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LE PNEUMOTHORAX SPONTANE



I- INTRODUCTION :

1.1. Définition :

Le pneumothorax spontané est définit comme un épanchement gazeux de la grande

cavité pleurale libre ou cloisonné en dehors de tout traumatisme ou de manœuvre

instrumentale.

Cette définition exclue:

      - d'une part : les épanchements gazeux de la plèvre par plaie de la poitrine et

      les traumatismes du thorax.

      - d'autre part : le pneumothorax iatrogène

Le pneumothorax peut soit occuper toute la cavité pleurale, c'est le pneumothorax

généralisé ou total ; soit être partiel ou localisé.

1.2. Intérêts :

 Pathologie courante dans la pratique pneumologique.

 Diagnostic aisé par la clinique.

 Certains pneumothorax sont d’emblée graves ou devenant graves au cours de leur

évolution constituant une urgence médicochirurgicale car ils peuvent engager le

pronostic vital ou fonctionnel du malade.

 Les étiologies sont fréquentes et variées, restent dominées dans notre contexte

par la tuberculose.

 Les récidives sont fréquentes : 25% à 2ans et 50% à 6ans

 Pathologie nécessitant une prise en charge multidisciplinaire : pneumologie,

chirurgie thoracique, médecine d’urgence, et radiologie.

                                                                                    1
1.3 Rappel anatomo-physio-pathologique :

Le poumon est contenu dans une enveloppe séreuse à double feuillets : la plèvre.

              * le feuillet viscéral tapisse la quasi-totalité de la surface pulmonaire.

              * le feuillet pariétal tapisse la face profonde de la cage thoracique.

Ces 2 feuillets délimitent la cavité pleurale qui est une cavité virtuelle contenant un
mince film liquidien permettant le glissement des 2 feuillets. Maintenus l’un contre
l’autre grâce à la pression négative (dépression intra pleurale) régnant dans cette
cavité.

En effet la pression pleurale est négative par rapport à la pression alvéolaire et la
pression atmosphérique, elle est plus négative aux sommets qu’aux bases : -2,5 cm
d’eau à la base contre -10 cm d’eau au sommet au début de l’inspiration.

En temps normal le poumon adhère à la paroi thoracique grâce à la dépression
négative intra pleurale.

Lorsqu’une communication s’établit entre la cavité pleurale et une formation ærique
à la surface des poumons (alvéoles, blebs, bulles, excavation) l’air fuit vers l’espace
pleural créant le pneumothorax.


Blebs : petites cavités entièrement situées dans la plèvre viscérale entre les

limitantes élastiques interne et externe.

Bulles: petites cavités dans la plèvre viscérale qui ont leur limite interne au sein du

parenchyme pulmonaire.

La fuite d’air vers la cavité pleurale s’effectuera jusqu'à la disparition de la
différence des pressions ou jusqu’à la fermeture de la communication.

L’avenir de la brèche commande l'évolution du pneumothorax et plusieurs

éventualités sont possibles. En effet la fistule broncho pleurale peut être :

          •    ouverte : avec passage de l’air dans les deux sens (poumon

                                                                                           2
cavité pleurale) à chaque mouvement respiratoire. Il y a équilibre

             entre les pressions pleurales et les pressions intra bronchiques ; mais

             elles restent différentes de la pression atmosphérique. Le

             pneumothorax est chronique.

         •   à soupape : l’air passe dans un seul sens vers la cavité pleurale à
             chaque inspiration, et n’en sort pas ; cette forme est responsable des
             pneumothorax massifs, suffocants.
         •   fermée : après passage de l’air dans la cavité pleurale, la fistule se
             ferme définitivement avec résorption progressive de cet air, cette
             forme est responsable des pneumothorax minimes et stables.

Le poumon se trouve alors décollé de la paroi et rétracté dans le thorax en région
hilaire, la conséquence est que la ventilation du côté atteint est diminuée voire nulle.

La rupture dans la cavité pleurale des lésions anatomiques précédemment citées
peut se faire spontanément, mais le plus souvent lors d’événements qui augmentent
la pression intra thoracique :

          * les efforts à glotte fermée (toux, éternuement, défécation)

          * les gestes de la vie courantes (bain, se courber…..)

         * les activités provocant de rapides hyperpressions thoraciques
      (changements climatiques, parachutisme, alpinisme, plongée sous-marine….)

On distingue :

   Les pneumothorax spontanés idiopathiques : touchant en règle générale le

sujet jeune longiligne le plus souvent sans antécédents pathologiques retrouvés. Ces

pneumothorax sont provoqués par la rupture de cavité ærique kystique : bulle ou

blebs situées au contact de la plèvre viscérale.

   Les pneumothorax spontanés secondaires : dont l'origine est liée à des

atteintes pulmonaires qui peuvent être diverses.

                                                                                       3
II- DIAGNOSTIC POSITIF :



2.1. TDD: PNEUMOTHORAX SPONTANE IDIOPATHIQUE GENERALISE DU

           SUJET JEUNE :



2.1.1. La clinique :

a- L’interrogatoire :

L’interrogatoire confirme l’absence de pathologie respiratoire connue.

Recherche un facteur déclenchant notamment un effort à glotte fermée.

Un tabagisme est fréquemment retrouvé.

Le début est souvent brutal marqué par des signes fonctionnels à type de :

   ► Douleur thoracique :

   ▪ La douleur thoracique est le maître symptôme.

   ▪ D’apparition brutale.

   ▪ Intensité variable : douleur intense.

   ▪ À type de coup de poignard décrite comme un coup de tonnerre dans un ciel
   serein, parfois limitée à un point de côté.

   ▪ Peut être fugace dans les pneumothorax minimes.

   ▪ Siège variable : le plus souvent latérothoracique homolatérale à l’épanchement,
   parfois sous mammelonnaire, axillaire, scapulaire, ou même très bas située
   abdominale.

   ▪ Déclenchée et aggravée par l’inspiration profonde, la toux et l’effort surtout
   lors des efforts importants à glotte fermée (toux, éternuement, défécation…)

   ► Dyspnée :
                                                                                      4
▪ D’installation brutale.

   ▪ À type de polypnée superficielle.

   ▪ D’intensité variable en fonction de l’importance de l’épanchement. Peut être
   minime, modérée, ou majeure devenant angoissante asphyxiante dans les
   épanchements gazeux de grande abondance.

   ▪ Déclenchée et aggravée par la douleur, l’effort, les changements de position et
   l’inspiration profonde.

   ▪ Atténuée par le repos et le décubitus latéral du coté opposé à l’épanchement.



   ► Toux :

   ▪ Inconstante.

   ▪ En général d’installation brutale, mais peut être progressive.

   ▪ C’est une toux sèche, quinteuse, rebelle, pénible, douloureuse et gênante.

   ▪ Sans horaire particulier.

   ▪ Déclenchée par les changements de position.

   ▪ Elle aggrave la douleur et la dyspnée.



b- l’examen physique :

b-1- examen général :

Les signes généraux sont fonction de la tolérance.

On peut observer une fièvre peu élevée autour de 38 °C.

Dans les formes graves on peut avoir des signes de choc et d’asphyxie :

                                                                                     5
▪ Malade immobile, anxieux.

             ▪ Visage pâle, couvert de sueurs, cyanose péribuccale.

             ▪ Respiration rapide, courte et superficielle.

             ▪ TA basse, pincée, difficile à prendre.



b-2- examen pleuro pulmonaire :

- à l'inspection: l'hémithorax atteint est plus ou moins distendu avec une

diminution de l'ampliation thoracique difficile à apprécier.

- à la palpation: les vibrations vocales sont abolies ou parfois seulement

diminuées du coté atteint

- à la percussion: on a un tympanisme du cote atteint. Le coté controlatéral peut

paraître mat

- à l'auscultation: on retrouve une diminution ou une abolition du murmure

vésiculaire.

L'auscultation va aussi rechercher un syndrome amphoro-métallique, très rare,

composé lorsqu’il est complet de:

                .. un souffle amphorique : d'intensité faible, lointain de tonalité

grave, de timbre creux, métallique, de siège variable souvent bien entendu dans

l'espace inter scapulo-vertébral, audible aux deux temps respiratoires mais maximal

à l'expiration. Il est comparé au son obtenu en soufflant dans le goulot d'un large

récipient.



