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Dr. KERFAH S.
Médecin résidente en pneumo-
phtisiologie EHUOran
Plan de la question
I. Introduction:
II. Intérêt de la question :
III. Epidémiologie :
IV. Etiopathogénie :
A) Amiante :
B) Virus simien SV40 :
C) Exposition aux radiations ionisantes :
D) Terrain génétique :
V. Anatomopathologie :
A) Macroscopie :
B) Microscopie :
C) Immuno-histochimie :
VI. Diagnostic :
A) Diagnostic positif :
1- CDD :
2- Interrogatoire :
3- Examen clinique :
4- Examens complémentaires :
a/ Imagerie :
i. Radiographie thoracique standard :
ii. TDM thoracique :
iii. IRM thoracique :
iv. TEP :
b/ Ponction et biopsie pleurale :
c/ Pleurooscopie / Thoracotomie :
d/ Etude histoanpathologique + IHC :
e/ Autres :
B) Diagnostic différentiel :
1- Lésions bénignes :
2- Lésions malignes :
VII. Bilan d’extension, classification et bilan pré-thérapeutique:
A) Bilan d’extension :
1- Évaluation de l'extension anatomique de la tumeur :
2- Evaluation thoracoscopique de l'extension pleurale:
3- Evaluation de l'extension ganglionnaire :
4- Evaluation de l'extension extra-thoracique :
Mésothéliome pleural malin
B) Classification TNM (UICC 8ème
édition) :
C) Bilan pré-thérapeutique :
VIII. Facteurs pronostiques:
A) Score de CALBG :
B) Score d’EORTC :
IX. Prise en charge thérapeutique :
A) Moyens :
1- Chirurgie:
a/ Pleurectomie décortication +/- élargie :
b/ Pleuropneumonectomie élargie :
c/ Symphyse pleurale :
2- Radiothérapie :
a/ Radiothérapie adjuvante après pleurectomie décortication :
b/ Radiothérapie adjuvante après pleuro-pneumonectomie :
c/ Radiothérapie préventive des trajets de ponction, de drainage ou de
procédures chirurgicales :
d/ Radiothérapie palliative :
3- Chimiothérapie :
4- Traitements intra pleuraux :
5- Thérapeutiques ciblées :
6- Immunothérapie:
7- Soins de support :
B) Indications :
C) Suivi :
X. Prévention:
A) Prévention technique :
1- Collective :
2- Individuelle :
B) Prévention médicale :
1- Visite d’embauchage :
2- Visite périodique :
3- Visite spontanée :
XI. Réparation :
XII. Conclusion :
I. Introduction :
 Le mésothéliome est une forme rare et virulente de cancer des surfaces mésothéliales qui affecte les
séreuses, le plus souvent la plèvre, de façon moins fréquente le péritoine et exceptionnellement le
péricarde ou la tunique vaginale testiculaire.
 Le mésothéliome pleural malin (MPM) est rare, mais d’incidence croissante liée à une utilisation
antérieure massive de l’amiante, principal facteur étiologique, dont l'exposition doit être recherchée
systématiquement devant toute suspicion ou confirmation.
II. Intérêt de la question:
 Cancer rare mais son incidence est en ↑ constante (pic de frqce est prévu aux alentours de 2020).
 Maladie professionnelle à déclaration obligatoire, liée à l’exposition à l’amiante.
 Diagnostic tardif et difficile, nécessitant le recours à l’IHC dont (+) dans 30% des cas.
 Cancer très agressif de pronostic péjoratif, résistant aux antimitotiques classiques.
III. Épidémiologie :
 Tumeur rare, touchant environ 800 à 1000 personnes chaque année en France.
 Nette prédominance masculine, avec un âge moyen au moment du Dg de 75 ans.
 L’exposition à l'amiante est retrouvée dans 70% des cas, essentiellement professionnelle (90% des cas),
mais aussi domestique et/ou environnementale.
