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Université d’Oran
Faculté de Médecine
Département de Médecine
Dr.A.Snouber
Professeur Agrégé
Clinique de Pneumologie A
Tuberculose pulmonaire commune
Définition
C’est une maladie infectieuse et contagieuse survenant suite à l’inoculation du parenchyme
pulmonaire par Mycobacterium tuberculosis (Bacille de Koch : BK).Elle affecte les patients
préalablement infectés et se transmet d’homme à homme par voie aérienne, elle constitue
la seule source de contamination à l’origine d’un grand problème de santé publique.
Mots-clés:Infectieuse, contagieuse, parenchyme, M. tuberculosis, préalable infection,
voie aérienne, santé publique
Bases fondamentales
Transmission du bacille chez l’homme :
- la transmission est aérienne
- Exceptionnellement, elle se transmet par le lait non stérilisé d’une vache malade
Seule la tuberculose pulmonaire est contagieuse
Contamination :
- Gouttelettes de PFLÜGE (particules infectantes) : Aérosol de sécrétion bronchiques muco-
purulentes contenant des bacilles. Au contact de l’air ces gouttelettes se dessèchent en
surface et deviennent des particules très légères avec des bacilles vivant qui restent
quelques temps en suspension dans l’air.
- Le risque de transmission du BK à un sujet sain dépend :
.Concentration des particules infectantes en suspension
.La durée pendant laquelle le sujet respire l’air contaminé
TP maladie :
Elle survient chez un sujet précédemment infecté (fig.1) en cas de contact massif et/ou de
déficience immunitaire par :
- Rarement par aggravation du foyer initial de la primo-infection
- Réactivation endogène : de bacilles restant quiescents après la PI. En l’absence de
traitement et d’immunodéficience,5-10% des cas dans 3 à 5 ans suivant la PI, et 5% pour le
reste de la vie.
- Réinfection exogène : bacilles d’une nouvelle contamination
F de risque F de risque F de risque FR
------------- Exposure------- infection------- Disease-------- Death
(ATS(American Thoracic Society,CDC(Center for Disease Control)
2
Sujets à risque :
* Augmentation du risque de l’infection
- Démunis (habit surpeuplées, précarité) - Populations mobiles (réfugiés)
- Prisonniers - Migrants (dortoirs)
*facteurs augmentant le passage de l’infection à la maladie
- Malnutrition
- Immunodéficience (VIH) : risque cumulatif de tuberculose maladie est de 50% pour la
période de vie chez un VIH
- Diabète
- Gastrectomie
- Traitement au long cours par les corticoïdes
Bactériologie :
- Mycobacterium tuberculosis, Myc africanum, Myc bovis---- Complexe tuberculosis
- Le BK est un bacille aérobic stricte à parois riches en lipides (fig.2), se multipliant
lentement (20h).le poumon est le milieu favorable :
T° 37 °C, obscurité et richesse en O2
- Coloration particulière pour leur visualisation au microscope optique, imprégnant la paroi
du bacille riche en cire.
Zone aérienne
Bronchiole
Vaisseau sanguin
Bacilles tuberculeux
Alvéoles
Particules infectantes inhalées pénétrant le poumon Le bacille tuberculeux se multiplie dans les alvéoles
Os
Cerveau
Poumon
Rein
Cellules immunitaires
encerclant les bacilles
tuberculeux
Un petit nombre de bacilles est disséminé via l’organisme,
pouvant atteindre n’importe quels organes
2-10 semaines après, les bacilles sont encerclés et sous
contrôle des cellules immunitaires, c’est l’étape infection
Passage et multiplication
des bacilles tuberculeux
vers le poumon
Le système immunitaire ne contrôlant pas les bacilles, ils se multiplient rapidement
c’est l’étape tuberculose maladie. Ce processus peut se produire dans différents organes
Figure n°1 - Pathogénie de la tuberculose infection et la tuberculose maladie (CDC) [23]
3
Anapath :
*Macroscopie
- Caséum : Blanc jaunâtre, pâteux, onctueux (fromage blanc)
- Ulcérations : pertes de substance irrégulière à bords décollés
- Fistules (adénite, abcès froid)
- Nodules isolés : granulations blanchâtres ou jaunâtres disséminées
- Cavernes tuberculeuses : cavités remplies ou tapissées de Caséum
Microscopie :
a) phase aiguë : lésions exsudatives peu spécifiques de la tuberculose
b) // subaiguë : la lyse des bacilles libère les phospholipides entraînant une réaction
tissulaire spécifique avec formation de follicules « follicule de Koester » (fig.3)
- follicule epitheloide giganto-cellulaire
Cellules epitheloide, Cellules géantes de Langhans, couronne périphérique de
lymphocytes).Ce follicule ne contient pas de nécrose et n’est pas spécifique à la tuberculose,
il est commun aux granulomatoses.
