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INTRODUCTION
Lepolytraumatisé est acheminé entransport médicalisé
danslastructure hospitalière laplus proche réunissant le
plateau technique complet (échographie, scanner,
artériographie…) etl’équipe médicochirurgicale
pluridisciplinaire prêteàlerecevoir etrompue àcetype
d’urgence
Définition
Polytraumatisé
Polyfracturé
01
DEFINITION
Définition
On parle de polytraumatisme ou de traumatisme grave, lorsqu’il existe
au moins deux lésions dont une menace le pronostic vital, mais aussi
fonctionnel.
Polytraumatisé : Un blessé victime d’un traumatisme violent, quelles que
soient les lésions apparentes, est susceptible d’être un
polytraumatisé ou un traumatisé grave.
Polyblessé : Blessé présentant plusieurs lésions dont aucune ne menace
le pronostic vital.
Polyfracturé : Blessé présentant plusieurs fractures dont aucune ne
menace le pronostic vital.
Mécanismesdes lésions:
1. La création des lésions traumatiques est la conséquence:
2. D’un impact direct qui peut créer une lésion pénétrante oufermée.
3. D’une décélération lorsqu’un déplacement à haute vélocité est associé
(lésions de cisaillement ou d’arrachement).
4. D’un effet de blast par propagation dans l’organisme d’une onde de choc.
Prise en charge préhospitalière et évaluation de la gravité
La prise en charge pré hospitalière doit être limitée dans le temps, elle a deux
objectifs principaux :
1. Évaluer le patient et obtenir un bilan lésionnel initial ;
2. Mettre en condition le traumatisé ;
3. Stabiliser son état clinique ;
4. Transporter le patient vers le centre hospitalier le plus adapté.
Etiologies
• Accidents de la voie publiques (AVP)+++
• Défenestrations
• Accidents du travail
• Plaies par arme blanche / arme à feu / explosion
• Suicide
• Brulure important
SCORE DE GLASGOW
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L'équipe du SMUR est composée :
• D'un médecine d'urgentiste ,
• Parfois d'un pédiatre et/ou d'un anesthésiste,
• D'un infirmier et d'un conducteur ambulancier.
• L’équipe d’urgence d’accueil du polytraumatisé
• Les chirurgiens susceptibles d’intervenir
• L’équipe d’anesthésie
• Le bloc opératoire
• Le service de radiologie (clichés initiaux systématiques et échographie
spécialisée en SAUV, scanner et radiologie standard
• Le laboratoire biologique pour l’analyse de prélèvements sanguins
• Service de réanimation susceptible d’accueillir le patient en
postopératoire immédiat, ou après la prise en charge
SMUR
LA MISE EN
CONDITION INITIALE
02
La mise en condition initiale
1. Le déshabillage,le plus souventavec découpage des vêtements aux ciseaux, afin de limiter
les mobilisations.
2. Panser les plaies et rechercher les plaies nécessitant une hémostase immédiate par
suture (cuir chevelu)
3. L'oxygénothérapieest systématique si l'on disposed'oxygène,avec si nécessaire la mise
en place d'une canule deGuedelpour assurer la liberté des voies aériennes, voire d'une
sonde d'intubation si l'état du traumatisé nécessite une assistanceventilatoire.
4. La pose d'une ou deux voies veineusespériphériquesde gros calibre pour permettre un
remplissagevasculaire par du sérum salé isotoniqueet des macromolécules.
5. Les prélèvementssanguins avec le groupagesanguinABOet Rhésus,et si possiblela
recherche d'agglutinines irrégulières.D'autres examens biologiquespeuvent être
demandés selon le laboratoire dont on dispose:hémogramme ou hématocrite,
coagulation,urée,créatinine,protidémie,ionogramme,calcémie,glycémie,gazométrie,
enzymeshépatiques,amylases,CPK,lactates,alcoolémie,toxicologie.
La mise en condition initiale
1. Les 3 examens radiologiques, que l'on peut avoir d'emblée et sans
mobiliser le blessé : un cliché du thorax de face, un abdomen sans
préparation (ASP) à défaut d'un examen échographique de l'abdomen et un
bassin de face à défaut d'un scanner.
