2. ASPERGILLOSE
BRONCHO-PULMONAIRE
ALLERGIQUE
Dr HENZAZI hind.
CES pneumologie 3ème Année
CHU Fonn Dakar

3. PLAN
I- INTRODUCTION :
1-1- Définitions.
1-2- Intérêts.
1-3- Rappels.
II- PHYSIOPATHOLOGIE :
2-1- Agent pathogène.
2-2- Physiopathologie proprement dite.

4. III- DIAGNOSTIC POSITIF :
3-1- TDD : ABPA de l’adulte jeune
asthmatique.
3-2- Formes cliniques.
IV- DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL.
V- TRAITEMENT.
VI- CONCLUSION.

5. I-INTRODUCTION

6. 1-1- Définitions:
ABPA ou maladie de HINSON & PEPYS est
une pneumopathie d’hypersensibilité induite
par la colonisation trachéo-bronchique par une
moisissure opportuniste : Aspergillus.
Aspergillus fumigatus +++
Asthme +++, mucoviscidose.

7. PNEUMOPATHIES D'HYPERSENSIBILITÉ
sont des pneumopathies de mécanisme
immunoallergique complexe, à médiation humorale
et surtout cellulaire, dues à l'inhalation chronique
de substances antigéniques le plus souvent
organiques et parfois chimiques.

8.  Immunité à médiation humorale : se fait par les
lymphocytes B, qui au contact d'un Ag, se
différencient en plasmocytes, cellules capables
de fabriquer des AC spécifiques de l‘Ag.
 Immunité à médiation cellulaire : se fait par les
lymphocytes T capables de détruire directement
des cellules lorsqu'elles sont infectées par l’Ag.

10. 1-2- Intérêts:
 Sujet d’actualité.
 Pathologie rare mais qui doit être bien connue des
allergologues (asthmatiques +++).
 Pathologie complexe, de mécanisme physiopathologique
multiple.

11. 1-2- Intérêts:
 Dic univoque, reposant sur des critères majeurs et
mineurs en utilisant un faisceau d’arguments cliniques,
biologiques et Rx.
 Difficultés Dic induisent une sous-estimation des
formes invasives dont la mortalité, en particulier sous
les tropiques, se situe entre 50 et 100%.
 Réels progrès grâce à TDM thoracique et nouvelles
méthodes de Dic mycologique.

12. 1-2- Intérêts:
 Dic et Ttt précoce dès les formes mineures, pour
prévenir les formes plus sévères.

13. 1-3- Rappel historique :
Tige garnie de touffes
de poil, dont on se sert,
 MICHELLI (1729) :
dans les cérémonies de
l’église pour asperger
Attribution du nom bénite
l’eau
Aspergillus à ces
moisissures : ressemblance
avec le goupillon
qui se prénomme
aspergillus en latin.

15.  LINK (1809) : Découverte
d’Aspergillus glaucus ,
et description des 1ères
formes sexuées.
SLUYTER (1847) : 1èr cas
d’aspergillose chez l’homme.

16.  BRISTOWE (1854) : 1èr cas d’aspergillome.
 VIRSHOW (1856) : 1ère description anapath
des lésions.

17.  HINSON (1952) :
Description clinique
de l’ABPA.
 PEPYS (1959) :
AC précipitants.

18.  DROUHET (1961) : Rôle de l’amphotéricine B
dans le Ttt des mycoses profondes.
 1973 : Classification anatomo-clinique avec
distinction de 3 entités : l’Aspergillome,
l’Aspergillose invasive et ABPA.

19. 1-3- Rappel épidémiologique :
 Asthme :
Rare chez enfant : < 1%
Adulte de 30-40 ans : 2-8%
cortico-dépendant : 7- 14%
 Mucoviscidose :
Adolescent et adulte : 6-25%

20. 1-3- Rappel épidémiologique :
 5 à 10% de patients atteints d’un asthme cortico-
dépendant aux USA, correspondraient à une ABPA.

