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EPISTAXIS
Pr Djomou François, ORL – CCF (CHU)
9 Juin 2020 – M2MBD
FMSB
Objectifs
1. Définir épistaxis
2. Citer deux types d’épistaxis
3. Lister 4 critères de gravité d’une épistaxis
4. Enumérer 4 étiologies d’épistaxis
5. Planifier le traitement d’une épistaxis
PLAN
Introduction
1. Rappels anatomiques
2. Diagnostic
2.1. TDD: épistaxis grave
1. Diagnostic positif
2. Diagnostic différentiel
3. Diagnostic étiologique
2.2. Formes cliniques
3. Traitement
Conclusion
Introduction
• Définition
Saignement en provenance des fosses nasales, des sinus ou du
cavum et s’extériorisant par les narines (épistaxis antérieure) et/ou par
le rhinopharynx (épistaxis postérieure).
Signe: étiologie à rechercher.
• Urgence très fréquente en ORL, peut n'avoir aucune signification
pathologique ou être un symptôme d'une maladie connue ou
méconnue.
Introduction
• 13 % des motifs de consultation
• 15 % des causes d’hospitalisations
• 95 % bénignes
• Formes graves mortelles
• Population adulte et âgée
• Prédominance masculine1.
1. R. Kania, k. Altabaa. Epistaxis. Urgences 2012, chapitre 42.
1. Rappels anatomiques
Systèmes artériels
Drainage veineux
1. Rappels anatomiques
2 systèmes artériels:
Le système carotidien externe
Place prépondérante par sa branche: artère maxillaire interne qui
devient sphéno-palatine et donne l'artère de la cloison et les artères
des cornets moyen et inférieur. L'artère faciale donne l'artère de la sous
cloison.
Le système carotidien interne
Non négligeable. Artères éthmoïdales antérieure et postérieure,
branches de l'artère ophtalmique.
Vascularisation artérielle de la cavité nasale
1. Rappels anatomiques
• Nombreuses anastomoses
entres les systèmes carotidiens
externe et interne.
• Zone anastomotique + riche et +
sensible = tache vasculaire de
Kiesselbach située à la partie
antéro-inférieure de la cloison
nasale.
1. Rappels anatomiques
Selon le site du saignement et son
extériorisation:
• Epistaxis antérieure
extériorisée par les narines
• Epistaxis postérieure
extériorisée par les choanes
(Woodruff plexus).
1. Rappels anatomiques
• Drainage veineux: 3 voies
- Veines antérieures par la veine
angulaire qui se jette dans la veine
faciale.
- Veines postérieures à travers le
foramen sphéno-palatin vers les
veines ptérygoïdiennes.
- Veines supérieurs qui s’ouvrent
dans la veine ophtalmique.
2. Diagnostic
Épistaxis bénigne: unilatérale, extériorisation antérieure, EG conservé, cède facilement
après une compression digitale appropriée.
Épistaxis grave: volontiers bilatérale, extériorisation antérieure et postérieure, AEG
(pâleur, tachycardie, sueurs, asthénie, hypotension), ne cédant pas avec les mesures de
compression. Nécessite l'hospitalisation pour prise en charge et bilan.
2. Diagnostic
2.1 TDD: Epistaxis grave
• Devant une épistaxis, des problèmes de quatre ordres se posent :
– la reconnaître
– en préciser l’abondance et le retentissement
– assurer l’hémostase
– en rechercher l’étiologie.
2. Diagnostic
2.1 TDD: Epistaxis grave
2.1.1 Diagnostic clinique
Hémorragie inquiétante :
• par son abondance : rejet de sang rouge bilatéral à extériorisation
antérieure et postérieure
• par sa répétition
• par sa durée.
Persistance pendant plusieurs heures ou plusieurs jours, entrainant une
spoliation sanguine importante.
2. Diagnostic
2.1 TDD: Epistaxis grave
Apprécier le retentissement
• par l'examen clinique : asthénie, pâleur, sueurs, soif, tachycardie,
hypotension, agitation....
• par l'hémogramme (anémie).
Préciser le contexte : âge, ATCD personnels et familiaux hémorragiques,
traitements en cours (aspirine, anticoagulants), quantité de sang
perdue (attention au sang dégluti), traitements éventuels déjà réalisés
(interrogatoire rapide).