2. La mise en place d'une surveillance du pouls et de la pression artérielle,de
la diurèse avec pose d'une sonde vésicale ou d'un cathéter sus-pubien et
de la température.(attention ! contre-indication formelle du sondage en
cas de fracture du bassin avec risquede rupture urétrale)
3. Cette mise en condition est complétée par la pose d'une sonde gastrique,
la préparation du matériel d'intubation et de ventilation et des
médicaments d'urgence, pour faire face à toute évolution de l'état du
patient.
Prise En charge
03
Prise en charge
Évaluationet traitementen urgencedesdétresses vitales:
● Détresse neurologique
● Détresse circulatoire
● Détresse respiratoire
Prise en charge d’une insuffisance respiratoire aiguë (IRA) :
● Causes directes:
○ Traumatisme thoraciques
○ Traumatismes maxillo-faciaux
● Causes indirectes:
○ Traumatisme crânien Glasgow < 8
○ Traumatisme médullaire
 Hypoventilation  Hypoxémie
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Prise en charge
Diagnostic:
• Cyanose des téguments, désaturation (SpO2<90%)
• Polypnée (FR>30/min), bradypnée (FR<8/min), Apnee
• Signes de lutte: tirage, contraction des muscles SCM,
• Ampliation thoracique diminuée ou asymétrique
• Auscultation pulmonaire diminuée, encombrée, asymétrique
• Respiration paradoxale en cas de volet thoracique
• Trouble de la conscience a cause de l’hypoxie
Prise en charge
TTT :
• Libération des voies aériennes
• Canule de Guedelsi inconscient
• Oxygénothérapie
• Lunettes, masque (6 à 8l/min). Objectif: SpO2 > 90%
• Intubation endo-trachéale par voie orale sousendoscopie directe à l’aide d’une
induction en séquence rapide (ISR) et ventilation artificielle
Indication à l’intubation trachéale :
• Détresseneurologique,TC grave, GSC <= 8
• Détresse circulatoire, arrêt cardio-circulatoire
• Détresse respiratoire, trauma thoracique,
La ventilation en pression positive peut démasquerun pneumothorax compressifou
aggraver un choc hémorragique compensé
Prise en charge d’une insuffisance circulatoire aiguë (ICA)
Prise en charge d’une insuffisance circulatoire aiguë (ICA)
Cause
Le choc hypovolémique hémorragique:
• Principale cause de mortalité et morbidité des traumatisés.
Autres causes d’ICA:
• Traumatisme médullaire cervical ou dorsal
• Brûlure étendue
• Pneumo/hémothorax compressif
• Contusion myocardique, plaie de cœur, tamponnade
• Hypothermie
 Diminution du VES  ICA  ACR
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Prise en charge d’une insuffisance circulatoire aiguë (ICA)
DIAGNOSTIC
• Tachycardie
• Pouls filant
• Hypotension artérielle
• Temps de recoloration cutané >3s
• Marbrures
• Anxiété,agitation, trouble de conscience
MECANISME
Chochypovolémique vrai(80%)
• Hémorragie++++
Chochypovolémique relatif(vasoplégie)
• Traumatismemédullaire
• Anesthésiegénérale
• Syndrome de reperfusion…
Chocobstructif(gèneau remplissagedu cœur)
• Tamponnade cardiaque
• Pneumothorax compressif
• Hémothorax massif
Choccardiogénique:
• contusion myocardique
• ischémie myocardique
Prise en charge d’une insuffisance circulatoire aiguë (ICA)
• Monitorage: cardioscope, oxymètre de pouls, mesure de la PNI
• Positionnement: Trendelenburg, PLS,… fonction du contexte
Correctionde la volémieet de la pressionde perfusion:
• Solutésde remplissage :
• Cristalloïdes: sérumphysiologique
• Colloïdes: gélatines (Plasmion), HEA (Elohes)
• Vasoconstricteurs
Correctiondu transportartérielen O2 :
• Groupage sanguin dès que possible +++
• Transfusion sanguine
• Culots globulaire
• Facteursde la coagulation : plasma, plaquettes
• Oxygénothérapie
Réaliserl’hémostased’hémorragiesextériorisées
• Pansement compressif
• Suturescalp
• Garrot hémostatique
Réaliserl’hémostasedéfinitive
• Chirurgicale (rate, foie, mésentère,gros vaisseaux)
• Embolisation (bassin, épistaxis)
Prise en charge d’une détresse neurologique
• Recueillir auprès des témoins, des données concernant l’état de conscience initiale du
patient
• Scorede Glasgow doit normalement être évalué après correction de l’hypoxémieet de
l’hypotension
• Recherche systématique d’un déficit neurologiquesi patient conscient
• Examen des pupilles(réactives, myosis,mydriase, asymétrie,…),
• CAT:
• oxygénation, sédation
• analgésie, stabilisation de l’hémodynamique,anti-comateux
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ROLE DE L’INFIMIER POLYVALANT DANS LA PRISE EN CHARGE DE POLYTRAMATISE
• Pose d’une minerve: systématiquesi malade inconscient ou doutesur un traumatismedu rachis
cervical.