- Follicule caséeux : nécrose centrale caséeuse
c) chronique : follicule fibreux
Épidémiologie :
- la tuberculose est décrétée urgence mondiale par l’OMS en avril 1993
-1/3 de la planète est infecté par le BK (1,9 mds), on dénombre 8,4 millions de nouveaux
cas par an et 3 millions de décès sont causés par la tuberculose.80% des cas de la
tuberculose surviennent dans 22 pays à haute prévalence en Asie, Amérique latine et
l’Afrique (Inde, Pakistan, Nigeria, Zimbabwe, chine, Thaïlande….Etc.).
- En Algérie, le nombre de cas de tuberculose toutes formes confondues a été de 20000 cas
durant l’année 2006, à la wilaya d’Oran autour de 1447 cas.
Clinique :
* Contexte phtisiogène : sujet à risque, faciès noirâtre, étiolé et amaigris, signes
d’imprégnations tuberculeuses (asthénie, anorexie, amaigrissement, sueur nocturne...)
*Symptômes : fébricule, toux (>3semaines), douleur thoracique fixe, parfois hémoptysie,
laryngite
L’examen physique est pauvre
Aspects radiologiques : Images évocatrices (annexe) :
- Opacités nodulaires (3mm, 1cm, 4cm)
- // en nappe : infiltrations
- Images cavitaires : caverne tuberculeuse
Figure n°1 - Schéma descriptif de la paroi des mycobactéries (d’après
Minnikin, 1982)
4
Diagnostic bactériologique
1) prélèvement :
- recueil des crachats (fig.4) : Après un effort de toux, recueillir le crachat (muco-
purulent) dans un crachoir propre, fermé de manière étanche et bien étiqueté autour du
corps du crachoir (éviter le couvercle).3 échantillons doivent être envoyés en 2 jours (spot
spécimen), en respectant les règles strictes de conservation et de transport.
- Tubage gastrique au lit du malade
-BKD par aspiration bronchique (fibroscopie bronchique)
Fig.4 Recueil de crachats
Examen microscopique : un frottis sur lame d’une parcelle du prélèvement pathologique est
réalisé, puis examiné au MO après coloration. Coloration de Ziehl-Neelsen : frottis recouvert
de fuchsine phéniquée- chauffé--- décoloré par l’acide sulfurique et de l’alcool. Tout le
frottis doit être complètement décoloré, puis recoloré avec le bleu de méthylène. Le BK est
coloré en rouge par la fuchsine qui résiste à l’acide et à l’alcool, d’où l’appellation BAAR
(bacilles acido-alcoolo-résistants.
Lecture : Après coloration de Ziehl, l’examen se fait avec un microscope optique
binoculaire à grossissement 100.Les BAAR se trouvant sur 100 champs(une longueur
et une largeur de lame) seront comptés. Cette technique est simple, rapide et peu
coûteuse.
Expression des résultats : Code de lecture de frottis colorés par la méthode de Ziehl-
Neelsen (objectif à immersion par 100)
Les produits pathologiques après une décontamination sont centrifugés, le culot de
centrifugation est ensemencé dans au moins 2 tubes de Loewenstein-Jensen (milieu
solide enrichi à l’œuf).Les tubes ensemencés sont placés dans une étuve à 37° C
pendant 4 à 12 semaines. Les mycobactéries tuberculeuses donneront des colonies
visibles à l’œil nu après au moins 3 semaines d’incubation.
- Lecture : Quand la culture pousse, on voit à l’œil nu à la surface du milieu de
culture de grosses colonies en « chou-fleur », arrondi, de couleur crème beige, à
surface sèche et rugueuse, bien individualisé ou en nappe selon la richesse du
prélèvement en bacilles.
5
Identification : selon leur aspect macroscopique (rugueuse) et par leur réponse à des
tests biochimiques : Les colonies de M.TB ont une activité catalasique thermolabile,
une activité nitrate réductase, et elles accumulent l’acide nicotinique ou niacine qui
peut être révélé par le niacine-test
Standards internationaux du diagnostic de la tuberculose*
Pour améliorer la prise en charge de la tuberculose six standards du diagnostic de la
tuberculose, entre autre, ont été mis à jour [83].
