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Service d’hépatogastroentérologie; CHU Hassan II de Fès

                                                          Année 2012   1
Les objectifs
   Reconnaitre une hépatomégalie sur l’examen
    clinique

   Connaître les principales étiologies

   Orienter l’étiologie en fonction de la
    présentation clinique


                                                 2
Plan
I-Introduction-Définition
II-Rappels antomique et physiologique
III-Diagnostic positif
IV-Diagnostic différentiel
V-Diagnostic étiologique
VI-Conclusion



                                        3
I-Introduction-Définition


l’hépatomégalie est définie par une augmentation du volume du foie.
Elle signe l’existence d’une hépatopathie;
Le diagnostic étiologique nécessite l’aide d’examens
   complémentaires.




                                                                4
Plan
I-Introduction-Définition
II-Rappels anatomique et physiologique
III-Diagnostic positif
IV-Diagnostic différentiel
V-Diagnostic étiologique
VI-Conclusion



                                         5
6
RAPPEL ANATOMIQUE




                    7
8
Plan
I-Introduction-Définition
II-Rappels anatomique et physiologique
III-Diagnostic positif
IV-Diagnostic différentiel
V-Diagnostic étiologique
VI-Conclusion



                                         9
III-Diagnostic positif
 •   L’inspection: voussure au niveau de l’hypochondre droit




                                                               10
•   La percussion: permet de déterminer la
    flèche hépatique.
      Elle se fait de haut en bas, à partir de la
    clavicule, sur la ligne médioclaviculaire:
      après la sonorité pulmonaire normale, on
    perçoit la matité hépatique (limite supérieure
    du foie).
      On continue la percussion de haut en bas:
    la limite entre zone sonore du colon et la
    matité hépatique,détermine la limite
    inférieure du foie.
                                                     11
•   La palpation: permet
    •   de situer le bord inférieur du foie,
    •   d’étudier la sensibilité, la consistance, la régularité du foie
    •   De chercher le reflux hépato-jugulaire
•   La palpation du foie peut se faire selon deux techniques :




                                                                    12
Palpation du foie: première technique


   l’examinateur est à la
    hauteur de l’épaule du
    patient, la main posée
    sur la paroi abdominale.
    Les extrémités des
    doigts recourbés en
    croché, cherchent à
    « accrocher » le bord
    inférieur du foie, lors
    des inspirations
    profondes.
                                               13
Palpation du foie : deuxième technique



   l’examinateur est à la
    hauteur du bassin du
    patient et pose sa
    main en cherchant à
    sentir le bord
    inférieur du foie.




                                                 14
Flèche hépatique




                   15
•   L’auscultation: permet de rechercher un souffle,




                                                       16
Les caractères de l’hépatomégalie sont ainsi précisés :
•   La flèche hépatique ne dépasse pas 12 cm.
•   Le bord inférieur non palpé, qui se confond avec la limite des
    côtes, régulier et légèrement sensible, chez le sujet normale. Il
    peut être dans les cas pathologiques, ferme, dur, irrégulier et
    tranchant.
•   La face antérieur, normalement régulière et élastique. Elle peut
    devenir irrégulière dure et nodulaire.
•   La sensibilité : le foie normal est indolore. Il peut devenir
    douloureux, parfois de façon exquise.
•   La consistance du foie normale est molle, alors qu’elle est
    ferme, dure voire pierreuse dans les cas pathologiques.
                                                                      17
Plan
I-Introduction-Définition
II-Rappels antomique et physiologique
III-Diagnostic positif
IV-Diagnostic différentiel
V-Diagnostic étiologique
VI-Conclusion



                                        18
IV-Diagnostic différentiel
   1) Ptose du foie : la flèche hépatique est normale.
   2) Lobe du Riedel : il s’agit d’un prolongement inférieur du
   lobe droit.
   3) Gros rein droit : le contact lombaire, la présence de
   signes urinaires, voire les données de l’échographie et de la
   TDM permettent de trancher.
   4) Masse de l’angle colique droit : le diagnostic est
   redressé devant la présence de signes coliques cliniques et
   paracliniques.
   5) Grosse vésicule, tumeur gastrique, affection
   pancréatique, pariétale,……..
                                                              19
Plan
I-Introduction-Définition
II-Rappels antomique et physiologique
III-Diagnostic positif
IV-Diagnostic différentiel
V-Diagnostic étiologique
VI-Conclusion