• Constantes:température+ Hémocue®+ DextroFR, FC, TA, SpO2
• Désobstructionnasopharyngée.
• Insertion d’une canule de Guédel.
• Oxygénothérapiepar lunettesà O2 ou au masque systématique.
• Ventilation assistéeaprès intubation trachéale(indications larges en pédiatrie): GCS < 8, score
PTS < 7, instabilité hémodynamique.
• Sonde gastriquesystématiquepar voie orale.
• Surveillance: FR, FC, TA, SpO2, diurèse,score de Glasgow,.
• Si hémothorax ou pneumothorax : ponction à l’aiguille +/- drainage thoracique.
• Hémostaserapide : compression directedes plaies artérielles,suturerapide d’une plaie du scalp,
tamponnementpostérieurd’un épistaxis.
• Abord vasculaire : prendre 2 voies veineusespériphériques,et si échec pour la voie veineuse
centralefémoraleou, la voie intra osseuse.
• Remplissage par du sérum physiologique 20 ml/kg en 5 à 10 minutesà renouveler.Si échec,
indication des vasopresseurs.
• Transfusion de culot globulaire, plasma frais congelé en fonction de l’importance du saignement.
• Antalgiques : immobilisation de fractures,paracétamolinjectable si insuffisant y associer la
morphine.
ROLE DE L’INFIMIER POLYVALANT DANS LA PRISE EN CHARGE DE POLYTRAMATISE
BILANLÉSIONNEL
Systématique de la tête aux pieds,rapide, répété,patient déshabillé :
• Examen du crâne : rechercher une fracture, une embarrure, une plaie du cuir chevelu
(suturer+++), traumatisme de la face, écoulementdu LCRou de sangpar l’oreille.
• Examen du rachis cervical palpation et immobilisation+++ (collier rigide).
• Examen neurologique: GCS doit être répété,examen des pupilles,recherche d’un déficit
moteur ou sensitif, examen des paires crâniennes.
• Examen de la face, globesoculaires.
• Examen du thorax : emphysèmesous cutané, asymétrie à l’auscultation, ampliation
thoracique, fractures de côtes, volet thoracique, lacérations, plaies.
• Examen de l’abdomen : matité, défense,contracture, recueil des premièresurines
(claires,hématurie)
• Examen du bassin : pression des ailes iliaques,symphyseà la recherche d’une
disjonction pubienne (contre-indicationà un sondagevésical).
• Examen des membres : déformations, luxation, fractures ferméesou ouvertes
ROLE DE L’INFIMIER POLYVALANT DANS LA PRISE EN CHARGE DE POLYTRAMATISE
Examenscomplémentairesnécessaires
• GroupageABO Rhésus,NFS, ionogramme, glycémie.
• « BodyScanner » : TDM cérébrale,thoracique, abdominale, sinon :
• Radiographie de thorax face et Profil
• Radiographie du rachis cervical profil.
• Radiographie du bassin face et Profil
• Echographie abdominale.
• Radiographie des membresen fonction des signes d’appel.
ROLE DE L’INFIMIER POLYVALANT DANS LA PRISE EN CHARGE DE POLYTRAMATISE
Traitement:
Après le bilan lésionnel,la stratégie thérapeutique se fera en fonction des priorités :
• Hémostase chirurgicale si hémopéritoine (Instabilité hémodynamique ne répondant
pas au remplissageavec abdomen suspect,exploration au bloc opératoire sans bilan
radiologique).
• Evacuation hématomes : HSD, HED.