2. Diagnostic
2.1 TDD: Epistaxis grave
• Examen ORL indispensable si l'hémorragie le permet
 Rhinoscopie antérieure
o après avoir fait moucher ou aspiré les fosses nasales.
o rhinoscopie au tube souple ou au tube rigide.
o préciser le site de l'hémorragie et permettre l'hémostase.
o L’examen de la cavité nasale sera réalisé à l’aide d’un endoscope rigide 0°
o L’examen est réalisé d’avant en arrière en inspectant la cloison nasale, le
cornet inférieur, le cornet moyen, la région des méats et le rhinopharynx.
2. Diagnostic
2.1 TDD: Epistaxis grave
2.1.2 Diagnostic différentiel
• Hémoptysie : le saignement s’extériorise lors d’efforts de toux.
• Hématémèse : le saignement s’extériorise principalement par la bouche et
lors d’efforts de vomissement.
2. Diagnostic
2.1 TDD: Epistaxis grave
Examens complémentaires
• Réalisés en fonction de l’abondance de l’hémorragie et en urgence
• GSRh, Numération formule sanguine, hématocrite
• Étude simple de l’hémostase (TP, INR, TCA), hémoglobine.
• Temps de saignement peut aider à guider le choix thérapeutique et à
déterminer l'étiologie de certaines maladie (maladie de Willebrandt).
• D’autres examens plus spécialisés sont demandés en fonction de
l’orientation étiologique, dans un second temps.
2. Diagnostic
2.1 TDD: Epistaxis grave
2.1.3 Diagnostic étiologique
• Causes spécifiquement ORL, locales : nasales et paranasales
• Causes générales où l’épistaxis n’est qu’un épiphénomène d’une
maladie connue, qu’elle peut parfois révéler.
2. Diagnostic
2.1 TDD: Epistaxis grave
Épistaxis d’origine locale : symptôme
• Ectasie tache vasculaire
• Infectieuses et inflammatoires (rares)
• Rhino-sinusites aiguës
• Traumatiques (fréquentes)
• Corps étranger, perforation septale, intubation nasale.
• Traumatismes opératoires : chirurgie rhinosinusienne.
• Traumatismes accidentels : nasal, fracture du 1/3 moyen de la face.
2. Diagnostic
2.1 TDD: Epistaxis grave
• Tumorales (à rechercher systématiquement): présence de signes
associés
• Obstruction nasale chronique
• Déficit de paires crâniennes
• Otite séro-muqueuse
• Exophtalmie.
2. Diagnostic
2.1 TDD: Epistaxis grave
Épistaxis d’origine générale : épistaxis épiphénomène
• Hypertension artérielle (à rechercher systématiquement)
• Maladies hémorragiques par perturbation de l’hémostase primaire :
• Capillarites (purpuras), thrombopénies ou thrombopathies : constitutionnelles
(Willebrand), médicamenteuses (aspirine, antiagrégants, AINS), acquises (IR).
• Tbl des facteurs de la coagulation: causes congénitales (hémophilie) causes
acquises (anticoagulants, chimiothérapie, insuffisance hépatique, CIVD… etc.)
2. Diagnostic
2.1 TDD: Epistaxis grave
Épistaxis d’origine générale
• Maladies vasculaires : Maladie de Rendu-Osler (angiomatose hémorragique
familiale), Rupture d’anévrysme carotidien intracaverneux .
• Grossesse
Épistaxis essentielle : épistaxis maladie
• Des facteurs favorisants sont à rechercher : grattage, exposition solaire,
phénomènes vasomoteurs ; facteurs endocriniens (épistaxis pubertaire,
prémenstruelle, de la grossesse) ; artériosclérose.
2. Diagnostic
2.2 Formes cliniques
• Epistaxis bénigne
• La plus fréquente
• Unilatérale
• Extériorisation antérieure
• EG conservé
• Cède facilement après une
compression digitale appropriée.
3. Traitement
3. Traitement
• But
• Stabiliser l'état hémodynamique du patient si nécessaire
• Tarir l’hémorragie (traitement primaire)
• Éviter sa reproduction (traitement secondaire)
• Rechercher une étiologie (dans un 2ème temps)
• Moyens
• Médicaux
• Chirurgicaux
3. Traitement
• Moyens médicaux
• Les hémostatiques: vitamine K, anti fibrinolytique, les facteurs de coagulation
• Les anti hypertenseurs
• Xylocaïne à la naphazoline
• Compression bidigitale simple des ailes du nez pendant 10 minutes
• Compression par tampon hémostatique ou sonde à double balonnet
• Moyens chirurgicaux
• Cautérisation de la tache vasculaire :
• Chimique (nitrate d’argent en perle ou liquide, acide chromique)
• Électrique (pince bipolaire).
