Le syndrome cavitaire pulmonaire se définit par l'apparition de cavités dans le parenchyme pulmonaire, pouvant résulter de diverses étiologies comme la nécrose, la destruction emphysémateuse ou des malformations. Les cavités sont classifiées selon l'épaisseur de leurs parois et leur contenu, avec des signes radiologiques permettant leur identification et leur différenciation de pathologies similaires. Un diagnostic précis est crucial pour déterminer l'origine et le traitement approprié des cavités identifiées.

1. Syndrome cavitaire
M Brauner
A Hamidou
D Goldlust
32-360-H-10
R é s u m é. – Une cavité pulmonaire est une hyperclarté parenchymateuse
circonscrite, c’est-à-dire entourée d’une paroi d’épaisseur variable [75]. L’excavation ou
cavitation est l’apparition d’une cavité. On inclut dans le syndrome cavitaire : les
hyperclartés dans une zone de condensation, une masse ou un nodule ; les cavités à
paroi épaisse ; les cavités à paroi fine qui comprennent les kystes aériques, les bulles
et les pneumatocèles (les kystes aériques sont des hyperclartés circonscrites, de plus
de 1 cm de diamètre et dont la paroi mesure plus de 1 mm d’épaisseur ; les bulles
sont des hyperclartés bien limitées dont la paroi mesure moins de 1 mm d’épaisseur ;
les pneumatocèles sont des bulles transitoires au cours ou au décours d’un épisode
aigu).
© 1999, Elsevier, Paris.
Généralités
Mécanisme de formation des cavités
La majorité des cavités résultent d’une nécrose expulsée par voie
bronchique ou d’une destruction bulleuse emphysémateuse. Les
cavités peuvent être liées à une perte de substance ou être
malformatives.
– La perte de substance peut être liée à une nécrose ou à une perte
de substance sans nécrose. La nécrose d’origine tumorale,
infectieuse ou ischémique est éliminée par voie bronchique et
remplacée par de l’air. La destruction pulmonaire sans nécrose
aboutit à la formation de cavités résiduelles qui remplacent le
parenchyme détruit. Cette destruction pulmonaire est d’origine
mécanique du fait d’un traumatisme, d’une obstruction aérienne
distale, d’un phénomène de traction. Dans certains cas, la perte de
substance peut être liée à plusieurs mécanismes associés : infection
et ischémie dans la gangrène pulmonaire, nécrose et obstruction
bronchiolaire responsables de la soufflure du foyer de nécrose dans
certaines tumeurs, infections (staphylococcies), inhalations
(hydrocarbures).
– Les malformations kystiques peuvent résulter du détachement d’un
bourgeon bronchique aberrant de l’intestin primitif antérieur (kystes
bronchogéniques et séquestrations) ou d’un arrêt du bourgeonnement
normal et d’un développement anormal des structures respiratoires
terminales (malformation kystique adénomatoïde).
Michel Brauner : Professeur des Universités, praticien hospitalier.
Amine Hamidou : Attaché.
David Goldlust : Professeur des Universités, praticien hospitalier.
Hôpital Avicenne, faculté Paris-Nord, 125, route de Stalingrad, 93009 Bobigny, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Brauner M, Hamidou A et
Goldlust D. Syndrome cavitaire. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris),
Radiodiagnostic – Coeur-Poumon, 32-360-H-10, 1999, 16 p.
Séméiologie
Identification d’une cavité
Elle est de difficulté variable [25]. Lorsqu’il y a un doute sur l’existence
d’un niveau hydroaérique, des radiographies en décubitus latéral à rayon
horizontal permettent parfois de le reconnaître en le mobilisant.
Certaines cavités sont difficiles à voir parce qu’elles sont petites, parce
qu’elles siègent au sein d’opacités hétérogènes (fig 1A) ou parce
qu’elles ont une topographie paramédiastinale. Dans ces cas, l’examen
tomodensitométrique (TDM) est d’un intérêt majeur pour les identifier
(fig 1B).
Étude séméiologique
Celle-ci précise le nombre, la topographie, le caractère uni- ou bilatéral,
la taille, l’environnement, l’évolution des cavités et les autres anomalies
thoraciques associées ; mais les éléments les plus importants à préciser
sont l’épaisseur de la paroi et le contenu de la cavité.
Paroi de la cavité
La paroi n’est bien visible que si elle est entourée de parenchyme
normalement aéré. Cette épaisseur est très variable et constitue un
argument en faveur de la bénignité ou de la malignité [81, 82]. Il faut
mesurer la zone où la paroi est la plus épaisse. Dans l’étude de
Woodring, sont bénignes 100 %des lésions dont la paroi mesurait moins
de 1 mm d’épaisseur (fig 2) et le pourcentage de bénignité descend à
92 %, 51 %et 5 %pour des épaisseurs de paroi respectivement de moins
de 4mm, de 5 à 15mm et de plus de 15 mm.
La paroi peut être régulière ou irrégulière et nodulaire (fig 3).
Contenu de la cavité
Le contenu peut être aérique pur (fig 4A) ou aérique et liquidien (fig 4B)
(sang, pus, sécrétions, nécrose liquéfiée). Il existe alors un niveau
hydroaérique sur les radiographies faites avec un rayon horizontal. Le
contenu peut être partiellement solide (séquestre, pus, caillot, matériel
parasitaire, tumeur) et son opacité est cernée par de l’air. L’image est
© Elsevier, Paris ENCYCLOPÉDIE MÉDICO-CHIRURGICALE 32-360-H-10

2. 32-360-H-10 SYNDROME CAVITAIRE Radiodiagnostic
A
différente selon que l’opacité est mobile ou fixée à la paroi. Une opacité
arrondie, mobile et déclive dans une cavité (aspergillome) donne une
image en « grelot » (fig 5). Une clarté arciforme qui moule une partie de
l’opacité intracavitaire donne une image en « croissant » ou en
« ménisque ». Si l’opacité est mobile, le « croissant » gazeux est
supérieur (aspergillome, kyste hydatique rompu). Si l’opacité est en
partie fixée sur l’une des parois, le « croissant » gazeux peut avoir
n’importe quelle situation (aspergillose pulmonaire invasive (fig 6),
gangrène pulmonaire). Lorsque le contenu cavitaire est aérique, liquide
et solide, l’image d’une opacité arrondie ou ondulée, silhouettée par de
l’air dans sa partie immergée, est dite en « nénuphar » (kyste hydatique
rompu).
Diagnostic différentiel et étiologique
(tableaux I, II)
Certaines images sont faciles à différencier d’une cavité pulmonaire
lorsqu’on dispose de deux incidences orthogonales. Il en est ainsi des
images construites et des cavités pariétales. En revanche, certaines
images pulmonaires, pleurales ou médiastinales peuvent être difficiles à
différencier d’une cavité.
– Territoire pulmonaire intact au sein d’un foyer de condensation : il
peut créer l’illusion d’une cavité. Un comblement alvéolaire, hétérogène
sur poumon emphysémateux, peut donner la même impression.
– Pseudocavitation d’un nodule à contenu lipidique : certaines
nécroses riches en lipides peuvent donner l’illusion d’une cavitation.
Cela s’observe essentiellement dans les granulomes [5] mais a également
été rapporté dans les métastases [25].
1 Tuberculose pulmonaire post-primaire.
A. Opacités hétérogènes du som-met
droit dont la cavitation est dif-ficile
à affirmer.