21. 1-3- Rappel épidémiologique :
 Dans une étude plus récente, 21.6% des asthmatiques
parmi 255 patients sont sensibilisés à A.fumigatus, parmi
ces derniers 25.7% réunissent les critères d’une ABPA.

22. II- PHYSIOPATHOLOGIE

23. 2-1- Agent pathogène:
CLASSIFICATION
Aspergillus : champignon filamenteux.
Eucaryote appartenant au :
Règne : mycètes.
Classe : ascomycètes.
Ordre : plectomycètes.
Famille : aspergillacae.

24. Plusieurs espèces :
 Aspergillus fumigatus +++.
 Aspergillus flavus.
 Aspergillus niger.
 Aspergillus nidulans, versicolor …

25. RESERVOIR
 Champignon saprophyte ubiquiste:
○ Extérieur et intérieur des habitations
○ Sol.
○ Plantes.
○ Graines.
○ Bois.
○ Composte.
○ Coton.
○ Vêtements.
○ Climatiseurs.
○ Eau …

27. STRUCTURE
Mycélium (hyphes) formé de filaments de taille
régulière, de 4µm de diamètre, avec des ramifications
dichotomiques à angle aigu.
Filaments dits conidiophores (stipes) se terminant par
une vésicule de forme globuleuse sphérique de taille
variable.

28. Autour de la vésicule, sont disposées une ou plusieurs
rangées de phialides, à l’intérieur desquelles naissent
des spores ou phialospores.
Phialides sont pfs portées par des métules et
recouvrent tte vésicule ou seulmt la partie sup.
L’ensemble : tête aspergillaire.
 Chaque tête peut relarguer jusqu’à 10 spores.

31. SPORES
METULES
VESICULE
CONIDIOP
HORE

32. A. Fumigatus

33. A. Fumigatus

34. A. Fumigatus

36. A. Flavus

37. A. flavus

38. A. Nidulans

39. A. Nidulans

41. A. Niger

42. A. Niger

43. A. glaucus

44. A. Terreus

45. PROPAGATION
 LOCALE :
- Croissance centrifuge des filaments.
- Limitée.
 A DISTANCE :
- Spores entraînées au loin (vent, animaux, moyens
de transport….)
- Nouvelle colonie à distance.

46. CARACTERISTIQUES
 Diamètre de spores : 2 à 3 µm.
 Grande longueur des filaments.
 Croissance très rapide :
5 à 7 jours dans une T° de 25 à 37°C.
 Thermophile : pousse jusqu’à 55°C et survit jusqu’à
70°C.

47. Adhérence à la mb basale (via fibrinogène, laminine,
fibronectine, etc…)
Production de toxines : fumagilline, fumitoxine.
Tropisme vasculaire.

49. 2-2- Physiopathologie proprement
dite :
MODE DE CONTAMINATION
 VOIE AÉRIENNE +++
- Bronches et alvéoles.
- Diffusion éventuelle aux organes profonds.
 VOIE CUTANEE :
- Brûlure, plaie, geste invasif……
Pas de contagion interhumaine

53. ABPA

54. Permeabilité Vx.
Contraction muscle
lisse.
Activation PNE

57. III- DIAGNOSTIC POSITIF

58. 3-1- TDD : ABPA de l’adulte
jeune asthmatique :

59. 3-1-1- clinique : tableau d’asthme à
dyspnée continue fébrile :

60.  Interrogatoire :
- Asthme svt ancien corticodependant, avec des crises de
plus en plus sévères.
- Terrain atopique, personnel ou familial.
- Polysensibilisation aux pneumallergènes habituels.
- Profession à risque.
- Travaux récents dans l’habitation ou au voisinage.
- ATCD familiaux d’ABPA.
- Autres ATCD personnels ou familiaux.
- Signes fonctionnels.

61.  Signes fonctionnels :
o Dyspnée :
- Bradypnée expiratoire.
- D’installation et d’aggravation progressive.
- Continue.
- Intensité : périmètre de marche et FR.
- Facteurs déclenchants.