Standard 1. Toutes personnes avec une toux productive inexpliquée de 2 ou 3
semaines ou plus devrait être suspectée de tuberculose.
Standard 2. Tous les patients (adultes, adolescents, enfants, capables d’expectorer)
suspects ou présentant une tuberculose pulmonaire devraient avoir au moins 2, de
préférence 3 bacilloscopies (examen microscopique de l’expectoration).Quand c’est
possible, au moins un spécimen du matin.
Standard 4. Toute personne avec une radiographie évocatrice de tuberculose devrait
passer l’examen microscopique des crachats.
Standard 5. Le diagnostic de la tuberculose pulmonaire à microscopie négative obéit
à :
au moins 3 microscopies négatives (incluant un spécimen du matin)
Lésions radiologiques étendues évocatrices
l’absence de réponse à l’antibiothérapie usuelle (quinolones à éviter), une
culture est souhaitable
Pour les sujets connus ou suspects de l’infection VIH, le diagnostic est expéditif
Standard 6. Le diagnostic de la tuberculose intrathoracique (pulmonaire, pleurale,
médiastinale) chez un patient avec des bacilloscopies négatives pourrait se baser sur
les lésions radiologiques évocatrices et étendues, soit une notion d’exposition ou de
contage ou de tuberculose infection (IDRt (+) ou interféron gamma release assay).
Pour ce genre de patients il faut recourir à la culture (expectoration, tubage
gastrique, expectoration induite).
Evolution
Evolution et complications :
30% des patients guérissent spontanément grâce aux mécanismes de défenses de
l’organisme. Sans Traitement 50% décèdent dans les 5 ans, 20% continuent à excréter
des bacilles.
Complications :
*Lors de l’évolution de la maladie :
- Hémoptysie
-PNO
- Pleurésie
*Séquelles de tuberculose :
-DDB
-IRC
-Pneumothorax (rupture de bulle)
- Greffe aspergillaire
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Université d’Oran
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Auteur : Dr.A.Snouber
Ghizlène Abebsi le 24 septembre 2014

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Tuberculose pulmonaire-commune

  • 1. 1 Université d’Oran Faculté de Médecine Département de Médecine Dr.A.Snouber Professeur Agrégé Clinique de Pneumologie A Tuberculose pulmonaire commune Définition C’est une maladie infectieuse et contagieuse survenant suite à l’inoculation du parenchyme pulmonaire par Mycobacterium tuberculosis (Bacille de Koch : BK).Elle affecte les patients préalablement infectés et se transmet d’homme à homme par voie aérienne, elle constitue la seule source de contamination à l’origine d’un grand problème de santé publique. Mots-clés:Infectieuse, contagieuse, parenchyme, M. tuberculosis, préalable infection, voie aérienne, santé publique Bases fondamentales Transmission du bacille chez l’homme : - la transmission est aérienne - Exceptionnellement, elle se transmet par le lait non stérilisé d’une vache malade Seule la tuberculose pulmonaire est contagieuse Contamination : - Gouttelettes de PFLÜGE (particules infectantes) : Aérosol de sécrétion bronchiques muco- purulentes contenant des bacilles. Au contact de l’air ces gouttelettes se dessèchent en surface et deviennent des particules très légères avec des bacilles vivant qui restent quelques temps en suspension dans l’air. - Le risque de transmission du BK à un sujet sain dépend : .Concentration des particules infectantes en suspension .La durée pendant laquelle le sujet respire l’air contaminé TP maladie : Elle survient chez un sujet précédemment infecté (fig.1) en cas de contact massif et/ou de déficience immunitaire par : - Rarement par aggravation du foyer initial de la primo-infection - Réactivation endogène : de bacilles restant quiescents après la PI. En l’absence de traitement et d’immunodéficience,5-10% des cas dans 3 à 5 ans suivant la PI, et 5% pour le reste de la vie. - Réinfection exogène : bacilles d’une nouvelle contamination F de risque F de risque F de risque FR ------------- Exposure------- infection------- Disease-------- Death (ATS(American Thoracic Society,CDC(Center for Disease Control)
