1. CAT devant une Pleurésie
Dr. Kouchih Abdelilah
Service pneumologie CHU oujda
2. Plan
1. Introduction
2. Définition
3. Circonstances de découvertes
4. L’examen physique
5. L’imagerie
6. La ponction pleurale
7. Les éléments du diagnostic étiologique
8. conclusion
3. 1. Introduction
• Les épanchements pleuraux liquidiens sont
fréquents aux urgences.
• multiples modes de présentation
• multiples étiologies
• Le Diagnostique est posé par la Rx thoracique
• La ponction pleurale: diagnostique et
thérapeutique
4. 2. Définition
• L’épanchement pleural liquidien (pleurésie) se
définit comme la présence d’une quantité
anormale de liquide dans l’espace pleural.
• On distingue les transsudats, pleurésie pauvre
en protéines, et les exsudats, pleurésie riche
en protéines.
5. 3. Circonstances de découvertes
• Découverte fortuite
• Installation progressive
– Dyspnée, altération de l’état générale, asthénie,
amaigrissement…
• Installation brutale:
– douleurs latérothoracique,
– Toux sèche aux changements de position
– dyspnée
6. 4. L’examen physique
• Syndrome d’épanchement pleurale:
– abolition des vibrations vocales
– matité à la percussion,
– silence respiratoire auscultatoire
7. 5. Imagerie
• Radiographie pulmonaire:
épanchement de la grande cavité :
– opacité déclive, non systématisée, dense et
homogène, à limite supérieure floue, concave en
haut et en dedans,
– +/- refoulement du médiastin en cas
d’épanchement abondant ;
8.
9.
10.
11. Echographie pleurale ou TDM
thoracique :
• parfois utile en cas de difficulté
radiographique (patients de reanimation…) ;
• éventuel repérage de point de ponction.
12. 6. La ponction pleurale
• Ponction en pleine matité au bord supérieur de la
cote inférieure
• Parfois sous repérage échographique
• Suivie d'une RP systématique.
• Signes de mauvaise tolérance, Insuffisance
respiratoire aiguë ou état de choc
Ponction pleurale évacuatrice avec drain
thoracique
15. 7. Les éléments du diagnostic
étiologique
• Le contexte accompagnant l’apparition de
l’épanchement pleural permet le plus souvent
d’orienter d’emblée les hypothèses
diagnostiques.
• Les caractéristiques du liquide pleural et en
particulier l’aspect macroscopique et le
caractère transsudait ou exsudatif de
l’épanchement permettent de séparer les
différentes hypothèses diagnostiques
16. Aspect macroscopique
Du liquide
Liquide clair et citrin
Aspect caractéristique
Hémothorax (sang)
TA, Pouls, Ex
Remplissage, transfusion,
gestes locaux,
Trauma, Mdie connue,
médicamenteux
Imagerie si unifocale,
Bilan d d’hémostase si
multifocale
Pyothorax (pus)
PNN altérés, glucose bas
Drainage, ex Direct, culture,
cytologie, bilan ORL,
Hémoculture
Antibiothérapie
Kinésithérapie prolongé
Chylothorax
Aspect laiteux, Tg>5g/l
Post-opératoire ou post-
traumatique
Néoplasie ou ADP
médiastinale avec
compression du canal
thoracique
TDM, C néoplasique,
contexte
17. Liquide clair et citrin
Transsudat
Insuffisance
cardiaque
Cirrhose (IHC)
Sd néphrotique
Insuffisance rénale
Malnutrition
Protidémie,
Urée creat ,
albuminémie
Echo-coeur
Exsudat
Infections
Tuberculose: Liq
riche en lymphocyte
et pauvre en glucose
IDR, BK, et biopsie
Parapneumonique:
Bactériennes
décapitées ou R*
au voisinage d’un
foyer de pneumonie
Virales, Parasitaires
ou mycosiques
Néoplasique
Age > 50ans
Diagnostique=biopsie
Métastase pleurales:
marquer tumoraux.
Mésothéliome:
amiante, plèvre
festonnée, AC.
Hyaluronique
EP: la présence du liq.
Hémorragique ne CI
pas l’anticoagulation.
Lupus (polysérite)
AAN
PR
facteur rumatoide
Pancreatite: taux
d’amylase
18. TranssudatExsudat
1. Traitement étiologique
2. Traitement spécifique:
•Évacuation la plus complète
possible de l’épanchement pleural
•Kinésithérapie pleurale prolongée
•En cas d’épanchement récidivant:
néoplasique symphyse pleurale
(talcage)
1. Traitement étiologique
2. Traitement spécifique:
Des ponctions pleurales
évacuatrices itératives en cas de
mauvaise tolérance respiratoire
(épanchement récidivant en cas
de cirrhose hépatique)
19. 8. Conclusion
• La PEC des pleurésie aux urgences impose la
rechercher des signes de mauvaise tolérance,
sur le plan respiratoire et HD, qui nécessitent
un geste d’évacuation en urgence
Notes de l'éditeur
Les épanchements pleuraux liquidiens sont fréquents aux urgences.
Leurs modes de présentation et leurs étiologies sont multiples.
Il est essentiel en urgence de détecter les signes de mauvaise tolérance nécessitant un geste d’évacuation immédiat.
Le plus souvent, le diagnostic positif est réalisé par la radiographie thoracique. Les indications de ponction pleurale à visée diagnostique et de mise en place d’un drain thoracique aux urgences doivent être connues afin d’éviter un retard de prise en charge, source de complications potentiellement graves.
La démarche étiologique initiale aux urgences s’appuie sur le contexte clinique, l’analyse macroscopique et biochimique du liquide pleural.
