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Dr. KERFAH S.
Plan de la question
I. Introduction :
II. Intérêt de la question :
III. Définition :
IV. Rappel physiopathologique :
V. Diagnostic clinique :
A) Interrogatoire :
B) Examen clinique :
C) Examens complémentaires :
VI. Principales étiologies :
A) Toux aigue:
1. Enfant :
2. Adulte :
B) Toux chronique:
1. Enfant :
2. Adulte :
a/ Radiographie thoracique anormale :
b/ Radiographie thoracique normale :
VII. Complications :
VIII. Traitement :
A) Enfant :
B) Adulte :
1. Toux sèche :
2. Toux productive :
IX. Conclusion :
Diagnostic de la toux
I. Introduction :
La toux est un signe fonctionnel très fréquent et souvent perçu comme invalidant par les patients. Elle
constitue ainsi le 3ème motif de consultation en médecine générale et le premier en pneumologie.
La toux est un mécanisme essentiel de protection des voies aériennes, elle peut être la première
présentation d’une affection bénigne ou potentiellement grave, et peut altérer de façon significative la
qualité de vie, tant sur le plan somatique que psycho-social.
II. Intérêt de la question :
1- Motif fréquent de consultation : le 3ème
chez le généraliste et le 1er
(10 à 38%) chez le
pneumologue.
2- Un symptôme peu spécifique qui peut accompagner ou révéler plusieurs pathologies.
3- La physiopathologie de la toux implique un arc réflexe dont les récepteurs et les voies de
conduction sont connus.
4- La toux peut correspondre à des équivalents d'un asthme, et toute apparition récente ou
modification de celle-ci chez un gros fumeur doit faire évoquer le diagnostic d’un cancer
bronchique.
5- le traitement d'une toux chronique doit être avant tout étiologique, cependant il peut-être
accompagné d'un traitement symptomatique quand le confort du patient le nécessite.
6- La toux médicamenteuse est de plus en plus fréquente. Il faut savoir y penser, avoir une liste
actualisée des médicaments incriminés et au moindre doute faire un test d’éviction, ce qui permet
d'éviter des investigations complémentaires inutiles.
III. Définition :
La toux peut être définie comme une expiration brusque, saccadée et bruyante faisant suite à une
inspiration profonde. Cette expiration est active, qui s'accompagne d'une contraction des muscles
abdominaux.
Elle peut être classifiée en fonction de sa durée d’évolutivité en :
 Toux aigue : < 3semaines.
 Toux subaigue : 3 à 8 semaines.
 Toux chronique : > 3semaines.
On parle de TOUX NATIVE s’il n ya pas de contexte étiologique connu.
IV. Rappel physiopathologique :
La toux est un phénomène réflexe et un mécanisme de défense involontaire mettant en jeu:
 Des récepteurs périphériques : sensibles à des stimuli :
- mécaniques (mécanorécepteurs) : secrétions bronchiques, corps étrangers, obstruction bronchique par
une tumeur, broncho-constriction au cours d’une crise d’asthme ;
- chimiques (chémorécepteurs) : vapeurs irritantes, fumée, chlore, allergènes.
Les récepteurs sont localisées au niveau des muqueuses nasale, sinusienne, trachéale, bronchique,
mais aussi du conduit auditif externe, de la plèvre, du diaphragme et du péricarde.
 Une voie afférente : elle emprunte la vague pour les récepteurs bronchique, le laryngé supérieur
pour les récepteurs trachéaux, le trijumeau ;
 Une voie efférente : elle emprunte le nerf récurrent de la glotte, les phréniques et intercostaux qui
provoquent la contraction brutal du diaphragme contre la glotte fermée.
La fermeture initiale de la glotte, simultanément à la contraction des muscles abdominaux, s'accompagne
d'une élévation rapide de la pression intra thoracique ; l'ouverture de la glotte libère alors l'air des voies
aériennes qui est expulsé avec une très grande vélocité.
V. Démarche diagnostique :
A) Interrogatoire : recherche :
1. Les caractéristiques de la toux :
 Date d’apparition : toux aigue, subaigüe ou chronique.
 Productivité : toux sèche ou grasse.
 Expectoration :
 HémoptoïqueTBC, DDB, Kc broncho-pulmonaire ;
 Muqueuse bronchite chronique non surinfectée ;
 Perlée asthme ;
 Purulente bronchite chronique surinfectée, DDB, pneumopathie ;
 Mousseuse OAP.
 Horaire :
 Matinal  DDB, bronchite chronique ;
 Nocturne  RGO, asthme, OAP.