  • 2. 2 Sujets à risque : * Augmentation du risque de l’infection - Démunis (habit surpeuplées, précarité) - Populations mobiles (réfugiés) - Prisonniers - Migrants (dortoirs) *facteurs augmentant le passage de l’infection à la maladie - Malnutrition - Immunodéficience (VIH) : risque cumulatif de tuberculose maladie est de 50% pour la période de vie chez un VIH - Diabète - Gastrectomie - Traitement au long cours par les corticoïdes Bactériologie : - Mycobacterium tuberculosis, Myc africanum, Myc bovis---- Complexe tuberculosis - Le BK est un bacille aérobic stricte à parois riches en lipides (fig.2), se multipliant lentement (20h).le poumon est le milieu favorable : T° 37 °C, obscurité et richesse en O2 - Coloration particulière pour leur visualisation au microscope optique, imprégnant la paroi du bacille riche en cire. Zone aérienne Bronchiole Vaisseau sanguin Bacilles tuberculeux Alvéoles Particules infectantes inhalées pénétrant le poumon Le bacille tuberculeux se multiplie dans les alvéoles Os Cerveau Poumon Rein Cellules immunitaires encerclant les bacilles tuberculeux Un petit nombre de bacilles est disséminé via l’organisme, pouvant atteindre n’importe quels organes 2-10 semaines après, les bacilles sont encerclés et sous contrôle des cellules immunitaires, c’est l’étape infection Passage et multiplication des bacilles tuberculeux vers le poumon Le système immunitaire ne contrôlant pas les bacilles, ils se multiplient rapidement c’est l’étape tuberculose maladie. Ce processus peut se produire dans différents organes Figure n°1 - Pathogénie de la tuberculose infection et la tuberculose maladie (CDC) [23]
  • 3. 3 Anapath : *Macroscopie - Caséum : Blanc jaunâtre, pâteux, onctueux (fromage blanc) - Ulcérations : pertes de substance irrégulière à bords décollés - Fistules (adénite, abcès froid) - Nodules isolés : granulations blanchâtres ou jaunâtres disséminées - Cavernes tuberculeuses : cavités remplies ou tapissées de Caséum Microscopie : a) phase aiguë : lésions exsudatives peu spécifiques de la tuberculose b) // subaiguë : la lyse des bacilles libère les phospholipides entraînant une réaction tissulaire spécifique avec formation de follicules « follicule de Koester » (fig.3) - follicule epitheloide giganto-cellulaire Cellules epitheloide, Cellules géantes de Langhans, couronne périphérique de lymphocytes).Ce follicule ne contient pas de nécrose et n’est pas spécifique à la tuberculose, il est commun aux granulomatoses. - Follicule caséeux : nécrose centrale caséeuse c) chronique : follicule fibreux Épidémiologie : - la tuberculose est décrétée urgence mondiale par l’OMS en avril 1993 -1/3 de la planète est infecté par le BK (1,9 mds), on dénombre 8,4 millions de nouveaux cas par an et 3 millions de décès sont causés par la tuberculose.80% des cas de la tuberculose surviennent dans 22 pays à haute prévalence en Asie, Amérique latine et l’Afrique (Inde, Pakistan, Nigeria, Zimbabwe, chine, Thaïlande….Etc.). - En Algérie, le nombre de cas de tuberculose toutes formes confondues a été de 20000 cas durant l’année 2006, à la wilaya d’Oran autour de 1447 cas. Clinique : * Contexte phtisiogène : sujet à risque, faciès noirâtre, étiolé et amaigris, signes d’imprégnations tuberculeuses (asthénie, anorexie, amaigrissement, sueur nocturne...) *Symptômes : fébricule, toux (>3semaines), douleur thoracique fixe, parfois hémoptysie, laryngite L’examen physique est pauvre Aspects radiologiques : Images évocatrices (annexe) : - Opacités nodulaires (3mm, 1cm, 4cm) - // en nappe : infiltrations - Images cavitaires : caverne tuberculeuse Figure n°1 - Schéma descriptif de la paroi des mycobactéries (d’après Minnikin, 1982)
  • 4. 4 Diagnostic bactériologique 1) prélèvement : - recueil des crachats (fig.4) : Après un effort de toux, recueillir le crachat (muco- purulent) dans un crachoir propre, fermé de manière étanche et bien étiqueté autour du corps du crachoir (éviter le couvercle).3 échantillons doivent être envoyés en 2 jours (spot spécimen), en respectant les règles strictes de conservation et de transport. - Tubage gastrique au lit du malade -BKD par aspiration bronchique (fibroscopie bronchique) Fig.4 Recueil de crachats Examen microscopique : un frottis sur lame d’une parcelle du prélèvement pathologique est réalisé, puis examiné au MO après coloration. Coloration de Ziehl-Neelsen : frottis