62. o Toux :
- D’apparition progressive.
- Sans horaire particulier.
- Quinteuse.
- Sèche au début, devenant par la suite
productive.

63. o Expectoration :
- Signe très évocateur.
- Moules bronchiques brins : véritables bouchons
mycéliens caoutchoutés contenant des PNE,
protéines et des hyphes aspergillaires.
- Parfois il s’agit de bronchorrhées.

64. Bouchon muco-inflammatoire obstruant les VAD
chez un patient décédé d’ABPA

65. o Douleurs thoraciques.
o Hémoptysie.

66.  Signes généraux :
o Fièvre : poussée fébrile chez un asthmatique, non
expliquée par une infection à germe banal, doit faire
évoquer le diagnostic.
o Asthénie, anorexie, amaigrissement.

67.  Signes physiques :
o Examen pleuro pulmonaire :
Râles sibilants, ronflants, crépitants…
o Examen des autres appareils :
Autres manifestations allergiques.

68. 3-1-2- para clinique :

69. 3-1-2-1- Imagerie thoracique :
 Radiographie thoracique.
 TDM thoracique.
3-1-2-2- Biologie.
3-1-2-3- EFR.
3-1-2-4- fibroscopie bronchique.

70. IMAGERIE THORACIQUE

71.  RX thorax ( face + profil) :
 IMAGES LABILES :
- infiltrat parenchymateux hétérogène, ou péri hilaire
pouvant simuler des ADP.
- opacité systématisée rétractile lobaire ou
segmentaire, uni ou bilatérale, par bouchon muqueux.
- impaction mucoîde : bronchectasies pleines avec
aspect en doigt de gant

72. Infiltrat hétérogène

73. Opacité systématisée au LSD rétractile

74. DDB pleines en doigt de gant Après Ttt corticoïde

75.  RX thorax ( face + profil) :
 IMAGES PERMANANTES :
- bronchectasies proximales : opacités kystiques ou
en rails, volontiers volumineuses.

76. Dilatation des bronches kystique bilatérale

77.  RX thorax ( face + profil) :
 IMAGES TARDIVES : variées et non spécifiques.
- Structures cavitaires.
- Emphysème localisé.
- Rétraction des lobes supérieurs.
- Fibrose pulmonaire : aspect en nid d’abeille.
- Pneumothorax ou pleurésie.

78.  TDM thoracique :
 Examen de référence pour mev des DDB proximales
(critère majeur de Dic) et des impactions mucoides .
 Permet de voir les images associées : infiltrats
labiles, atélectasies, aspect d’emphysème.
 Plus sensible et plus précoce pour Dic des fibroses
pulmonaires.

79. Bronchectasies centrales

81. Impactions mucoides

82. DDB cylindriques et kystiques proximales prédominant aux
lobes sup, avec trbles ventilatoires et bronchomucocèles.

83. Bouchon muqueux dans des Disparition des bronchocèles
bronchectasies proximales. après drainage.
Bronchocèles avec aspect en
« doigt de gants ».

84. Série B – Cas n°1
Rayon de Miel
Évolution vers fibrose avec
Rayon de Miel aspect en « rayon de miel »
dans les régions périphériques
sous-pleurales,associé à des
épaississements septaux.

85. BIOLOGIE

86.  NFS :
Hyper éosinophilie constante dans les
exacerbations > 1000 élmt/mm3.
Peut être masquée par : infection, cortico.
Sans spécificité.
Autres causes : mldies de système, parasitoses,
mdcts, asthme.

87.  Diagnostic immunologique :
 Tests cutanés allergologiques :
PRINCIPE
Reproduction, à très pte échelle et au niveau de la
peau du patient de la R° allergique type I.
Réactivité des mastocytes.

