • 2. Les objectifs  Diagnostiquer un abcès du foie  Différencier entre un abcès à pyogène et une amibiase hépatique  Savoir les différentes modalités de prise en charge thérapeutique 2
  • 3. Faculté de Médecine et de Pharmacie Sidi Mohammed Ben Abdellah, Fès Service d’Hépato Gastro-entérologie CHU Hassan II Hôpital Al Ghassani 3
  • 4. QCM 1: l’abcès du foie à pyogène  Est d’origine parasitaire ?  La triade clinique caractéristique (triade de Fontan): douleur de l’Hypochondre droit, HMG, fièvre  L’origine biliaire est la plus fréquente?  Il est situés surtout dans le lobe droit?  L’antibiothérapie est toujours indiquées  La chirurgie est le traitement de référence? 4
  • 5. I- Introduction  II- Épidémiologie  III-anatomo-pathologie  IV- physiopathologie  V- diagnostic positif  VI- diagnostic différentiel  VII- Histoire naturelle et pronostic  VIII-Traitement 5
  • 6. I- Introduction: Collection purulente  Abcès = suppurations collectées dans le parenchyme hépatique.  Pathologie rare.  Les causes dominantes: infection biliaire  Le diagnostic: clinique + imagerie +/- ponction  Le traitement: antibiotiques, ponction-drainage percutanée, chirurgie 6
  • 7. II- épidémiologie  Age moyen du diagnostic: 50- 60 ans  Sexe: homme=femme  Terrain à risque: diabète sucré, alcoolisme chronique, immunodepression 7
  • 8. III- anatomopathologie:  Abcès: pus+débris nécrotiques  Unique ou multiple  De quelques millimètres à plusieurs centimètres  Macro-abcès: unique (50- 70%), lobe droit+++  Micro-abcès: multiples,diffus 8
  • 9. IV-Physiopathologie : Étiologie des abcès hépatiques à pyogène  Causes biliaires: 30 à 70%  Lithiase biliaire, ……  Causes portales: 10 à 20%  Diverticulites, appendicite, cancer colique…..  Abcès par contiguïté: 1 à 5%  Abcès sous phrénique, cholécystite  Cause artérielle: 1 à 3%  Abcès post-traumatique: 1 à 3%  Abcès cryptogénétique: 10 à 30% 9
  • 10. Germes responsables des abcès à pyogène  Aérobies Gram négatifs: 40-60%  Echerichia coli, klebsiella, pseudomona, …  Aérobie Gram positifs: 10-20%  Streptocoques, staphylocoques..  Anaérobie: 35-45%  Bacteroides fragilis, …  Polymicrobisme: 20-60%  Germes particuliers: 1%  BK, Brucella, Yersinia.. 10
  • 11. V- diagnostic positif 1- Clinique : - Début : brusque ou insidieux - Symptômes généraux : fièvre (>39°), frissons, asthénie, anorexie, amaigrissement - Symptômes locaux : douleurs HCDT - Examen : - hépatomégalie douloureuse - douleur à l’ébranlement du foie Triade de Fontan: douleur de l’Hypochondre droit, HMG, Fièvre 11
  • 12. Signes de Blanc ( à l’ébranlement de l’HD) Voir vidéo sur le site www.aqodad.ma 12
  • 13. 2- Paraclinique : a- Biologie: -NFS: hyperleucocytose>10000/mm3(PNN) CRP élevée Hémocultures : systématique +++ perturbation du bilan hépatique b- Échographie : zone hypo-échogene c- TDM abdominale: image en cible d- Ponction : échoguidée confirme le diagnostic et permet d’isoler le germe (antibiogramme ++) 13
  • 14. I- Introduction  II- Epidémiologie  III-anatomopatholie  IV- physiopathologie  V- diagnostic positif  VI- diagnostic différentiel  VII- Histoire naturelle et pronostic  VIII-Traitement 14
  • 15. VI- diagnostic différentiel A/étape clinique: syndrome infectieux, douleurs de l’hypochondre droit,……. B/étape radiologique:  Abcès amibien  Kyste hydatique  Kyste biliaire  Tumeurs du foie 15
  • 16. I- Introduction  II- Epidémiologie  III-anatomopatholie  IV- physiopathologie  V- diagnostic positif  VI- diagnostic différentiel  VII- Histoire naturelle et pronostic  VIII-Traitement 16
  • 17. VII- Histoire naturelle et pronostic  Sans Traitement (TRT) : l’abcès augmente de volume et se romps dans la plèvre , les bronches, le péritoine ou un des viscères creux Sous TRT : médical /percutanée/ chirurgical la guérison est la règle Retour à la température N en 4 à 8 j amélioration du bilan biologique Diminution progressive des anomalies échographiques (qq Semaines à qq mois)  Mortalité : 0-14% (âge, sévérité du sepsis, comorbidité) 17
  • 18. VIII-Traitement • Antibiothérapie (+++) : •Systématique, à large spectre • puis en fonction du germe isolé (ponction / hémoculture) •Voie IV pendant 1 à 2 semaines puis relais par voie orale •durée totale = 4 à 8 semaines • Ponction-aspiration, echoguidée, de la collection (si taille <5cm) •Drainage par voie transcutanée (écho guidée): si taille>5cm •Chirurgie : drainage de l’abcès et TTT du foyer intra-abdominal •traitement de la cause : exp: sphinctérotomie + ablation des calculs ( angiocholite) 18
