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Pleuresie purulente

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PLEURESIE PURULENTE
I-Definition:
-Infection pleurale liée à l’irruption dans la plèvre de germes aérobies ou anaérobies, réalisant un
épanchement puriforme ou purulent.
- Origine corticale pulmonaire (abcès souvent non retrouvé, secondaire le plus souvent à des inhalations
répétées, se rompant dans la plèvre) ou sous-diaphragmatique (abcès sous-phrénique).
- Après un stade de diffusion, l’infection se collecte ; son enkystement doit être prévenu par un traitement
précoce et complet.
-Infections bactériennes non tuberculeuses de la plèvre.
-Synonyme : empyèmes
II- Classification étiopathogénique :
1. Empyème post-pneumonie bactériennes
-au contact d'une pneumonie mal traitée
- rechercher systématiquement une obstruction de la bronche par un cancer
-parfois la pleurésie purulente est la conséquence d'un authentique abcès du poumon
2. Empyème par inoculation directe
-plaie par arme blanche
-traumatisme ouvert du thorax
-ponction iatrogène
-post-thoracotomie
3. Empyème par inoculation indirecte
-fistule œsophagienne
-fistule bronchique
-abcès sous-phrénique
-abcès hépatique
III-Physiopathologie
La pleurésie purulente évolue en trois phases dont la connaissance aide la compréhension des phases
cliniques et de leurs traitements.
1. Phase de diffusion initiale
- inflammation aiguë exudative
de la plèvre
-stade où la guérison sans
séquelle est possible
2. Phase de collection
- liquide franchement purulent
- symphyse pleurale, pachypleurite
-accumulation dans la partie
postéro-inférieure
3. Phase d'enkystement
-plaque scléreuse inclivable
-collection purulente qui peut
se faire en interlobaire (dans la
scissure
III-Conduite à tenir:
1. Prélèvements
- Examen et culture du liquide pleural, prélevé de manière strictement anaérobie, transporté immédiatement
et mis en culture dès son arrivée au laboratoire.
- Hémocultures pratiquées systématiquement.
- Prélèvements effectués sur une porte d’entrée éventuelle +++.
2. Germes en cause
- Anaérobies souvent associés entre eux et à des aérobies stricts (liquide fétide).
-Aérobies à Gram + (streptocoque, pneumocoque, staphylocoque) et à Gram – (Entérobacter, Hæmophilus,
Pseudomonas, Salmonella).
- BK : pleurésie purulente tuberculeuse par ensemencement à partir d’une caverne.
3. Origine de l’infection
- Retrouvée dans deux tiers des cas.
- Interrogatoire +++ : hygiène dentaire, pathologie ORL, facteur de risque de cancer bronchique, alcoolisme,
trouble chronique de la déglutition (séquelles de Wallenberg, syndrome pseudo-bulbaire…) :
– infection locorégionale : examens ORL et stomatologique, radiographie des sinus, panoramique dentaire
– porte d’entrée à distance : cutanée… ;
– infection pulmonaire :
* fibroscopie systématique : recherche de cancer ou corps étranger (obstruction intrinsèque
ou extrinsèque avec atmosphère anaérobie en aval faisant le lit de l’infection) ;
* TDM thorax : recherche de cancer, DDB ;
* fausses routes : examen ORL spécialisé (recherche d’un cancer), transit oesophagien (fistule
oesophagienne) et/ou fibroscopie oesogastrique.
– infection sous-diaphragmatique : échographie abdominale à la recherche d’un abcès sousphrénique,
hépatique…
- Non retrouvée dans deux tiers des cas ( ???)
- Terrain ++ (éthylisme, néoplasie, traitement immunosuppresseur, diabète…).
.
VI- Traitement
- Traitement étiologique (+++ recherche et éradication d’un foyer infectieux).
- Traitement symptomatique :
– Oxygène adapté aux GDSA (en général peu de retentissement sur l’hématose : atteinte équilibrée des
rapports ventilation/perfusion).
– Voie veineuse périphérique.
– Antibiothérapie :
* en l’absence de contre indication ;
* en urgence ;
* probabiliste sur la flore suspectée : principalement flore oropharyngée, donc anaérobies (retrouvés dans
deux tiers des cas si recherchés spécifiquement difficile en pratique), mais aussi streptocoques,
pneumocoques et bacilles gram- négatifs ;
* même population que pour les abcès pulmonaires ;
* sensibilité conservée à l’association pénicilline A + inhibiteur de la b-lactamase ;
* aucun intérêt à l’adjonction d’imidazolés (le seul anaérobie potentiellement résistant aux
péniA+Ibl est le Bactéroïdes fragilis, commensal du côlon, jamais retrouvé dans les pleurésies purulentes;
* en revanche, adjonction d’un aminoside en cas de sepsis sévère (bactéricidie synergique dans le sang);
* durée du traitement de quatre à six semaines.
– Drainage efficace si précoce ;
– Au stade d’enkystement (logettes induites par la fibrine), intérêt (après repérage échographique et/ou
scannographique du bon positionnement du drain) de la fibrinolyse intrapleurale.
Évite le passage à la constriction par pachypleurite.
– Kinésithérapie respiratoire et pleurale après l’ablation du drain (prolongée +++).
– Mesures associées :
* correction hydroélectrolytique, renutrition.
* prévention décompensation de tare :
* équilibre diabétique.
* prévention du delirium tremens chez l’alcoolique (hydratation, vitamine B1B6, sédatifs).
Faculté de Médecine
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Auteur : DR LAKEHAL
BELHAZADJI le 8 September 2014