89. Production d’un :
 Oedème.
 Érythème. Triade de Lewis
 Papule.
Début de la R° : 5 min.
Max : 10 à 20 min.

90. MATERIEL
Trousse d’urgence +++
Aiguille spéciale, standardisée (Morrow Brown,
Allerbiopointe, Stallerpointe…)
Batterie d’allergènes : allergènes Asp f2, f4, f6.

91. PRECAUTIONS
A distance de prise d’antihistaminique.
(1 sem à 15 j pour Kétotiféne)
A distance de prise d’antidépresseur ou sédatifs.
(4 jours)
A distance pour corticothérapie.
( 4 j si dose > à 15 mg/j)
CI des bêtabloquants.

92. TECHNIQUE
Piqûre dans le derme d’une
faible qtité d’allergène asp.
Face ant de l’avant bras.
3cm entre chaque test.
Témoins POSITIF et NEGATIF

93. LECTURE
Après 15 minutes .
Après 6 à 8 heures.
Test positif si :
- Triade de LEWIS : papule, érythème, prurit
- Diamètre moyen de la papule égal ou > à la
½ du diamètre de la papule du témoin.

94. ● Dosage des IgE sériques totales :
Peuvent persister plusieurs mois dans tissus.
½vie plasmatique brève : 2,4 j.
Dosage : méthode radioimmunologique,
immunoenzymatologique.
Concentration sérique faible : 50-100 ng/ml.

96. L’élévation tes taux sériques des IgE doit être
interprétée en fonction du contexte clinique :
- 20% sujets sains : IgE élevée.
- 20 % allergiques : IgE faible.
Sensibilité/spécificité : 70%

97. IgE élevée :
Affections parasitaires.
Affections dermato : pemphigus, psoriasis.
Affections néoplasiques : carcinome bronchique,
hodgkin, myelome à IgE.
Deficit immunitaire : Sd de wiskott aldrich, Sd de
BUKLEY.
Infections virales : MNI, CMV.

98. ● Sérologie aspergillaire :
PRINCIPE
Ag aspergillaires induisent des R° d’HS de type I et
III, avec production d’AC de type IgM, IgG, IgA et IgE.
Ces R° Ag-AC peuvent avoir des applications multiples :
 diagnostic direct = recherche de l’Ag.
 diagnostic indirect = recherche d‘AC spécifiques.

99.  Mise en évidence de ces R° Ag-AC se fait par
différentes techniques :
 Techniques n’utilisant pas de marqueurs :
- Réactions de précipitation.
- Réactions d'agglutination.
- neutralisation.
- immuno-chromatographie
- fixation du complément.
 Techniques utilisant des marqueurs :
- radio-immunologie : ELISA.
- immuno-enzymologie.
- immunofluorescence.

100.  Réaction de précipitation :
sur milieu liquide :

101. Sur milieu gélifié :

102. IMMUNONEPHLOTOMETRIE

103.  Réaction d’agglutination :

104. ELISA

105. INTERPRETATION DES RESULTATS
IgM : 1ères décelables après la primo-infection, puis
suivent les IgA, disparaissent ensuite après environ 16
semaines.
Lors d’une réinfection : les augmentations des IgM et
des IgA sont moindres et se produisent plus rarement.
IgG : formés en différé. Après atteinte d’un maximum,
leur concentration chute sur plusieurs années.

106. Résultats significatifs lorsque les taux
sont 2 fois plus élevés que ceux du pools de
sérums de référence.
IgM IgA IgG 16 sem

107. INTERPRETATION DES RESULTATS
Au moins 3 arcs de précipitation signent une aspergillose
viscérale. Mais possibilité d’une R° négative dans
d’authentiques cas d’aspergillose.
Un seul arc à activité enzymatique suffit au Dic
d’aspergillose maladie.
L’arc à activité catalasique est un élément important du
suivi sérologique.