 Tonalité et rythme:
 Toux coqueluchoïde (quintes séparées par une inspiration sifflante)  Coqueluche ;
 Secousses de toux où il n'y a pas de quintes Fibrose pulmonaire ou toux pleurale ;
 Toux spasmodique  Asthme et hyperréactivité bronchique ;
 Toux rauque aboyante Atteinte laryngée ;
 Toux bitonale  Paralysie récurrentielle ;
 Toux syncopale Trachéomalacie ;
 Toux émétisante Coqueluche, diverticule œsophagien.
 Circonstances déclenchantes : allergènes, effort (asthme, cardiopathie gauche), mobilisation (plèvre),
déglutition (fistule œsophagienne, fausse route).
 À rechercher systématiquement : inhalation de corps étranger, TRT (IEC, huile de paraffine…).
2. Le caractère invalidant :
 Toux insomniante, émétisante, asthéniante ;
 Fractures de côte, douleur musculaire aiguë, révélation ou majoration de hernie ou de prolapsus ;
 Perte d’urines, céphalées, perte de connaissance ;
 Plus rares: hémorragies sous-conjonctivales, bradycardie ou tachyarythmie, ….
3. Les signes de gravité :
 Altération de l’état général,
 Syndrome infectieux,
 Dyspnée d’effort,
 Hémoptysie,
 Apparition ou modification de la toux chez un fumeur,
 Dysphonie, dysphagie, fausses routes,….
B) L’examen clinique:
L'examen doit être complet et centré surtout sur la sphère ORL, pleuro-pulmonaire, cardiaque et
digestive.
C) Les examens complémentaires:
 Radiographie pulmonaire : de première de première intention surtout si toux chronique ;
 Exploration ORL : otoscopie, radiographie des sinus, rhinoscopie,…
 Spirométrie, test de provocation bronchique, fibroscopie bronchique ;
 PH-métrie, fibroscopie œsogastrique ;
 ECG, échocardiographie.
VI. Principales étiologies :
A) Toux aigue:
1. Enfant :
 Infection virale saisonnière: rhinite, sinusite, pharyngite, laryngite, trachéite et bronchite ;
 Asthme dans un contexte allergique ;
 Coqueluche ;
 Corps étranger.
2. Adulte :
 Infection trachéo-bronchique virale ou bactérienne (bronchite aigue, pneumonie, grippe…) ;
 Œdème pulmonaire ;
 Asthme ;
 Intoxication des vapeurs irritantes ;
 PNO, pleurésie ;
 Corps étranger ;
 Coqueluche.
B) Toux chronique:
1. Enfant :
 Maladie bronchique : bronchite chronique, asthme… ;
Pathologies ORL chroniques (écoulement nasal postérieur) : sinusite, adénoïdite, hypertrophie
amygdalienne, rhinite obstructive ;
 Maladie congénitale avec suppuration broncho-pulmonaire : mucoviscidose, dyskinésie ciliaire,
déficit immunitaire, syndrome du lobe moyen ;
 RGO ;
 Tabagisme passif.
2. Adulte :
a/ Radiographie thoracique anormale :
Cancers bronchiques primitifs ou secondaires ;
TBC pulmonaire ;
Pneumopathie interstitielle chronique ;
Epanchements pleuraux liquidiens ;
DDB ;
Fibrose pulmonaire ;
Emphysème et BPCO ;
Insuffisance cardiaque gauche et pathologies médiastinales…
b/ Radiographie thoracique normale :
Pathologies ORL chroniques (écoulement nasal postérieur) : rhinite, otite, laryngite, sinusite, tumeur
du larynx et du cavum ;
 RGO ;
Asthme et toux-équivalent d’asthme ;
La bronchite chronique et bronchite à éosinophiles ;
La toux post-infectieuse ;
Toux du fumeur (actif et passif) ;
Toux médicamenteuse: IEC, bêta-bloquant, méthotrexate, interféron, aérosol mucolytique … ;
Toux psychogène.
VII. Complications :
Une toux persistante peut se compliquer, suite aux variations brutales de pression intra thoracique qui
peuvent atteindre 300 mm Hg. Les principales sont les suivantes :
 Respiratoires : PNO, emphysème sous-cutané, exacerbation d’asthme, rupture bronchique.
 Neurologiques : ictus laryngé avec syncope, céphalées post-tussives, hypotension et commotion
cérébrale, embolie gazeuse.
 Cardio-vasculaire : TDR, hémorragie muqueuses (sous-conjonctivale, nasale ou anale).
 Musculo-squelettique : fracture costales, rhabdomyolyse biologique, rupture du muscle grand droit de
l’abdomen.
 Urinaires : incontinence, surtout chez la femme.