recouvert de fuchsine phéniquée- chauffé--- décoloré par l’acide sulfurique et de l’alcool. Tout le frottis doit être complètement décoloré, puis recoloré avec le bleu de méthylène. Le BK est coloré en rouge par la fuchsine qui résiste à l’acide et à l’alcool, d’où l’appellation BAAR (bacilles acido-alcoolo-résistants. Lecture : Après coloration de Ziehl, l’examen se fait avec un microscope optique binoculaire à grossissement 100.Les BAAR se trouvant sur 100 champs(une longueur et une largeur de lame) seront comptés. Cette technique est simple, rapide et peu coûteuse. Expression des résultats : Code de lecture de frottis colorés par la méthode de Ziehl- Neelsen (objectif à immersion par 100) Les produits pathologiques après une décontamination sont centrifugés, le culot de centrifugation est ensemencé dans au moins 2 tubes de Loewenstein-Jensen (milieu solide enrichi à l’œuf).Les tubes ensemencés sont placés dans une étuve à 37° C pendant 4 à 12 semaines. Les mycobactéries tuberculeuses donneront des colonies visibles à l’œil nu après au moins 3 semaines d’incubation. - Lecture : Quand la culture pousse, on voit à l’œil nu à la surface du milieu de culture de grosses colonies en « chou-fleur », arrondi, de couleur crème beige, à surface sèche et rugueuse, bien individualisé ou en nappe selon la richesse du prélèvement en bacilles.
  • 5. 5 Identification : selon leur aspect macroscopique (rugueuse) et par leur réponse à des tests biochimiques : Les colonies de M.TB ont une activité catalasique thermolabile, une activité nitrate réductase, et elles accumulent l’acide nicotinique ou niacine qui peut être révélé par le niacine-test Standards internationaux du diagnostic de la tuberculose* Pour améliorer la prise en charge de la tuberculose six standards du diagnostic de la tuberculose, entre autre, ont été mis à jour [83]. Standard 1. Toutes personnes avec une toux productive inexpliquée de 2 ou 3 semaines ou plus devrait être suspectée de tuberculose. Standard 2. Tous les patients (adultes, adolescents, enfants, capables d’expectorer) suspects ou présentant une tuberculose pulmonaire devraient avoir au moins 2, de préférence 3 bacilloscopies (examen microscopique de l’expectoration).Quand c’est possible, au moins un spécimen du matin. Standard 4. Toute personne avec une radiographie évocatrice de tuberculose devrait passer l’examen microscopique des crachats. Standard 5. Le diagnostic de la tuberculose pulmonaire à microscopie négative obéit à : au moins 3 microscopies négatives (incluant un spécimen du matin) Lésions radiologiques étendues évocatrices l’absence de réponse à l’antibiothérapie usuelle (quinolones à éviter), une culture est souhaitable Pour les sujets connus ou suspects de l’infection VIH, le diagnostic est expéditif Standard 6. Le diagnostic de la tuberculose intrathoracique (pulmonaire, pleurale, médiastinale) chez un patient avec des bacilloscopies négatives pourrait se baser sur les lésions radiologiques évocatrices et étendues, soit une notion d’exposition ou de contage ou de tuberculose infection (IDRt (+) ou interféron gamma release assay). Pour ce genre de patients il faut recourir à la culture (expectoration, tubage gastrique, expectoration induite). Evolution Evolution et complications : 30% des patients guérissent spontanément grâce aux mécanismes de défenses de l’organisme. Sans Traitement 50% décèdent dans les 5 ans, 20% continuent à excréter des bacilles. Complications : *Lors de l’évolution de la maladie : - Hémoptysie -PNO - Pleurésie *Séquelles de tuberculose : -DDB -IRC -Pneumothorax (rupture de bulle) - Greffe aspergillaire
  • 6. Faculté de Médecine Tous droits réservés. Ce fichier peut être diffusé librement à condition que ce soit gratuitement et qu’il n’y soit apporté aucune modification. Université d’Oran Faculté de Médecine Tous droits réservés. Ce fichier peut être diffusé librement à condition soit gratuitement et qu’il n’y soit apporté aucune modification. Numérisation: Ghizlène Abebsi Tous droits réservés. Ce fichier peut être diffusé librement à condition soit gratuitement et qu’il n’y soit apporté aucune modification. Auteur : Dr.A.Snouber Ghizlène Abebsi le 24 septembre 2014