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ABCÈS DU POUMON


        Dr. Henzazi hind.
        CES pneumologie
         CHUN FANN
PLAN
I- INTRODUCTION:

  1-1- définition.
  1-2- intérêts.
  1-3- rappels.

II- DIAGNOSTIC POSITIF:

  2-1- TDD: abcès poumon adulte jeune immunocompétent

  2-2- formes cliniques.
III- DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL.

IV- DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE.

V- TRAITEMENT.

VI- CONCLUSION.
I-INTRODUCTION
1-1- Définition :


suppuration collectée dans une ou
plusieurs cavités néoformées,
creusées dans le parenchyme
pulmonaire par une inflammation
aigue bactérienne non tuberculeuse.
1-2- Intérêts :

 Formes classiques: rares (ATB)

 Fréquence masculine avec SR = 4.

 FDR : alcoolisme et tabagisme.

 Adulte de 40 à 50 ans.
  enfant: SPP du nourrisson.
 Terrain particulier.

 Affection grave : Pc vital et Pc fonctionnel.

 Cancer excavé.

 Étiologies +++: anaérobies.

 Ttt stt médical : ATB + drainage postural .
1-3- rappel historique :
- Hippocrate.

- Bayle en 1810.

- Laennec : DDB, gangrène pulm et les abcès.

- Veillon en 1898 : anaérobies.

- 1920 : nouveaux moyens d’exploration. 


- L’antibiothérapie en 1945.
1-4- Etiopathogénie :

   Voie bronchogène+++ :

● Inhalation de particules septiques (VAS) :

    - circonstances path: alcool, SNC , anesthésie , coma…

    - anaérobies+++.

    - segmt post/lobe sup, segmt apical/lobe inf du poumon
     droit.

    - FF+++: un mauvais état buccodentaire.
● Pneumonie à Klebsiella, Staph, strepto, HI.

● Pneumopathie obstructive (CE, cancer, ou DDB).


 voie hématogène +/-:
● Septicémie ou d’embolies infectantes (abcès multiples+++).

 infection de voisinage:
● Mediastinale, sous diaphragmatique
1-5- Anatomie
               pathologique :

1-5-1- macroscopiquement :

- cavité unique +++.

- taille variable: < à 4cm de diamètre.

- abcédations multiples +/-.
1-5- Anatomie
              pathologique :


1-5-2- microscopiquement :

Selon la date d’intervention:
                    - abcès dits « aigues »
                    - abcès « chroniques ».
a- Abcès aigu :


Alvéolite exsudative : plage hépatisée

Fonte purulente : destruction de l’armature pulm,brches, Vx.

Collection purulente limitée par une membrane pyogène

Évacuation par une bronche non oblitérée.
b- Abcès chronique :

complication grave : persistance de la suppuration.

histo de la bordure interne on a 3 types  :

   -   Abcès   évolutifs à revêtement purulent.
   -   Abcès   épithélialisés sur granulome. 
   -   Abcès   fibreux sur coque fibreuse. 
   Les abcès évolutifs à revêtement purulent :

bordure interne: zones épithélialisées avec un
  épithélium malpighien.

cavité : séquestre fait de muco-pus.

sclérose importante sans coque nette.
   Les abcès épithélialisés sur granulome :

épithélium de surface continu : malpighien+++.

séquestre.

sclérose étendue dépourvue de coque : donc évolutifs.
   Les abcès fibreux sur coque fibreuse :

épithélium de revêtement continu : cylindrique cilié.

pas de séquestres au sein de la cavité.

sclérose modérée : coque bien individualisée.

pas évolutifs : forme séquellaire.
   Lésions associées :

bronches collabées ou au contraire dilatées.

Les altérations vasculaires.

réaction pleurale.

adénites hilaires volumineuses.
II- DIAGNOSTIC POSITIF 
2-1-TDD : ABCES DU POUMON DE
L’ADULTE JEUNE IMMUNOCOMPÉTENT:


   2-1-1- Signes cliniques :

trois moments évolutifs  :

              stade de foyer fermé.
              stade de vomique.
              stade de foyer ouvert.
a- Le stade de foyer fermé :

 Tableau de pneumopathie aigue.
 Abcédation si :terrain déficient, Ttt inefficace.

 ► Signes fonctionnels :
        Douleur thoracique: point de coté intense.

       Toux: quinteuse, productive.

       Expectoration: parfois hémoptoique, fetide+/-

       Dyspnée: polypnée superficielle.
a- Le stade de foyer fermé :


► Signes généraux : Importance variable :

      - Fièvre oscillante 39 à 40°c, en dents de scie.

      - Pouls accéléré.

      - Asthénie et anorexie.
a- Le stade de foyer fermé :
 ► Signes physiques :Discrets :


       - Syndrome de condensation pulmonaire.

       - Râles crépitants localisés.

       - Examen physique normal.
a- Le stade de foyer fermé :


 Craindre l’abcédation si : persistance de fièvre élevée
   avec AEG , douleur thoracique tenace.

 Tableau abâtardi: ATB.
b- le stade de vomique :

Vomique : rejet par la bouche,suite à un violant accès de
  toux, d’une gde qtité de pus franc, fétide, quelque
  fois mêlé à du sang.

