2. LE PNEUMOTHORAX SPONTANE
PLAN:
I- introduction:
1.1. définition.
1.2. intérêts.
1.3. rappel anatomo-physio-pathologiue.
II- diagnostic positif:
2.1.TDD: pneumothorax spontané idiopathique généralisé du sujet jeune.
2.1.1.clinique:.
2.1.2.paraclinique:
a- RX thorax.
b- TDM thoracique.
c- examen manométrique
2.13- évolution-complication- pronostic
2.2. formes cliniques:
2.1.1. formes selon la topographie.
2.1.2. formes graves.
3. LE PNEUMOTHORAX SPONTANE
PLAN:
III- diagnostic de gravité:
3.1. signes d’insuffisance respiratoire aigue.
3.2. signes de choc hémodynamique.
3.3. signes de compression.
IV- diagnostic différentiel:
4.1. avant la RX.
4.2. à la RX.
V- diagnostic étiologique:
5.1. pneumothorax spontané primaire.
5.2. pneumothorax spontané secondaire.
VI- traitement:
6.1. buts.
6.2. moyens.
6.3. indications.
6.4. surveillance- résultats.
6.5. prévention.
VII- conclusion.
4. I- INTRODUCTION:
1.1. définition:
Épanchement gazeux de la grande cavité pleurale libre
ou cloisonné en dehors de tout traumatisme ou de
manœuvre instrumentale.
Exclus:
- Plaie de la poitrine et les traumatismes du thorax.
- Pneumothorax iatrogène.
Pneumothorax généralisé ou total /partiel ou localisé.
5. I- INTRODUCTION:
1.2. Intérêts :
Pathologie courante.
Diagnostic aisé par la clinique.
urgence médicochirurgicale.
étiologie tuberculeuse+++
récidives fréquentes : 25% à 2 ans et 50% à
6ans
PEC multidisciplinaire.
7. I- INTRODUCTION
1.3. Rappel anatomo-physio-pathologique:
Brèche pleurale.
Décollement du poumon à la paroi.
Troubles ventillatoires.
8.
9.
10. la fistule broncho pleurale peut être :
ouverte : poumon cavité pleurale à
chaque mouvement respiratoire. Équilibre
entre pressions pleurales et intra
bronchiques. PNO chronique.
à soupape : air vers cavité pleurale à
chaque inspiration, PNO massifs.
fermée : après passage air fermeture
fistule - résorption progressive: PNO
minimes et stables.
13. Douleur thoracique:
● maître symptôme
● apparition brutale.
● Intensité variable : douleur intense
● type: coup de poignard comme un coup de tonnerre
dans un ciel serein, parfois point de côté.
● peut être fugace (PNO minimes).
● Siège variable : latérothoracique homolatérale à
l’épanchement++, sous mammelonnaire, axillaire,
scapulaire, abdominale.
● aggravée par l’inspiration profonde, la toux et l’effort
à glotte fermée (toux, éternuement, défécation…)
14. Dyspnée:
● installation brutale.
● polypnée superficielle.
● intensité variable: minime, modérée, ou majeure
devenant angoissante asphyxiante dans les
épanchements gazeux de grande abondance.
● aggravée par la douleur, l’effort, les changements de
position et l’inspiration profonde.
● Atténuée par le repos et le décubitus latéral du coté
opposé à l’épanchement
15. Toux:
● Inconstante.
● installation brutale, mais peut être progressive.
● sèche, quinteuse, rebelle, pénible, douloureuse et
gênante.
● Sans horaire particulier.
● Déclenchée par les changements de position.
● Elle aggrave la douleur et la dyspnée.
16. b- examen physique
b.1. examen général:
fonction de la tolérance.
fièvre peu élevée autour de 38 °C++.
formes graves: signes de choc et d’asphyxie :
▪ Malade immobile, anxieux.
▪ Visage pâle, couvert de sueurs, cyanose
péribuccale.
▪ Respiration rapide, courte et superficielle.
▪ TA basse, pincée, difficile à prendre.
19. b- l’examen physique :
b-3- examen des autres appareils :
appareil cardiovasculaire+++
signes de refoulement:déplacement du choc de pointe et
de l’aire de matité cardiaque vers le côté
controlatéral
20. 2.1.2- PARACLINIQUE :
a- RX du thorax :
clichés de face et de profil en inspiration profonde.
RX de thorax de face en expiration forcée un :
● épanchements minimes.
● La surveillance évolutive :total retour
du poumon à la paroi.