110. ● Diagnostic mycologique :
PRELEVEMENT
 Pvts répétés et placés dans
flacons secs et stériles..
Expectorations : lavage de la bouche par solution iodée
 Acheminement rapide au labo,
diluée, kiné de drainage conserver pdt 24h à +4°C
sinon à bronchique.
Pvts sous fibroscopie bronchique : liquide d’aspiration
bronchique, LBA, brossage fixateurs……………………
 Pas de endobronchique.
Sang.
Ponction biopsie transthoracique, biopsie pulmonaire
chirurgicale : exceptionnellement.

111. EXAMEN DIRECT
 Technique :
 Observation directe du pvt au MO entre lame et lamelle.
 Sensibilité augmentée par :
- Méthodes de marquage ( noir clorazole, calcofluor)
- Colorations ( argentique, Giemsa)

112.  Résultats
 filaments mycéliens hyalins : Les hyphes sont très
ramifiés (aspect en brosse) , à angles aigus et leur
largeur est de 2,5 à 5µ .
 Têtes aspergillaire +++
 Spores : pas de valeur (souillure).

113.  Avantages :
 Lecture immédiate…………
 Si culture (+), le risque qu’il
s’agisse de contamination est
minime.

115.  Têtes aspergillaires au MO :

116. ENSEMENCEMENT
Ensemencement sur tube Sabouraud additionné d’ATB
ou sur milieu plus spécifique.
2 milieux de culture de référence sont actuellement
recommandés : le MEA (Malt Extract Agar) et le CYA
(Czapek Yeast Agar).
Tubes placés à l’étuve à 25°C – 37°C pendant au
moins 1 semaine.

117. CULTURE
Étape indispensable pour l’identification du genre et de
l’espèce.
Majorité des Aspergillus pousse très bien sur milieu de
Sabouroud.
Culture est obtenue en 48h et la production de têtes
aspergillaires entre 3 et 5 jours suivant les milieux
utilisés.

118.  Clés d’identification sont basées sur :
 Couleur macroscopique des colonies : verte, brune, ocre -
jaune, blanche ou noire .
 Puis au microscope sur :
- Morphologie des têtes : unisériées, bisériées ou mixtes.
- Forme et la taille des vésicules.
- Disposition des phialides à leur surface.
- Taille et l’ornementation des stipes et des conidies.
- Optimum thermique.
- Production de pigments et d’exsudats.

120.  A. fumigatus :
Croissance très rapide à 37°C, possible à 50°C.
Colonies blanches à vertes, puis d’un vert foncé à gris
noirâtre.
Vésicule en massue.
Phialides directement portées par vésicule (unisériées),
présentes sur les 2/3 du sommet.
Conidies rondes vertes et échinulées de 2,5 à 3 µ de
diamètre. Elles sont en chaînettes et parallèles à l’axe
du conidiophore.

121. A. fumigatus

122. A. fumigatus

124. A. Fumigatus

125.  A.Flavus :
Colonies vert – jaune.
Têtes conidiennes radiées de 300 à 400 µ. La tête
présente des rayons sur tout le tour de la vésicule qui
est sphérique.
Phialides seules ou portées par des métules.
Conidies hyalines, rondes à piriformes, échinulées de
3,5 à 4,5µ .

126. A flavus

128.  A. nidulans :
Colonies vertes à jaunâtres.
Têtes conidiennes en colonne.
Vésicule sphérique.
phialides portées par des métules et situées sur la
partie supérieure de la vésicule.
Conidies rondes , vertes , échinulées de 3 à 3,5m.

130. A. Nidulans

131.  A. niger :
Colonies poudreuses noires.
Têtes conidiennes radiées et bisériées de couleur
noire.
Stipes (pieds) épais, lisses et incolores.
Vésicules sphériques, phialides portées par des
métules sur tout le pourtour.
Conidies noires et rondes, échinulées, de 4 à 5µ.

132. A Niger

135.  A. terreus :
Colonies duveteuses parfois crevassées, beiges à brun
foncé.
Vésicule sphérique, globuleuse avec des phialides
bisériées sur la partie supérieure.
Conidies sont petites (1,5µ) et d’aspect elliptique.