                .. un retentissement métallique des bruits thoraciques :

voix, toux, bruits cardiaques.
                                                                                  6
.. le tintement métallique de Laennec: bruit unique ou répété de

timbre argenté, déclenché par les changements de position, comparé au son produit

par une perle tombant dans une coupe de cristal .

              .. le bruit d'airain de Trousseau: bruit métallique vibrant que l'on

entend lorsque la face du thorax opposée à celle qui est auscultée est percutée par

une pièce de monnaie.



Le diagnostic du pneumothorax est alors posé devant le trépied de Gaillard qui

associe:

                   Abolition des vibrations vocales.

                 Tympanisme pulmonaire.

                 Abolition du murmure vésiculaire.



b-3- examen des autres appareils :

L’examen respiratoire doit être impérativement suivi d’un examen complet de tous

les appareils notamment de l'appareil cardiovasculaire à la recherche de signes de

refoulement à savoir le déplacement du choc de pointe et de l’aire de matité

cardiaque vers le côté controlatéral en cas de pneumothorax compressif.



Exceptionnellement, le pneumothorax est asymptomatique, de découverte fortuite

lors d'un cliché thoracique systématique.



2.1.2- PARACLINIQUE :

a- RX du thorax :


                                                                                     7
Elle comporte des clichés thoraciques de face et de profil en inspiration profonde
comme de pratique courante.

On peut aussi demander des RX de thorax de face en expiration forcée assurant un
décollement maximum, indiqué pour :

          ● Le diagnostic des épanchements minimes.

          ● La surveillance évolutive pour vérifier le total retour
            du poumon à la paroi.
 Apports :
Affirmer le pneumothorax.
Définir le caractère complet ou incomplet du pneumothorax
Estimer la taille de l’épanchement.
Analyser le parenchyme pulmonaire sous-jacent et du coté opposé.
Suivre l’évolution : retour du poumon à la paroi.

 Résultats :

Confirmation :

La RX du thorax confirme le diagnostic du pneumothorax en montrant une
hyperclareté homogène, avasculaire, périphérique, prenant tout l’hémi thorax, plus
au moins étendue, elle limite le poumon à un moignon rétracté sur le hile, avec
distension des espaces inter costaux et une netteté anormale des cotes. La plèvre
viscérale qui entoure ce moignon apparaît sous forme d’un fin liseré opaque net
comme tracé au crayon.

Définition du caractère complet :

Le pneumothorax complet correspond au décollement de tout le poumon, quelle que
soit l’importance de l’épanchement.

Le pneumothorax incomplet correspond au décollement partiel du poumon qui est
souvent au niveau du sommet.

                                                                                     8
Appréciation de la taille du pneumothorax :

 Par la mesure de la distance séparant la ligne bordante du sommet :

                < ou = 3 cm : Faible abondance.
                > 3 cm : moyenne ou forte abondance.

 L’idéal est de calculer le volume du pneumothorax exprimé en pourcentage par la
formule suivante : V = 1 – (B3/A3)*100. A= Distance séparant la ligne médiane de la
paroi thoracique (plèvre pariétale) et B= Distance séparant la ligne médiane de la
ligne bordante (plèvre viscérale).

En pratique, un pneumothorax avec un décollement apical < 3 cm et un décollement
latéral < 1cm a un volume < 20%.

Signes radiologiques associés :

* une opacité liquidienne à niveau horizontal de la base témoignant d’un hydro
pneumothorax.

* Positions du cœur et du médiastin éventuellement refoulés.

* Anomalies parenchymateuses homo ou controlatérales, en sachant qu’il existe une
surcharge vasculaire réflexe du coté sain.

* Un aspect de petit cœur dans les formes bilatérales.



b- la tomodensitométrie thoracique :

La TDM thoracique n’est pas nécessaire au diagnostic mais indiquée si la
symptomatologie évocatrice contraste avec une radiographie thoracique normale.

Par contre sa pratique est courante pour le diagnostic étiologique et dans la
discussion d’un geste thérapeutique radical.

Elle permet aussi d’apprécier le risque de récidive en précisant le nombre, le volume
et la topographie des bulles.

                                                                                      9
c- Examen manométrique:

Lorsque la pression de gaz dans la plèvre est mesurée au manomètre à eau, les trois

éventualités sus-citées sont possibles :

         fistule fermée ou plutôt refermée: pression négative, la soustraction

          d'air l'abaisse davantage.

         fistule restée longuement ouverte : pression voisine de la pression

          alvéolaire, non modifiée par adjonction ou retrait d'air.

         pneumothorax à soupape: pression fortement positive, augmentée avec

          l'inspiration, retrait d'air ne l'abaisse que temporairement.

Ces signes manométriques donnent déjà une idée sur l'évolution.



2.1.3. Évolution - Complications - Pronostic :

Le pneumothorax spontané idiopathique peut avoir plusieurs modalités évolutives :



a- Rétrocession spontanée: c’est l’apanage du pneumothorax à fistule fermée avec

une résorption de la collection aerique intra pleurale et la ré-expansion pulmonaire

en quelques heures, jours ou semaines. Parfois aidée par une exsufflation.



b- pneumothorax suffocant : traduisant une fistule à soupape avec pression

pleurale positive.

Les signes cliniques de pneumothorax sont francs et s’accompagnent de détresse

cardio-respiratoire.

La RX montre un pneumothorax massif avec refoulement majeur du médiastin.


                                                                                       10
La pose d’un drain pleural est urgente mais la simple pose d’une aiguille intra pleurale

décomprimant l’épanchement gazeux permet parfois de passer un cap critique.



c- pneumothorax récidivant: ce sont les pneumothorax guérissant le mieux qui sont

   plus sujets à des récidives.

Le risque de récidive est de 25% dans les 2 ans et de 50% dans les 6 ans.



d- l'hydro pneumothorax : survient dans un contexte fébrile avec deux signes

   physiques :

- matité de la base séparée par un niveau horizontal d'une sonorité sus jacente.

- succussion hippocratique: bruits de clapotis intra thoracique indiquant la présence

simultanée dans la cavité pleurale de gaz et de liquide de moyenne abondance

entendu soit à distance soit à l'auscultation surtout quand on secoue la poitrine du

malade.

La radiographie confirme le double épanchement.

La ponction pleurale ramène un liquide dont la formule varie selon qu'il s'agisse de

tuberculose ou de germes pyogènes banaux.



e- passage à la chronicité: par :

 Absence de fermeture de la brèche

 Épaississement de la plèvre viscérale réalisant une pachypleurite qui s'oppose à la

ré-expansion du poumon.                Évolution pendant des mois.

2.2. FORMES CLINIQUES :

2.2.1. Formes selon la topographie :

a. Pneumothorax spontané partiel ou localisé :
                                                                                       11
Il est fréquent et bien toléré.

Les signes fonctionnels se limitent souvent à une douleur thoracique fugace.

Les signes radiologiques sont souvent discrets et un cliché thoracique standard peut

être jugé à tort normal, il importe alors de confirmer le diagnostic en demandant un

cliché en expiration forcée qui permet de visualiser un épanchement gazeux de

faible abondance.

Selon la topographie, on peut distinguer les :

      •pneumothorax axillaire

      •pneumothorax apicaux

      •pneumothorax interlobaires

      •pneumothorax médiastinaux



b. Pneumothorax avec pneumomédiastin :

Rare. Traduit la rupture d’une bulle au contact du pédicule pulmonaire.

Il est suspecté devant un emphysème sous-cutané débutant à la bas du cou et

rapidement confirmé par la lecture soigneuse du cliché thoracique.

L’évolution est souvent simple.




2.2.2. Formes graves

a. Pneumothorax bilatéral ou sur poumon unique :

Rarissime, mais responsable d’un syndrome asphyxique majeur. Souvent diagnostic

post-mortem.


                                                                                  12
b. Pneumothorax sur poumon pathologique (BPCO++):

Réalise un tableau clinique sévère avec insuffisance respiratoire aigue.

Il existe souvent une insuffisance respiratoire chronique pré-éxistante le plus

souvent de type emphysémateux. Même si le pneumothorax n'est pas abondant,

l'épanchement gazeux suffit à déséquilibrer un état limite surtout par

l'encombrement bronchique qu'il provoque; la toux étant limitée par la douleur.