B. Une petite cavité est évidente
sur l’examen tomodensitomé-trique.
B
Tableau I. – Diagnostics les plus fréquents des images cavitaires.
Cavité unique
à paroi fine
Cavité unique
à paroi épaisse
Cavités
multiples
à paroi fine
Cavités
multiples
à paroi épaisse
Pneumatocèle Abcès bactérien Bulles d’emphy-sème
Abcès à pyogè-
Bulle d’emphy- Cancer bronchi-que
nes
sème
Pneumatocèles Mycobactérioses
Hydatidose Tuberculose Hydatidose Métastases
Kyste bronchogé-nique
Mycose Embolies septi-ques
Embolies septi-ques
Mycose Pneumocystose Wegener
Métastases Mycose
Mycose
2 Emphysème bulleux. Volumineuse bulle occupant les deux tiers inférieurs du
poumon droit, comprimant le parenchyme pulmonaire vers le haut et déplaçant le
médiastin vers la gauche. Il existe d’autres bulles plus petites à la base gauche. Ces
bulles ont des parois très fines.
Tableau II. – Diagnostics rares des images cavitaires.
Cavité unique
à paroi fine
Cavité unique
à paroi épaisse
Cavités
multiples
à paroi fine
Cavités
multiples
à paroi épaisse
Malformations Malformations Malformations Malformations
Infarctus Infarctus Infarctus Infarctus
Parasitoses Parasitoses Parasitoses Parasitoses
Maladie rhuma-toïde
Maladie rhuma-toïde
Maladie rhuma-toïde
Maladie rhuma-toïde
Amyloïdose Amyloïdose Amyloïdose Amyloïdose
Pneumoconiose Pneumoconiose Papillomatose Papillomatose
Pseudotumeur
Histiocytose X Histiocytose X
inflammatoire
Lymphome
Sarcoïdose
Granulome
Lymphome
Behçet
Granulome
page 2

3. Radiodiagnostic SYNDROME CAVITAIRE 32-360-H-10
A
B
3 Cancer épidermoïde excavé. La cavité contient un niveau hydroaérique. La paroi
épaisse est irrégulière et nodulaire. 4 Kyste bronchogénique dont le contenu se modifie dans le temps : aérique pur en
– Bronchectasies kystiques : ce sont des cavités dans le parenchyme
pulmonaire mais qui n’appartiennent pas stricto sensu au syndrome
cavitaire. La TDM permet de les reconnaître en raison de leur
distribution topographique, évoquant une systématisation bronchique.
Elles sont alignées selon un axe hilopériphérique ou regroupées en
« grappe » paramédiastinale.
– Hernie diaphragmatique : des structures digestives (estomac,
intestins) herniées dans le thorax peuvent ressembler à des cavités
pulmonaires. Dans ce cas, l’abdomen est plat et l’air abdominal est
absent ou de topographie anormale.
– Cavités pleurales et médiastinales : la distinction n’est pas toujours
facile, même avec l’aide de la TDM. Un des problèmes fréquents est la
distinction entre abcès pulmonaire périphérique (fig 7) et empyème
(fig 8) dont les traitements sont différents. L’abcès se raccorde à angle
aigu à la paroi et l’empyème se raccorde en pente douce. L’abcès est
sphérique et l’empyème est lenticulaire. Le caractère sphérique de
l’abcès se traduit par un niveau liquide de même taille sur deux
incidences orthogonales alors que le caractère lenticulaire de l’empyème
se traduit par une grande différence de largeur du niveau mesuré sur deux
incidences orthogonales. Mais ces critères peuvent être mis en défaut
lorsque la collection est volumineuse. La TDM fournit alors des
informations complémentaires [70, 80] : les vaisseaux et bronches du
parenchyme voisin sont interrompus brutalement par l’abcès alors qu’ils
sont refoulés et étirés par l’empyème. L’abcès a une paroi irrégulière
alors que l’empyème a une paroi régulière qui prend le contraste.
A, hydroaérique en B.
Infections
Infections bactériennes non tuberculeuses
Abcès pulmonaires (fig 7)
C’est une cavité remplie de pus, secondaire à une nécrose du
parenchyme pulmonaire. Cette nécrose se développe généralement au
sein d’un foyer pneumonique. L’abcès s’ouvre dans les voies
respiratoires et une cavité avec niveau hydroaérique apparaît. Deux
types d’abcès particuliers seront étudiés à part : la gangrène pulmonaire
et les embolies septiques.
La fréquence de la cavitation dépend de la nature du germe. Les cavités
sont particulièrement fréquentes avec le staphylocoque, les germes
aérobies à Gram négatif (surtout Klebsiella pneumoniae et
Pseudomonas aeruginosa), les germes anaérobies, Actinomyces et
Nocardia ; ces deux derniers sont des bactéries à Gram positif, mais
nous les étudierons avec les mycoses en raison de leur modalités
évolutives.
– Le staphylocoque doré est fréquemment responsable d’une atteinte
plurilobaire faite d’abcès multiples. Ceux-ci sont associés dans la moitié
des cas à un épanchement pleural. Chez le petit enfant, le staphylocoque
peut être responsable d’un tableau particulier appelé staphylococcie
pleuropulmonaire, rare dans les pays développés. Les cavités
volumineuses et à paroi généralement fine s’associent à une pleurésie
purulente ou à un pyopneumothorax.
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4. 32-360-H-10 SYNDROME CAVITAIRE Radiodiagnostic
A
B
– Klebsiella pneumoniae (bacille de Friedlander) survient surtout chez
l’éthylique et peut être responsable d’une nécrose précoce et extensive
se développant dans une pneumonie systématisée lobaire à limites
parfois convexes (bombement des scissures).
A
6 Aspergillose invasive. Fièvre pro-longée
chez un patient sortant de son
aplasie thérapeutique.
A. Nodules pulmonaires multiples.
B. La tomodensitométrie montre
des « croissants » gazeux dans
ces nodules.
B
– Pseudomonas aeruginosa (pyocyanique) est responsable de
pneumopathies nosocomiales souvent bilatérales et plurifocales. Les
complications pleurales sont fréquentes.
– Les germes anaérobies compliquent fréquemment une pneumopathie
d’inhalation et sont donc responsables d’une atteinte localisée basale
surtout droite. La pleurésie purulente, présente dans la moitié des cas,
peut masquer l’atteinte pulmonaire.
L’abcès est le plus souvent unique, parfois multiple. La cavité a une
limite interne irrégulière. La limite externe est peu visible, masquée par
la pneumonie. L’épaisseur de la paroi n’est le plus souvent pas
mesurable. Dans quelques cas, il existe une topographie préférentielle :
atteinte élective des lobes inférieurs dans les troubles de la déglutition,
5 Cavité apicale droite séquellaire de tuberculose contenant un aspergillome :
opacité intracavitaire déclive et mobile suspectée par la radiographie (A) et affirmée
par la tomodensitométrie (B).
7 Abcès pulmonaire. L’abcès se raccorde à angle aigu à la paroi thoracique et sa paroi est
irrégulière.