Prodromes : fétidité l’haleine, nausées ou hmptysie.



3 aspects : massive - fractionnée - nummulaire
 Vomique dite massive :

Évoque immédiatement le Dc.

Brutale et abondante.

État de choc : tachycardie, cyanose, agitation, angoisse.
 Vomique fractionnée :

Facilement méconnue.

Expectoration en ptes qtités plusieurs fois /24 h.
 Vomique nummulaire :

Crachats épais, nbreux, arrondis « pièces de monnaie »

Inaperçue++.
Recueillir dans un verre gradué pour apprécier :
  abondance, odeur, couleur et aspect après
  sédimentation.

Caractéristiques orientent vers une étiologie précise.
c- le stade de foyer ouvert :


► Signes fonctionnels :

              Toux. 

              Expectoration.

              Dyspnée d’effort.
c- le stade de foyer ouvert :

► Signes généraux :

- Chute thermique incplète : fièvre oscillante 38 à 39°c

- AEG : pâleur, faciès de l’infecté, langue saburrale,
   asthénie, anorexie et amaigrissement.
c- le stade de foyer ouvert :

► Signes physiques :

- Rarement évocateur.

- Foyer de condensation et/ou un syndrome cavitaire.
II- DIAGNOSTIC POSITIF :


2-1-2- Signes para cliniques :

a- Imagerie thoracique :

     Rx thoracique F/P.
     TDM thoracique.
     Écho thoracique.
a-1- Radiographie thoracique F/P:

Plusieurs aspects Rx : stade évolutif.



Au stade de constitution :

opacité dense homogène, mal systématisée à limites
  floues.
a-1- Radiographie thoracique F/P:


Stade de foyer ouvert :

- cavité au sein d’une opacité non systématisée.
- parois moins épaisses et plus régulières / néo excavé.
- niveau liquide horizontal

           ► IMAGE HYDROAERIQUE.
Radiographie thoracique F/P


Topographie précise : profil++.

siège : lobe sup (segment dorsal), segments post du
   lobe inf ou lobe moyen.
a-2- TDM thoracique :


Dc précoce.

Bilan des lésions : topographie, taille et nombre.

Lésions associées : tumeurs et DDB.

Surveillance de la bonne évolution.
a-3- Échographie thoracique :


 Abcès proche de la paroi.

 Zone hypo échogène avec renforcement postérieur.

 Ponction écho guidée.
2-1-2- Signes para cliniques :

b- Biologie :



      ► NFS : hyperleucocytose à PNN.

      ► VS : accélérée.


      ► CRP : augmentée.
2-1-2- Signes para cliniques :

c- Bactériologie :

       ECBC.

       Prélèvements per-fibroscopiques.

       Hémocultures. 

       Recherche des antigènes solubles.
   ECBC :

Sensibilité et spécificité faibles.

Avant ATB.

Examen direct, culture, antibiogramme.

conditions techniques préalables :
       - rinçage de la bouche.
       - toux profonde + expectoration.
       - transport rapide au labo : 2 heures.
   ECBC:


Critères d’interprétation :

 - l’examen cyto : >25 PNN et < 10 cellules épith/champ.
         origine sous glottique

 - examen direct : coloration de gram.

 - culture : germe pathogène si >107 (UFC)/ml.
Prélèvements per-fibroscopiques :

 Aspiration trachéobronchique : sensible mais risque
  contamination = l’ECBC.


 LBA : grde surface explorée, le seuil 105 UFC/ml.


 BBP : bonne sensibilité et spécificité, le seuil 103 UFC/ml.
 Hémocultures :


        répétées. peuvent isoler le germe



 Recherche des Ag solubles :


         dans le sang et les urines.
Dc = trépied symptomatique :

  Syndrome fonctionnel : expectoration purulte.

  Syndrome général : fièvre, AEG .

  Syndrome Rx : image hydroaérique
2-1-3- Évolution :


a- Éléments de surveillance :

       Courbe : température, expectoration, poids.
       État général.
       NFS et VS répétées.
       Rx répétés et réguliers.
b- Modalités évolutives :

b-1- Évolution favorable :

Habituelle : Ttt ATB (90% des cas).

Clinique en 2 semaines : tO, crachats

PNN, VS se normalisent progressivement.

RX en 4 à 6 semaines : guérison = image normale, ou
  aspect cicatriciel (travée scléreuse ou étoilée).
b-2- Évolution défavorable :
Exceptionnelle : résistance bactérienne, Ttt inefficace,
  terrain déficient.

 À la phase aigue :

             - la vomique asphyxique.

            - la septicémie : abcès , CIVD.

            - la cachexie .

            - la pleurésie purulente.
b-2- Évolution défavorable :


 À long terme :

      - évolution vers la chronicité 

      - les séquelles 
 évolution vers la chronicité :


Rémission clinique incomplète.

RX : cavité inchangée, remaniement, DDB au voisinage.

Chirurgie +/- large vers le 3ème mois.
 les séquelles :

Cavités résiduelles : bulles à contours fins.