Toute insuffisance respiratoire aigue chez un broncho-pneumopathe doit faire

systématiquement évoquer un pneumothorax car il fait partie de ces trois facteurs

déclenchants spontanés avec la surinfection et l'embolie pulmonaire.

Tout pneumothorax reconnu chez un broncho-pneumopathe chronique doit être

dirigé dans une unité spécialisée en urgence pour drainage car celui-ci a une action

préventive sur le risque majeur de compression respiratoire.



c. Pneumothorax sur cardiopathie sous-jacente :

Il est mal tolérée et entraîne souvent une décompensation de la cardiopathie sous

jacente.




d. Hémopneumothorax :

Par rupture d'une bride qui saigne au moment du décollement pleural.

Cliniquement : aux signes de pneumothorax s’ajoutent tous les signes d’un

épanchement liquidien de la grande cavité pleurale et souvent les signes

d’hémorragie interne.

La RX thorax objective une opacité basale avec niveau supérieur horizontal
                                                                                       13
surmonté d’une clarté gazeuse.

La ponction confirme le diagnostic en ramenant du sang pur incoagulable.

La pose d’un drain aspiratif, le contrôle de la volémie par transfusion et le transfert

à proximité d’un centre de chirurgie thoracique sont les premiers éléments

thérapeutiques.

La persistance du saignement au delà de 12 h nécessite une thoracotomie d’urgence

d’hémostase.



e. Pneumothorax suffocant (QSP)



III- DIAGNOSTIC DE GRAVITE :

Les signes de mauvaise tolérance sont à rechercher systématiquement avant même

la pratique d’une radiographie du thorax, car la clinique seule peut suffire à poser le

diagnostic.

Il s’agit de :

               Signes d’insuffisance respiratoire aigue.

               Signes de choc hémodynamique.

               Signes de compression.

3.1. Signes d'insuffisance respiratoire aigue :

3.1.1. Signes respiratoires :

      Dyspnée de repos à type de polypnée superficielle avec une FR à 25à30

       cycles/min voire plus

      Cyanose

      Usage des muscles respiratoires accessoires

      Respiration abdominale paradoxale
                                                                                     14
   SaO2 < 90%



3.1.2. Signes cardiovasculaires :

     Tachycardie >110 bats/min

     Hypotension

     Troubles du rythme

     Marbrures

     OMI



3.1.3. Signes neurologiques :

     Agitations

     Confusions

     Obnubilation

     Astérixis

     Coma




3.1.4. Signes gazométriques

     Hypoxémie < 55mmHg

     Hypercapnie > 45mmHg

     Acidose respiratoire.



3.2. Les signes de choc hémodynamique : (En cas d’hémopneumothorax)

     Tachycardie avec un pouls rapide filant

     Hypotension artérielle avec une différentielle pincée
                                                                      15
   Pâleur des muqueuses

      Sueurs



3.3. Les signes de compression :

Ils sont surtout liés au pneumothorax à soupape ou à clapet.

        Une turgescence spontanée des jugulaires.

        Un pouls paradoxal.

        Une distension thoracique.

        Un emphysème sous cutané.

        et à la radiographie en plus de l'hyperclareté avasculaire très importante,

       on note un refoulement plus ou moins important du médiastin au coté opposé.



IV- DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL :

4.1. Avant la radio :

C'est le diagnostic différentiel d'un syndrome douloureux thoracique et suffocant à

début brutal et l'on peut éliminer par un examen clinique rapide :

4.1.1. OAP

En faveur : Début brutal, Dyspnée, toux,

En défaveur : Absence d’ATCD de cardiopathie, Absence d’orthopnée, position
antalgique, syndrome d’épanchement gazeux pleural, absence de râles en marée
montante.


4.1.2. Embolie pulmonaire :

En faveur : Début brutal, douleur thoracique, dyspnée, la toux

En défaveur : Absence de circonstances favorisantes d’une MTEV, absence de
signes de thrombophlébite, présence d’un syndrome d’épanchement gazeux pleural
                                                                                   16
4.1.3. Pleurésies massives de constitution rapide :

En faveur : Début brutal, douleur thoracique, toux, dyspnée.

En défaveur : position antalgique, syndrome d’épanchement gazeux, ponction ne
ramène pas de liquide.


4.1.4. L’infarctus du myocarde :

En faveur : début brutal, douleur thoracique, dyspnée.

En défaveur : absence de FR cardiovasculaires, présence d’un syndrome
d’épanchement gazeux, absence d’anomalies évocatrices à l’ECG. Classiquement la
douleur de l’ IDM est rétro sternale avec une irradiation au membre supérieur
gauche.


4.1.5. L’asthme :

En faveur : début brutal, dyspnée.

En défaveur : absence de râles sibilants, présence d’un syndrome d’épanchement
gazeux, classiquement le dyspnée dans l’asthme est expiratoire, absence de
prodromes.
4.1.6. Autres : péricardite, dissection aortique….

4.2. A la radio :

 Les kystes aériens sont à éliminer devant: l'absence de moignon collabé,

l'existence de parenchyme autour du kyste et le contour polycyclique du kyste.

La TDM thoracique peut montrer l’existence d'autres kystes.

 Le diagnostic différentiel des pneumothorax localisés pose des problèmes plus

difficiles avec :

       - bulles d'emphysème.

       - cavités pulmonaires.

Dans tous les cas la mesure de l’angle de raccordement qui est obtus en cas de
                                                                                  17
pneumothorax localisé constitue une aide importante au diagnostic.

De même que la RX de profil trouve son indication dans ce cas.



V- DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE :

5.1. Pneumothorax spontané idiopathique :

Le pneumothorax spontané idiopathique concerne le plus souvent des sujets jeunes

(20 à 40 ans) et longilignes.

Le tabagisme est clairement un facteur de risque (dose dépendant), multipliant le

risque de Pneumothorax par un facteur 9 chez la femme et un facteur 22 chez

l’homme. D’autres facteurs de risque sont évoqués : importantes variations de la

pression atmosphérique, temps orageux, cycle lunaire et l’exposition à des sons

intenses répétés et à basses fréquences (musique techno).

Certaines formes familiales de pneumothorax spontanés sont décrites et associés à

des mutations génétiques identifiées. Des lésions de type emphysème, appelées

« emphysema like changes » (ELC) par les anglo-saxons, en pratique des blebs ou

des bulles d’emphysème, prédominant aux sommets, bilatérales sont très souvent

retrouvées. L’inflammation des petites voies aériennes distales provoquées par le

tabagisme participe selon toute probabilité à la genèse de ces lésions et à la

physiopathologie des PSP.

Plus récemment on a aussi pu impliquer des anomalies de porosité de la plèvre

viscérale dans la physiopathologie des PSP.

Le PSP est associe à un important taux de récidive d’environ 30 %. Ce risque atteint

62% au deuxième épisode et 83% au troisième. La majorité des récidives

surviennent entre 6 mois et 2 ans après le premier épisode.


                                                                                    18
5.2. Pneumothorax spontanés secondaires :

Contrairement au PSP, le pneumothorax spontané secondaire doit être considéré

comme une pathologie potentiellement mortelle, car se produisant chez des patients

atteints d’une pneumopathie sous jacente.

Presque toutes les pathologies pulmonaires ont été associées au pneumothorax

spontané. Dans nos régions, après la tuberculose pulmonaire, la broncho-

pneumopathie chronique obstructive (BPCO) est la cause majeure de pneumothorax

spontané secondaire.




Les étiologies du pneumothorax spontané secondaire peuvent être systématisées
ainsi :

 ► Pneumopathies infectieuses :

    ● Bactériennes :

              * Tuberculose pulmonaire :

          Le pneumothorax résulte soit par rupture de cavernes sous-pleurales soit par
          séquelles para-ciactricielles.

          Le diagnostic est en règle facile devant des signes d’appel cliniques et
          radiologiques, confirmé par la présence des BAAR dans l’examen
          bactériologique des crachats.

              * Pneumopathies bactériennes nécrosantes :
                                                                                     19
Le tableau clinique est souvent aigu

      La RX du thorax met en évidence une ou plusieurs cavités avec niveaux hydro
      aeriques.



   ● Parasitaires :

      * Pneumocystose (au cours du SIDA) :

      La pathogénie de l’association pneumothorax et pneumocystose fait
      intervenir la rupture intra pleurale de lésions parenchymateuses infectieuses
      excavées ou de pneumatocéle sous pleurales.