21. a- RX du thorax :
Apports :
Affirmer le pneumothorax.
Définir le caractère complet ou incomplet du
pneumothorax
Estimer la taille de l’épanchement.
Analyser le parenchyme pulmonaire sous-jacent
et du coté opposé.
Suivre l’évolution : retour du poumon à la paroi.
22. a- RX du thorax :
Résultats :
Confirmation :
Hyperclareté homogène, avasculaire, périphérique,
Moignon hyperdense rétracté sur le hile,
Distension des EIC et une netteté anormale des cotes.
Plèvre viscérale :fin liseré opaque net comme tracé au
crayon.
23.
24. a- RX du thorax :
Définition du caractère complet :
PNO complet: décollement de tout le poumon, quelle
que soit l’importance de l’épanchement.
PNO incomplet: décollement partiel du poumon
(sommet++).
25. a- RX du thorax :
Appréciation de la taille du pneumothorax :
mesure de la distance séparant la ligne
bordante du sommet :
< ou = 3 cm : Faible abondance.
> 3 cm : moyenne ou forte abondance.
L’idéal : volume du pneumothorax exprimé en
%.
V = 1 – (B3/A3)*100.
26. a- RX du thorax :
Signes radiologiques associés :
* hydro pneumothorax.
*h
hcœur et du médiastin refoulés.
* Anomalies parenchymateuses homo ou
controlatérales.
* Un aspect de petit cœur dans les formes
bilatérales.
27.
28.
29.
30. b- la tomodensitométrie thoracique :
non nécessaire au diagnostic.
diagnostic étiologique et discussion d’un geste
thérapeutique radical++.
risque de récidive en précisant: le nombre, le volume
et la topographie des bulles.
31.
32. C- Examen manométrique
pression de gaz (manomètre à eau): les trois
éventualités sus-citées sont possibles :
fistule fermée ou plutôt refermée: pression
négative- soustraction d'air l'abaisse davantage.
fistule restée longuement ouverte : pression = P
alvéolaire, non modifiée par adjonction ou retrait
d'air.
pneumothorax à soupape: pression fortement
positive, augmentée avec l'inspiration, retrait
d'air ne l'abaisse que temporairement.
Ces signes manométriques donnent déjà une
idée sur l'évolution.
34. 2.1.3. Évolution - Complications - Pronostic :
a- Rétrocession spontanée:
PNO à fistule fermée++ .
résorption de l’air et ré-expansion pulmonaire en
quelques heures, jours ou semaines.
Parfois aidée par une exsufflation.
35. 2.1.3. Évolution - Complications - Pronostic :
b- pneumothorax suffocant :
fistule à soupape avec pression pleurale positive.
cliniques : détresse cardio-respiratoire.
RX : PNO massif avec refoulement majeur du
médiastin.
Drain pleural = urgence mais la simple pose d’une
aiguille intra pleurale décomprimant l’épanchement
gazeux permet parfois de passer un cap critique.
36.
37. 2.1.3. Évolution - Complications - Pronostic :
C- pneumothorax récidivant:
ce sont les pneumothorax guérissant le mieux qui
sont plus sujets à des récidives.
Le risque de récidive est de 25% dans les 2 ans et
de 50% dans les 6 ans.
38. 2.1.3. Évolution - Complications - Pronostic :
d- l'hydro pneumothorax :
contexte fébrile avec deux signes physiques :
- matité de la base séparée par un niveau
horizontal d'une sonorité sus jacente.
- succussion hippocratique.
RX confirme le double épanchement.
La ponction pleurale: liquide.
39. 2.1.3. Évolution - Complications - Pronostic :
e- passage à la chronicité:
absence de fermeture de la brèche
épaississement de la plèvre viscérale réalisant une
pachypleurite qui s'oppose à la ré-expansion du
poumon.
évolution pendant des mois.
40. 2.2. FORMES CLINIQUES :
2.2.1. Formes selon la topographie :
a. Pneumothorax spontané partiel ou localisé :
fréquent et bien toléré.
SF: douleur thoracique fugace.
Les signes RX discrets et un cliché thoracique
(normal?) cliché en expiration forcée
Selon la topographie, on peut distinguer les :
pneumothorax axillaire
pneumothorax apicaux
pneumothorax interlobaires
pneumothorax médiastinaux
41.
42.
43. 2.2.1. Formes selon la topographie :
b. Pneumothorax avec pneumomédiastin :
rare.
rupture d’une bulle au contact du pédicule pulmonaire.
suspecté devant un emphysème sous-cutané débutant à
la bas du cou RX++.