136. A. terreus

137. A. Terreus

138. INTERPRETATION DES RESULTATS
 Examen direct et culture négatifs :
Absence de champignon pathogène.
Faux négatif :
- Pvt incorrect ou insuffisant.

139. INTERPRETATION DES RESULTATS
 Examen direct négatif et culture positive :
Qtité peu impte de levure ou de spore dans pvt.
INTERET DE LA CULTURE +++

140. INTERPRETATION DES RESULTATS
 Examen direct positif et culture négative :
Patient sous Ttt prophylactique ou curatif.
IMPOSSIBLE DE PRÉCISER L’ESPÈCE.

141. Selon la clinique et le terrain
INTERPRETATION DES RESULTATS
 Selon l’origine du pvt :
- sites théoriquemt stériles
 Examen direct et culture positifs :
(sang, biopsie).
 Selon l’ex direct et la culture :
- quantification champignon,
(notion de seuil)
SAPROPHYTE, COLONISATION
PATHOGENE

142. ANTIFONGIOGRAMME
Microcupules : 2 concentrations d AF.
Sensible intermédiaire résistant.
Boite avec disques : diamètre
d’inhibition.

143. PCR
Identification précise du genre ou de l’espèce à partir
d’ extrait d’ADN amplifié.
On distingue :
- Méthodes d’hybridation par des sondes spécifiques.
- Méthodes de PCR nichée (nested PCR).
- Méthodes de séquençage direct.
Méthodes d’avenir dans la domaine de la mycologie.
Complément de choix dans l’identification rapide, fiable,
et objective car indépendant de l’expérience de
l’observateur.

145. EFR

146.  Stade précoce : anomalies fonctionnelles d’un asthme
banal ( TVO réversible spontanément ou sous Ttt
broncho-dilatateur).
 Au stade avancé : persistance du TVO en inter
critique. La réversibilité est moins bonne, comparée
aux asthmatiques dont la maladie dure depuis la même
période de temps. Parfois TVR associé à une baisse de
la DLCO.

147. Fibroscopie bronchique

148. Inflammation bronchique diffuse.
Hypersécrétion blanchâtre ou brunâtre réalisant de
véritables bouchons muqueux difficiles à évacuer.
Liquide de fibro-aspiration : isolement d’A.fumigatus
(non pathognomonique).
LBA : alvéolite eosinophilique.
Biopsie bronchique : absence d’aspergillus dans la
paroi bronchique.

153. 3-1-3- évolution – pronostic
- complication :
 Évolution est variable selon les patients :
- Exacerbations : une tous les 2 ans.
- Séquelles : DDB, emphysème.
 Pc fonctionnel à long terme reste incertain, mais bon
dans la plupart des cas.

155.  Complications :
DDB.
Emphysème.
Fibrose pulmonaire.
aspergillose semi-invasive ou invasive : facteur de
mauvais pronostic.

156.  Pronostic :
Pronostic individuel est difficile à déterminer.
Études de suivi de long terme concluent qu’une
corticothérapie parentérale diminue la détérioration
fonctionnelle respiratoire et radiologique.

157. 3-2- Formes cliniques :

158.  ABPA et mucoviscidose :
Peut révéler le diagnostic.
Facteur de morbidité :
- 6% des exacerbations hospitalières.
- déclin du VEMS.

159.  Difficultés Dic de l’ABPA en cas de mucoviscidose :
 Tableau clinique (fébricule, AEG, expectoration) et Rx
(infiltrats) : évocateurs vers une surinfection.
Si persistance après Ttt ATB penser à l’ABPA.
 Difficulté d’interprétation des réponses immunitaires :
- TC à AF + : 33 à 58 %.
- précipitines à AF + dans 31 à 37 % IgE totales ABPA.
- IgE totales : 13 à 32 %.
- AF dans culture d’expectoration : 57 %.