      Le tableau clinique est celui d’une pneumopathie aigue.

      Le diagnostic de certitude repose sur la mise en évidence du pneumocystis
      jovecii dans le liquide du LBA.

      * Hydatidose pulmonaire.



► BPCO :

 Ce sont les bronchites chroniques et surtout l’emphysème.

 Elles sont génératrices de dystrophies bulleuses qui peuvent secondairement se
 rompre dans la cavité pleurale.

 Le patient est habituellement tabagique chronique avec notion de toux productive
 chronique.

 L’examen physique retrouve un thorax distendu tympanique avec des rouchi ou des
 sibilants.

 La RX du thorax objective une raréfaction de la trame vasculaire et parfois des
 bulles d’emphysème et un aplatissement des coupoles diaphragmatiques.

                                                                                   20
La spiromètrie affirme le trouble ventilatoire obstructif qui est non réversible
 sous bronchodilatateurs.



► Pneumopathies interstitielles diffuses :

Sarcoïdose, silicose, histiocytose X, lymphangiogranulomatose….



► Néoplasies :

Le pneumothorax peut être révélateur

Il est secondaire soit à la nécrose tumorale puis sa rupture secondaire dans la
cavité pleurale, soit à la rupture d’un emphysème obstructif constitué en amont de
la sténose tumorale.




► Endométriose : pneumothorax cataménial :

Survient dans les premières 24 heures des règles.
Absence de symptômes en dehors de cette période.
Prédominance du coté droit.
Caractère récidivent.


► Autres :

Crise d’asthme.

Mucoviscidose.

Infarctus pulmonaire.

Maladie de wegner.

                                                                                    21
Abcès sous phrénique.



VI- TRAITEMENT :

6.1. Buts :

Les objectifs thérapeutiques du traitement des pneumothorax spontanés sont :

         Enlever l’air de l’espace pleural.

         Prévenir les récidives.



6.2. Moyens :

a)   moyens d'hygiène et médicamenteux :

 Repos strict au lit.

 Arrêt du tabac.

 Lutter contre la toux et la douleur par des opiacés à dose prudente, les

antalgiques généraux tout en proscrivant la morphine en cas d'insuffisance

respiratoire chronique.

 Absence des efforts à glotte fermée

 Lutter contre la dyspnée et le choc par une oxygénothérapie, des analeptiques

cardiovasculaires.

 Prévenir les surinfections par une antibiothérapie prophylactique.

 Transfusion sanguine iso groupe iso rhésus.

 Une kinésithérapie, voire une fibro-aspiration, peuvent être utiles en cas

d’encombrement ou de trouble ventilatoire



b) moyens instrumentaux et chirurgicaux :

                                                                                  22
 Exsufflation à l'aiguille de KUSS :

* sous anesthésie locale, après contrôle hémostase ;

* aiguille à bout mousse (pour ne pas léser le poumon lors du retour à la paroi) ;

* 2e espace intercostal sur la ligne médioclaviculaire (LMC) ;

* aspiration (vide mural, pas plus de 30 minutes ou à la seringue) ;

* radiographie de thorax de contrôle au décours.



 Le drainage pleural :

* anesthésie locale ;

* asepsie chirurgicale ;

* après bilan d’hémostase primaire (plaquettes) et secondaire (TP, TCA) ;

* prémédication (atropine à disposition) et surveillance scopique (risque de malaise

vagal) ;

* 2e espace intercostal LMC ou 3-5e sur ligne médio-axillaire ;

* Introduction d’un drain en haut et en avant

* mise en aspiration douce à – 20 cm d’eau avec un système permettant de surveiller

l’aspiration effective de l’air (bullage dans un bocal d’eau) et doté d’une valve anti-

retour.



 Symphyse pleurale :

Permet d’éviter les récidives et peut être faite :

      Par talcage : saupoudré dans la cavité pleurale sous contrôle de la vue en

       thoracoscopie, le talc provoque une activation de la thrombose et une

       inhibition de la fibrinolyse pleurale ; cette méthode simple peut être faite
                                                                                          23
sous anesthésie locale et évite la récidive dans plus de 90% des cas.

      Par méthode chimique : L’instillation de tétracyclines provoque une

       agression inflammatoire (douloureuse) dont la réparation s’accompagne d’une

       symphyse ; on observe cependant une récidive après traitement dans 15 à

       20% des cas.

      Par abrasion mécanique : une abrasion des sommets ou une pleurectomie

       apicale faite sous anesthésie générale par thoracoscopie permet d’éviter les

       récidives dans 98% des cas.




 Thoracotomie :

Sous thoracotomie on peut effectuer plusieurs gestes :

   -   Résection de la zone anormale ou suture de la fistule : dans les formes

       récidivantes et dans les formes chroniques.

   -   Décortication pleurale pour enlever une pachypleurite.

   -   Exérèse des brides.

   -   Exérèse des dystrophies bulleuses (analyse histologique systématique).

   -   Biopsie pulmonaire en cas de doute sur une pathologie parenchymateuse sous-

       jacente.



6.3. Indications :

Le choix du traitement dépend :

   De la tolérance : importance du pneumothorax et état du poumon sous-jacent
                                                                                  24
 Du fait qu’il s’agit d’un premier pneumothorax ou d’une récidive

   De la durée d’évolution.

   Pneumothorax controlatéral.

   Contexte spécifique du malade : profession ; souhaits de vie particuliers

       incompatibles avec un risque de récidive.



6.3.1. Formes graves : ne doivent souffrir d’aucun retard au traitement.

a- Pneumothorax suffocant compressif :

. Drainage d’emblée.

. Aiguille intrapleurale en solution d’attente.



b- Pneumothorax bilatéral :

. Drainage bilatéral.



c- Hémopneumothorax :

. Après correction du choc hémorragique, drainage avec deux drains (apical et

basal).

. Si échec : chirurgie d’hémostase.



6.3.2. Le 1er épisode de pneumothorax :

         S’il est de volume < 20% et bien toléré,

             o Repos strict pendant 48h

             o   Si échec, exsuflation à l’aiguille

         S’il est de volume > 20% :

             o Exsuflation à l’aiguille
                                                                                25
o Si echec, drainage

           o En cas de persistance du bullage au-delà de 4 jours, thoracoscopie

              pour symphyse



6.3.3. Poumon sous-jacent pathologique :

Drainage systématique




6.3.4. Récidive :

       1ère récidive touchant le poumon controlatéral : Indication formelle de

        symphyse chirurgicale d’emblée

       1ère récidive touchant le poumon homolatéral : Nouveau drainage ou symphyse

       2ème récidive touchant e poumon homolatéral : symphyse chirurgicale

        d’emblée.



NB : Dans tous les cas :

        Les mesures hygiéniques et médicamenteux sont recommandés.

        PEC de la maladie causale dans les pneumothorax spontanés secondaires.



6.4. Surveillance – Résultats :

       Les éléments de surveillance :

 Clinique : signes fonctionnels, signes généraux, signes physiques.

 Rx thorax tous les jours.
                                                                                  26
 Oscillation et bullage du système d’aspiration en cas de drainage.

     Résultats :

Sous traitement bien conduit, le poumon revient à la paroi.

Le retour du poumon, s'il est brutal, se traduit par une douleur pleurale, irradiant à

l'épaule ou la base, souvent intense avec une quinte de toux d'irritation pleurale ;

La fin du bullage, en cas de drainage, (quelques minutes le plus souvent, mais parfois

plusieurs heures ou jours) traduit le colmatage de la brèche et l'évacuation de la

totalité de l'épanchement gazeux;

Le drain est dit "exclu" lorsqu'aucune oscillation n'est plus visible dans la colonne

d'eau lors des mouvement respiratoires, ce qui traduit le retour à une cavité

pleurale virtuelle en pression négative, avec un drain collabé contre la paroi (...ou

bouché par un caillot!)



6.5. Prévention

6.5.1. Prévention primaire :

Arrêt du tabac

Prévention et PEC correcte des causes de pneumothorax spontanés secondaires



6.5.2. Prévention secondaire (Eviter les récidives) :

– arrêt du tabagisme.

– éviter les activités générant de grandes variations de pression intrathoracique :

* le parachutisme ;

* les instruments à vent.