Risque évolutif de ces cavités :

             surinfection bactérienne ou tuberculeuse.
             hémoptysie
             greffe aspergellaire.
2-2- FORMES CLINIQUES :


2-2-1- Formes selon le terrain :

a- Chez le nourrisson :SPP

Signes digestifs +++.
RX thorax : abcès multiples avec composante pleurale.
Guérison sous Ttt fréquente.

b- chez les sujets débilités (diabète, IRC,
  immunodépression, alcoolisme) : complications +++.
2-2- FORMES CLINIQUES :
2-2-2- Formes symptomatiques :

a- les formes sur aigues :
Alcooliques, rarement chez diabétiques.
SG et des SF bruyants, mais cèdent à l’ATB intensive.

b- les formes abâtardies :+++
Pseudo tuberculeuses.
Ttt insuffisant au début.
2-2- FORMES CLINIQUES :

2-2-3- formes topographiques :

Coté droit +++ :

  Lobe supérieur : origine septi, segmt axillaire, se
  draine bien.

  Lobe moyen : rare, se draine mal.

  Lobe inférieur : la base, se complique précocement
   DDB.
III. DIAGNOSTIC
 DIFFERENTIEL :
3-1- Au stade de foyer fermé :

Dcs différentiels de pneumopathie aigue :
         Pneumopathies virales.
         Pneumonie tuberculeuse.
         Pneumocystose.
         Cancer bronchique primitif ou secondaire.
         Embolie pulmonaire.
         Fibrose pulmonaire.
         OAP cardiogenique.
3-2- Au stade de vomique :


    Pseudo vomique d’origine bucco pharyngée.

    Vomique hydatique.

    DDB.
 Pseudo vomique bucco pharyngée
 (phlegmon amygdalien, abcès dentaire)

- Évoquée dvt : pus par la bouche, fétidité de l’haleine,
   fièvre, AEG, hyperleucocytose.

- Éliminée dvt :lésions dentaires et pharyngées et
   images Rx.
 Vomique hydatique :


- Évoquée dvt : toux, douleur, vomique et image
   hydroaérique à la Rx.

- Éliminée dvt : caractère de vomique, RX: limite sup du
   niveau hydroaérique peut être horizontale, en
   nénuphar, en coucher du soleil ou en arc en ciel.
 Dilatation des bronches :


- Évoquée dvt : toux, expectoration abondante, purulte.

- Éliminée dvt : absence de toilette matinale, AEG,
   images de DDB à la Rx et à la TDM.
3-3- Au stade de foyer ouvert :

cavités avec ou sans niveau liquide:

       Cancer excavé.
       Tuberculose pulmonaire excavée.
       Abcès sur cavité préexistante.
       Pleurésie fistulisée dans les bronches.
 Cancer broncho-pulmonaire excavé :

Homme > 40 ans.

RX : évocateur si contour interne de la cavité anfractueux et

 si démarcation nette entre parenchyme et opacité.

La bronchoscopie : indispensable, peut ne pas déceler un
  carcinome distal.
 Tuberculose pulmonaire excavée :


Y penser devant: ATCD tuberculeux, images évocatrices
  à la RX ( nodules ou cavités).

Clé du Dc : recherche de BAAR, culture sur milieu de
  Lowenstein, évolution sous Ttt.
 Abcès sur cavité préexistante :


Dc délicat : absence documents ant révélant la
  préexistence des anomalies pulmonaires.

Y penser si :
     taille de l’image RX inchangée au cours de
      l’évolution.
     après la guérison, persistance d’une image claire à
      paroi mince.
 Pleurésie purulente fistulisée dans les
  bronches :


Pleurésie localisée dans une scissure ou dans la grande
   cavité, en arrière.
Réaction pleurale n’est pas rare.
IV- DIAGNOSTIC
 ETIOLOGIQUE :
4-1- Terrain :

- Troubles de la conscience : maladie du SNC (AVC),
   anesthésie générale, coma, Ttt sédatif, convulsion.

- FF: mauvaise hygiène dentaire, alcoolisme, tabagisme,
   immunodépression (cortico, diabète, VIH…).
4-2- Portes d’entrée :

   foyer ORL : +++
angines, amygdalites, rhinite, sinusite, et otite.
Foyers dentaires infectés.

 Autres  : septicémie ou septicopyoémie :
   Appendicite.
   Cholécystite.
   annexite.
   prostatite ou orchiépididymite.
4-3- Germes :

Flore poly microbienne, anaérobies (60-90%), aérobies.

 Bactéries anaérobies.

 bactéries gram positif: Staphylocoques.

 les bactéries gram négatif :
             - Klebsiella pneumoniae.
             - Pseudomonas aeruginosa.

 Abcès amibien.
 B.anaérobies : bacteroides,
    fusobact, peptostrepto :

Inhalation.
FF : coma, convulsions, anesthésie, foyer dentaire ou
  ORL, cancer, DDB.

phase de foyer fermé brève mais sévère.
Rapidement : nécrose et suppuration avec SG d’allure
  toxi-infectieuse et fétidité de l’haleine+++.
RX :infiltrats segmentaires, excavations, pleurésie
  purulente+++.