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5. Radiodiagnostic SYNDROME CAVITAIRE 32-360-H-10
atteinte élective des segments postérieurs des lobes supérieurs chez les
patients alités. La TDM est utile dans certains cas. Elle différencie
aisément une cavité débutante dans un foyer pneumonique de lobules
encore aérés ou de lumières bronchiques dilatées. La TDM permet
également de différencier un abcès pulmonaire d’un empyème. À la
différence de l’empyème, l’abcès est rond, a une paroi épaisse et
irrégulière, se raccorde à la paroi à angle aigu et ne comprime pas le
parenchyme voisin dont les vaisseaux et les bronches s’interrompent
brutalement à son niveau [70].
Gangrène pulmonaire (fig 9)
Les gangrènes pulmonaires infectieuses sont rares. Il s’agit, dans 50 %
des cas, d’infections à Klebsiella pneumoniae, plus rarement à
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Escherichia coli,
bacille de Koch (BK) ou Aspergillus. La gangrène pulmonaire est
radiologique [52, 71]. De petites cavités apparaissent dans une
pneumopathie initialement homogène. Elles se réunissent en une cavité
unique contenant la masse irrégulière du séquestre pulmonaire qui se
détache progressivement des parois de l’excavation. L’air dessine une
image de « croissant » gazeux. À la différence de l’abcès pulmonaire,
cette image méniscale apparaît lors de l’apyrexie.
Embolies septiques (fig 10)
Les embolies septiques correspondent à une contamination hématogène.
Tout foyer infectieux peut en être le point de départ, mais le plus souvent
sont en cause : une endocardite droite, une thrombophlébite septique,
l’infection d’un cathéter veineux. Les images radiographiques sont des
nodules alvéolaires multiples, à contours mal définis. Ces nodules sont
généralement bilatéraux et prédominent aux bases et en périphérie. Ces
foyers peuvent être excavés avec souvent présence d’un niveau
hydroaérique. Ils peuvent confluer et s’accompagner d’un épanchement
pleural. L’aspect TDM peut être évocateur alors que la radiographie
thoracique est normale ou montre des infiltrats non spécifiques [50]. Il
s’agit de nodules de 0,5 à 3,5 cm, excavés dans la moitié des
observations et contenant un bronchogramme aérique dans un quart des
cas. Ces nodules sont reliés à un vaisseau chez les deux tiers des patients.
Ils peuvent être associés à de petites opacités cunéiformes à base
pleurale.
Pneumatocèles infectieuses (fig 11)
Les pneumatocèles sont des cavités à paroi fine, de taille variable, mais
parfois énorme pouvant contenir un niveau hydroaérique. Lorsqu’elles
occupent tout un hémithorax, le diagnostic différentiel avec un
pneumothorax peut être difficile. Elles disparaissent généralement en
quelques semaines ou mois. Le mécanisme de formation fait intervenir
la mise en communication d’un abcès péribronchiolaire avec la
bronchiole du fait des phénomènes nécrotiques. La bronchiole étant
obstruée, la cavité se souffle par effet de valve et air trapping.
Les pneumatocèles peuvent survenir précocement, dès les premiers
jours d’une infection pulmonaire. Il s’agit alors le plus souvent d’une
staphylococcie pleuropulmonaire de l’enfant. Elles peuvent être
tardives, survenant au décours d’une infection pulmonaire dont elles
constituent une séquelle transitoire. Elles peuvent alors s’observer à tout
âge.
Tuberculose
Les lésions tuberculeuses pulmonaires ont tendance à évoluer vers la
nécrose caséeuse. Celle-ci peut se liquéfier et s’évacuer dans une
bronche.
Primo-infection tuberculeuse
Les cavités sont rares dans la tuberculose primaire. Elles s’observent
dans 0 à 30%des cas selon les séries [79, 83]. Elles sont plus fréquentes
chez l’Africain. Ces cavités siègent le plus souvent dans les territoires
antérieurs ou inférieurs. Elles se développent au sein d’opacités
alvéolaires qui s’étendent à partir du chancre d’inoculation. Un niveau
hydroaérique est rarement observé. Une cavité à paroi fine est
exceptionnelle [83].
8 Empyème. Il se raccorde en pente douce à la paroi thoracique et sa paroi est
régulière.
9 Gangrène pulmonaire. Séquestre pulmonaire et « croissant » gazeux apparus
lors de l’apyrexie.
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6. 32-360-H-10 SYNDROME CAVITAIRE Radiodiagnostic
Tuberculose postprimaire
L’atteinte cavitaire est fréquente, observée dans 45 % des cas. Les
cavités peuvent être isolées ou se développer dans une plage de
condensation alvéolaire. Elles sont le plus souvent diversement
associées à d’autres lésions : nodules, plages de condensation alvéolaire,
lésions d’allure fibreuse. Les cavités sont souvent multiples (fig 12) mais
parfois uniques (fig 1). Elles sont de taille variable : soit petites, soit
volumineuses, pouvant occuper la totalité d’un lobe détruit. Leur paroi
peut être fine et régulière ou épaisse et nodulaire. Les cavités peuvent
contenir un niveau hydroaérique du fait d’une liquéfaction du caséum,
d’une surinfection ou d’un saignement [16, 83]. L’atteinte pulmonaire
postprimaire siège électivement dans les segments dorsaux et apicaux
des lobes supérieurs et dans les segments apicaux des lobes inférieurs.
La TDM permet de dépister des cavités méconnues en radiographie
standard [47]. C’est le cas des cavités de petite taille ou de cavités siégeant
dans des territoires mal explorés sur la radiographie thoracique comme
les apex, les régions sous-pleurales, juxtamédiastinales ou
juxtadiaphragmatiques.
Une cavitation particulière est celle que l’on peut observer au sein d’un
tuberculome (fig 13). Le tuberculome est une lésion fibrocaséeuse
unique, plus ou moins encapsulée, de structure stratifiée. L’image est
ronde, a des limites souvent bien définies et mesure de 1 à 5 cm de
diamètre. La présence de calcifications concentriques et stratifiées,
d’une cavité périphérique en forme de « croissant » ou de fissure est
assez caractéristique.
Séquelles
Les images résiduelles polymorphes comportent fréquemment des
cavités détergées, des bulles d’emphysème paracicatriciel, des
bronchectasies. La TDM est un très bon outil de surveillance de ces
lésions séquellaires. Elle apprécie mieux que la radiographie le type et
l’étendue des lésions. Un examen de référence en fin de traitement
permettra d’apprécier toute modification ultérieure. Il est ainsi plus
facile d’évoquer précocement une reprise évolutive ou le
développement d’un aspergillome intracavitaire.
Infections à mycobactéries non tuberculeuses
Leur fréquence est croissante. Elle est extrêmement variable selon les
régions, représentant de 1 à plus de 50 % de l’ensemble des
mycobactéries. Les mycobactéries les plus fréquentes en pathologie
pulmonaire sont Mycobacterium kansasii (fig 14), M avium-intracellulare
et M xenopi (fig 15). Classiquement, les lésions sont très
voisines de celles de la tuberculose. Christensen [13, 14] rapporte une
cavitation des lobes supérieurs dans 87 % des infections à M avium-intracellulare
et dans 96 % de celles à M kansasii. Ces cavités sont le
plus souvent multiples et de grande taille. Dans une étude,Albelda [2] fait
des constatations différentes : la moitié des patients seulement ont des
images radiographiques très proches de la tuberculose, toutefois les
cavités sont plus petites et à parois fines dans les mycobactérioses non
tuberculeuses. Dans l’autre moitié des cas, il y a des nodules, des
10 Embolies septiques.
A. Nodules multiples à contours mal définis.
B. En tomodensitométrie, ces nodules sont périphériques et excavés.
A
B
11 Staphylococcie pleuropulmonaire.
A. Pneumatocèle.
B. Un an plus tard, la radiographie thoracique est normale.
A
B
page 6

7. Radiodiagnostic SYNDROME CAVITAIRE 32-360-H-10
opacités alvéolaires en « motte » sans prédominance topographique, et
parfois des petites cavités à paroi fine qui ressemblent à des
bronchectasies.