évolution est souvent simple.
44.
45.
46. 2.2.2. Formes graves
• Pneumothorax bilatéral ou sur poumon unique.
b. Pneumothorax sur poumon pathologique (BPCO++).
c. Pneumothorax sur cardiopathie sous-jacente.
d. Hémopneumothorax.
e. Pneumothorax suffocant.
47. a- Pneumothorax bilatéral ou sur
poumon unique :
Rarissime
mais responsable d’un syndrome asphyxique majeur.
Souvent diagnostic post-mortem.
48. b. Pneumothorax sur poumon
pathologique (BPCO++): graves
tableau clinique sévère: insuffisance respiratoire
aigue.
insuffisance respiratoire chronique pré-éxistante
(emphysémateux+).
Même si PNO minime déséquilibrer un état limite
surtout par l'encombrement bronchique qu'il
provoque.
Toute IRA chez un broncho-pneumopathe doit faire
systématiquement évoquer PNO
Tout PNO reconnu chez un broncho-pneumopathe
chronique unité spécialisée en urgence pour
drainage
49. c. Pneumothorax sur cardiopathie
sous-jacente :
mal toléré
décompensation de la cardiopathie sous jacente.
50. d. Hémopneumothorax :
rupture de bride.
Clinique : aux signes PNO+ épanchement liquidien +
hémorragie interne.
La RX : opacité basale avec niveau horizontal
surmonté d’une clarté
La ponction : sang pur incoagulable.
La pose d’un drain aspiratif, le contrôle de la volémie
par transfusion et le transfert à proximité d’un
centre de chirurgie thoracique sont les premiers
éléments thérapeutiques.
La persistance du saignement au delà de 12 h
nécessite une thoracotomie d’urgence d’hémostase.
51. III- DIAGNOSTIC DE GRAVITE :
Les signes de mauvaise tolérance sont à
rechercher systématiquement avant même la
pratique d’une radiographie du thorax, car la
clinique seule peut suffire à poser le diagnostic.
3.1. Signes d'insuffisance respiratoire aigue.
3.2. les signes de choc hémodynamique.
3.3. Les signes de compression.
54. III- DIAGNOSTIC DE GRAVITE :
3.2. les signes de choc hémodynamique : (En cas
d’hémopneumothorax)
Tachycardie avec un pouls rapide filant
Hypotension artérielle avec une différentielle pincée
Pâleur des muqueuses
Sueurs
55. III- DIAGNOSTIC DE GRAVITE :
3.3. Les signes de compression :
Ils sont surtout liés au pneumothorax à soupape ou à
clapet.
TVJ.
Un pouls paradoxal.
Une distension thoracique.
Un emphysème sous cutané.
RX: refoulement plus ou moins important
du médiastin au coté opposé.
56. IV- DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL :
4.1. Avant la radio :
OAP.
Embolie pulmonaire.
Pleurésies massives de constitution rapide.
L’infarctus du myocarde.
L’asthme.
Autres : péricardite, dissection aortique….
57. OAP:
En faveur : Début brutal, Dyspnée, toux.
En défaveur : Absence d’ATCD de
cardiopathie, Absence d’orthopnée, position
antalgique, syndrome d’épanchement gazeux
pleural, absence de râles en marée montante.
58. Embolie pulmonaire :
En faveur : Début brutal, douleur
thoracique, dyspnée, la toux.
En défaveur : Absence de circonstances
favorisantes d’une MTEV, absence de
signes de thrombophlébite, présence d’un
syndrome d’épanchement gazeux pleural.
59. Pleurésies massives de constitution
rapide :
En faveur : Début brutal, douleur
thoracique, toux, dyspnée.
En défaveur : position antalgique,
syndrome d’épanchement gazeux, ponction
ne ramène pas de liquide.
60. L’infarctus du myocarde :
En faveur : début brutal, douleur
thoracique, dyspnée.
En défaveur : absence de FR
cardiovasculaires, présence d’un syndrome
d’épanchement gazeux, absence d’anomalies
évocatrices à l’ECG.
61. L’asthme :
En faveur : début brutal, dyspnée.
En défaveur : absence de râles sibilants,
présence d’un syndrome d’épanchement
gazeux, classiquement le dyspnée dans
l’asthme est expiratoire, absence de
prodromes.
63. IV- DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL :
4.2. A la radio :
Les kystes aériens sont à éliminer devant:
l'absence de moignon collabé, l'existence de
parenchyme autour du kyste et le contour
polycyclique du kyste.