 Digestives : RGO, hernies inguinales et crurales, rupture de cicatrices chirurgicales.
 Cutanées : pétéchies et purpura.
VIII. Traitement :
C’est avant tout un traitement étiologique. Mais des traitements non spécifiques sont parfois nécessaires.
A) Enfant :
 Chez l'enfant les antitussifs sont contre indiqués.
 Aucun des traitements proposés (antitussifs, fluidifiants, antihistaminiques) n'a fait la preuve de son
efficacité.
 La kinésithérapie respiratoire est essentielle particulièrement chez le nourrisson et le petit enfant en cas
d'encombrement important ou persistant.
B) Adulte :
Il faut arrêter tout tabagique actif ou passif ainsi qu'il est nécessaire d'arrêter le traitement
à base d'IEC et le remplacer par une autre classe thérapeutique.
1. Toux sèche : Les antitussifs :
 Indications : Ils ne représentent qu'un appoint transitoire :
Toux sèche non productive.
 Toux invalidante ou compliquée : douloureuse, insomniante, émétisante, asthéniante,
syncopale, incontinence urinaire chez la femme…
 Présentation :
Opiacés:
-- A effet dépresseur respiratoire :
- Codéine : NEO-CODEON®
- Pholcodine : DENORAL®
-- A effet non dépresseur respiratoire :
- Dextrométhorphane : DRILL®, NODEX®, DEXIR®
- Noscapine : TUSSISEDAL®
 Non-opiacés :
- Antihistaminiques : THERALENE ®
- Non antihistaminiques : RESPILINE ®
 Contre-indications :
 Toux productive.
 Vieillard ou petit enfant.
 Insuffisance respiratoire chronique.
2. Toux productive :
 Les différentes classes thérapeutiques vont agir sur les sécrétions bronchiques en diminuant leur
quantité ou en augmentant l'expectoration. Il s'agit d’un traitement de confort:
 La kinésithérapie respiratoire pour mobiliser et mobiliser les sécrétions bronchiques.
 Les mucomodificateurs.
IX. Conclusion :
Face à une toux aiguë, le risque diagnostique est d'omettre la recherche de causes rares mais
potentiellement graves, ou de maladies chroniques sous-jacentes.
A l'inverse, la difficulté face à une toux chronique est de hiérarchiser les explorations qui permettront d'en
rechercher les causes les plus fréquentes.
L'application d'une démarche systématique en ce sens permet de prendre en charge avec succès la quasi-
totalité des malades consultant pour ce motif.

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Diagnostic de la toux

  • 1. Dr. KERFAH S. Plan de la question I. Introduction : II. Intérêt de la question : III. Définition : IV. Rappel physiopathologique : V. Diagnostic clinique : A) Interrogatoire : B) Examen clinique : C) Examens complémentaires : VI. Principales étiologies : A) Toux aigue: 1. Enfant : 2. Adulte : B) Toux chronique: 1. Enfant : 2. Adulte : a/ Radiographie thoracique anormale : b/ Radiographie thoracique normale : VII. Complications : VIII. Traitement : A) Enfant : B) Adulte : 1. Toux sèche : 2. Toux productive : IX. Conclusion : Diagnostic de la toux
  • 2. I. Introduction : La toux est un signe fonctionnel très fréquent et souvent perçu comme invalidant par les patients. Elle constitue ainsi le 3ème motif de consultation en médecine générale et le premier en pneumologie. La toux est un mécanisme essentiel de protection des voies aériennes, elle peut être la première présentation d’une affection bénigne ou potentiellement grave, et peut altérer de façon significative la qualité de vie, tant sur le plan somatique que psycho-social. II. Intérêt de la question : 1- Motif fréquent de consultation : le 3ème chez le généraliste et le 1er (10 à 38%) chez le pneumologue. 2- Un symptôme peu spécifique qui peut accompagner ou révéler plusieurs pathologies. 3- La physiopathologie de la toux implique un arc réflexe dont les récepteurs et les voies de conduction sont connus. 4- La toux peut correspondre à des équivalents d'un asthme, et toute apparition récente ou modification de celle-ci chez un gros fumeur doit faire évoquer le diagnostic d’un cancer bronchique. 5- le traitement d'une toux chronique doit être avant tout étiologique, cependant il peut-être accompagné d'un traitement symptomatique quand le confort du patient le nécessite. 