* contre-indication absolue et définitive de la plongée sous-marine (sauf symphyse

pleurale bilatérale).
                                                                                        27
– vie normale sinon (aucune contre-indication sportive notamment).



6.5.3. Prévention tertiaire :

PEC des récidives (QSP)




VII. Conclusion :

Le pneumothorax spontané est une pathologie courante en pratique pneumologique.

Les causes en sont multiples, la tuberculose étant l’étiologie la plus fréquemment

observée sous nos cieux.

Le diagnostic est clinique, conforté par la radiographie.

Le traitement est fonction de la tolérance, de l’état du parenchyme sous-jacent, de

l’existence ou non d’une récidive, et est multidisciplinaire, impliquant pneumologues,

chirurgiens thoraciques, radiologues, réanimateurs.




                                           Dr. Henzazi hind.




                                                                                     28
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Pneumothorax spontane

  • 1. LE PNEUMOTHORAX SPONTANE I- INTRODUCTION : 1.1. Définition : Le pneumothorax spontané est définit comme un épanchement gazeux de la grande cavité pleurale libre ou cloisonné en dehors de tout traumatisme ou de manœuvre instrumentale. Cette définition exclue: - d'une part : les épanchements gazeux de la plèvre par plaie de la poitrine et les traumatismes du thorax. - d'autre part : le pneumothorax iatrogène Le pneumothorax peut soit occuper toute la cavité pleurale, c'est le pneumothorax généralisé ou total ; soit être partiel ou localisé. 1.2. Intérêts :  Pathologie courante dans la pratique pneumologique.  Diagnostic aisé par la clinique.  Certains pneumothorax sont d’emblée graves ou devenant graves au cours de leur évolution constituant une urgence médicochirurgicale car ils peuvent engager le pronostic vital ou fonctionnel du malade.  Les étiologies sont fréquentes et variées, restent dominées dans notre contexte par la tuberculose.  Les récidives sont fréquentes : 25% à 2ans et 50% à 6ans  Pathologie nécessitant une prise en charge multidisciplinaire : pneumologie, chirurgie thoracique, médecine d’urgence, et radiologie. 1
  • 2. 1.3 Rappel anatomo-physio-pathologique : Le poumon est contenu dans une enveloppe séreuse à double feuillets : la plèvre. * le feuillet viscéral tapisse la quasi-totalité de la surface pulmonaire. * le feuillet pariétal tapisse la face profonde de la cage thoracique. Ces 2 feuillets délimitent la cavité pleurale qui est une cavité virtuelle contenant un mince film liquidien permettant le glissement des 2 feuillets. Maintenus l’un contre l’autre grâce à la pression négative (dépression intra pleurale) régnant dans cette cavité. En effet la pression pleurale est négative par rapport à la pression alvéolaire et la pression atmosphérique, elle est plus négative aux sommets qu’aux bases : -2,5 cm d’eau à la base contre -10 cm d’eau au sommet au début de l’inspiration. En temps normal le poumon adhère à la paroi thoracique grâce à la dépression négative intra pleurale. Lorsqu’une communication s’établit entre la cavité pleurale et une formation ærique à la surface des poumons (alvéoles, blebs, bulles, excavation) l’air fuit vers l’espace pleural créant le pneumothorax. Blebs : petites cavités entièrement situées dans la plèvre viscérale entre les limitantes élastiques interne et externe. Bulles: petites cavités dans la plèvre viscérale qui ont leur limite interne au sein du parenchyme pulmonaire. La fuite d’air vers la cavité pleurale s’effectuera jusqu'à la disparition de la différence des pressions ou jusqu’à la fermeture de la communication. L’avenir de la brèche commande l'évolution du pneumothorax et plusieurs éventualités sont possibles. En effet la fistule broncho pleurale peut être : • ouverte : avec passage de l’air dans les deux sens (poumon 2
  • 3. cavité pleurale) à chaque mouvement respiratoire. Il y a équilibre entre les pressions pleurales et les pressions intra bronchiques ; mais elles restent différentes de la pression atmosphérique. Le pneumothorax est chronique. • à soupape : l’air passe dans un seul sens vers la cavité pleurale à chaque inspiration, et n’en sort pas ; cette forme est responsable des pneumothorax massifs, suffocants. • fermée : après passage de l’air dans la cavité pleurale, la fistule se ferme définitivement avec résorption progressive de cet air, cette forme est responsable des pneumothorax minimes et stables. Le poumon se trouve alors décollé de la paroi et rétracté dans le thorax en région hilaire, la conséquence est que la ventilation du côté atteint est diminuée voire nulle. La rupture dans la cavité pleurale des lésions anatomiques précédemment citées peut se faire spontanément, mais le plus souvent lors d’événements qui augmentent la pression intra thoracique : * les efforts à glotte fermée (toux, éternuement, défécation) * les gestes de la vie courantes (bain, se courber…..) * les activités provocant de rapides hyperpressions thoraciques (changements climatiques, parachutisme, alpinisme, plongée sous-marine….) On distingue : Les pneumothorax spontanés idiopathiques : touchant en règle générale le sujet jeune longiligne le plus souvent sans antécédents pathologiques retrouvés. Ces pneumothorax sont provoqués par la rupture de cavité ærique kystique : bulle ou blebs situées au contact de la plèvre viscérale. Les pneumothorax spontanés secondaires : dont l'origine est liée à des atteintes pulmonaires qui peuvent être diverses. 3
  • 4. II- DIAGNOSTIC POSITIF : 2.1. TDD: PNEUMOTHORAX SPONTANE IDIOPATHIQUE GENERALISE DU SUJET JEUNE : 2.1.1. La clinique : a- L’interrogatoire : L’interrogatoire confirme l’absence de pathologie respiratoire connue. Recherche un facteur déclenchant notamment un effort à glotte fermée. Un tabagisme est fréquemment retrouvé. Le début est souvent brutal marqué par des signes fonctionnels à type de : ► Douleur thoracique : ▪ La douleur thoracique est le maître symptôme. ▪ D’apparition brutale. ▪ Intensité variable : douleur intense. ▪ À type de coup de poignard décrite comme un coup de tonnerre dans un ciel serein, parfois limitée à un point de côté. ▪ Peut être fugace dans les pneumothorax minimes. ▪ Siège variable : le plus souvent latérothoracique homolatérale à l’épanchement, parfois sous mammelonnaire, axillaire, scapulaire, ou même très bas située abdominale. ▪ Déclenchée et aggravée par l’inspiration profonde, la toux et l’effort surtout lors des efforts importants à glotte fermée (toux, éternuement, défécation…) ► Dyspnée : 4
  • 5. ▪ D’installation brutale. ▪ À type de polypnée superficielle. ▪ D’intensité variable en fonction de l’importance de l’épanchement. Peut être minime, modérée, ou majeure devenant angoissante asphyxiante dans les épanchements gazeux de grande abondance. ▪ Déclenchée et aggravée par la douleur, l’effort, les changements de position et l’inspiration profonde. ▪ Atténuée par le repos et le décubitus latéral du coté opposé à l’épanchement. ► Toux : ▪ Inconstante. ▪ En général d’installation brutale, mais peut être progressive. ▪ C’est une toux sèche, quinteuse, rebelle, pénible, douloureuse et gênante. ▪ Sans horaire particulier. ▪ Déclenchée par les changements de position. ▪ Elle aggrave la douleur et la dyspnée. b- l’examen physique : b-1- examen général : Les signes généraux sont fonction de la tolérance. On peut observer une fièvre peu élevée autour de 38 °C. Dans les formes graves on peut avoir des signes de choc et d’asphyxie : 5