• Prise en charge des fractures ouvertes des membres : Plaie vasculaire extériorisée
• Fracture du bassin hémorragique
• Tamponnade cardiaque
• Hémotorax ou épanchement intapéritonéal massif et évolutif.
• Syndrome de Loge : état grave
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  • 2. INTRODUCTION Lepolytraumatisé est acheminé entransport médicalisé danslastructure hospitalière laplus proche réunissant le plateau technique complet (échographie, scanner, artériographie…) etl’équipe médicochirurgicale pluridisciplinaire prêteàlerecevoir etrompue àcetype d’urgence
  • 4. DEFINITION Définition On parle de polytraumatisme ou de traumatisme grave, lorsqu’il existe au moins deux lésions dont une menace le pronostic vital, mais aussi fonctionnel. Polytraumatisé : Un blessé victime d’un traumatisme violent, quelles que soient les lésions apparentes, est susceptible d’être un polytraumatisé ou un traumatisé grave. Polyblessé : Blessé présentant plusieurs lésions dont aucune ne menace le pronostic vital. Polyfracturé : Blessé présentant plusieurs fractures dont aucune ne menace le pronostic vital.
  • 5. Mécanismesdes lésions: 1. La création des lésions traumatiques est la conséquence: 2. D’un impact direct qui peut créer une lésion pénétrante oufermée. 3. D’une décélération lorsqu’un déplacement à haute vélocité est associé (lésions de cisaillement ou d’arrachement). 4. D’un effet de blast par propagation dans l’organisme d’une onde de choc. Prise en charge préhospitalière et évaluation de la gravité La prise en charge pré hospitalière doit être limitée dans le temps, elle a deux objectifs principaux : 1. Évaluer le patient et obtenir un bilan lésionnel initial ; 2. Mettre en condition le traumatisé ; 3. Stabiliser son état clinique ; 4. Transporter le patient vers le centre hospitalier le plus adapté.
  • 6. Etiologies • Accidents de la voie publiques (AVP)+++ • Défenestrations • Accidents du travail • Plaies par arme blanche / arme à feu / explosion • Suicide • Brulure important
  • 9. L'équipe du SMUR est composée : • D'un médecine d'urgentiste , • Parfois d'un pédiatre et/ou d'un anesthésiste, • D'un infirmier et d'un conducteur ambulancier. • L’équipe d’urgence d’accueil du polytraumatisé • Les chirurgiens susceptibles d’intervenir • L’équipe d’anesthésie • Le bloc opératoire • Le service de radiologie (clichés initiaux systématiques et échographie spécialisée en SAUV, scanner et radiologie standard • Le laboratoire biologique pour l’analyse de prélèvements sanguins • Service de réanimation susceptible d’accueillir le patient en postopératoire immédiat, ou après la prise en charge SMUR
  • 10. LA MISE EN CONDITION INITIALE 02
  • 11. La mise en condition initiale 1. Le déshabillage,le plus souventavec découpage des vêtements aux ciseaux, afin de limiter les mobilisations. 2. Panser les plaies et rechercher les plaies nécessitant une hémostase immédiate par suture (cuir chevelu) 3. L'oxygénothérapieest systématique si l'on disposed'oxygène,avec si nécessaire la mise en place d'une canule deGuedelpour assurer la liberté des voies aériennes, voire d'une sonde d'intubation si l'état du traumatisé nécessite une assistanceventilatoire. 4. La pose d'une ou deux voies veineusespériphériquesde gros calibre pour permettre un remplissagevasculaire par du sérum salé isotoniqueet des macromolécules. 5. Les prélèvementssanguins avec le groupagesanguinABOet Rhésus,et si possiblela recherche d'agglutinines irrégulières.D'autres examens biologiquespeuvent être demandés selon le laboratoire dont on dispose:hémogramme ou hématocrite, coagulation,urée,créatinine,protidémie,ionogramme,calcémie,glycémie,gazométrie, enzymeshépatiques,amylases,CPK,lactates,alcoolémie,toxicologie.