• Ligatures vasculaires: de la sphéno palatine ou de la carotide externe
• Embolisation artérielle: sphéno palatine ou carotide externe
Compression bidigitale
Anterior packing with vertical layers of
vaseline gauze (Tulle gras)
Anterior packing with horizontal layers
of vaseline gauze
Tamponnement postérieur (tulle gras, sonde de Foley)
Tamponnement postérieur
Tamponnement postérieur: sonde à double ballonet
Mèches non résorbables (Mérocel)
• INDICATIONS
3. Traitement
• Éviter la reproduction de l’hémorragie
• Recherche et traitement d’une cause locale : cautérisation d’une ectasie de la
tache vasculaire.
• Recherche et traitement des facteurs généraux : hypertension artérielle,
coagulopathies, surdosage d’anticoagulants ou d’antiagrégants plaquettaires.
• Transfusion exceptionnelle
• En dehors de perte massive et d’une altération de l’état général, il est
préférable de reconstituer les réserves martiales (fer) ou de proposer un
traitement par EPO.
• Rechercher et Traiter l’étiologie (une fois l’urgence levée).
Conclusion
• Epistaxis Fréquente en consultation MG et ORL
• Forme grave pouvant engager le pronostic vital
• Multiples étiologies à rechercher pour traitement efficace
• Savoir planifier l’escalade thérapeutique.
Références
• R. Kania, k. Altabaa. Epistaxis. Urgences 2012, chapitre 42
• Elsevier: Drake et al. EMC ORL; Grays anatomy for students
• Epistaxis par Raza M. Jafri, FRCS, Asst. Prof. Of Otolaryngology, Hamdard University.
• Otolaryngology: Head and Neck surgery. A clinical reference guide by Raza Pasha
• Epistaxis, Ola Bamimore, MD, State University of New York, Kings County Hospital Center
• Emedicine
• Sites internet.
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  • 1. EPISTAXIS Pr Djomou François, ORL – CCF (CHU) 9 Juin 2020 – M2MBD FMSB
  • 2. Objectifs 1. Définir épistaxis 2. Citer deux types d’épistaxis 3. Lister 4 critères de gravité d’une épistaxis 4. Enumérer 4 étiologies d’épistaxis 5. Planifier le traitement d’une épistaxis
  • 3. PLAN Introduction 1. Rappels anatomiques 2. Diagnostic 2.1. TDD: épistaxis grave 1. Diagnostic positif 2. Diagnostic différentiel 3. Diagnostic étiologique 2.2. Formes cliniques 3. Traitement Conclusion
  • 4. Introduction • Définition Saignement en provenance des fosses nasales, des sinus ou du cavum et s’extériorisant par les narines (épistaxis antérieure) et/ou par le rhinopharynx (épistaxis postérieure). Signe: étiologie à rechercher. • Urgence très fréquente en ORL, peut n'avoir aucune signification pathologique ou être un symptôme d'une maladie connue ou méconnue.
  • 5. Introduction • 13 % des motifs de consultation • 15 % des causes d’hospitalisations • 95 % bénignes • Formes graves mortelles • Population adulte et âgée • Prédominance masculine1. 1. R. Kania, k. Altabaa. Epistaxis. Urgences 2012, chapitre 42.
  • 6. 1. Rappels anatomiques Systèmes artériels Drainage veineux
  • 7. 1. Rappels anatomiques 2 systèmes artériels: Le système carotidien externe Place prépondérante par sa branche: artère maxillaire interne qui devient sphéno-palatine et donne l'artère de la cloison et les artères des cornets moyen et inférieur. L'artère faciale donne l'artère de la sous cloison. Le système carotidien interne Non négligeable. Artères éthmoïdales antérieure et postérieure, branches de l'artère ophtalmique.
  • 8. Vascularisation artérielle de la cavité nasale
  • 9. 1. Rappels anatomiques • Nombreuses anastomoses entres les systèmes carotidiens externe et interne. • Zone anastomotique + riche et + sensible = tache vasculaire de Kiesselbach située à la partie antéro-inférieure de la cloison nasale.