  • 6. ▪ Malade immobile, anxieux. ▪ Visage pâle, couvert de sueurs, cyanose péribuccale. ▪ Respiration rapide, courte et superficielle. ▪ TA basse, pincée, difficile à prendre. b-2- examen pleuro pulmonaire : - à l'inspection: l'hémithorax atteint est plus ou moins distendu avec une diminution de l'ampliation thoracique difficile à apprécier. - à la palpation: les vibrations vocales sont abolies ou parfois seulement diminuées du coté atteint - à la percussion: on a un tympanisme du cote atteint. Le coté controlatéral peut paraître mat - à l'auscultation: on retrouve une diminution ou une abolition du murmure vésiculaire. L'auscultation va aussi rechercher un syndrome amphoro-métallique, très rare, composé lorsqu’il est complet de: .. un souffle amphorique : d'intensité faible, lointain de tonalité grave, de timbre creux, métallique, de siège variable souvent bien entendu dans l'espace inter scapulo-vertébral, audible aux deux temps respiratoires mais maximal à l'expiration. Il est comparé au son obtenu en soufflant dans le goulot d'un large récipient. .. un retentissement métallique des bruits thoraciques : voix, toux, bruits cardiaques. 6
  • 7. .. le tintement métallique de Laennec: bruit unique ou répété de timbre argenté, déclenché par les changements de position, comparé au son produit par une perle tombant dans une coupe de cristal . .. le bruit d'airain de Trousseau: bruit métallique vibrant que l'on entend lorsque la face du thorax opposée à celle qui est auscultée est percutée par une pièce de monnaie. Le diagnostic du pneumothorax est alors posé devant le trépied de Gaillard qui associe:  Abolition des vibrations vocales. Tympanisme pulmonaire. Abolition du murmure vésiculaire. b-3- examen des autres appareils : L’examen respiratoire doit être impérativement suivi d’un examen complet de tous les appareils notamment de l'appareil cardiovasculaire à la recherche de signes de refoulement à savoir le déplacement du choc de pointe et de l’aire de matité cardiaque vers le côté controlatéral en cas de pneumothorax compressif. Exceptionnellement, le pneumothorax est asymptomatique, de découverte fortuite lors d'un cliché thoracique systématique. 2.1.2- PARACLINIQUE : a- RX du thorax : 7
  • 8. Elle comporte des clichés thoraciques de face et de profil en inspiration profonde comme de pratique courante. On peut aussi demander des RX de thorax de face en expiration forcée assurant un décollement maximum, indiqué pour : ● Le diagnostic des épanchements minimes. ● La surveillance évolutive pour vérifier le total retour du poumon à la paroi.  Apports : Affirmer le pneumothorax. Définir le caractère complet ou incomplet du pneumothorax Estimer la taille de l’épanchement. Analyser le parenchyme pulmonaire sous-jacent et du coté opposé. Suivre l’évolution : retour du poumon à la paroi.  Résultats : Confirmation : La RX du thorax confirme le diagnostic du pneumothorax en montrant une hyperclareté homogène, avasculaire, périphérique, prenant tout l’hémi thorax, plus au moins étendue, elle limite le poumon à un moignon rétracté sur le hile, avec distension des espaces inter costaux et une netteté anormale des cotes. La plèvre viscérale qui entoure ce moignon apparaît sous forme d’un fin liseré opaque net comme tracé au crayon. Définition du caractère complet : Le pneumothorax complet correspond au décollement de tout le poumon, quelle que soit l’importance de l’épanchement. Le pneumothorax incomplet correspond au décollement partiel du poumon qui est souvent au niveau du sommet. 8
  • 9. Appréciation de la taille du pneumothorax :  Par la mesure de la distance séparant la ligne bordante du sommet : < ou = 3 cm : Faible abondance. > 3 cm : moyenne ou forte abondance.  L’idéal est de calculer le volume du pneumothorax exprimé en pourcentage par la formule suivante : V = 1 – (B3/A3)*100. A= Distance séparant la ligne médiane de la paroi thoracique (plèvre pariétale) et B= Distance séparant la ligne médiane de la ligne bordante (plèvre viscérale). En pratique, un pneumothorax avec un décollement apical < 3 cm et un décollement latéral < 1cm a un volume < 20%. Signes radiologiques associés : * une opacité liquidienne à niveau horizontal de la base témoignant d’un hydro pneumothorax. * Positions du cœur et du médiastin éventuellement refoulés. * Anomalies parenchymateuses homo ou controlatérales, en sachant qu’il existe une surcharge vasculaire réflexe du coté sain. * Un aspect de petit cœur dans les formes bilatérales. b- la tomodensitométrie thoracique : La TDM thoracique n’est pas nécessaire au diagnostic mais indiquée si la symptomatologie évocatrice contraste avec une radiographie thoracique normale. Par contre sa pratique est courante pour le diagnostic étiologique et dans la discussion d’un geste thérapeutique radical. Elle permet aussi d’apprécier le risque de récidive en précisant le nombre, le volume et la topographie des bulles. 9
  • 10. c- Examen manométrique: Lorsque la pression de gaz dans la plèvre est mesurée au manomètre à eau, les trois éventualités sus-citées sont possibles :  fistule fermée ou plutôt refermée: pression négative, la soustraction d'air l'abaisse davantage.  fistule restée longuement ouverte : pression voisine de la pression alvéolaire, non modifiée par adjonction ou retrait d'air.  pneumothorax à soupape: pression fortement positive, augmentée avec l'inspiration, retrait d'air ne l'abaisse que temporairement. Ces signes manométriques donnent déjà une idée sur l'évolution. 2.1.3. Évolution - Complications - Pronostic : Le pneumothorax spontané idiopathique peut avoir plusieurs modalités évolutives : a- Rétrocession spontanée: c’est l’apanage du pneumothorax à fistule fermée avec une résorption de la collection aerique intra pleurale et la ré-expansion pulmonaire en quelques heures, jours ou semaines. Parfois aidée par une exsufflation. b- pneumothorax suffocant : traduisant une fistule à soupape avec pression pleurale positive. Les signes cliniques de pneumothorax sont francs et s’accompagnent de détresse cardio-respiratoire. La RX montre un pneumothorax massif avec refoulement majeur du médiastin. 10
  • 11. La pose d’un drain pleural est urgente mais la simple pose d’une aiguille intra pleurale décomprimant l’épanchement gazeux permet parfois de passer un cap critique. c- pneumothorax récidivant: ce sont les pneumothorax guérissant le mieux qui sont plus sujets à des récidives. Le risque de récidive est de 25% dans les 2 ans et de 50% dans les 6 ans. d- l'hydro pneumothorax : survient dans un contexte fébrile avec deux signes physiques : - matité de la base séparée par un niveau horizontal d'une sonorité sus jacente. - succussion hippocratique: bruits de clapotis intra thoracique indiquant la présence simultanée dans la cavité pleurale de gaz et de liquide de moyenne abondance entendu soit à distance soit à l'auscultation surtout quand on secoue la poitrine du malade. La radiographie confirme le double épanchement. La ponction pleurale ramène un liquide dont la formule varie selon qu'il s'agisse de tuberculose ou de germes pyogènes banaux. e- passage à la chronicité: par :  Absence de fermeture de la brèche  Épaississement de la plèvre viscérale réalisant une pachypleurite qui s'oppose à la ré-expansion du poumon. Évolution pendant des mois. 2.2. FORMES CLINIQUES : 2.2.1. Formes selon la topographie : a. Pneumothorax spontané partiel ou localisé : 11
  • 12. Il est fréquent et bien toléré. Les signes fonctionnels se limitent souvent à une douleur thoracique fugace. Les signes radiologiques sont souvent discrets et un cliché thoracique standard peut être jugé à tort normal, il importe alors de confirmer le diagnostic en demandant un cliché en expiration forcée qui permet de visualiser un épanchement gazeux de faible abondance. Selon la topographie, on peut distinguer les : •pneumothorax axillaire •pneumothorax apicaux •pneumothorax interlobaires •pneumothorax médiastinaux b. Pneumothorax avec pneumomédiastin : Rare. Traduit la rupture d’une bulle au contact du pédicule pulmonaire. Il est suspecté devant un emphysème sous-cutané débutant à la bas du cou et rapidement confirmé par la lecture soigneuse du cliché thoracique. L’évolution est souvent simple. 2.2.2. Formes graves a. Pneumothorax bilatéral ou sur poumon unique : Rarissime, mais responsable d’un syndrome asphyxique majeur. Souvent diagnostic post-mortem. 12