6- La toux médicamenteuse est de plus en plus fréquente. Il faut savoir y penser, avoir une liste actualisée des médicaments incriminés et au moindre doute faire un test d’éviction, ce qui permet d'éviter des investigations complémentaires inutiles. III. Définition : La toux peut être définie comme une expiration brusque, saccadée et bruyante faisant suite à une inspiration profonde. Cette expiration est active, qui s'accompagne d'une contraction des muscles abdominaux. Elle peut être classifiée en fonction de sa durée d’évolutivité en :  Toux aigue : < 3semaines.  Toux subaigue : 3 à 8 semaines.  Toux chronique : > 3semaines. On parle de TOUX NATIVE s’il n ya pas de contexte étiologique connu. IV. Rappel physiopathologique : La toux est un phénomène réflexe et un mécanisme de défense involontaire mettant en jeu:  Des récepteurs périphériques : sensibles à des stimuli : - mécaniques (mécanorécepteurs) : secrétions bronchiques, corps étrangers, obstruction bronchique par une tumeur, broncho-constriction au cours d’une crise d’asthme ; - chimiques (chémorécepteurs) : vapeurs irritantes, fumée, chlore, allergènes. Les récepteurs sont localisées au niveau des muqueuses nasale, sinusienne, trachéale, bronchique, mais aussi du conduit auditif externe, de la plèvre, du diaphragme et du péricarde.  Une voie afférente : elle emprunte la vague pour les récepteurs bronchique, le laryngé supérieur pour les récepteurs trachéaux, le trijumeau ;  Une voie efférente : elle emprunte le nerf récurrent de la glotte, les phréniques et intercostaux qui provoquent la contraction brutal du diaphragme contre la glotte fermée. La fermeture initiale de la glotte, simultanément à la contraction des muscles abdominaux, s'accompagne d'une élévation rapide de la pression intra thoracique ; l'ouverture de la glotte libère alors l'air des voies aériennes qui est expulsé avec une très grande vélocité.
  • 3. V. Démarche diagnostique : A) Interrogatoire : recherche : 1. Les caractéristiques de la toux :  Date d’apparition : toux aigue, subaigüe ou chronique.  Productivité : toux sèche ou grasse.  Expectoration :  HémoptoïqueTBC, DDB, Kc broncho-pulmonaire ;  Muqueuse bronchite chronique non surinfectée ;  Perlée asthme ;  Purulente bronchite chronique surinfectée, DDB, pneumopathie ;  Mousseuse OAP.  Horaire :  Matinal  DDB, bronchite chronique ;  Nocturne  RGO, asthme, OAP.  Tonalité et rythme:  Toux coqueluchoïde (quintes séparées par une inspiration sifflante)  Coqueluche ;  Secousses de toux où il n'y a pas de quintes Fibrose pulmonaire ou toux pleurale ;  Toux spasmodique  Asthme et hyperréactivité bronchique ;  Toux rauque aboyante Atteinte laryngée ;  Toux bitonale  Paralysie récurrentielle ;  Toux syncopale Trachéomalacie ;  Toux émétisante Coqueluche, diverticule œsophagien.  Circonstances déclenchantes : allergènes, effort (asthme, cardiopathie gauche), mobilisation (plèvre), déglutition (fistule œsophagienne, fausse route).  À rechercher systématiquement : inhalation de corps étranger, TRT (IEC, huile de paraffine…). 2. Le caractère invalidant :  Toux insomniante, émétisante, asthéniante ;  Fractures de côte, douleur musculaire aiguë, révélation ou majoration de hernie ou de prolapsus ;  Perte d’urines, céphalées, perte de connaissance ;  Plus rares: hémorragies sous-conjonctivales, bradycardie ou tachyarythmie, …. 3. Les signes de gravité :  Altération de l’état général,  Syndrome infectieux,  Dyspnée d’effort,  Hémoptysie,  Apparition ou modification de la toux chez un fumeur,  Dysphonie, dysphagie, fausses routes,…. B) L’examen clinique: L'examen doit être complet et centré surtout sur la sphère ORL, pleuro-pulmonaire, cardiaque et digestive. C) Les examens complémentaires:  Radiographie pulmonaire : de première de première intention surtout si toux chronique ;  Exploration ORL : otoscopie, radiographie des sinus, rhinoscopie,…  Spirométrie, test de provocation bronchique, fibroscopie bronchique ;  PH-métrie, fibroscopie œsogastrique ;  ECG, échocardiographie.