Mycoses
Les infections mycotiques ont une place croissante en pathologie
infectieuse depuis quelques années, cela essentiellement en raison de
leur fréquence chez les patients immunodéprimés (greffés, patients sous
chimiothérapie, sida [syndrome de l’immunodéficience acquise]).
Les principales mycoses responsables de cavitation pulmonaire peuvent
être classées en deux groupes :
– les mycoses cosmopolites, opportunistes comme l’aspergillose et la
cryptococcose ; le type d’immunodépression est différent dans les deux
cas : les aspergilloses invasives sont liées à un déficit de la phagocytose
alors que les cryptococcoses sont liées à un trouble de l’immunité
cellulaire ;
– les mycoses d’importation ou exotiques comme l’histoplasmose, la
blastomycose et la coccidioïdomycose, très pathogènes mais qui
peuvent se comporter comme des infections opportunistes sur terrains
immunodéficients.
Aspergilloses
Aspergillus est un champignon saprophyte d’origine tellurique. Il est
responsable de la majorité des mycoses pulmonaires observées en
Europe. Il peut être responsable de pathologie pulmonaire par trois
mécanismes :
– hypersensibilité : aspergillose bronchopulmonaire allergique et
alvéolite allergique extrinsèque ;
A
B
– prolifération dans une cavité préexistante : aspergillome pulmonaire
ou pleural ;
– infection des patients immunodéprimés : aspergillose invasive et
semi-invasive.
Seuls les deux derniers mécanismes peuvent être responsables de
syndromes cavitaires.
· Aspergillome pulmonaire (fig 5)
L’aspergillome est formé d’amas mycéliens enchevêtrés. Il se développe
dans une cavité préexistante chronique quelle qu’en soit la cause, mais
le plus souvent séquellaire de tuberculose. Ceci explique la
prédominance topographique dans les lobes supérieurs. L’image
caractéristique [33, 44] est une cavité contenant une masse arrondie ou
ovalaire, bien limitée, dense et homogène, déclive et mobile, pouvant
contenir des calcifications. La plèvre en regard est épaissie. Lorsque la
masse mycélienne est volumineuse, l’air intracavitaire se réduit à un fin
croissant gazeux supérieur. Lorsque la masse est petite, elle réalise une
image en « grelot ». La TDM est d’un grand intérêt pour identifier un
aspergillome non évident sur les radiographies simples du thorax. Il en
est ainsi lorsque l’aspergillome est masqué par les lésions qui l’entourent
ou lorsqu’il s’agit d’un aspergillome en voie de constitution [62]. LaTDM
permet également de préciser le nombre et la topographie exacte des
lésions avant tout geste thérapeutique [30].
· Aspergillose pulmonaire invasive (fig 6)
Il s’agit d’une affection opportuniste survenant chez un sujet
immunodéprimé. L’infection s’étend au parenchyme pulmonaire, à
12 Tuberculose postprimaire avec cavités multiples.
13 Tuberculome.
A. Image unique, ronde du sommet gauche.
B. La tomodensitométrie confirme l’existence d’une cavité et d’une calcifi-cation.
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8. 32-360-H-10 SYNDROME CAVITAIRE Radiodiagnostic
partir des bronches, sans qu’il y ait de cavité préexistante. Le tropisme
vasculaire d’Aspergillus entraîne une nécrose et une cavitation
secondaire. L’aspergillose pulmonaire invasive se manifeste au début
par une ou plusieurs opacités alvéolaires arrondies, à contours mal
définis mesurant de un à quelques centimètres de diamètre. La présence
enTDMd’un halo d’hyperdensité en « verre dépoli » autour de l’opacité
alvéolaire serait évocatrice du diagnostic et annoncerait la cavitation [49].
La cavitation ne survient que dans 50 % des cas [28]. Elle est retardée,
survenant en moyenne 15 jours après les premiers signes
radiographiques et serait liée à la correction de la leucopénie.
L’apparition retardée de la cavitation en limite la valeur diagnostique.
Cette cavité contient le plus souvent un nodule mural [37], séquestre de
parenchyme nécrosé fixé à la paroi, responsable d’images en
« croissant » ou en « cible » selon que le nodule est tangent au
rayonnement ou vu de face.
· Aspergillose pulmonaire semi-invasive
Elle survient chez des patients peu immunodéprimés, souvent atteints
de bronchopneumopathies chroniques. Le tableau est celui d’une
pneumopathie nécrosante fébrile d’évolution progressive avec altération
de l’état général. En radiographie, des cavités apparaissent dans les
opacités alvéolaires. Les cavités contiennent des masses identiques aux
aspergillomes [29].
Autres mycoses cosmopolites
Elles sont plus rares que l’aspergillose. La cryptococcose est rarement
responsable de cavitation [18]. La mucormycose [56] ressemble à
l’aspergillose invasive [55]. La sporotrichose ressemble à la tuberculose.
Mycoses exotiques d’importation
Les mycoses exotiques d’importation peuvent se voir en France du fait
de l’augmentation des voyages intercontinentaux.
· Histoplasmose [24]
Histoplasma capsulatum d’origine américaine est beaucoup plus
souvent responsable d’atteinte pulmonaire que H duboisii d’origine
africaine. L’histoplasmose pulmonaire ressemble à la tuberculose. La
phase chronique résulte soit du prolongement de la primo-infection
pulmonaire, soit d’une réinfection. Elle se manifeste par des opacités
alvéolaires souvent excavées, pouvant être associées à des nodules, des
opacités en « bandes », des signes de rétraction.
· Blastomycose [39, 69]
Elle est responsable d’opacités alvéolaires systématisées ou non,
atteignant un lobe supérieur ou plusieurs lobes. Des adénopathies ou une
atteinte pleurale s’y associent parfois. Des cavités peuvent être
observées au sein des opacités alvéolaires dans un quart des cas environ
(10 à 37 % selon les séries).
· Coccidioïdomycose [6]
Une cavitation peut être observée en phase aiguë. La cavité apparaît dans
une plage de condensation alvéolaire. L’évolution est habituellement
favorable avec régression des images radiographiques. Mais les cavités
peuvent persister. Elles sont uniques dans 90 % des cas. Elles
prédominent dans les lobes supérieurs et en topographie sous-pleurale.
Elles sont souvent petites (2 à 4 cm) et à paroi fine. Dans la moitié des
cas, elles disparaissent en 2 ans ; dans l’autre moitié, elles persistent
souvent stables et non compliquées. Néanmoins, elles peuvent se
compliquer de mycétome, de surinfection à pyogènes ou de
pyopneumothorax.
Divers
Certaines bactéries cosmopolites, comme les actinomycètes et
Nocardia, ont des manifestations pulmonaires, proches de celles des
mycoses. L’actinomycose pulmonaire est responsable d’opacités
alvéolaires uniques ou multiples non systématisées, évoluant vers
l’excavation et la rétraction. L’infection peut s’étendre à la paroi. La
nocardiose donne des plages de condensation et de gros nodules
irréguliers souvent excavés [19].