évolution dépend du Ttt.
 b. gram+: Staphylocoques :

Nourrisson+++. adulte (immunodépression).

Porte d’entrée: cutanée, cathéters intraveineux

Pneumopathie diffuse avec participation interstitielle
  impte ( lésions bulleuses)  pyopneumothorax.

RX : abcès multiples

Germes résistants +++.
 les bactéries gram- : Klebsiella

Affection grave : mortelle (50 %).

Homme > 40 ans.

FF: alcoolisme, DID, path pulmonaires chroniques.

Classiquement : prostration, hypotension, hemoptysie.

RX : condensation pulmonaire (lobes sup) , cavitations
  multiples et bombement de la scissure.
 les bactéries gram- : Pseudomonas



 Plus fréqt et plus grave des abcès nosocomiaux.

 Sujets débilités, brûlés et malades en réa.

 Clinique: bronchopneumonie extensive svt bilat.

 Évolution défavorable : germe résistant.
 Abcès amibien :

2ème localisation après le foie.

y penser si : pus chocolat, amicrobien, ATCD de
   dysenterie et surtt d’amibiase hépatique.

RX: abcès basal droit, paralysie diaphragmatique.

Ttt d’épreuve antiamibien : test Dc majeur.
Volumineux abcès amibien pulmonaire basal droit
V- TRAITEMENT :
5-1- Traitement curatif :

5-1-1- Buts :

     Stériliser le foyer infectieux

     Éviter les complications.

     prendre en charge le terrain
5-1-2- Moyens :

a- Mesures hygiéno-diététiques :

 Repos strict au lit

 Apports nutritionnels hypercaloriques, protidiques,
  vitamines, oligoéléments et sels minéraux.
b- Médicaments :

Antibiotiques :

 Bétalactamines :

- Péni G : 20 à 40 millions UI /24 h en IM ou IV

- C1G, C2G, C3G

- Péni : A.
 Aminosides :

  - Strepto : 1gr/24h (25 à 50 mg/kg/24h)

   - Genta : 1 à 3 mg/24 h en IM

 Macrolides.

 Imidazoles.

 Cyclines.
b- Médicaments :

Autres :

       Expectorants.
       Muco régulateurs.
       Antalgiques et antipyrétiques.
       Anti-anémiques.
       Complexes vitaminiques.
5-1-2- Moyens :
c- Kinésie thérapie respiratoire :
  drainage postural :



Définition : effets de la pesanteur pour favoriser
  l’écoulement des secrétions des bronches
  segmentaires vers les bronches de gros calibre puis
  vers la trachée.
c- drainage postural :


Description :

Nébulisation préalable.

Postures déduites de l’orientation anatomique des
  bronches à drainer.

Partie distale du segt à drainer doit être au dessus de la
  partie proximale.
c- drainage postural :


N’est utile que si :
    volume des secrétions important.

    encombrement des bronches de gros calibre.

    viscosité basse.

    posture maintenue longtemps (10 à 15 min au minimum).



Techniques associés: désencombrement manu ou instrum.
c- drainage postural :


Limites et CI :

    Inconfort et longueur des séances +++.

    Instabilité hémodynamique

    Détresse respiratoire aigue.

    Postures en déclive : RGO
d- Chirurgie :


Jamais entrepris d’emblée : échec du Ttt médical,
  tendance à la chronicité, mdie incurable
  médicalement.

Exérèse : segmentectomie, lobectomie ou pneumectomie.

Pyopneumothorax: drainage.
5-1-3- Indications :
 Antibiothérapie :

Probabiliste au début puis adaptée à l’antibiogramme.

Au moins 2 ATB, à doses efficaces, voie parentérale +++

Durée : jamais < 6 semaines,

bétalactamine + métronidazole ou C3G + aminoside.


 Drainage postural : 2 à 4 fois /jour,
5-1-3- Indications :

 Corriger une « tare », équilibrer DHA et dénutrition,
  corriger une anémie, vitaminothérapie.

 Traiter la porte d’entrée.

 Ttt chirurgical : échec Ttt médical, séquelles.
5-1-4- surveillance :

Les éléments  :

        - Clinique : SF, SG et SP.

        - Biologie : NFS, VS, CRP.

        - Bactério : ECBC.

        - Rx thoracique.
5-1-5- Résultats- Pronostic:
Sous Ttt correct : simple. (95 % de guérisons dans
  abcès récents, 60 % dans abcès anciens).


Critères de guérison :
       - BEG.
       - Absence de SF et/ou SP.
       - VS normale.
       - Apyrexie stable.
       - Recul évolutif de 6 semaines d’ATB.
       - Images Rx : normale, cicatrice stellaire, cavité
          résiduelle.
5-2- Traitement préventif :

consiste à :

Traiter les pneumopathies aigues par ATB efficace.

Traiter les portes d’entrée.

Équilibrer les états glycémiques.

Arrêter l’alcool et le tabac.

Vaccination anti-pneumococcique.
VI CONCLUSION
Pathologie encore fréquente sous nos cieux.

Fréquence diminuée depuis l’introduction des ATB.

Souvent secondaire à une cause locale ou générale.