  • 12. La mise en condition initiale 1. Les 3 examens radiologiques, que l'on peut avoir d'emblée et sans mobiliser le blessé : un cliché du thorax de face, un abdomen sans préparation (ASP) à défaut d'un examen échographique de l'abdomen et un bassin de face à défaut d'un scanner. 2. La mise en place d'une surveillance du pouls et de la pression artérielle,de la diurèse avec pose d'une sonde vésicale ou d'un cathéter sus-pubien et de la température.(attention ! contre-indication formelle du sondage en cas de fracture du bassin avec risquede rupture urétrale) 3. Cette mise en condition est complétée par la pose d'une sonde gastrique, la préparation du matériel d'intubation et de ventilation et des médicaments d'urgence, pour faire face à toute évolution de l'état du patient.
  • 14. Prise en charge Évaluationet traitementen urgencedesdétresses vitales: ● Détresse neurologique ● Détresse circulatoire ● Détresse respiratoire Prise en charge d’une insuffisance respiratoire aiguë (IRA) : ● Causes directes: ○ Traumatisme thoraciques ○ Traumatismes maxillo-faciaux ● Causes indirectes: ○ Traumatisme crânien Glasgow < 8 ○ Traumatisme médullaire  Hypoventilation  Hypoxémie
  • 16. Prise en charge Diagnostic: • Cyanose des téguments, désaturation (SpO2<90%) • Polypnée (FR>30/min), bradypnée (FR<8/min), Apnee • Signes de lutte: tirage, contraction des muscles SCM, • Ampliation thoracique diminuée ou asymétrique • Auscultation pulmonaire diminuée, encombrée, asymétrique • Respiration paradoxale en cas de volet thoracique • Trouble de la conscience a cause de l’hypoxie
  • 17. Prise en charge TTT : • Libération des voies aériennes • Canule de Guedelsi inconscient • Oxygénothérapie • Lunettes, masque (6 à 8l/min). Objectif: SpO2 > 90% • Intubation endo-trachéale par voie orale sousendoscopie directe à l’aide d’une induction en séquence rapide (ISR) et ventilation artificielle Indication à l’intubation trachéale : • Détresseneurologique,TC grave, GSC <= 8 • Détresse circulatoire, arrêt cardio-circulatoire • Détresse respiratoire, trauma thoracique, La ventilation en pression positive peut démasquerun pneumothorax compressifou aggraver un choc hémorragique compensé
  • 18. Prise en charge d’une insuffisance circulatoire aiguë (ICA) Prise en charge d’une insuffisance circulatoire aiguë (ICA) Cause Le choc hypovolémique hémorragique: • Principale cause de mortalité et morbidité des traumatisés. Autres causes d’ICA: • Traumatisme médullaire cervical ou dorsal • Brûlure étendue • Pneumo/hémothorax compressif • Contusion myocardique, plaie de cœur, tamponnade • Hypothermie  Diminution du VES  ICA  ACR
  • 20. Prise en charge d’une insuffisance circulatoire aiguë (ICA) DIAGNOSTIC • Tachycardie • Pouls filant • Hypotension artérielle • Temps de recoloration cutané >3s • Marbrures • Anxiété,agitation, trouble de conscience MECANISME Chochypovolémique vrai(80%) • Hémorragie++++ Chochypovolémique relatif(vasoplégie) • Traumatismemédullaire • Anesthésiegénérale • Syndrome de reperfusion… Chocobstructif(gèneau remplissagedu cœur) • Tamponnade cardiaque • Pneumothorax compressif • Hémothorax massif Choccardiogénique: • contusion myocardique • ischémie myocardique
  • 21. Prise en charge d’une insuffisance circulatoire aiguë (ICA) • Monitorage: cardioscope, oxymètre de pouls, mesure de la PNI • Positionnement: Trendelenburg, PLS,… fonction du contexte Correctionde la volémieet de la pressionde perfusion: • Solutésde remplissage : • Cristalloïdes: sérumphysiologique • Colloïdes: gélatines (Plasmion), HEA (Elohes) • Vasoconstricteurs Correctiondu transportartérielen O2 : • Groupage sanguin dès que possible +++ • Transfusion sanguine • Culots globulaire • Facteursde la coagulation : plasma, plaquettes • Oxygénothérapie Réaliserl’hémostased’hémorragiesextériorisées • Pansement compressif • Suturescalp • Garrot hémostatique Réaliserl’hémostasedéfinitive • Chirurgicale (rate, foie, mésentère,gros vaisseaux) • Embolisation (bassin, épistaxis)