  • 10. 1. Rappels anatomiques Selon le site du saignement et son extériorisation: • Epistaxis antérieure extériorisée par les narines • Epistaxis postérieure extériorisée par les choanes (Woodruff plexus).
  • 11.
  • 12. 1. Rappels anatomiques • Drainage veineux: 3 voies - Veines antérieures par la veine angulaire qui se jette dans la veine faciale. - Veines postérieures à travers le foramen sphéno-palatin vers les veines ptérygoïdiennes. - Veines supérieurs qui s’ouvrent dans la veine ophtalmique.
  • 13. 2. Diagnostic Épistaxis bénigne: unilatérale, extériorisation antérieure, EG conservé, cède facilement après une compression digitale appropriée. Épistaxis grave: volontiers bilatérale, extériorisation antérieure et postérieure, AEG (pâleur, tachycardie, sueurs, asthénie, hypotension), ne cédant pas avec les mesures de compression. Nécessite l'hospitalisation pour prise en charge et bilan.
  • 14. 2. Diagnostic 2.1 TDD: Epistaxis grave • Devant une épistaxis, des problèmes de quatre ordres se posent : – la reconnaître – en préciser l’abondance et le retentissement – assurer l’hémostase – en rechercher l’étiologie.
  • 15. 2. Diagnostic 2.1 TDD: Epistaxis grave 2.1.1 Diagnostic clinique Hémorragie inquiétante : • par son abondance : rejet de sang rouge bilatéral à extériorisation antérieure et postérieure • par sa répétition • par sa durée. Persistance pendant plusieurs heures ou plusieurs jours, entrainant une spoliation sanguine importante.
  • 16. 2. Diagnostic 2.1 TDD: Epistaxis grave Apprécier le retentissement • par l'examen clinique : asthénie, pâleur, sueurs, soif, tachycardie, hypotension, agitation.... • par l'hémogramme (anémie). Préciser le contexte : âge, ATCD personnels et familiaux hémorragiques, traitements en cours (aspirine, anticoagulants), quantité de sang perdue (attention au sang dégluti), traitements éventuels déjà réalisés (interrogatoire rapide).
  • 17. 2. Diagnostic 2.1 TDD: Epistaxis grave • Examen ORL indispensable si l'hémorragie le permet  Rhinoscopie antérieure o après avoir fait moucher ou aspiré les fosses nasales. o rhinoscopie au tube souple ou au tube rigide. o préciser le site de l'hémorragie et permettre l'hémostase. o L’examen de la cavité nasale sera réalisé à l’aide d’un endoscope rigide 0° o L’examen est réalisé d’avant en arrière en inspectant la cloison nasale, le cornet inférieur, le cornet moyen, la région des méats et le rhinopharynx.
  • 18. 2. Diagnostic 2.1 TDD: Epistaxis grave 2.1.2 Diagnostic différentiel • Hémoptysie : le saignement s’extériorise lors d’efforts de toux. • Hématémèse : le saignement s’extériorise principalement par la bouche et lors d’efforts de vomissement.
  • 19. 2. Diagnostic 2.1 TDD: Epistaxis grave Examens complémentaires • Réalisés en fonction de l’abondance de l’hémorragie et en urgence • GSRh, Numération formule sanguine, hématocrite • Étude simple de l’hémostase (TP, INR, TCA), hémoglobine. • Temps de saignement peut aider à guider le choix thérapeutique et à déterminer l'étiologie de certaines maladie (maladie de Willebrandt). • D’autres examens plus spécialisés sont demandés en fonction de l’orientation étiologique, dans un second temps.
  • 20. 2. Diagnostic 2.1 TDD: Epistaxis grave 2.1.3 Diagnostic étiologique • Causes spécifiquement ORL, locales : nasales et paranasales • Causes générales où l’épistaxis n’est qu’un épiphénomène d’une maladie connue, qu’elle peut parfois révéler.
  • 21. 2. Diagnostic 2.1 TDD: Epistaxis grave Épistaxis d’origine locale : symptôme • Ectasie tache vasculaire • Infectieuses et inflammatoires (rares) • Rhino-sinusites aiguës • Traumatiques (fréquentes) • Corps étranger, perforation septale, intubation nasale. • Traumatismes opératoires : chirurgie rhinosinusienne. • Traumatismes accidentels : nasal, fracture du 1/3 moyen de la face.