Ttt : action synergique d’ATB et drainage postural.

Pronostic dépend de la cause et du terrain.
merci

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Abces du poumon

  • 1. ABCÈS DU POUMON Dr. Henzazi hind. CES pneumologie CHUN FANN
  • 2. PLAN I- INTRODUCTION: 1-1- définition. 1-2- intérêts. 1-3- rappels. II- DIAGNOSTIC POSITIF: 2-1- TDD: abcès poumon adulte jeune immunocompétent 2-2- formes cliniques.
  • 3. III- DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL. IV- DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE. V- TRAITEMENT. VI- CONCLUSION.
  • 5. 1-1- Définition : suppuration collectée dans une ou plusieurs cavités néoformées, creusées dans le parenchyme pulmonaire par une inflammation aigue bactérienne non tuberculeuse.
  • 6. 1-2- Intérêts :  Formes classiques: rares (ATB)  Fréquence masculine avec SR = 4.  FDR : alcoolisme et tabagisme.  Adulte de 40 à 50 ans. enfant: SPP du nourrisson.
  • 7.  Terrain particulier.  Affection grave : Pc vital et Pc fonctionnel.  Cancer excavé.  Étiologies +++: anaérobies.  Ttt stt médical : ATB + drainage postural .
  • 8. 1-3- rappel historique : - Hippocrate. - Bayle en 1810. - Laennec : DDB, gangrène pulm et les abcès. - Veillon en 1898 : anaérobies. - 1920 : nouveaux moyens d’exploration.  - L’antibiothérapie en 1945.
  • 9. 1-4- Etiopathogénie :  Voie bronchogène+++ : ● Inhalation de particules septiques (VAS) : - circonstances path: alcool, SNC , anesthésie , coma… - anaérobies+++. - segmt post/lobe sup, segmt apical/lobe inf du poumon droit. - FF+++: un mauvais état buccodentaire.
  • 10. ● Pneumonie à Klebsiella, Staph, strepto, HI. ● Pneumopathie obstructive (CE, cancer, ou DDB).  voie hématogène +/-: ● Septicémie ou d’embolies infectantes (abcès multiples+++).  infection de voisinage: ● Mediastinale, sous diaphragmatique
  • 11. 1-5- Anatomie pathologique : 1-5-1- macroscopiquement : - cavité unique +++. - taille variable: < à 4cm de diamètre. - abcédations multiples +/-.
  • 12. 1-5- Anatomie pathologique : 1-5-2- microscopiquement : Selon la date d’intervention: - abcès dits « aigues » - abcès « chroniques ».
  • 13. a- Abcès aigu : Alvéolite exsudative : plage hépatisée Fonte purulente : destruction de l’armature pulm,brches, Vx. Collection purulente limitée par une membrane pyogène Évacuation par une bronche non oblitérée.
  • 14.
  • 15.
  • 16. b- Abcès chronique : complication grave : persistance de la suppuration. histo de la bordure interne on a 3 types  : - Abcès évolutifs à revêtement purulent. - Abcès épithélialisés sur granulome.  - Abcès fibreux sur coque fibreuse. 
  • 17. Les abcès évolutifs à revêtement purulent : bordure interne: zones épithélialisées avec un épithélium malpighien. cavité : séquestre fait de muco-pus. sclérose importante sans coque nette.
  • 18. Les abcès épithélialisés sur granulome : épithélium de surface continu : malpighien+++. séquestre. sclérose étendue dépourvue de coque : donc évolutifs.
  • 19. Les abcès fibreux sur coque fibreuse : épithélium de revêtement continu : cylindrique cilié. pas de séquestres au sein de la cavité. sclérose modérée : coque bien individualisée. pas évolutifs : forme séquellaire.
  • 20. Lésions associées : bronches collabées ou au contraire dilatées. Les altérations vasculaires. réaction pleurale. adénites hilaires volumineuses.
  • 22. 2-1-TDD : ABCES DU POUMON DE L’ADULTE JEUNE IMMUNOCOMPÉTENT: 2-1-1- Signes cliniques : trois moments évolutifs  :  stade de foyer fermé.  stade de vomique.  stade de foyer ouvert.
  • 23. a- Le stade de foyer fermé : Tableau de pneumopathie aigue. Abcédation si :terrain déficient, Ttt inefficace. ► Signes fonctionnels :  Douleur thoracique: point de coté intense.  Toux: quinteuse, productive.  Expectoration: parfois hémoptoique, fetide+/-  Dyspnée: polypnée superficielle.
  • 24. a- Le stade de foyer fermé : ► Signes généraux : Importance variable : - Fièvre oscillante 39 à 40°c, en dents de scie. - Pouls accéléré. - Asthénie et anorexie.
  • 25. a- Le stade de foyer fermé : ► Signes physiques :Discrets : - Syndrome de condensation pulmonaire. - Râles crépitants localisés. - Examen physique normal.
  • 26. a- Le stade de foyer fermé : Craindre l’abcédation si : persistance de fièvre élevée avec AEG , douleur thoracique tenace. Tableau abâtardi: ATB.