14 Infection à Mycobacterium kansasii. Cavités à parois fines dans les deux lobes
supérieurs.
15 Infection à Mycobacterium xenopi. Cavité de l’apex droit.
page 8

9. Radiodiagnostic SYNDROME CAVITAIRE 32-360-H-10
Kyste hydatique
La localisation pulmonaire du kyste hydatique est la deuxième par ordre
de fréquence après la localisation hépatique chez l’adulte. Les kystes
hydatiques du poumon sont multiples dans 30 %des cas, bilatéraux dans
20 % et localisés aux lobes inférieurs dans 60 % [7]. La principale
complication du kyste hydatique est la rupture. Cette rupture s’effectue
généralement dans les bronches, entraînant toux, hémoptysie,
expectoration de liquide kystique, de membranes et de vésicules-filles.
Cette rupture expose le kyste à l’infection. Le kyste hydatique non
compliqué se traduit par une opacité de tonalité hydrique, homogène,
arrondie ou ovalaire, à contours nets, mesurant de 1 à 20 cmde diamètre.
Les images cavitaires sont liées à la communication bronchique. Ces
images sont différentes selon l’importance de cette communication
[4, 7, 61]. La simple fissuration du périkyste avec respect de la membrane
proligère fait pénétrer l’air entre le périkyste et la membrane proligère.
Il s’agit alors d’un pneumokyste. L’image radiographique se modifie
avec apparition d’un fin « croissant » gazeux à la partie supérieure du
kyste. La rupture plus franche de la paroi kystique sur toute son
épaisseur permet à l’air de pénétrer à l’intérieur du kyste. L’image
radiographique se modifie avec apparition transitoire d’un deuxième
« croissant » gazeux au-dessous du précédent [7]. Rapidement, la
membrane proligère décollée tombe à la surface du liquide ou dans le
liquide. Lorsque la membrane est totalement immergée, le niveau
hydroaérique est régulier. L’évacuation du liquide avec rétention
membranaire est responsable d’une image en « grelot ». L’évacuation
totale du kyste est une éventualité rare de guérison spontanée. Elle est
responsable d’une image bulleuse qui disparaît progressivement. Tout
kyste rompu peut s’infecter et entraîner un abcès du poumon dont la
paroi interne est souvent régulière [61]. LaTDM n’est pas indispensable.
Elle peut néanmoins aider à reconnaître la nature kystique d’une masse,
à voir une petite quantité d’air à l’intérieur du kyste, à identifier une
membrane proligère décollée ou des vésicules-filles [65].
Lésions pulmonaires cavitaires au cours du sida
Pneumopathie à Pneumocystis carinii (PPC)
La PPC est la cause la plus fréquente des lésions pulmonaires cavitaires
au cours du sida. Les kystes ne sont observés que dans 10 % des PPC
[17, 66], mais leur fréquence augmente actuellement. Ces kystes peuvent
être uniques ou multiples ; ils ont une paroi fine et régulière ; ils sont
ronds ou ovales et mesurent de quelques millimètres à quelques
centimètres de diamètre. Ils n’ont pas de prédominance topographique.
Les nodules excavés sont beaucoup plus rares [45] ; ils incitent à
rechercher d’autres germes associés. LaTDMdépiste plus de kystes que
la radiographie. Ceux-ci sont situés soit en parenchyme sain, soit dans
une zone d’hyperdensité [38]. Deux types de lésions kystiques peuvent
être observés, qui correspondent à des mécanismes différents [23] :
– de petits kystes centraux qui siègent dans un parenchyme densifié par
l’alvéolite inflammatoire. Ils sont tapissés de Pneumocystis et de tissu
inflammatoire et correspondent à une nécrose (fig 16) ;
– de grands kystes sous-pleuraux, apicaux, dans un parenchyme
souvent normal ; leur paroi est purement fibreuse, sans Pneumocystis
carinii, ni inflammation ; leur mécanisme est incertain et il est plus
difficile d’incriminer avec certitude Pneumocystis carinii ; il pourrait
s’agir d’un emphysème bulleux (fig 17) [38].
Embolies septiques
Elles sont la deuxième cause de lésions cavitaires. Elles se voient
électivement chez les patients toxicomanes aux drogues injectées par
voie intraveineuse. Ces embolies septiques ont alors souvent pour point
de départ une endocardite droite. Le staphylocoque est le germe le plus
souvent responsable. Les nodules excavés sont bilatéraux et
périphériques. La TDM identifie plus facilement ces nodules et leur
topographie [40].
Tuberculose
Au cours du sida, l’infection tuberculeuse est plus précoce que les
infections à germes opportunistes, le BK étant plus virulent, il ne
nécessite pas une immunodépression importante. Les signes
radiographiques dépendent du degré d’immunodépression. Au début,
16 Pneumopathie à Pneumocystis carinii. Multiples petits kystes probablement
nécrotiques.
17 Pneumopathie à Pneumocystis carinii. Kystes sous-pleuraux à parois fines
correspondant probablement à des lésions d’emphysème paraseptal.
lorsque l’immunodépression est peu importante, la tuberculose
ressemble à une tuberculose postprimaire habituelle. Une excavation
peut alors être présente. Lorsque l’immunodépression devient plus
importante, les granulomes et la nécrose deviennent de plus en plus
rares. L’excavation est habituellement absente [32, 60].
page 9

10. 32-360-H-10 SYNDROME CAVITAIRE Radiodiagnostic
Autres infections
D’autres infections peuvent être responsables de lésions cavitaires. Il
s’agit, par ordre de fréquence décroissante, des infections à germe banal
(staphylocoque, streptocoque, rhodocoque), de la toxoplasmose, de la
coccidioïdomycose [10], de la cryptococcose [15], de la nocardiose, des
mycobactérioses non tuberculeuses, de l’aspergillose invasive.
Bulles d’emphysème [51]
Les bulles d’emphysème de topographie électivement apicale et
corticale peuvent correspondre à une toxicité du virus de
l’immunodéficience humaine (VIH), ou à une complication de la
toxicomanie par voie veineuse.
Tumeurs
Cancer bronchopulmonaire
Les tumeurs malignes primitives s’excavent une fois sur six environ [12].
Cette excavation concerne surtout les cancers épidermoïdes (fig 3). Elle
est rare dans les adénocarcinomes (fig 18) et exceptionnelle dans les
cancers anaplasiques à petites cellules. Divers mécanismes peuvent en
être responsables : nécrose intratumorale, abcès secondaire à
l’obstruction bronchique, abcès à distance, infarctus pulmonaire
périphérique excavé [59]. La nécrose tumorale est le mécanisme le plus
fréquent, observé dans 77 % des tumeurs excavées [12]. Les tumeurs
nécrosées sont les plus fréquentes dans les segments postérieurs des
lobes supérieurs et dans les segments apicaux des lobes inférieurs.
L’excavation peut se voir dans les tumeurs centrales ou périphériques.
La cavité de taille variable peut être située au centre ou en périphérie de
la masse tumorale. Elle peut contenir un niveau hydroaérique. La paroi
cavitaire est généralement épaisse et de contour irrégulier. Une image
en « grelot » est possible par détachement d’un fragment de tissu
nécrosé. Dans de très rares cas, la paroi tumorale est fine, simulant une
bulle. Il peut s’agir alors d’un cancer greffé dans une cavité préexistante
ou d’une nécrose tumorale extensive pseudokystique [22].