160.  ABPA chez l’enfant :

161.  Formes familiales :
Exceptionnelles.
Présence du groupe HLA DR2, DR4, DR5 et DR7
représente un facteur de susceptibilité pour l’ABPA.
À l’inverse, HLA DQ2 protègerait de l’ABPA.

162.  Formes pauci symptomatiques :
Fréquentes.
1/3 des infiltrats pulmonaires peuvent être
totalement asymptomatiques.

163.  Formes associées à d’autres
localisations :
Sinusite aspergillaire.
Aspergillose ophtalmique.
Aspergillome.
Aspergillose cutanée.

168.  Formes inhabituelles :
Absence d’ATCD broncho-pulmonaire.
Autre variété d’aspergillus : flavus, nidulans, niger…
- Tableaux cliniques similaires.
- Mais critères Dic font défaut.

169. III- DIAGNOSTIC
DIFFERNTIEL

170. 3-1- Surinfection bronchique
à germe banal :
En faveur :
Expectoration, fièvre, AEG, images Rx
En défaveur :
Absence d’amélioration sous ATB, DDB à la TDM
thoracique,

171. 3-2- Bronchite aspergillaire :
En faveur :
Fièvre, asthénie, amaigrissement, douleur thoracique,
dyspnée, sibilances, images d’atélectasie segmentaires
ou lobaires, isolement d’AF dans les secrétions
bronchiques.
En défaveur :
Pas d’éosinophilie, pas d’IgE spécifiques ni d’AC
précipitants.

172. 3-3- Asthme aspergillaire :
En faveur :
Forte exposition aspergillaire environnementale, tableau
d’asthme chez un sujet atopique polysensibilisé, TVO,
hyperéosinophilie, tests cutanés +, IgE spécifiques anti-
aspergillaires.
En défaveur :
Absence IgG precipitants, moules bronchiques.

173. 3-4- AAE aspergillaire :
En faveur :
Forte exposition aspergillaire environnementale, toux,
dyspnée, douleur thoracique, fièvre, asthénie,
amaigrissement, précipitines aspergillaires.
En défaveur :
Absence d’hyperéosinophilie sanguine, d’IgE
spécifiques ou de R° cutanée immédiate, absence de
granulome caractéristique sur pvts biopsiques.

174. 3-5- Granulomatose
bronchocentrique :
En faveur :
AEG, fièvre, toux, dyspnée, douleur thoracique,
sibilances, atélectasies LS à la Rx, présence d’AC
précipitants.
En défaveur :
Absence de granulome epithelio-giganto-cellulaire
sans thrombose ni nécrose Vx.

175. 3-6- Aspergillose pulmonaire
invasive :
En faveur :
Toux, fièvre, AEG, douleur thoracique, hémoptysie,
dyspnée, images Rx, isolement de l’AF dans les
secrétions bronchiques.
En défaveur :
Patient atopique mais non neutropénique, absence de
localisation dans d’autres organes.

176. 3-7- Aspergillome :
En faveur :
Hémoptysie, dyspnée, douleur thoracique, présence
d’arcs de précipitation.
En défaveur :
Absence de lésion séquellaire cavitaire, absence d’IgE
ou d’IgG spécifiques, absence d’éosinophilie.

177. IV- TRAITEMENT

178. 4-1- Buts :
Guérir le malade.
Traiter les symptômes.
Éviter les exacerbations.
Éviter la survenue des complications.

179. 4-2- Moyens :
 Mesures hygièno-diététiques.
 Kinésithérapie respiratoire.
 Corticothérapie.
 Antifongiques.
 Ttt habituel de la maladie sous jacente : asthme,
mucoviscidose….

180. 4-3- indications :
 Mesures hygièno-diététiques :
Éloignement des déchets organiques (milieu rural).
Prévenir risque travaux à domicile.
Nettoyage, séchage appareils aérosols.
Maintenir un bon état nutritionnel.