Le diagnostic différentiel des PNO localisés
pose des problèmes plus difficiles avec :
bulles d'emphysème.
cavités pulmonaires.
64. V- DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE :
5.1. Pneumothorax spontané idiopathique:
sujets jeunes (20 à 40 ans) et longilignes.
tabagisme = facteur de risque (dose dépendant).
D’autres facteurs de risque : variations de P
atmosphérique, temps orageux, cycle lunaire et
l’exposition à des sons intenses (musique techno),
formes familiales (mutations génétiques)
Plus récemment on a aussi pu impliquer des anomalies
de porosité de la plèvre viscérale
impt taux de récidive : 30 %. Ce risque atteint 62% au
2eme épisode et 83% au 3ème. La majorité des
récidives surviennent entre 6 mois et 2 ans après le
1er épisode.
66. ► Pneumopathies infectieuses :
● Bactériennes :
* Tuberculose pulmonaire :
PNO résulte soit par rupture de cavernes sous-
pleurales soit par séquelles para-ciactricielles.
Le diagnostic est en règle facile devant des signes
d’appel cliniques et radiologiques, confirmé par la
présence des BAAR dans l’examen bactériologique des
crachats.
67. ► Pneumopathies infectieuses :
● Bactériennes :
* Pneumopathies bactériennes nécrosantes :
Le tableau clinique est souvent aigu
La RX du thorax met en évidence une ou plusieurs
cavités avec niveaux hydro aeriques.
68. ► Pneumopathies infectieuses :
● Parasitaires :
* Pneumocystose (au cours du SIDA) :
rupture intra pleurale de lésions parenchymateuses
infectieuses excavées sous pleurales.
Le tableau clinique est celui d’une pneumopathie aigue.
Le diagnostic de certitude : pneumocystis jovecii dans
le liquide du LBA.
* Hydatidose pulmonaire.
69. ► BPCO :
bronchites chroniques et surtout l’emphysème.
dystrophies bulleuses qui peuvent secondairement se
rompre dans la cavité pleurale.
Le patient : tabagique chronique avec notion de toux
productive.
L’examen : un thorax distendu tympanique avec des
rouchi ou des sibilants.
La RX : raréfaction de la trame vasculaire et parfois
des bulles d’emphysème et un aplatissement des
coupoles diaphragmatiques.
La spiromètrie affirme le TVO non réversible sous
bronchodilatateurs.
71. ► Néoplasies :
Le pneumothorax peut être révélateur.
Il est secondaire soit à la nécrose tumorale puis sa
rupture secondaire dans la cavité pleurale, soit à la
rupture d’un emphysème obstructif constitué en
amont de la sténose tumorale.
72. ► Endométriose : pneumothorax
cataménial :
Survient dans les premières 24 heures des règles.
Absence de symptômes en dehors de cette période.
Prédominance du coté droit.
Caractère récidivent.
73. ► Autres :
Crise d’asthme.
Mucoviscidose.
Infarctus pulmonaire.
Maladie de wegner.
Abcès sous phrénique.
75. VI- TRAITEMENT :
6.2. Moyens :
a) moyens d'hygiène et médicamenteux :
Repos strict au lit.
Arrêt du tabac.
Lutter contre la toux et la douleur
Absence des efforts à glotte fermée
Lutter contre la dyspnée et le choc.
Prévenir les surinfections.
Transfusion sanguine iso groupe iso rhésus.
Une kinésithérapie, voire une fibro-aspiration en cas
d’encombrement ou de trouble ventilatoire
76. VI- TRAITEMENT :
6.2. Moyens :
b) moyens instrumentaux et chirurgicaux :
Exsufflation à l'aiguille de KUSS.
Le drainage pleural.
Symphyse pleurale.
Thoracotomie
77. Exsufflation à l'aiguille de
KUSS :
* sous anesthésie locale, après contrôle hémostase.
* aiguille à bout mousse (pour ne pas léser le poumon
lors du retour à la paroi) ;
* 2e espace intercostal sur la ligne médioclaviculaire
(LMC) ;
* aspiration (vide mural, pas plus de 30 minutes ou à la
seringue) ;
* radiographie de thorax de contrôle au décours.
78.
79. Le drainage pleural :
* anesthésie locale.
* asepsie chirurgicale.
* après bilan d’hémostase primaire.
* prémédication (atropine à disposition) et surveillance
scopique (risque de malaise vagal).
* 2e EIC sur LMC ou 3-5e sur ligne médio-axillaire.