  • 13. b. Pneumothorax sur poumon pathologique (BPCO++): Réalise un tableau clinique sévère avec insuffisance respiratoire aigue. Il existe souvent une insuffisance respiratoire chronique pré-éxistante le plus souvent de type emphysémateux. Même si le pneumothorax n'est pas abondant, l'épanchement gazeux suffit à déséquilibrer un état limite surtout par l'encombrement bronchique qu'il provoque; la toux étant limitée par la douleur. Toute insuffisance respiratoire aigue chez un broncho-pneumopathe doit faire systématiquement évoquer un pneumothorax car il fait partie de ces trois facteurs déclenchants spontanés avec la surinfection et l'embolie pulmonaire. Tout pneumothorax reconnu chez un broncho-pneumopathe chronique doit être dirigé dans une unité spécialisée en urgence pour drainage car celui-ci a une action préventive sur le risque majeur de compression respiratoire. c. Pneumothorax sur cardiopathie sous-jacente : Il est mal tolérée et entraîne souvent une décompensation de la cardiopathie sous jacente. d. Hémopneumothorax : Par rupture d'une bride qui saigne au moment du décollement pleural. Cliniquement : aux signes de pneumothorax s’ajoutent tous les signes d’un épanchement liquidien de la grande cavité pleurale et souvent les signes d’hémorragie interne. La RX thorax objective une opacité basale avec niveau supérieur horizontal 13
  • 14. surmonté d’une clarté gazeuse. La ponction confirme le diagnostic en ramenant du sang pur incoagulable. La pose d’un drain aspiratif, le contrôle de la volémie par transfusion et le transfert à proximité d’un centre de chirurgie thoracique sont les premiers éléments thérapeutiques. La persistance du saignement au delà de 12 h nécessite une thoracotomie d’urgence d’hémostase. e. Pneumothorax suffocant (QSP) III- DIAGNOSTIC DE GRAVITE : Les signes de mauvaise tolérance sont à rechercher systématiquement avant même la pratique d’une radiographie du thorax, car la clinique seule peut suffire à poser le diagnostic. Il s’agit de :  Signes d’insuffisance respiratoire aigue.  Signes de choc hémodynamique.  Signes de compression. 3.1. Signes d'insuffisance respiratoire aigue : 3.1.1. Signes respiratoires :  Dyspnée de repos à type de polypnée superficielle avec une FR à 25à30 cycles/min voire plus  Cyanose  Usage des muscles respiratoires accessoires  Respiration abdominale paradoxale 14
  • 15. SaO2 < 90% 3.1.2. Signes cardiovasculaires :  Tachycardie >110 bats/min  Hypotension  Troubles du rythme  Marbrures  OMI 3.1.3. Signes neurologiques :  Agitations  Confusions  Obnubilation  Astérixis  Coma 3.1.4. Signes gazométriques  Hypoxémie < 55mmHg  Hypercapnie > 45mmHg  Acidose respiratoire. 3.2. Les signes de choc hémodynamique : (En cas d’hémopneumothorax)  Tachycardie avec un pouls rapide filant  Hypotension artérielle avec une différentielle pincée 15
  • 16. Pâleur des muqueuses  Sueurs 3.3. Les signes de compression : Ils sont surtout liés au pneumothorax à soupape ou à clapet.  Une turgescence spontanée des jugulaires.  Un pouls paradoxal.  Une distension thoracique.  Un emphysème sous cutané.  et à la radiographie en plus de l'hyperclareté avasculaire très importante, on note un refoulement plus ou moins important du médiastin au coté opposé. IV- DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL : 4.1. Avant la radio : C'est le diagnostic différentiel d'un syndrome douloureux thoracique et suffocant à début brutal et l'on peut éliminer par un examen clinique rapide : 4.1.1. OAP En faveur : Début brutal, Dyspnée, toux, En défaveur : Absence d’ATCD de cardiopathie, Absence d’orthopnée, position antalgique, syndrome d’épanchement gazeux pleural, absence de râles en marée montante. 4.1.2. Embolie pulmonaire : En faveur : Début brutal, douleur thoracique, dyspnée, la toux En défaveur : Absence de circonstances favorisantes d’une MTEV, absence de signes de thrombophlébite, présence d’un syndrome d’épanchement gazeux pleural 16
  • 17. 4.1.3. Pleurésies massives de constitution rapide : En faveur : Début brutal, douleur thoracique, toux, dyspnée. En défaveur : position antalgique, syndrome d’épanchement gazeux, ponction ne ramène pas de liquide. 4.1.4. L’infarctus du myocarde : En faveur : début brutal, douleur thoracique, dyspnée. En défaveur : absence de FR cardiovasculaires, présence d’un syndrome d’épanchement gazeux, absence d’anomalies évocatrices à l’ECG. Classiquement la douleur de l’ IDM est rétro sternale avec une irradiation au membre supérieur gauche. 4.1.5. L’asthme : En faveur : début brutal, dyspnée. En défaveur : absence de râles sibilants, présence d’un syndrome d’épanchement gazeux, classiquement le dyspnée dans l’asthme est expiratoire, absence de prodromes. 4.1.6. Autres : péricardite, dissection aortique…. 4.2. A la radio :  Les kystes aériens sont à éliminer devant: l'absence de moignon collabé, l'existence de parenchyme autour du kyste et le contour polycyclique du kyste. La TDM thoracique peut montrer l’existence d'autres kystes.  Le diagnostic différentiel des pneumothorax localisés pose des problèmes plus difficiles avec : - bulles d'emphysème. - cavités pulmonaires. Dans tous les cas la mesure de l’angle de raccordement qui est obtus en cas de 17
  • 18. pneumothorax localisé constitue une aide importante au diagnostic. De même que la RX de profil trouve son indication dans ce cas. V- DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE : 5.1. Pneumothorax spontané idiopathique : Le pneumothorax spontané idiopathique concerne le plus souvent des sujets jeunes (20 à 40 ans) et longilignes. Le tabagisme est clairement un facteur de risque (dose dépendant), multipliant le risque de Pneumothorax par un facteur 9 chez la femme et un facteur 22 chez l’homme. D’autres facteurs de risque sont évoqués : importantes variations de la pression atmosphérique, temps orageux, cycle lunaire et l’exposition à des sons intenses répétés et à basses fréquences (musique techno). Certaines formes familiales de pneumothorax spontanés sont décrites et associés à des mutations génétiques identifiées. Des lésions de type emphysème, appelées « emphysema like changes » (ELC) par les anglo-saxons, en pratique des blebs ou des bulles d’emphysème, prédominant aux sommets, bilatérales sont très souvent retrouvées. L’inflammation des petites voies aériennes distales provoquées par le tabagisme participe selon toute probabilité à la genèse de ces lésions et à la physiopathologie des PSP. Plus récemment on a aussi pu impliquer des anomalies de porosité de la plèvre viscérale dans la physiopathologie des PSP. Le PSP est associe à un important taux de récidive d’environ 30 %. Ce risque atteint 62% au deuxième épisode et 83% au troisième. La majorité des récidives surviennent entre 6 mois et 2 ans après le premier épisode. 18
  • 19. 5.2. Pneumothorax spontanés secondaires : Contrairement au PSP, le pneumothorax spontané secondaire doit être considéré comme une pathologie potentiellement mortelle, car se produisant chez des patients atteints d’une pneumopathie sous jacente. Presque toutes les pathologies pulmonaires ont été associées au pneumothorax spontané. Dans nos régions, après la tuberculose pulmonaire, la broncho- pneumopathie chronique obstructive (BPCO) est la cause majeure de pneumothorax spontané secondaire. Les étiologies du pneumothorax spontané secondaire peuvent être systématisées ainsi : ► Pneumopathies infectieuses : ● Bactériennes : * Tuberculose pulmonaire : Le pneumothorax résulte soit par rupture de cavernes sous-pleurales soit par séquelles para-ciactricielles. Le diagnostic est en règle facile devant des signes d’appel cliniques et radiologiques, confirmé par la présence des BAAR dans l’examen bactériologique des crachats. * Pneumopathies bactériennes nécrosantes : 19