181. Patients à risque hospitalisés :
Délocalisation au besoin.
Transport avec masque dans zones proches du chantier.
Vérification régulière du système de ventilation.
Fenêtres et portes maintenues fermées.
contrôle de la qualité microbiologique de l’air.

183.  Corticothérapie :
Corticothérapie orale :
- Ttt de poussées aigues.
- Pas de schéma consensuel.
○ Schéma anglo-saxon +++ :
Posologie initiale : 0,5 à 0,75 mg/kg/j, pdt 15 jours.
Ttt alterné tous les 2 jours, durant 3 mois.
Dégression progressive sur 3 mois.
○ Autres schémas :
Dose de charge pendant 15 jours, puis diminution
progressive des doses en 6 à 8 semaines.

184. Corticothérapie inhalée :
Dipropionate de beclomethasone 400 ug .
Réduction de la composante broncho spastique.
Réduction des infiltrats pulmonaires.
Absence de détérioration fonctionnelle au long cours.
Ne prévient pas les rechutes

185.  Antifongiques :
○ Objectifs :
Epargneur de corticoïde.
Limite les rechutes.
○ Indication :
Cortico-dépendance.
Cortico-intolérance.

186.  Antifongiques :
○ Itraconazole (Sporanox ®) +++ :
 Dérivé triazolé.
 Fongicide vis-à-vis d’A.fumigatus.
 Galénique : suspension , gélule.
 Grande variabilité d’absorption :
- Meilleure pour suspension, mais mauvais goût.
- Pic sérique à 2 h (suspension), à 4h (gélule).
- Meilleure en milieu acide ( à jeun), diminuée par
repas et anti-acides.

187. ○ Itraconazole (Sporanox ®) +++ :
 Posologie initiale : 5 à 10 mg/kg/j en 2 prises.
 Contrôle systématique par itraconazolémie à 15 j Ttt.
 Durée du Ttt : 16 semaines à plus d’un an.

188.  Antifongiques :
○ Voriconazole (VFEND ®) :
Dérivé triazolé.
Fongicide vis-à-vis d’A.fumigatus.
Très bonne absorption, non soumise au ph gastrique.
Pic sérique à 1-2h.
Meilleure CMI in vitro que itraconazole.
Effets secondaires :
- Photosensibilisation. - Nausée.
- Élévation enzyme hépatique. - céphalée
- Perte de cheveux. -Trouble de la vue

189. ○ Voriconazole (VFEND ®) :
 Indication : échecs de l’itraconazole.
 Posologie :
< 12 ans : 8mg/kg/j (max 200mg) en 2 prises.
> 12 ans < 40kg : 200mg/j en 2 prises.
> 12 ans > 40kg : 400mg/j en 2 prises.

190.  Antifongiques :
○ aérosols d’amphotéricine B, nystatine, kétoconazole :
Résultats discordants

192.  Kinésithérapie respiratoire.
 Ttt habituel de la maladie sous jacente :
asthme, mucoviscidose…

193. 4-4- Surveillance :
 Surveillance de la maladie :
Contrôle radio-clinique après 1 mois, tous 3 mois pdt 1 an.
Dosages itératifs IgE totales sériques et PNE sanguine.
EFR initiale, puis selon la sévérité, 2 à 3 fois par an.
DLCO et gazométrie initiale à répéter 1 à 2 fois par an.
TDM thoracique initiale, puis après 2 à 3 ans.

194.  Surveillance du Ttt :
Cliniques : effets indésirables.
Ionogramme.
Bilan hépatique.
Itraconazolémie.

195. 4-5- Résultats :
Amélioration radio-clinique en 3 à 3 semaines.
Réduction significative de taux des IgE totales.

196. V- CONCLUSION

197.  ABPA contribue à morbidité de l’asthme et de la
mucoviscidose.
 Dic : faisceau d’arguments cliniques, biologiques et Rx.
 Corticoïde systémique +++ mais pas d’étude randomisée.
 Itraconazole effet d’épargne des corticoïdes.
 Autres traitements : expérience débutante.