                                        20
V-Diagnostic étiologique

  Repose sur les données de l’examen clinique et des examens
  complémentaires (biologiques et morphologiques).
  1- L’interrogatoire :
     Précise les antécédents familiaux et personnels, maladie
  générale, néoplasique, ou cardiovasculaire, ictère, transfusion
  sanguine, toxicomanie, prise médicamenteuse, âge,
  profession, consommation alcoolique.



                                                              21
2- L’examen clinique :
•   des signes d’insuffisance hépatocellulaire (ictère, angiomes
    stellaires, érythrose palmaire, encéphalopathie hépatique ….),




                                                                   22
   des signes d’hypertension
    portale ( splénomégalie,
    circulation veineuse
    collatérale),
   Une ascite




                                23
   des signes d’insuffisance cardiaque droite




                                                 24
 3- Les examens biologiques : A la recherche de :
  - Une cytolyse : ASAT, ALAT
  - Une cholestase : phostphatases alcalines , gamma GT, 5’ -
  nucléotidase, bilirubine conjuguée.
  - Une insuffisance hépatocellulaire : taux de prothrombine,
  albumine, facteur V, cholestérolémie.
  - Autres : marqueurs viraux, fer sérique, ceruléoplasmine, Ac
  antimuscle lisse, Ac antinucléaires,…….




                                                             25
4- Les explorations morphologiques :
- L’échographie++: précise le caractère homogène ou
hétérogène du foie, l’aspect des voies biliaires intra-hépatiques
(dilatés ou non), l’aspect de la vésicule biliaire, les anomalies
vasculaires ( branches portales, tronc porte, veines
sushépatiques), l’aspect du pancréas, de la rate, l’existence
d’une ascite, d’adénopathie.
- La tomodensitométrie, l’imagerie par résonance magnétique,
   sont parfois nécessaires.




                                                                26
   5- La ponction biopsie du foie :




                                       27
6- Orientations étiologiques :
a) foie cirrhotique : hépatomégalie dure à bord inférieur
tranchant. La face antérieure est granitée ou nodulaire, avec des
signes d’insuffisance hépatocellulaire et d’hypertension portale.


b) foie cardiaque : l’hépatomégalie est douloureuse, de surface
lisse, de consistance ferme, avec le traitement elle change de
volume, on parle de « foie accordéon ». on retrouve des signes
d’insuffisance cardiaque droite,


                                                                 28
c) foie de métastase : il existe des antécédents de cancer,
      principalement digestif, une hépatomégalie dure, pierreuse,
      multinodulaire.
 d) foie de cholestase : le foie est de consistance ferme, à surface
 régulière, à bord antérieur mousse.
e) Infections hépatiques:
    - Hépatites virale
    - Abcès : hépatomégalie régulière,
              mais très douloureuse +++,
              avec un signe d’ébranlement positive
     - Kyste hydatique.
  f) les hémopathies malignes
                                                                  29
g) Foie de surcharge : Hémochromatose; Maladie

  de Wilson; Glycogénose, maladie de Gaucher.

h) Tumeurs malignes : Hépatocarcinome

i)Tumeurs bénignes : hémangiome, Adénome,

  Maladie polykystique du foie.

j) Granulomatose: sarcoïdose



                                                 30
Plan
I-Introduction-Définition
II-Rappels antomique et physiologique
III-Diagnostic positif
IV-Diagnostic différentiel
V-Diagnostic étiologique
VI-Conclusion



                                        31
VI-Conclusion

L’hépatomégalie est un grand signe d’expression de la
pathologie du foie.
Devant une hépatomégalie, le diagnostic peut être aisé sur les
données de la clinique, et des examens biologiques,
mais le plus souvent, il faudra s’aider d’examens
morphologiques au premier rang desquels se situe
l’échographie.