  • 20. Le tableau clinique est souvent aigu La RX du thorax met en évidence une ou plusieurs cavités avec niveaux hydro aeriques. ● Parasitaires : * Pneumocystose (au cours du SIDA) : La pathogénie de l’association pneumothorax et pneumocystose fait intervenir la rupture intra pleurale de lésions parenchymateuses infectieuses excavées ou de pneumatocéle sous pleurales. Le tableau clinique est celui d’une pneumopathie aigue. Le diagnostic de certitude repose sur la mise en évidence du pneumocystis jovecii dans le liquide du LBA. * Hydatidose pulmonaire. ► BPCO : Ce sont les bronchites chroniques et surtout l’emphysème. Elles sont génératrices de dystrophies bulleuses qui peuvent secondairement se rompre dans la cavité pleurale. Le patient est habituellement tabagique chronique avec notion de toux productive chronique. L’examen physique retrouve un thorax distendu tympanique avec des rouchi ou des sibilants. La RX du thorax objective une raréfaction de la trame vasculaire et parfois des bulles d’emphysème et un aplatissement des coupoles diaphragmatiques. 20
  • 21. La spiromètrie affirme le trouble ventilatoire obstructif qui est non réversible sous bronchodilatateurs. ► Pneumopathies interstitielles diffuses : Sarcoïdose, silicose, histiocytose X, lymphangiogranulomatose…. ► Néoplasies : Le pneumothorax peut être révélateur Il est secondaire soit à la nécrose tumorale puis sa rupture secondaire dans la cavité pleurale, soit à la rupture d’un emphysème obstructif constitué en amont de la sténose tumorale. ► Endométriose : pneumothorax cataménial : Survient dans les premières 24 heures des règles. Absence de symptômes en dehors de cette période. Prédominance du coté droit. Caractère récidivent. ► Autres : Crise d’asthme. Mucoviscidose. Infarctus pulmonaire. Maladie de wegner. 21
  • 22. Abcès sous phrénique. VI- TRAITEMENT : 6.1. Buts : Les objectifs thérapeutiques du traitement des pneumothorax spontanés sont :  Enlever l’air de l’espace pleural.  Prévenir les récidives. 6.2. Moyens : a) moyens d'hygiène et médicamenteux :  Repos strict au lit.  Arrêt du tabac.  Lutter contre la toux et la douleur par des opiacés à dose prudente, les antalgiques généraux tout en proscrivant la morphine en cas d'insuffisance respiratoire chronique.  Absence des efforts à glotte fermée  Lutter contre la dyspnée et le choc par une oxygénothérapie, des analeptiques cardiovasculaires.  Prévenir les surinfections par une antibiothérapie prophylactique.  Transfusion sanguine iso groupe iso rhésus.  Une kinésithérapie, voire une fibro-aspiration, peuvent être utiles en cas d’encombrement ou de trouble ventilatoire b) moyens instrumentaux et chirurgicaux : 22
  • 23.  Exsufflation à l'aiguille de KUSS : * sous anesthésie locale, après contrôle hémostase ; * aiguille à bout mousse (pour ne pas léser le poumon lors du retour à la paroi) ; * 2e espace intercostal sur la ligne médioclaviculaire (LMC) ; * aspiration (vide mural, pas plus de 30 minutes ou à la seringue) ; * radiographie de thorax de contrôle au décours.  Le drainage pleural : * anesthésie locale ; * asepsie chirurgicale ; * après bilan d’hémostase primaire (plaquettes) et secondaire (TP, TCA) ; * prémédication (atropine à disposition) et surveillance scopique (risque de malaise vagal) ; * 2e espace intercostal LMC ou 3-5e sur ligne médio-axillaire ; * Introduction d’un drain en haut et en avant * mise en aspiration douce à – 20 cm d’eau avec un système permettant de surveiller l’aspiration effective de l’air (bullage dans un bocal d’eau) et doté d’une valve anti- retour.  Symphyse pleurale : Permet d’éviter les récidives et peut être faite :  Par talcage : saupoudré dans la cavité pleurale sous contrôle de la vue en thoracoscopie, le talc provoque une activation de la thrombose et une inhibition de la fibrinolyse pleurale ; cette méthode simple peut être faite 23
  • 24. sous anesthésie locale et évite la récidive dans plus de 90% des cas.  Par méthode chimique : L’instillation de tétracyclines provoque une agression inflammatoire (douloureuse) dont la réparation s’accompagne d’une symphyse ; on observe cependant une récidive après traitement dans 15 à 20% des cas.  Par abrasion mécanique : une abrasion des sommets ou une pleurectomie apicale faite sous anesthésie générale par thoracoscopie permet d’éviter les récidives dans 98% des cas.  Thoracotomie : Sous thoracotomie on peut effectuer plusieurs gestes : - Résection de la zone anormale ou suture de la fistule : dans les formes récidivantes et dans les formes chroniques. - Décortication pleurale pour enlever une pachypleurite. - Exérèse des brides. - Exérèse des dystrophies bulleuses (analyse histologique systématique). - Biopsie pulmonaire en cas de doute sur une pathologie parenchymateuse sous- jacente. 6.3. Indications : Le choix du traitement dépend :  De la tolérance : importance du pneumothorax et état du poumon sous-jacent 24
  • 25.  Du fait qu’il s’agit d’un premier pneumothorax ou d’une récidive  De la durée d’évolution.  Pneumothorax controlatéral.  Contexte spécifique du malade : profession ; souhaits de vie particuliers incompatibles avec un risque de récidive. 6.3.1. Formes graves : ne doivent souffrir d’aucun retard au traitement. a- Pneumothorax suffocant compressif : . Drainage d’emblée. . Aiguille intrapleurale en solution d’attente. b- Pneumothorax bilatéral : . Drainage bilatéral. c- Hémopneumothorax : . Après correction du choc hémorragique, drainage avec deux drains (apical et basal). . Si échec : chirurgie d’hémostase. 6.3.2. Le 1er épisode de pneumothorax :  S’il est de volume < 20% et bien toléré, o Repos strict pendant 48h o Si échec, exsuflation à l’aiguille  S’il est de volume > 20% : o Exsuflation à l’aiguille 25
  • 26. o Si echec, drainage o En cas de persistance du bullage au-delà de 4 jours, thoracoscopie pour symphyse 6.3.3. Poumon sous-jacent pathologique : Drainage systématique 6.3.4. Récidive :  1ère récidive touchant le poumon controlatéral : Indication formelle de symphyse chirurgicale d’emblée  1ère récidive touchant le poumon homolatéral : Nouveau drainage ou symphyse  2ème récidive touchant e poumon homolatéral : symphyse chirurgicale d’emblée. NB : Dans tous les cas :  Les mesures hygiéniques et médicamenteux sont recommandés.  PEC de la maladie causale dans les pneumothorax spontanés secondaires. 6.4. Surveillance – Résultats : Les éléments de surveillance :  Clinique : signes fonctionnels, signes généraux, signes physiques.  Rx thorax tous les jours. 26
  • 27.  Oscillation et bullage du système d’aspiration en cas de drainage. Résultats : Sous traitement bien conduit, le poumon revient à la paroi. Le retour du poumon, s'il est brutal, se traduit par une douleur pleurale, irradiant à l'épaule ou la base, souvent intense avec une quinte de toux d'irritation pleurale ; La fin du bullage, en cas de drainage, (quelques minutes le plus souvent, mais parfois plusieurs heures ou jours) traduit le colmatage de la brèche et l'évacuation de la totalité de l'épanchement gazeux; Le drain est dit "exclu" lorsqu'aucune oscillation n'est plus visible dans la colonne d'eau lors des mouvement respiratoires, ce qui traduit le retour à une cavité pleurale virtuelle en pression négative, avec un drain collabé contre la paroi (...ou bouché par un caillot!) 6.5. Prévention 6.5.1. Prévention primaire : Arrêt du tabac Prévention et PEC correcte des causes de pneumothorax spontanés secondaires 6.5.2. Prévention secondaire (Eviter les récidives) : – arrêt du tabagisme. – éviter les activités générant de grandes variations de pression intrathoracique : * le parachutisme ; * les instruments à vent. * contre-indication absolue et définitive de la plongée sous-marine (sauf symphyse pleurale bilatérale). 27
  • 28. – vie normale sinon (aucune contre-indication sportive notamment). 6.5.3. Prévention tertiaire : PEC des récidives (QSP) VII. Conclusion : Le pneumothorax spontané est une pathologie courante en pratique pneumologique. Les causes en sont multiples, la tuberculose étant l’étiologie la plus fréquemment observée sous nos cieux. Le diagnostic est clinique, conforté par la radiographie. Le traitement est fonction de la tolérance, de l’état du parenchyme sous-jacent, de l’existence ou non d’une récidive, et est multidisciplinaire, impliquant pneumologues, chirurgiens thoraciques, radiologues, réanimateurs. Dr. Henzazi hind. 28
  • 29. 29