  • 4. VI. Principales étiologies : A) Toux aigue: 1. Enfant :  Infection virale saisonnière: rhinite, sinusite, pharyngite, laryngite, trachéite et bronchite ;  Asthme dans un contexte allergique ;  Coqueluche ;  Corps étranger. 2. Adulte :  Infection trachéo-bronchique virale ou bactérienne (bronchite aigue, pneumonie, grippe…) ;  Œdème pulmonaire ;  Asthme ;  Intoxication des vapeurs irritantes ;  PNO, pleurésie ;  Corps étranger ;  Coqueluche. B) Toux chronique: 1. Enfant :  Maladie bronchique : bronchite chronique, asthme… ; Pathologies ORL chroniques (écoulement nasal postérieur) : sinusite, adénoïdite, hypertrophie amygdalienne, rhinite obstructive ;  Maladie congénitale avec suppuration broncho-pulmonaire : mucoviscidose, dyskinésie ciliaire, déficit immunitaire, syndrome du lobe moyen ;  RGO ;  Tabagisme passif.
  • 5. 2. Adulte : a/ Radiographie thoracique anormale : Cancers bronchiques primitifs ou secondaires ; TBC pulmonaire ; Pneumopathie interstitielle chronique ; Epanchements pleuraux liquidiens ; DDB ; Fibrose pulmonaire ; Emphysème et BPCO ; Insuffisance cardiaque gauche et pathologies médiastinales… b/ Radiographie thoracique normale : Pathologies ORL chroniques (écoulement nasal postérieur) : rhinite, otite, laryngite, sinusite, tumeur du larynx et du cavum ;  RGO ; Asthme et toux-équivalent d’asthme ; La bronchite chronique et bronchite à éosinophiles ; La toux post-infectieuse ; Toux du fumeur (actif et passif) ; Toux médicamenteuse: IEC, bêta-bloquant, méthotrexate, interféron, aérosol mucolytique … ; Toux psychogène.
  • 6. VII. Complications : Une toux persistante peut se compliquer, suite aux variations brutales de pression intra thoracique qui peuvent atteindre 300 mm Hg. Les principales sont les suivantes :  Respiratoires : PNO, emphysème sous-cutané, exacerbation d’asthme, rupture bronchique.  Neurologiques : ictus laryngé avec syncope, céphalées post-tussives, hypotension et commotion cérébrale, embolie gazeuse.  Cardio-vasculaire : TDR, hémorragie muqueuses (sous-conjonctivale, nasale ou anale).  Musculo-squelettique : fracture costales, rhabdomyolyse biologique, rupture du muscle grand droit de l’abdomen.  Urinaires : incontinence, surtout chez la femme.  Digestives : RGO, hernies inguinales et crurales, rupture de cicatrices chirurgicales.  Cutanées : pétéchies et purpura. VIII. Traitement : C’est avant tout un traitement étiologique. Mais des traitements non spécifiques sont parfois nécessaires. A) Enfant :  Chez l'enfant les antitussifs sont contre indiqués.  Aucun des traitements proposés (antitussifs, fluidifiants, antihistaminiques) n'a fait la preuve de son efficacité.  La kinésithérapie respiratoire est essentielle particulièrement chez le nourrisson et le petit enfant en cas d'encombrement important ou persistant. B) Adulte : Il faut arrêter tout tabagique actif ou passif ainsi qu'il est nécessaire d'arrêter le traitement à base d'IEC et le remplacer par une autre classe thérapeutique. 1. Toux sèche : Les antitussifs :  Indications : Ils ne représentent qu'un appoint transitoire : Toux sèche non productive.  Toux invalidante ou compliquée : douloureuse, insomniante, émétisante, asthéniante, syncopale, incontinence urinaire chez la femme…  Présentation : Opiacés: -- A effet dépresseur respiratoire : - Codéine : NEO-CODEON® - Pholcodine : DENORAL® -- A effet non dépresseur respiratoire : - Dextrométhorphane : DRILL®, NODEX®, DEXIR® - Noscapine : TUSSISEDAL®  Non-opiacés : - Antihistaminiques : THERALENE ® - Non antihistaminiques : RESPILINE ®  Contre-indications :  Toux productive.  Vieillard ou petit enfant.  Insuffisance respiratoire chronique.
  • 7. 2. Toux productive :  Les différentes classes thérapeutiques vont agir sur les sécrétions bronchiques en diminuant leur quantité ou en augmentant l'expectoration. Il s'agit d’un traitement de confort:  La kinésithérapie respiratoire pour mobiliser et mobiliser les sécrétions bronchiques.  Les mucomodificateurs. IX. Conclusion : Face à une toux aiguë, le risque diagnostique est d'omettre la recherche de causes rares mais potentiellement graves, ou de maladies chroniques sous-jacentes. A l'inverse, la difficulté face à une toux chronique est de hiérarchiser les explorations qui permettront d'en rechercher les causes les plus fréquentes. L'application d'une démarche systématique en ce sens permet de prendre en charge avec succès la quasi- totalité des malades consultant pour ce motif.