  • 27. b- le stade de vomique : Vomique : rejet par la bouche,suite à un violant accès de toux, d’une gde qtité de pus franc, fétide, quelque fois mêlé à du sang. Prodromes : fétidité l’haleine, nausées ou hmptysie. 3 aspects : massive - fractionnée - nummulaire
  • 28.  Vomique dite massive : Évoque immédiatement le Dc. Brutale et abondante. État de choc : tachycardie, cyanose, agitation, angoisse.
  • 29.  Vomique fractionnée : Facilement méconnue. Expectoration en ptes qtités plusieurs fois /24 h.
  • 30.  Vomique nummulaire : Crachats épais, nbreux, arrondis « pièces de monnaie » Inaperçue++.
  • 31. Recueillir dans un verre gradué pour apprécier : abondance, odeur, couleur et aspect après sédimentation. Caractéristiques orientent vers une étiologie précise.
  • 32. c- le stade de foyer ouvert : ► Signes fonctionnels :  Toux.   Expectoration.  Dyspnée d’effort.
  • 33. c- le stade de foyer ouvert : ► Signes généraux : - Chute thermique incplète : fièvre oscillante 38 à 39°c - AEG : pâleur, faciès de l’infecté, langue saburrale, asthénie, anorexie et amaigrissement.
  • 34. c- le stade de foyer ouvert : ► Signes physiques : - Rarement évocateur. - Foyer de condensation et/ou un syndrome cavitaire.
  • 35. II- DIAGNOSTIC POSITIF : 2-1-2- Signes para cliniques : a- Imagerie thoracique :  Rx thoracique F/P.  TDM thoracique.  Écho thoracique.
  • 36. a-1- Radiographie thoracique F/P: Plusieurs aspects Rx : stade évolutif. Au stade de constitution : opacité dense homogène, mal systématisée à limites floues.
  • 37.
  • 38. a-1- Radiographie thoracique F/P: Stade de foyer ouvert : - cavité au sein d’une opacité non systématisée. - parois moins épaisses et plus régulières / néo excavé. - niveau liquide horizontal ► IMAGE HYDROAERIQUE.
  • 39. Radiographie thoracique F/P Topographie précise : profil++. siège : lobe sup (segment dorsal), segments post du lobe inf ou lobe moyen.
  • 40.
  • 41.
  • 42.
  • 43. a-2- TDM thoracique : Dc précoce. Bilan des lésions : topographie, taille et nombre. Lésions associées : tumeurs et DDB. Surveillance de la bonne évolution.
  • 44.
  • 45.
  • 46. a-3- Échographie thoracique : Abcès proche de la paroi. Zone hypo échogène avec renforcement postérieur. Ponction écho guidée.
  • 47. 2-1-2- Signes para cliniques : b- Biologie : ► NFS : hyperleucocytose à PNN. ► VS : accélérée. ► CRP : augmentée.
  • 48. 2-1-2- Signes para cliniques : c- Bactériologie :  ECBC.  Prélèvements per-fibroscopiques.  Hémocultures.   Recherche des antigènes solubles.
  • 49. ECBC : Sensibilité et spécificité faibles. Avant ATB. Examen direct, culture, antibiogramme. conditions techniques préalables : - rinçage de la bouche. - toux profonde + expectoration. - transport rapide au labo : 2 heures.
  • 50. ECBC: Critères d’interprétation : - l’examen cyto : >25 PNN et < 10 cellules épith/champ.  origine sous glottique - examen direct : coloration de gram. - culture : germe pathogène si >107 (UFC)/ml.
  • 51. Prélèvements per-fibroscopiques :  Aspiration trachéobronchique : sensible mais risque contamination = l’ECBC.  LBA : grde surface explorée, le seuil 105 UFC/ml.  BBP : bonne sensibilité et spécificité, le seuil 103 UFC/ml.
  • 52.  Hémocultures : répétées. peuvent isoler le germe  Recherche des Ag solubles : dans le sang et les urines.
  • 53. Dc = trépied symptomatique :  Syndrome fonctionnel : expectoration purulte.  Syndrome général : fièvre, AEG .  Syndrome Rx : image hydroaérique
  • 54. 2-1-3- Évolution : a- Éléments de surveillance : Courbe : température, expectoration, poids. État général. NFS et VS répétées. Rx répétés et réguliers.
  • 55. b- Modalités évolutives : b-1- Évolution favorable : Habituelle : Ttt ATB (90% des cas). Clinique en 2 semaines : tO, crachats PNN, VS se normalisent progressivement. RX en 4 à 6 semaines : guérison = image normale, ou aspect cicatriciel (travée scléreuse ou étoilée).
  • 56. b-2- Évolution défavorable : Exceptionnelle : résistance bactérienne, Ttt inefficace, terrain déficient.  À la phase aigue : - la vomique asphyxique. - la septicémie : abcès , CIVD. - la cachexie . - la pleurésie purulente.
  • 57. b-2- Évolution défavorable :  À long terme : - évolution vers la chronicité  - les séquelles 
  • 58.  évolution vers la chronicité : Rémission clinique incomplète. RX : cavité inchangée, remaniement, DDB au voisinage. Chirurgie +/- large vers le 3ème mois.