  • 22. 2. Diagnostic 2.1 TDD: Epistaxis grave • Tumorales (à rechercher systématiquement): présence de signes associés • Obstruction nasale chronique • Déficit de paires crâniennes • Otite séro-muqueuse • Exophtalmie.
  • 23. 2. Diagnostic 2.1 TDD: Epistaxis grave Épistaxis d’origine générale : épistaxis épiphénomène • Hypertension artérielle (à rechercher systématiquement) • Maladies hémorragiques par perturbation de l’hémostase primaire : • Capillarites (purpuras), thrombopénies ou thrombopathies : constitutionnelles (Willebrand), médicamenteuses (aspirine, antiagrégants, AINS), acquises (IR). • Tbl des facteurs de la coagulation: causes congénitales (hémophilie) causes acquises (anticoagulants, chimiothérapie, insuffisance hépatique, CIVD… etc.)
  • 24. 2. Diagnostic 2.1 TDD: Epistaxis grave Épistaxis d’origine générale • Maladies vasculaires : Maladie de Rendu-Osler (angiomatose hémorragique familiale), Rupture d’anévrysme carotidien intracaverneux . • Grossesse Épistaxis essentielle : épistaxis maladie • Des facteurs favorisants sont à rechercher : grattage, exposition solaire, phénomènes vasomoteurs ; facteurs endocriniens (épistaxis pubertaire, prémenstruelle, de la grossesse) ; artériosclérose.
  • 25. 2. Diagnostic 2.2 Formes cliniques • Epistaxis bénigne • La plus fréquente • Unilatérale • Extériorisation antérieure • EG conservé • Cède facilement après une compression digitale appropriée.
  • 27. 3. Traitement • But • Stabiliser l'état hémodynamique du patient si nécessaire • Tarir l’hémorragie (traitement primaire) • Éviter sa reproduction (traitement secondaire) • Rechercher une étiologie (dans un 2ème temps) • Moyens • Médicaux • Chirurgicaux
  • 28. 3. Traitement • Moyens médicaux • Les hémostatiques: vitamine K, anti fibrinolytique, les facteurs de coagulation • Les anti hypertenseurs • Xylocaïne à la naphazoline • Compression bidigitale simple des ailes du nez pendant 10 minutes • Compression par tampon hémostatique ou sonde à double balonnet • Moyens chirurgicaux • Cautérisation de la tache vasculaire : • Chimique (nitrate d’argent en perle ou liquide, acide chromique) • Électrique (pince bipolaire). • Ligatures vasculaires: de la sphéno palatine ou de la carotide externe • Embolisation artérielle: sphéno palatine ou carotide externe
  • 30. Anterior packing with vertical layers of vaseline gauze (Tulle gras) Anterior packing with horizontal layers of vaseline gauze
  • 31. Tamponnement postérieur (tulle gras, sonde de Foley)
  • 33. Tamponnement postérieur: sonde à double ballonet
  • 34.
  • 37. 3. Traitement • Éviter la reproduction de l’hémorragie • Recherche et traitement d’une cause locale : cautérisation d’une ectasie de la tache vasculaire. • Recherche et traitement des facteurs généraux : hypertension artérielle, coagulopathies, surdosage d’anticoagulants ou d’antiagrégants plaquettaires. • Transfusion exceptionnelle • En dehors de perte massive et d’une altération de l’état général, il est préférable de reconstituer les réserves martiales (fer) ou de proposer un traitement par EPO. • Rechercher et Traiter l’étiologie (une fois l’urgence levée).
  • 38. Conclusion • Epistaxis Fréquente en consultation MG et ORL • Forme grave pouvant engager le pronostic vital • Multiples étiologies à rechercher pour traitement efficace • Savoir planifier l’escalade thérapeutique.
  • 39. Références • R. Kania, k. Altabaa. Epistaxis. Urgences 2012, chapitre 42 • Elsevier: Drake et al. EMC ORL; Grays anatomy for students • Epistaxis par Raza M. Jafri, FRCS, Asst. Prof. Of Otolaryngology, Hamdard University. • Otolaryngology: Head and Neck surgery. A clinical reference guide by Raza Pasha • Epistaxis, Ola Bamimore, MD, State University of New York, Kings County Hospital Center • Emedicine • Sites internet.
  • 40. Merci de votre attention