* Introduction d’un drain en haut et en avant.
* mise en aspiration douce à – 20 cm d’eau avec un
système permettant de surveiller l’aspiration
effective de l’air (bullage dans un bocal d’eau) et doté
d’une valve anti-retour.
80. Symphyse pleurale :
éviter les récidives+++
*Par talcage saupoudré dans la cavité pleurale sous
contrôle de la vue en thoracoscopie, sous anesthésie
locale, évite la récidive dans plus de 90% des cas.
*Par méthode chimique : L’instillation de
tétracyclines, on observe cependant une récidive
après traitement dans 15 à 20% des cas.
*Par abrasion mécanique : une abrasion des sommets
ou une pleurectomie apicale, sous anesthésie générale
par thoracoscopie évite les récidives dans 98% des
cas.
81.
82. Thoracotomie:
*suture de la fistule.
*décortication pleurale.
*une exérèse des brides.
*une exérèse, si possible, des dystrophies bulleuses
(analyse histologique systématique).
*une biopsie pulmonaire en cas de doute sur une
pathologie parenchymateuse sous-jacente.
83. VI- TRAITEMENT :
6.3. Indications :
Le choix du traitement dépend :
De la tolérance : importance du pneumothorax et
état du poumon sous-jacent
Du fait qu’il s’agit d’un 1er episode ou d’une
récidive
De la durée d’évolution.
PNO controlatéral.
Contexte spécifique du malade : profession ;
souhaits de vie particuliers.
84. VI- TRAITEMENT :
6.3.1. Formes graves : Aucun retard au traitement+++
a/Pneumothorax suffocant compressif
Drainage d’emblée.
Aiguille intrapleurale en solution d’attente.
b/Pneumothorax bilatéral
Drainage bilatéral.
c/Hémopneumothorax
Après correction du choc hémorragique,
drainage avec deux drains (apical et basal).
Si échec : chirurgie d’hémostase.
85. VI- TRAITEMENT :
6.3.2. Le 1er épisode de pneumothorax:
S’il est de volume < 20% et bien toléré,
Repos strict pendant 48h
Si échec, exsuflation à l’aiguille
S’il est de volume > 20% :
Exsuflation à l’aiguille
Si echec, drainage
En cas de persistance du bullage au-delà de 4
jours, thoracoscopie pour symphyse
87. VI- TRAITEMENT :
6.3.4. Récidive :
1ère récidive touchant le poumon controlatéral :
Indication formelle de symphyse chirurgicale
d’emblée.
1ère récidive touchant le poumon homolatéral :
Nouveau drainage ou symphyse.
2ème récidive touchant le poumon homolatéral :
symphyse chirurgicale d’emblée.
88. VI- TRAITEMENT :
6.4. Surveillance – Résultats :
Les éléments de surveillance :
Clinique : signes fonctionnels, signes généraux, signes
physiques.
Rx thorax tous les jours.
Oscillation et bullage du système d’aspiration en cas
de drainage.
89. VI- TRAITEMENT :
6.4. Surveillance – Résultats :
Résultats :
Retour du poumon à la paroi: Ttt bien conduit.
La fin du bullage, en cas de drainage, traduit le
colmatage de la brèche et l'évacuation de la totalité
de l'épanchement gazeux;
Le drain est dit "exclu" lorsque aucune oscillation
n'est plus visible dans la colonne d'eau lors des
mouvement respiratoires, ce qui traduit le retour du
poumon à la paroi la paroi (ou drain bouché par un
caillot!)
90. VI- TRAITEMENT :
6.5. Prévention:
6.5.1. Prévention primaire :
Arrêt du tabac
Prévention et PEC correcte des
causes de pneumothorax spontanés
secondaires
91. VI- TRAITEMENT :
6.5. Prévention:
6.5.2. Prévention secondaire (Éviter les récidives) :
arrêt du tabagisme.
éviter les activités générant de grandes
variations de pression intrathoracique :
* le parachutisme ;
* les instruments à vent.
* la plongée sous-marine
vie normale sinon (aucune contre-indication
sportive notamment).
93. VII. Conclusion :
pathologie courante en pratique pneumologique.
Les causes en sont multiples:la tuberculose++.
Le diagnostic est clinique, conforté par la RX.
Le traitement est fonction de la tolérance, de l’état
du parenchyme sous-jacent, de l’existence ou non
d’une récidive, et est multidisciplinaire (pneumologues,
chirurgiens thoraciques, radiologues, réanimateurs).