                                                            32
Hépatomégalie: FH>12 cm




                   Dure                                                ferme




Bord inférieur tranchant   HMG pierreuse       Sensible,               Surface régulière
Signes d’insuffisance      Surface nodulaire   Surface lisse           Signes de cholésatase
hépato-cellulaire                              signes D’insuffisance
                                                cardiaque Dt



                           Foie de métastase   Foie cardiaque          Foie de choléstase
Foie de cirrhose           cancer
                                                                                    33

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Les hépatomégalies 2012

  • 1. Service d’hépatogastroentérologie; CHU Hassan II de Fès Année 2012 1
  • 2. Les objectifs  Reconnaitre une hépatomégalie sur l’examen clinique  Connaître les principales étiologies  Orienter l’étiologie en fonction de la présentation clinique 2
  • 3. Plan I-Introduction-Définition II-Rappels antomique et physiologique III-Diagnostic positif IV-Diagnostic différentiel V-Diagnostic étiologique VI-Conclusion 3
  • 4. I-Introduction-Définition l’hépatomégalie est définie par une augmentation du volume du foie. Elle signe l’existence d’une hépatopathie; Le diagnostic étiologique nécessite l’aide d’examens complémentaires. 4
  • 5. Plan I-Introduction-Définition II-Rappels anatomique et physiologique III-Diagnostic positif IV-Diagnostic différentiel V-Diagnostic étiologique VI-Conclusion 5
  • 6. 6
  • 8. 8
  • 9. Plan I-Introduction-Définition II-Rappels anatomique et physiologique III-Diagnostic positif IV-Diagnostic différentiel V-Diagnostic étiologique VI-Conclusion 9
  • 10. III-Diagnostic positif • L’inspection: voussure au niveau de l’hypochondre droit 10
  • 11. La percussion: permet de déterminer la flèche hépatique.  Elle se fait de haut en bas, à partir de la clavicule, sur la ligne médioclaviculaire:  après la sonorité pulmonaire normale, on perçoit la matité hépatique (limite supérieure du foie).  On continue la percussion de haut en bas: la limite entre zone sonore du colon et la matité hépatique,détermine la limite inférieure du foie. 11
  • 12. La palpation: permet • de situer le bord inférieur du foie, • d’étudier la sensibilité, la consistance, la régularité du foie • De chercher le reflux hépato-jugulaire • La palpation du foie peut se faire selon deux techniques : 12
  • 13. Palpation du foie: première technique  l’examinateur est à la hauteur de l’épaule du patient, la main posée sur la paroi abdominale. Les extrémités des doigts recourbés en croché, cherchent à « accrocher » le bord inférieur du foie, lors des inspirations profondes. 13
  • 14. Palpation du foie : deuxième technique  l’examinateur est à la hauteur du bassin du patient et pose sa main en cherchant à sentir le bord inférieur du foie. 14
  • 16. L’auscultation: permet de rechercher un souffle, 16
  • 17. Les caractères de l’hépatomégalie sont ainsi précisés : • La flèche hépatique ne dépasse pas 12 cm. • Le bord inférieur non palpé, qui se confond avec la limite des côtes, régulier et légèrement sensible, chez le sujet normale. Il peut être dans les cas pathologiques, ferme, dur, irrégulier et tranchant. • La face antérieur, normalement régulière et élastique. Elle peut devenir irrégulière dure et nodulaire. • La sensibilité : le foie normal est indolore. Il peut devenir douloureux, parfois de façon exquise. • La consistance du foie normale est molle, alors qu’elle est ferme, dure voire pierreuse dans les cas pathologiques. 17
  • 18. Plan I-Introduction-Définition II-Rappels antomique et physiologique III-Diagnostic positif IV-Diagnostic différentiel V-Diagnostic étiologique VI-Conclusion 18