Cancer bronchioloalvéolaire
Il peut contenir exceptionnellement une ou plusieurs cavités au sein d’un
nodule ou d’une coalescence de nodules [8]. En TDM, des aspects
pseudocavitaires sont fréquents. Ils se présentent comme de petites
zones hypodenses dans la tumeur ou en périphérie. La signification de
ces hypodensités est variable : bronchogramme aérique, bronchectasies
par traction ou emphysème [48].
18 Adénocarcinome. Nodule pulmo-naire
périphérique excavé.
19 Métastases d’un cancer épidermoïde. Les excavations sont apparues sous
chimiothérapie.
20 Maladie de Hodgkin. Adénopathies médiastinales bilatérales et lésions pulmo-naires
excavées.
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11. Radiodiagnostic SYNDROME CAVITAIRE 32-360-H-10
A B
Métastases [27]
Les métastases pulmonaires sont plus rarement excavées que les cancers
primitifs. Toutes les tumeurs peuvent être en cause, mais plus
particulièrement les épithéliomas malpighiens (fig 19), en particulier
otorhinolaryngologiques (ORL) chez l’homme et génitaux chez la
femme. Les métastases excavées, et plus particulièrement les métastases
de sarcome, peuvent être responsables d’un pneumothorax par rupture
d’un nodule excavé sous-pleural. La cavitation peut être favorisée par la
chimiothérapie [76]. Les métastases excavées ont généralement une paroi
épaisse, mais une paroi fine et régulière est parfois observée dans les
métastases de sarcome.
Autres tumeurs
Des excavations ont été rapportées dans les lymphomes en particulier
hodgkiniens (fig 20) [57, 68], parfois non hodgkiniens [3] primitifs ou
secondaires, dans la granulomatose lymphomatoïde [31]. Il existe
également des excavations dans les localisations pulmonaires de la
papillomatose laryngotrachéale [46], les pseudotumeurs inflammatoires
ou granulomes à plasmocytes [58].On peut rapprocher de ces excavations
tumorales les rares cavités au sein d’un nodule ou d’une masse
d’amylose [36].
Malformations bronchopulmonaires
Séquestrations pulmonaires
La séquestration pulmonaire est un territoire de parenchyme pulmonaire
sans connexion bronchique ou vasculaire normale et dont la
vascularisation est systémique. On distingue les séquestrations
intralobaires où le poumon séquestré est au contact du poumon normal,
dans la même enveloppe de plèvre viscérale, et les séquestrations
extralobaires qui ont leur propre enveloppe pleurale. Les images
kystiques se voient le plus souvent dans les formes intralobaires. Le
mécanisme de formation de ces kystes n’est pas parfaitement élucidé.
Ils apparaissent en général secondairement. L’air pourrait provenir des
alvéoles collatérales voisines situées dans le poumon sain [21], d’une
communication oesophagienne, d’une communication bronchique
anormale constituée lors d’une infection [26].
L’aspect radiographique des séquestrations est soit une opacité
postérobasale unilatérale, soit des kystes [41, 67]. Ces kystes peuvent être
uniques ou multiples. Leur taille et leur forme sont variables. Ils peuvent
contenir de l’air, du mucus, du pus ou une association de ces différents
éléments, expliquant les images radiographiques, purement aériques,
purement liquidiennes ou hydroaériques. Le diagnostic repose sur la
mise en évidence d’une vascularisation systémique par un ou plusieurs
gros vaisseaux, qui naissent le plus souvent de l’aorte thoracique
descendante et ont un trajet court (fig 21).
L’imagerie par résonance magnétique (IRM) permet souvent une bonne
exploration des anomalies vasculaires. L’artériographie pourrait être
réservée aux cas où l’IRM n’est pas concluante [20]. Les autres
explorations (transit oesophagien, bronchographie, angiographie
pulmonaire,TDM) peuvent apporter des informations complémentaires
pour une meilleure compréhension des anomalies.
Kyste bronchogénique (fig 4)
C’est un dérivé kystique de l’intestin primitif antérieur à différenciation
respiratoire. Il reçoit parfois une vascularisation systémique et peut être
alors considéré comme une forme de séquestration.
21
A. Séquestration pulmonaire de la base gauche.
B. La tomodensitométrie montre bien les cavités multiples à paroi fine et fait suspecter l’existence d’un gros vaisseau
naissant de l’aorte et à direction antéropostérieure.
C. L’angiographie numérisée confirme la vascularisation de la lésion par un gros vaisseau systémique.
C
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12. 32-360-H-10 SYNDROME CAVITAIRE Radiodiagnostic
Les kystes bronchogéniques sont pulmonaires dans les deux tiers des cas
et médiastinaux dans un tiers. Ils siègent le plus souvent dans les lobes
inférieurs. Ils sont le plus souvent uniques, ronds ou ovales. Le kyste
bronchogénique prend un aspect cavitaire lorsqu’il est infecté. Cette
infection survient dans 75 %des cas [26]. Elle est responsable de kystes à
contenu aérique pur ou hydroaérique dont les contours sont parfois
noyés dans l’opacité parenchymateuse qui entoure le kyste [64].
Malformation adénomatoïde du poumon [26, 43]
Il s’agit d’une malformation bronchopulmonaire définie par une
prolifération adénomatoïde des structures respiratoires bronchiolaires
pendant la vie embryonnaire et formation de kystes communiquant entre
eux. Le diagnostic échographique anténatal est possible, mais la
malformation se révèle le plus souvent en période néonatale. L’anomalie
est généralement unilatérale, unique et localisée à un lobe inférieur. Le
lobe atteint est augmenté de volume et le médiastin refoulé. La
radiographie standard montre une masse contenant des kystes de taille
variable, irrégulièrement répartis. Ces kystes peuvent avoir un contenu
aérique pur, hydroaérique, rarement liquidien. Le diagnostic différentiel
est difficile avec une séquestration pulmonaire qui peut être associée.
L’angiographie est utile pour préciser une éventuelle vascularisation
systémique. La TDM précise bien la topographie de la malformation.
Traumatismes pulmonaires
La présence de cavités aériques ou hydroaériques dans le parenchyme
pulmonaire au décours d’un traumatisme thoracique affirme la déchirure
pulmonaire. Il ne s’agit plus d’une simple contusion, atteinte
traumatique alvéolaire et interstitielle sans déchirure, et dont l’image
radiographique est une opacité alvéolaire non systématisée
généralement située en regard du point d’impact. La déchirure
pulmonaire est responsable d’hématomes, de pneumatocèles et de
cavitation au sein d’une contusion [77]. Cette déchirure pulmonaire est
classiquement considérée comme beaucoup plus rare que la contusion.