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Pleuresie purulente

  • 1. PLEURESIE PURULENTE I-Definition: -Infection pleurale liée à l’irruption dans la plèvre de germes aérobies ou anaérobies, réalisant un épanchement puriforme ou purulent. - Origine corticale pulmonaire (abcès souvent non retrouvé, secondaire le plus souvent à des inhalations répétées, se rompant dans la plèvre) ou sous-diaphragmatique (abcès sous-phrénique). - Après un stade de diffusion, l’infection se collecte ; son enkystement doit être prévenu par un traitement précoce et complet. -Infections bactériennes non tuberculeuses de la plèvre. -Synonyme : empyèmes II- Classification étiopathogénique : 1. Empyème post-pneumonie bactériennes -au contact d'une pneumonie mal traitée - rechercher systématiquement une obstruction de la bronche par un cancer -parfois la pleurésie purulente est la conséquence d'un authentique abcès du poumon 2. Empyème par inoculation directe -plaie par arme blanche -traumatisme ouvert du thorax -ponction iatrogène -post-thoracotomie 3. Empyème par inoculation indirecte -fistule œsophagienne -fistule bronchique -abcès sous-phrénique -abcès hépatique III-Physiopathologie La pleurésie purulente évolue en trois phases dont la connaissance aide la compréhension des phases cliniques et de leurs traitements. 1. Phase de diffusion initiale - inflammation aiguë exudative de la plèvre -stade où la guérison sans séquelle est possible 2. Phase de collection - liquide franchement purulent - symphyse pleurale, pachypleurite -accumulation dans la partie postéro-inférieure 3. Phase d'enkystement -plaque scléreuse inclivable -collection purulente qui peut se faire en interlobaire (dans la scissure III-Conduite à tenir: 1. Prélèvements - Examen et culture du liquide pleural, prélevé de manière strictement anaérobie, transporté immédiatement et mis en culture dès son arrivée au laboratoire. - Hémocultures pratiquées systématiquement. - Prélèvements effectués sur une porte d’entrée éventuelle +++. 2. Germes en cause - Anaérobies souvent associés entre eux et à des aérobies stricts (liquide fétide). -Aérobies à Gram + (streptocoque, pneumocoque, staphylocoque) et à Gram – (Entérobacter, Hæmophilus, Pseudomonas, Salmonella). - BK : pleurésie purulente tuberculeuse par ensemencement à partir d’une caverne. 3. Origine de l’infection - Retrouvée dans deux tiers des cas. - Interrogatoire +++ : hygiène dentaire, pathologie ORL, facteur de risque de cancer bronchique, alcoolisme, trouble chronique de la déglutition (séquelles de Wallenberg, syndrome pseudo-bulbaire…) : – infection locorégionale : examens ORL et stomatologique, radiographie des sinus, panoramique dentaire – porte d’entrée à distance : cutanée… ; – infection pulmonaire : * fibroscopie systématique : recherche de cancer ou corps étranger (obstruction intrinsèque ou extrinsèque avec atmosphère anaérobie en aval faisant le lit de l’infection) ;
  • 2. * TDM thorax : recherche de cancer, DDB ; * fausses routes : examen ORL spécialisé (recherche d’un cancer), transit oesophagien (fistule oesophagienne) et/ou fibroscopie oesogastrique. – infection sous-diaphragmatique : échographie abdominale à la recherche d’un abcès sousphrénique, hépatique… - Non retrouvée dans deux tiers des cas ( ???) - Terrain ++ (éthylisme, néoplasie, traitement immunosuppresseur, diabète…). . VI- Traitement - Traitement étiologique (+++ recherche et éradication d’un foyer infectieux). - Traitement symptomatique : – Oxygène adapté aux GDSA (en général peu de retentissement sur l’hématose : atteinte équilibrée des rapports ventilation/perfusion). – Voie veineuse périphérique. – Antibiothérapie : * en l’absence de contre indication ; * en urgence ; * probabiliste sur la flore suspectée : principalement flore oropharyngée, donc anaérobies (retrouvés dans deux tiers des cas si recherchés spécifiquement difficile en pratique), mais aussi streptocoques, pneumocoques et bacilles gram- négatifs ; * même population que pour les abcès pulmonaires ; * sensibilité conservée à l’association pénicilline A + inhibiteur de la b-lactamase ; * aucun intérêt à l’adjonction d’imidazolés (le seul anaérobie potentiellement résistant aux péniA+Ibl est le Bactéroïdes fragilis, commensal du côlon, jamais retrouvé dans les pleurésies purulentes; * en revanche, adjonction d’un aminoside en cas de sepsis sévère (bactéricidie synergique dans le sang); * durée du traitement de quatre à six semaines. – Drainage efficace si précoce ; – Au stade d’enkystement (logettes induites par la fibrine), intérêt (après repérage échographique et/ou scannographique du bon positionnement du drain) de la fibrinolyse intrapleurale. Évite le passage à la constriction par pachypleurite. – Kinésithérapie respiratoire et pleurale après l’ablation du drain (prolongée +++). – Mesures associées : * correction hydroélectrolytique, renutrition. * prévention décompensation de tare : * équilibre diabétique. * prévention du delirium tremens chez l’alcoolique (hydratation, vitamine B1B6, sédatifs).
  • 3. Faculté de Médecine Tous droits réservés. Ce fichier peut être diffusé librement à condition que ce soit gratuitement et qu’il n’y soit apporté aucune modification. Université d’Oran Faculté de Médecine réservés. Ce fichier peut être diffusé librement à condition que ce soit gratuitement et qu’il n’y soit apporté aucune modification. Numérisation: Khalil BELHAZADJI réservés. Ce fichier peut être diffusé librement à condition que ce soit gratuitement et qu’il n’y soit apporté aucune modification. Auteur : DR LAKEHAL BELHAZADJI le 8 September 2014