Les examens complémentaires à réaliser aux urgences doivent se limiter aux explorations indispensables, c’est-à-dire conduisant à l’initiation d’un traitement immédiat.
1--- lors d’un cliché du thorax systématique ou lors du bilan d’une pathologie à distance
2--- sur plusieurs jours ou semaines… dominé par une dyspnée progressive… surtout en cas de pleurésie cardiaque ou cancéreuse
3--- Douleurs: classiquement aggravées par l’inspiration profonde, la toux ou les changements de position.
Dyspnée : proportionnelle à l’importance de l’épanchement, dépend de l'état du poumon sous-jacent et de la douleur associée
À l’inspection, il peut exister une diminution de l’ampliation thoracique du côté de l’épanchement
----Matité déclive mobile avec les changements de position du malade.
----L’auscultation peut aussi révéler :un frottement pleural (bruit du cuir neuf que l’on plie), synchrone avec la respiration et disparaissant à l’apnée un « souffle pleurétique » audible au niveau de la limite supérieure de l’épanchement et qui prédomine à l’expiration. secondaire à la condensation du parenchyme pulmonaire par l’épanchement)
Nécessaire pour confirmer le diagnostic,
---En cas d’une pleurésie minime, comblement d’un cul de sac pleural;;
Ou bien un hémithorax blanc en cas d’epanchament de grd abondance.
--- donnant des images pseudo-tumorale
Opacité dense homogène, non systématisée, déclive à limite supérieure concave en dedans et en haut.
À différencié de l’atélectasie par la déviation médiastinale vers l’opacité
A : atélectasie pulmonaire gauche; B : épanchement pleural gauche massif avec opacité dense et homogène qui repousse le médiastin du coté sain.
Les pleurésies cloisonnées ou enkystées font suite à des symphyses pleurales localisées, isolant certaines régions pleurales. Les poches prennent l’aspect d’une ou plusieurs opacités enkystées. En TDM, il s’agit de collections hypodenses, fusiformes avec des raccordements obtus avec la paroi.
L'épanchement interlobaire se collecte dans une scissure, formant une opacité en fuseau biconvexe, à limites nettes. L’aspect est trompeur, pseudo-tumoral.
Echographie pleurale ou TDM thoracique :
---parfois utile en cas de difficulte radiographique (patients de reanimation…) ;
---éventuel repérage de point de ponction.
Elle est pratiquée dans un but diagnostique (La nature du liquide orientera vers différentes étiologies.) ou thérapeutique évacuatrice pour améliorer les symptômes et en cas de pleurésie purulente, pour faciliter le contrôle du sepsis, et pour prévenir l’enkystement pleural.
Etude biochimique,
Étude de la cytologie pleurale ( présence de lymphocyte, neutrophile, eosinophile ou tumorale…)
Études bactériologique: BK ex direct et culture,
--atcdt de néoplasie, d’accidents thromboemboliques, de cardiopathie ou de cirrhose hépatique
---facteurs de risque comme une intoxication tabagique (cancer pulmonaire) et alcoolique (cirrhose, pancréatite) ou une exposition à l’amiante (mésothéliome, asbestose) doivent être systématiquement recherchés.
----présence d’une anasarque, d’adénopathies (lymphomes, cancers solides), signes cliniques d’insuffisance hépato-cellulaire, de pathologies pancréatiques ou de vascularite
-----une attention particulière est également portée au traitement du patient en raison notamment des risques d’immunodépression (corticothérapie, chimiothérapie), d’accident hémorragique (traitement anticoagulant) et d’une possible cause iatrogénique (pleurésies médicamenteuses, pleurésies radiques).
-----douleurs thoraciques, dyspnée, contexte de fièvre et de frissons d’apparition brutale évoquent d’emblée une origine infectieuse bactérienne
-----douleurs thoraciques, dyspnée, fébricule, hémoptysie, signe de phlébite orientent à l’évidence vers un processus thromboembolique.
------une dyspnée d’installation progressive et une altération marquée de l’état général oriente le diagnostic vers une origine néoplasique ou vers une tuberculose en cas de fièvre, de sueurs nocturnes chez un patient ayant une notion de contage.
------un contexte traumatique oriente d’emblée vers un hémothorax
-------l’analyse de la radiographie thoracique associée au contexte clinique, constitue également une aide précieuse à l’orientation diagnostique
À différencier du liquide séro-hématique qui est un liquide rouge incoagulable
Amoxi-clave 3g/jr de 4 à 6sem
TBk: associé à une T° de 38,5 à 39° et AEG et des facteurs favorisant du TBK
Dosage de l’adinosine désaminase.
En cas d’infection communautaire, l’association amoxicilline-acide clavulanique en 1er intention . C2G ou C3G ou les carbapénèmes représentent une
alternative.
L’association de clindamycine est nécessaire en cas de suspicion de germes anaérobies
En cas d’infection nosocomiale, on utilise de la vancomycine si on suspecte un staphylocoque doré, ajouté un aminoside si on suspecte un pseudomonas aeruginosa.
L’évacuation du liquide pleural est nécessaire précocément pour le contrôle de l’infection, par une ponction évacuatrice ou la mise en place d’un drain thoracique
NEO: Pleurésie de Grd abondance, séro-hématique, douleureuse, récidivante avec nodule de pérmeation sur le trajet de la ponction pleurale .
En 1er lieu celui de la pathologie responsable
En cas de mauvaise tolérance:
Oxygénothérapie
Remplissage vasculaire
Evacuation en urgence: ponction puis drainage