  • 19. 19
  • 20. Faculté de Médecine et de Pharmacie Sidi Mohammed Ben Abdellah, Fès Service d’Hépato Gastro-entérologie CHU Hassan II Hôpital Al Ghassani 20
  • 21. I- Introduction  II- Épidémiologie  III-anatomopatholie  IV- physiopathologie  V- diagnostic positif  VI- diagnostic différentiel  VII- Histoire naturelle et pronostic  VIII-Traitement 21
  • 22. QCM2: l’amibiase hépatique  Est due à un protozoire « Entamoeba Histolytica »?  Atteint préférentiellement les femmes?  Peut être associée à une symptomatologie digestive?  Le lobe droit du foie est atteint du façon préférentielle?  Le signe de blanc est spécifique?  La couleur du pus est caractéristique « chocolat »?  Le TRT antibiotique peut être suffisant? 22
  • 23. I- Introduction  Amibiase hépatique: Protozoaire (Entamoeba histolytica)  Cause importante de mortalité d’origine parasitaire  Diagnostic: imagerie + sérologie +/-Ponction  Traitement: médical (dérivés imidazolés) +++ 23
  • 24. II- Épidémiologie  Réservoir principal: Homme  Les kystes du parasite rejetés dans les selles  Contamination par ingestion des kystes  Zones d’endémie: pays tropicaux en voie de développement (précarité d’hygiène)  La localisation hépatique: 1à 20% des personnes atteintes d’amibiase invasive  Sex-Ratio H/F: 5  Tout âge, pic de fréquence: 30 ans 24
  • 25. III-anatomo-pathologie  Collections nécrotique: uniques+++, multiples  Quelques millimètre à plus de 20 cm  Lobe droit+++  Composition de l’abcès:  Liquide épais, brunâtre « chocolat »  Dépourvu de cellules, abactérien  Amibes et cellules inflammatoire à la périphérie de la cavité 25
  • 26. I- Introduction  II- Épidémiologie  III-anatomo-pathologie  IV- physiopathologie  V- diagnostic positif  VI- diagnostic différentiel  VII- Histoire naturelle et pronostic  VIII-Traitement 26
  • 28. I- Introduction  II- Épidémiologie  III-anatomo-pathologie  IV- physiopathologie  V- diagnostic positif  VI- diagnostic différentiel  VII- Histoire naturelle et pronostic  VIII-Traitement 28
  • 29. V- diagnostic positif 1- Clinique : - forme aigue typique: triade de Fontan: - douleur à l’ébranlement en masse du foie « signe de Blanc » -variantes symptomatiques: forme fébrile pure, ictère choléstatique, forme pseudotumorale sans fièvre (rare) 29
  • 30. 2- Paraclinique : a- Biologie : - NFS: hyperleucocytose > 10000 mm3 ( PNN) (absence d’hyperéosinophilie) - VS: accélérée ; CRP élevée - Sérologie de l’amibiase (+++) b- Imagerie : - Echo : zones hypoechogènes - TDM : zones hypodenses, non opacifiées en C+ c- Ponction écho guidée : - « pus chocolat » - Amibes +/- 30 EMC
  • 31. VI- diagnostic différentiel  Abcès à pyogène  Kyste hydatique  Kyste biliaire  Tumeurs du foie 31
  • 32. I- Introduction  II- Épidémiologie  III-anatomo-pathologie  IV- physiopathologie  V- diagnostic positif  VI- diagnostic différentiel  VII- Histoire naturelle et pronostic  VIII-Traitement 32
  • 33. VII- Histoire naturelle et pronostic 1- en l’absence du TRT: - Extension de la nécrose - AEG +++ - Ouverture de l’abcès dans la cavité pleurale, le poumon droit, les bronches, le péritoine, un viscère creux, le péricarde( gravité) 2- Sous TTT : la guérison est la règle mortalité<1% 33
  • 34.  VIII- Traitement 1- traitement curatif: Aemebicide diffusible : imidazolés Flagyl* : 1,5 g /j pd 10 à 20 par voie orale ( parfois voie IVD) Puis aemebicide de contact : idioxyquinoleine ( intetrix) : 4 cp/j pd 10j  Drainage écho guidé : si TRT médical insuffisant  Drainage chirurgical : abcès superficiel menaçant de se rompre 2- traitement préventif: mesure d’hygiène, éducation sanitaire 34
  • 35. Syndrome douloureux et fébrile de l’hypochondre droit Échographie abdominale et/ou TDM hémoculture Collection hépatique Sérologie amibiase + Éliminer hydatidose ponction sous contrôle écho ou TDM TRT spécifique Pus: abcès Bactériologie, parasitologie Antibiothérapie +/- ponction aspiration si <5cm Rechercher la cause Antibiothérapie + drainage percutané si>5cm traiter échec GCB 2004 chirurgie 35