En fait, l’examen TDM permet souvent d’identifier, au sein d’une
opacité, une petite composante cavitaire méconnue sur les radiographies
simples du thorax et qui signe la déchirure [77]. Les déchirures
pulmonaires peuvent prendre différents aspects :
– l’hématome pulmonaire est une cavité pleine de sang ; son image
radiographique est une opacité arrondie ou ovalaire d’évolution lente ;
l’air y apparaît de façon retardée ; il est responsable d’un niveau
hydroaérique, ou d’une image en ménisque ;
– lapneumatocèle est une bulle d’apparition précoce ; elle est ronde ou
ovale, à paroi fine et régulière ; une des topographies électives est
paramédiastinale, latérovertébrale par impaction d’un lobe inférieur
contre le corps vertébral ;
– les déchirures peuvent être multiples et responsables d’images
diverses et diversement associées : opacités pleines, niveaux
hydroaériques (fig 22), bulles ; les lésions sont souvent périphériques,
sous-pleurales ; lorsqu’elles s’étendent à la plèvre, un pneumothorax s’y
associe ; l’examen TDM permet une analyse précise des déchirures
pulmonaires ; Wagner [77] les classe en quatre types en fonction de
l’aspect TDM, du mécanisme du traumatisme, de la topographie des
lésions et de l’existence ou non de fractures costales associées :
– le type I est une cavité aérique ou hydroaérique
intraparenchymateuse ; il s’agit d’un traumatisme par compression
d’une cage thoracique souple d’un sujet de moins de 40 ans ; les
grandes déchirures pulmonaires et les déchirures multiples
correspondent souvent à ce type I ; c’est le type le plus fréquent ;
– le type II est une cavité aérique ou hydroaérique paravertébrale ; le
lobe inférieur est comprimé contre le corps vertébral ;
– le type III est une cavité périphérique au contact d’une fracture de
côte ; la côte qui a embroché le poumon est responsable d’une petite
déchirure presque toujours associée à un pneumothorax ;
– le type IV s’observe lorsque la déformation pariétale intéresse une
zone d’adhérence pleuroparenchymateuse ; la déchirure est souvent
associée à de l’air sous-cutané, des fractures de côtes, un
épaississement pleural, un pneumothorax cloisonné.
22 Déchirure pulmonaire traumatique. Il s’agit d’une image hydroaérique paraver-tébrale
gauche correspondant à un type II.
Vascularites pulmonaires
Les vascularites pulmonaires associent une infiltration inflammatoire
des vaisseaux sanguins et une nécrose fibrinoïde de la paroi vasculaire.
Il est d’usage de les diviser en quatre groupes selon des critères cliniques
et anatomopathologiques : les vascularites granulomateuses, les
vascularites d’hypersensibilité, les vascularites pulmonaires de
connectivites et les vascularites occasionnellement associées à des
anévrysmes artériels pulmonaires. Nous envisagerons ces différents
groupes, à l’exclusion des vascularites d’hypersensibilité qui ne donnent
pas d’image cavitaire.
La pathogénie des cavitations fait intervenir des mécanismes variés :
vascularite, infarctus, infection. Les nodules et nodules troués sont
fréquents dans les vascularites granulomateuses et surtout dans la
granulomatose de Wegener dont ils constituent le principal signe
radiographique. Ils sont relativement fréquents dans la polyarthrite
rhumatoïde et plus rares dans le lupus érythémateux disséminé. Ils
peuvent également se voir dans l’angéite granulomateuse de Churg et
Strauss, la granulomatose nécrosante sarcoïdienne et dans certaines
vascularites non granulomateuses comme la maladie de Behçet. Les
cavités ont des parois épaisses et une limite interne irrégulière. Elles
contiennent rarement un niveau hydroaérique. En cas d’évolution
favorable, ces cavités ont des parois de plus en plus fines et peuvent
disparaître.
Vascularites granulomateuses
Maladie deWegener (fig 23) [1]
L’atteinte pulmonaire peut être isolée ou associée à une atteinte ORL et
rénale. Il s’agit d’une atteinte pulmonaire subaiguë ou chronique, parfois
migratrice. Son aspect caractéristique est fait de quelques nodules à
contours flous, de taille variable (0,5 à 10 cm). Dans la moitié des cas,
ces nodules sont excavés. Les cavités ont des parois épaisses et
irrégulières. Ces cavités peuvent également, mais plus rarement, être
situées au sein de plages de condensation alvéolaire. Lorsque l’atteinte
pulmonaire est isolée, une biopsie pulmonaire à thorax ouvert peut être
indispensable au diagnostic. Elle est guidée au mieux par l’examen
TDM. Sous traitement, les lésions régressent en quelques semaines ou
mois. L’absence de régression des cavités doit évoquer une surinfection
bactérienne.
Angéite allergique granulomateuse de Churg et Strauss
et périartérite noueuse avec asthme
Les plages de condensation alvéolaire non systématisées et les nodules
sont rarement excavés.
Granulomatose sarcoïdosique nécrosante du poumon
C’est une forme de sarcoïdose particulière, généralement limitée au
poumon, et souvent latente. Les plages alvéolaires non systématisées et
les nodules peuvent s’excaver. L’évolution est bénigne.
page 12

13. Radiodiagnostic SYNDROME CAVITAIRE 32-360-H-10
Granulomatose bronchocentrique
Elle correspond à l’extension aux vaisseaux d’une granulomatose
nécrosante de la paroi bronchique chez des patients atteints
d’aspergillose bronchopulmonaire allergique. Des excavations ont été
rapportées au sein des infiltrats.
Vascularites de connectivites
Lupus érythémateux disséminé et connectivites mixtes
Les nodules excavés sont très rares : cinq cas sur les 798 patients de
Webb [78] hospitalisés en 6 ans pour le traitement d’un lupus
érythémateux ou d’une connectivite mixte. Ces affections
comportent une vascularite nécrosante qui pourrait être responsable
de nécrose ischémique avec cavitation pulmonaire. Les nodules
excavés sont multiples, mal limités, de taille différente, à paroi
épaisse, et ils peuvent disparaître sous traitement corticoïde. En fait,
dans la plupart des observations rapportées dans la littérature, il n’est
guère possible d’éliminer une origine infectieuse ou embolique bien
plus fréquente que la nécrose ischémique par vascularite
nécrosante [78]. Les infections bactériennes, mycobactériennes ou
fongiques sont particulièrement fréquentes au cours du lupus en
raison du déficit immunitaire propre à la maladie et du traitement
corticoïde. Les embolies pulmonaires sont également fréquentes en
raison des complications rénales de la maladie avec possible
thrombose des veines rénales.
Polyarthrite rhumatoïde
L’atteinte pulmonaire est plus fréquente chez l’homme que chez la
femme. Il s’agit de nodules nécrobiotiques survenant le plus souvent
chez des patients ayant une maladie rhumatoïde connue. Ces nodules
sont généralement multiples et bien limités. De nombreux nodules sont
excavés. La paroi cavitaire est un peu épaisse mais à limite interne
régulière [42]. Des lésions fibrocavitaires apicales ressemblant à la
tuberculose ont également été décrites [84]. Une autre expression de
l’atteinte pulmonaire au cours de la polyarthrite rhumatoïde est la fibrose
basale, image en « rayon de miel » qui ressemble à celle d’une fibrose
idiopathique, mais s’associe parfois à des kystes volumineux. On peut
rapprocher de la polyarthrite rhumatoïde le syndrome de Caplan-Colinet
qui associe polyarthrite rhumatoïde et silicose. Les nodules peuvent y
être excavés.