  • 59.  les séquelles : Cavités résiduelles : bulles à contours fins. Risque évolutif de ces cavités :  surinfection bactérienne ou tuberculeuse.  hémoptysie  greffe aspergellaire.
  • 60. 2-2- FORMES CLINIQUES : 2-2-1- Formes selon le terrain : a- Chez le nourrisson :SPP Signes digestifs +++. RX thorax : abcès multiples avec composante pleurale. Guérison sous Ttt fréquente. b- chez les sujets débilités (diabète, IRC, immunodépression, alcoolisme) : complications +++.
  • 61. 2-2- FORMES CLINIQUES : 2-2-2- Formes symptomatiques : a- les formes sur aigues : Alcooliques, rarement chez diabétiques. SG et des SF bruyants, mais cèdent à l’ATB intensive. b- les formes abâtardies :+++ Pseudo tuberculeuses. Ttt insuffisant au début.
  • 62. 2-2- FORMES CLINIQUES : 2-2-3- formes topographiques : Coté droit +++ :  Lobe supérieur : origine septi, segmt axillaire, se draine bien.  Lobe moyen : rare, se draine mal.  Lobe inférieur : la base, se complique précocement DDB.
  • 64. 3-1- Au stade de foyer fermé : Dcs différentiels de pneumopathie aigue :  Pneumopathies virales.  Pneumonie tuberculeuse.  Pneumocystose.  Cancer bronchique primitif ou secondaire.  Embolie pulmonaire.  Fibrose pulmonaire.  OAP cardiogenique.
  • 65. 3-2- Au stade de vomique :  Pseudo vomique d’origine bucco pharyngée.  Vomique hydatique.  DDB.
  • 66.  Pseudo vomique bucco pharyngée (phlegmon amygdalien, abcès dentaire) - Évoquée dvt : pus par la bouche, fétidité de l’haleine, fièvre, AEG, hyperleucocytose. - Éliminée dvt :lésions dentaires et pharyngées et images Rx.
  • 67.  Vomique hydatique : - Évoquée dvt : toux, douleur, vomique et image hydroaérique à la Rx. - Éliminée dvt : caractère de vomique, RX: limite sup du niveau hydroaérique peut être horizontale, en nénuphar, en coucher du soleil ou en arc en ciel.
  • 68.
  • 69.  Dilatation des bronches : - Évoquée dvt : toux, expectoration abondante, purulte. - Éliminée dvt : absence de toilette matinale, AEG, images de DDB à la Rx et à la TDM.
  • 70. 3-3- Au stade de foyer ouvert : cavités avec ou sans niveau liquide:  Cancer excavé.  Tuberculose pulmonaire excavée.  Abcès sur cavité préexistante.  Pleurésie fistulisée dans les bronches.
  • 71.  Cancer broncho-pulmonaire excavé : Homme > 40 ans. RX : évocateur si contour interne de la cavité anfractueux et si démarcation nette entre parenchyme et opacité. La bronchoscopie : indispensable, peut ne pas déceler un carcinome distal.
  • 72.
  • 73.  Tuberculose pulmonaire excavée : Y penser devant: ATCD tuberculeux, images évocatrices à la RX ( nodules ou cavités). Clé du Dc : recherche de BAAR, culture sur milieu de Lowenstein, évolution sous Ttt.
  • 74.
  • 75.  Abcès sur cavité préexistante : Dc délicat : absence documents ant révélant la préexistence des anomalies pulmonaires. Y penser si :  taille de l’image RX inchangée au cours de l’évolution.  après la guérison, persistance d’une image claire à paroi mince.
  • 76.  Pleurésie purulente fistulisée dans les bronches : Pleurésie localisée dans une scissure ou dans la grande cavité, en arrière. Réaction pleurale n’est pas rare.
  • 78. 4-1- Terrain : - Troubles de la conscience : maladie du SNC (AVC), anesthésie générale, coma, Ttt sédatif, convulsion. - FF: mauvaise hygiène dentaire, alcoolisme, tabagisme, immunodépression (cortico, diabète, VIH…).
  • 79. 4-2- Portes d’entrée :  foyer ORL : +++ angines, amygdalites, rhinite, sinusite, et otite. Foyers dentaires infectés.  Autres  : septicémie ou septicopyoémie : Appendicite. Cholécystite. annexite. prostatite ou orchiépididymite.
  • 80. 4-3- Germes : Flore poly microbienne, anaérobies (60-90%), aérobies.  Bactéries anaérobies.  bactéries gram positif: Staphylocoques.  les bactéries gram négatif : - Klebsiella pneumoniae. - Pseudomonas aeruginosa.  Abcès amibien.
  • 81.  B.anaérobies : bacteroides, fusobact, peptostrepto : Inhalation. FF : coma, convulsions, anesthésie, foyer dentaire ou ORL, cancer, DDB. phase de foyer fermé brève mais sévère. Rapidement : nécrose et suppuration avec SG d’allure toxi-infectieuse et fétidité de l’haleine+++.
  • 82. RX :infiltrats segmentaires, excavations, pleurésie purulente+++. évolution dépend du Ttt.