  • 19. IV-Diagnostic différentiel 1) Ptose du foie : la flèche hépatique est normale. 2) Lobe du Riedel : il s’agit d’un prolongement inférieur du lobe droit. 3) Gros rein droit : le contact lombaire, la présence de signes urinaires, voire les données de l’échographie et de la TDM permettent de trancher. 4) Masse de l’angle colique droit : le diagnostic est redressé devant la présence de signes coliques cliniques et paracliniques. 5) Grosse vésicule, tumeur gastrique, affection pancréatique, pariétale,…….. 19
  • 20. Plan I-Introduction-Définition II-Rappels antomique et physiologique III-Diagnostic positif IV-Diagnostic différentiel V-Diagnostic étiologique VI-Conclusion 20
  • 21. V-Diagnostic étiologique Repose sur les données de l’examen clinique et des examens complémentaires (biologiques et morphologiques). 1- L’interrogatoire : Précise les antécédents familiaux et personnels, maladie générale, néoplasique, ou cardiovasculaire, ictère, transfusion sanguine, toxicomanie, prise médicamenteuse, âge, profession, consommation alcoolique. 21
  • 22. 2- L’examen clinique : • des signes d’insuffisance hépatocellulaire (ictère, angiomes stellaires, érythrose palmaire, encéphalopathie hépatique ….), 22
  • 23. des signes d’hypertension portale ( splénomégalie, circulation veineuse collatérale),  Une ascite 23
  • 24. des signes d’insuffisance cardiaque droite 24
  • 25.  3- Les examens biologiques : A la recherche de : - Une cytolyse : ASAT, ALAT - Une cholestase : phostphatases alcalines , gamma GT, 5’ - nucléotidase, bilirubine conjuguée. - Une insuffisance hépatocellulaire : taux de prothrombine, albumine, facteur V, cholestérolémie. - Autres : marqueurs viraux, fer sérique, ceruléoplasmine, Ac antimuscle lisse, Ac antinucléaires,……. 25
  • 26. 4- Les explorations morphologiques : - L’échographie++: précise le caractère homogène ou hétérogène du foie, l’aspect des voies biliaires intra-hépatiques (dilatés ou non), l’aspect de la vésicule biliaire, les anomalies vasculaires ( branches portales, tronc porte, veines sushépatiques), l’aspect du pancréas, de la rate, l’existence d’une ascite, d’adénopathie. - La tomodensitométrie, l’imagerie par résonance magnétique, sont parfois nécessaires. 26
  • 27. 5- La ponction biopsie du foie : 27
  • 28. 6- Orientations étiologiques : a) foie cirrhotique : hépatomégalie dure à bord inférieur tranchant. La face antérieure est granitée ou nodulaire, avec des signes d’insuffisance hépatocellulaire et d’hypertension portale. b) foie cardiaque : l’hépatomégalie est douloureuse, de surface lisse, de consistance ferme, avec le traitement elle change de volume, on parle de « foie accordéon ». on retrouve des signes d’insuffisance cardiaque droite, 28
  • 29. c) foie de métastase : il existe des antécédents de cancer, principalement digestif, une hépatomégalie dure, pierreuse, multinodulaire. d) foie de cholestase : le foie est de consistance ferme, à surface régulière, à bord antérieur mousse. e) Infections hépatiques: - Hépatites virale - Abcès : hépatomégalie régulière, mais très douloureuse +++, avec un signe d’ébranlement positive - Kyste hydatique. f) les hémopathies malignes 29
  • 30. g) Foie de surcharge : Hémochromatose; Maladie de Wilson; Glycogénose, maladie de Gaucher. h) Tumeurs malignes : Hépatocarcinome i)Tumeurs bénignes : hémangiome, Adénome, Maladie polykystique du foie. j) Granulomatose: sarcoïdose 30
  • 31. Plan I-Introduction-Définition II-Rappels antomique et physiologique III-Diagnostic positif IV-Diagnostic différentiel V-Diagnostic étiologique VI-Conclusion 31
  • 32. VI-Conclusion L’hépatomégalie est un grand signe d’expression de la pathologie du foie. Devant une hépatomégalie, le diagnostic peut être aisé sur les données de la clinique, et des examens biologiques, mais le plus souvent, il faudra s’aider d’examens morphologiques au premier rang desquels se situe l’échographie. 32
  • 33. Hépatomégalie: FH>12 cm Dure ferme Bord inférieur tranchant HMG pierreuse Sensible, Surface régulière Signes d’insuffisance Surface nodulaire Surface lisse Signes de cholésatase hépato-cellulaire signes D’insuffisance cardiaque Dt Foie de métastase Foie cardiaque Foie de choléstase Foie de cirrhose cancer 33