Vascularites associées à des anévrysmes artériels
pulmonaires
Maladie de Behçet
L’atteinte pulmonaire de la maladie de Behçet est rare. Elle se manifeste
en radiographie par des infiltrats alvéolaires correspondant à des
hémorragies et par des opacités rondes. Ces opacités rondes peuvent être
proximales juxtahilaires ; elles correspondent alors à des anévrysmes
des artères pulmonaires. Ces opacités rondes peuvent être périphériques,
sous-pleurales, souvent multiples. Elles peuvent être excavées et se
rompre dans la plèvre. Elles correspondent alors probablement à des
infarctus pulmonaires hémorragiques et nécrotiques [34].
Autres maladies infiltratives diffuses
chroniques du poumon
Sarcoïdose [8, 63, 74]
Les cavités sarcoïdosiques vraies, c’est-à-dire celles dont la paroi est
formée de granulomes tuberculoïdes, sont très rares. Elles
correspondraient à une nécrose ischémique au sein d’un conglomérat de
granulomes. Ces cavités peuvent être présentes d’emblée, lors de la
découverte de la maladie, ou se développer tardivement. Elles sont
généralement associées à d’autres images pulmonaires de la sarcoïdose
et parfois associées à des adénopathies. Les cavités peuvent être uniques
ou multiples, à paroi épaisse ou fine mais généralement régulière. Leur
diamètre est inférieur à 5 cm. Au cours de la sarcoïdose, l’apparition de
cavités doit évoquer d’autres causes plus fréquentes que la cavitation
sarcoïdosique vraie : cavités infectieuses en rapport avec un pyogène,
une mycobactérie ou un Aspergillus ; fibrose responsable de bulles
d’emphysème paracicatriciel, d’images en « rayon de miel », de
bronchectasies par traction ou postobstructives.
Histiocytose X (fig 24)
Les anomalies radiographiques sont généralement diffuses et
symétriques. Elles prédominent dans les territoires supérieurs et moyens.
Le volume pulmonaire est normal ou augmenté. Les anomalies
parenchymateuses comportent des nodules, des opacités réticulées ou
réticulonodulaires et des kystes. Ces lésions sont souvent associées. Des
nodules excavés sont rarement observés. Dans la série de 50 cas de
Lacronique [53], 50 % des patients avaient des kystes de plus de 10 mm et
4 %des bulles. En TDM, il existe, dans la majorité des cas, des nodules et
des kystes. Ces lésions évoquent le diagnostic [9]. Les nodules peuvent être
pleins ou troués, les kystes peuvent avoir une paroi épaisse ou fine. La
séquence évolutive des lésions est la suivante : nodules, nodules troués,
kystes à paroi épaisse, kystes à paroi fine, kystes jointifs ou confluents.
Les kystes correspondent probablement à des bronchiolectasies par
traction. Un argument en faveur de leur nature bronchiolaire est la
présence à leur contact du petit nodule de l’artère pulmonaire.
Lymphangiomyomatose (fig 25) [54]
Les kystes de la lymphangiomyomatose ont le même aspect que les
kystes à paroi fine de l’histiocytose X, mais, dans la lymphan-giomyomatose,
ces kystes sont généralement la seule lésion visible. Ils
se compliquent souvent de pneumothorax. Ils sont répartis dans les deux
champs pulmonaires sans prédominance topographique. Ces kystes
correspondent à des bronchiolectasies obstructives du fait de
l’hypertrophie et de la prolifération des fibres musculaires lisses de la
paroi bronchiolaire. Les manifestations pulmonaires de la sclérose
tubéreuse de Bourneville sont identiques à celles de la
lymphangiomyomatose.
Fibrose idiopathique et fibroses de collagénose
(fig 26)
Elles donnent des images de cavités jointives en « rayon de miel ».
Silicose (fig 27)
L’excavation n’apparaît qu’à un stade évolué de la maladie, dans les
masses de fibrose. Ces masses de fibrose sont des opacités non
23 Maladie de Wegener. Multiples nodules excavés. Les cavités ont des parois
épaisses et irrégulières.
page 13

14. 32-360-H-10 SYNDROME CAVITAIRE Radiodiagnostic
A
B
systématisées, souvent de grande taille, à limite externe nette et à limite
interne mal définie. Initialement périphériques, elles se rapprochent
progressivement des hiles. Elles sont souvent entourées de bulles
27 Silicose. Masses de fibrose périhilaire bilatérales. La masse de fibrose droite est
excavée.
d’emphysème. Elles peuvent s’excaver, le plus souvent du fait d’une
nécrose aseptique, parfois du fait d’une surinfection. Il existe alors une
cavité centrale à paroi épaisse pouvant contenir un niveau hydroaérique.
24 Histiocytose X.
A. Image radiographique réticulée et kystique.
B. La tomodensitométrie met en évidence des nodules « troués », des kystes à
paroi épaisse et des kystes à paroi fine.
25 Lymphangiomyomatose pulmonaire. Nombreux kystes à paroi fine disséminés
dans les deux champs pulmonaires.
26 Fibrose idiopathique. Images cavitaires jointives en « rayon de miel » prédomi-nant
dans la périphérie du poumon.
page 14

15. Radiodiagnostic SYNDROME CAVITAIRE 32-360-H-10
Divers
Emphysème bulleux (fig 2)
Les bulles peuvent compliquer tous les types d’emphysème. Ce sont des
cavités de plus de 1 cm de diamètre, souvent volumineuses, cernées par
un fin liseré.
Elles sont uniques ou multiples, localisées ou diffuses. Ces bulles peuvent
être réséquées pour diminuer l’hyperpression transthoracique et améliorer
ainsi l’hémodynamique pulmonaire et cardiaque, ainsi que l’efficacité
diaphragmatique. La radiographie joue un rôle important dans l’indication
opératoire [35]. Elle permet d’apprécier : le volume des bulles, les signes de
compression sur le parenchyme, le refoulement des vaisseaux, des hiles,
du coeur et du médiastin, les signes d’hypertension artérielle pulmonaire,
l’évolutivité des lésions. La radiographie permet également de dépister des
complications : pneumothorax, infection responsable d’un niveau
hydroaérique (fig 28) ou du comblement de la bulle, beaucoup plus
rarement hémorragie et cancérisation. LaTDMcomplète la radiographie :
elle apprécie bien la topographie et le volume des bulles, leur caractère
compressif ou non et l’état du parenchyme non bulleux. Elle a remplacé
les autres méthodes d’imagerie dans le bilan préopératoire [11].
Dysplasie bronchopulmonaire
ou maladie des ventilés
La dysplasie bronchopulmonaire est une complication possible des
détresses respiratoires néonatales sévères traitées par ventilation
assistée. Sa pathogénie complexe fait intervenir de multiples facteurs
parmi lesquels la prématurité, une ventilation précoce en pression
positive, une oxygénothérapie prolongée. L’image radiographique est
faite de larges bulles et d’opacités en bandes [73]. Dans les cas d’évolution
favorable, l’image radiographique revient lentement à la normale.
Inhalation d’hydrocarbure
Elle peut être responsable de pneumatocèles d’apparition retardée au
sein d’un foyer pneumonique. Elles disparaissent sans séquelle.
28 Emphysème bulleux. Surinfection responsable de l’apparition d’un niveau
hydroaérique dans une bulle du sommet droit.
Autres
– Un infarctus pulmonaire non infecté peut exceptionnellement être
excavé.
– Certaines pneumopathies médicamenteuses peuvent rarement
s’excaver. Une atteinte cavitaire due à la bléomycine a récemment été
rapportée [72].
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