  • 83.  b. gram+: Staphylocoques : Nourrisson+++. adulte (immunodépression). Porte d’entrée: cutanée, cathéters intraveineux Pneumopathie diffuse avec participation interstitielle impte ( lésions bulleuses)  pyopneumothorax. RX : abcès multiples Germes résistants +++.
  • 84.
  • 85.  les bactéries gram- : Klebsiella Affection grave : mortelle (50 %). Homme > 40 ans. FF: alcoolisme, DID, path pulmonaires chroniques. Classiquement : prostration, hypotension, hemoptysie. RX : condensation pulmonaire (lobes sup) , cavitations multiples et bombement de la scissure.
  • 86.  les bactéries gram- : Pseudomonas Plus fréqt et plus grave des abcès nosocomiaux. Sujets débilités, brûlés et malades en réa. Clinique: bronchopneumonie extensive svt bilat. Évolution défavorable : germe résistant.
  • 87.  Abcès amibien : 2ème localisation après le foie. y penser si : pus chocolat, amicrobien, ATCD de dysenterie et surtt d’amibiase hépatique. RX: abcès basal droit, paralysie diaphragmatique. Ttt d’épreuve antiamibien : test Dc majeur.
  • 88. Volumineux abcès amibien pulmonaire basal droit
  • 90. 5-1- Traitement curatif : 5-1-1- Buts :  Stériliser le foyer infectieux  Éviter les complications.  prendre en charge le terrain
  • 91. 5-1-2- Moyens : a- Mesures hygiéno-diététiques :  Repos strict au lit  Apports nutritionnels hypercaloriques, protidiques, vitamines, oligoéléments et sels minéraux.
  • 92. b- Médicaments : Antibiotiques :  Bétalactamines : - Péni G : 20 à 40 millions UI /24 h en IM ou IV - C1G, C2G, C3G - Péni : A.
  • 93.  Aminosides : - Strepto : 1gr/24h (25 à 50 mg/kg/24h) - Genta : 1 à 3 mg/24 h en IM  Macrolides.  Imidazoles.  Cyclines.
  • 94. b- Médicaments : Autres : Expectorants. Muco régulateurs. Antalgiques et antipyrétiques. Anti-anémiques. Complexes vitaminiques.
  • 95. 5-1-2- Moyens : c- Kinésie thérapie respiratoire : drainage postural : Définition : effets de la pesanteur pour favoriser l’écoulement des secrétions des bronches segmentaires vers les bronches de gros calibre puis vers la trachée.
  • 96. c- drainage postural : Description : Nébulisation préalable. Postures déduites de l’orientation anatomique des bronches à drainer. Partie distale du segt à drainer doit être au dessus de la partie proximale.
  • 97. c- drainage postural : N’est utile que si :  volume des secrétions important.  encombrement des bronches de gros calibre.  viscosité basse.  posture maintenue longtemps (10 à 15 min au minimum). Techniques associés: désencombrement manu ou instrum.
  • 98. c- drainage postural : Limites et CI : Inconfort et longueur des séances +++. Instabilité hémodynamique Détresse respiratoire aigue. Postures en déclive : RGO
  • 99.
  • 100.
  • 101.
  • 102. d- Chirurgie : Jamais entrepris d’emblée : échec du Ttt médical, tendance à la chronicité, mdie incurable médicalement. Exérèse : segmentectomie, lobectomie ou pneumectomie. Pyopneumothorax: drainage.
  • 103. 5-1-3- Indications :  Antibiothérapie : Probabiliste au début puis adaptée à l’antibiogramme. Au moins 2 ATB, à doses efficaces, voie parentérale +++ Durée : jamais < 6 semaines, bétalactamine + métronidazole ou C3G + aminoside.  Drainage postural : 2 à 4 fois /jour,
  • 104. 5-1-3- Indications :  Corriger une « tare », équilibrer DHA et dénutrition, corriger une anémie, vitaminothérapie.  Traiter la porte d’entrée.  Ttt chirurgical : échec Ttt médical, séquelles.
  • 105. 5-1-4- surveillance : Les éléments  : - Clinique : SF, SG et SP. - Biologie : NFS, VS, CRP. - Bactério : ECBC. - Rx thoracique.
  • 106. 5-1-5- Résultats- Pronostic: Sous Ttt correct : simple. (95 % de guérisons dans abcès récents, 60 % dans abcès anciens). Critères de guérison : - BEG. - Absence de SF et/ou SP. - VS normale. - Apyrexie stable. - Recul évolutif de 6 semaines d’ATB. - Images Rx : normale, cicatrice stellaire, cavité résiduelle.
  • 107. 5-2- Traitement préventif : consiste à : Traiter les pneumopathies aigues par ATB efficace. Traiter les portes d’entrée. Équilibrer les états glycémiques. Arrêter l’alcool et le tabac. Vaccination anti-pneumococcique.
  • 109. Pathologie encore fréquente sous nos cieux. Fréquence diminuée depuis l’introduction des ATB. Souvent secondaire à une cause locale ou générale. Ttt : action synergique d’ATB et drainage postural. Pronostic dépend de la cause et du terrain.
  • 110. merci