  • 22. Prise en charge d’une détresse neurologique • Recueillir auprès des témoins, des données concernant l’état de conscience initiale du patient • Scorede Glasgow doit normalement être évalué après correction de l’hypoxémieet de l’hypotension • Recherche systématique d’un déficit neurologiquesi patient conscient • Examen des pupilles(réactives, myosis,mydriase, asymétrie,…), • CAT: • oxygénation, sédation • analgésie, stabilisation de l’hémodynamique,anti-comateux
  • 24. ROLE DE L’INFIMIER POLYVALANT DANS LA PRISE EN CHARGE DE POLYTRAMATISE • Pose d’une minerve: systématiquesi malade inconscient ou doutesur un traumatismedu rachis cervical. • Constantes:température+ Hémocue®+ DextroFR, FC, TA, SpO2 • Désobstructionnasopharyngée. • Insertion d’une canule de Guédel. • Oxygénothérapiepar lunettesà O2 ou au masque systématique. • Ventilation assistéeaprès intubation trachéale(indications larges en pédiatrie): GCS < 8, score PTS < 7, instabilité hémodynamique. • Sonde gastriquesystématiquepar voie orale. • Surveillance: FR, FC, TA, SpO2, diurèse,score de Glasgow,. • Si hémothorax ou pneumothorax : ponction à l’aiguille +/- drainage thoracique. • Hémostaserapide : compression directedes plaies artérielles,suturerapide d’une plaie du scalp, tamponnementpostérieurd’un épistaxis. • Abord vasculaire : prendre 2 voies veineusespériphériques,et si échec pour la voie veineuse centralefémoraleou, la voie intra osseuse. • Remplissage par du sérum physiologique 20 ml/kg en 5 à 10 minutesà renouveler.Si échec, indication des vasopresseurs. • Transfusion de culot globulaire, plasma frais congelé en fonction de l’importance du saignement. • Antalgiques : immobilisation de fractures,paracétamolinjectable si insuffisant y associer la morphine.
  • 25. ROLE DE L’INFIMIER POLYVALANT DANS LA PRISE EN CHARGE DE POLYTRAMATISE BILANLÉSIONNEL Systématique de la tête aux pieds,rapide, répété,patient déshabillé : • Examen du crâne : rechercher une fracture, une embarrure, une plaie du cuir chevelu (suturer+++), traumatisme de la face, écoulementdu LCRou de sangpar l’oreille. • Examen du rachis cervical palpation et immobilisation+++ (collier rigide). • Examen neurologique: GCS doit être répété,examen des pupilles,recherche d’un déficit moteur ou sensitif, examen des paires crâniennes. • Examen de la face, globesoculaires. • Examen du thorax : emphysèmesous cutané, asymétrie à l’auscultation, ampliation thoracique, fractures de côtes, volet thoracique, lacérations, plaies. • Examen de l’abdomen : matité, défense,contracture, recueil des premièresurines (claires,hématurie) • Examen du bassin : pression des ailes iliaques,symphyseà la recherche d’une disjonction pubienne (contre-indicationà un sondagevésical). • Examen des membres : déformations, luxation, fractures ferméesou ouvertes
  • 26. ROLE DE L’INFIMIER POLYVALANT DANS LA PRISE EN CHARGE DE POLYTRAMATISE Examenscomplémentairesnécessaires • GroupageABO Rhésus,NFS, ionogramme, glycémie. • « BodyScanner » : TDM cérébrale,thoracique, abdominale, sinon : • Radiographie de thorax face et Profil • Radiographie du rachis cervical profil. • Radiographie du bassin face et Profil • Echographie abdominale. • Radiographie des membresen fonction des signes d’appel.
  • 27. ROLE DE L’INFIMIER POLYVALANT DANS LA PRISE EN CHARGE DE POLYTRAMATISE Traitement: Après le bilan lésionnel,la stratégie thérapeutique se fera en fonction des priorités : • Hémostase chirurgicale si hémopéritoine (Instabilité hémodynamique ne répondant pas au remplissageavec abdomen suspect,exploration au bloc opératoire sans bilan radiologique). • Evacuation hématomes : HSD, HED. • Prise en charge des fractures ouvertes des membres : Plaie vasculaire extériorisée • Fracture du bassin hémorragique • Tamponnade cardiaque • Hémotorax ou épanchement intapéritonéal massif et évolutif. • Syndrome de Loge : état grave