 Son incidence est en  depuis la 2ème
guerre mondiale (pic de fréquence prévu aux alentours de 2020) .
 Le temps de latence est habituellement long, de l'ordre de 30 à 50 ans.
IV. Etiopathogénie:
A) Amiante :
 Principal agent causal, il existe probablement une relation dose-effet en tenant compte de la durée, de la
fréquence et de l'intensité de l'exposition, mais il n'existe pas de seuil d'innocuité.
 2 types de fibres cancérigènes: amphiboles (plus longues, fines et plus dangereuses), et chrysotiles.
 Le MPM se développe initialement à la surface du mésothélium de la plèvre pariétale, les fibres sont
responsables d’une érosion répétée, d’une agression de la plèvre pariétale entraînant une inflammation et
des mécanismes de réparation conduisant à terme à l’oncogenèse.
 Les fibres interfèrent également avec les phénomènes de mitose et d’autres dommages chromosomiques
qui caractérisent le MPM.
 Des radicaux libres oxygénés toxiques sont libérés par les cellules mésothéliales lésées, induisant des
lésions génétiques.
 Enfin, les fibres d’amiante, par l’induction de réactions de phosphorylation, augmentent l’expression
d’une réponse précoce à plusieurs proto-oncogènes pour la cellule mésothéliale.
B) Virus simien SV40 :
 Rôle possible mais très discuté surtout après l’inoculation accidentelle du SV40 entre 1959 et 1961 par
le biais de la contamination des vaccinations anti-poliomyélite (des séquences d’ADN du SV40 ont été
trouvées dans des tumeurs osseuses et cérébrales, des lymphomes, des MPM ainsi que dans des lésions
prolifératives atypiques superficielles et non invasives du mésothélium).
C) Exposition aux radiations ionisantes : très rares cas.
D) Terrain génétique :
 Suggéré par l'observation des cas familiaux en Turquie dus à l'exposition environnementale à l'érionite.
 Semble être autosomique dominant
 Rôle du gène BAP1 (BRCA Associated Protein 1) dont l'expression d'un Sd rare de susceptibilité
familiale à des cancers rares (mésothéliome, mélanome uvéal, cancer du rein à cellules claires).
V. Anatomopathologie :
 Le diagnostic histopathologique du mésothéliome est difficile, devant faire appel à des pathologistes
expérimentés. l'examen extemporané est de ce fait prohibé.
 Des prélèvements biopsiques de taille suffisante, habituellement effectués par thoracoscopie, voire
thoracotomie, sont indispensables pour effectuer le diagnostic qui requiert une confirmation
immunohistochimique.
 Elle est basée sur la 5ème
édition de la classification OMS des tumeurs des tissus mous de 2015
actualisée en 2020 (Nicholson, 2020).
A) Macroscopie :
 Nodule ou masse de qqs mm à 10cm de diamètre.
 +/- associé à un épaississement de la plèvre.
 Aspect typique: bourgeon de 5 à 20 mm peu vascularisé (en grain de raisin).
B) Microscopie :
 Selon l’importance du contingent cellulaire, on distingue 03 types:
 Mésothéliome de type épithélial 60-65%: structure tubulaire + papillaire.
 Mésothéliome de type sacromatoïde 20%: cellules fusiformes.
 Mésothéliome de type mixte 15%: associant les 02composantes cellulaires.
 Absence de vacuoles cytoplasmiques de mucus+++.
 02 méthodes pour distinguer un mésothéliome d’un ADK:
 Acide périodique de schiff (PAS) : si PAS(+)ADK.
 Emploi de mucicormine: fortement positive dans les ADK.
C) Immuno-histochimie :
Marqueurs positifs Marqueurs négatifs
 Calrétinine.
 Antigène 1 de la tumeur de Wilms (WT1).
 Antigène membranaire anti-épithélial (EMA).
 Cytokératine 5/6 (CK 5/6).
 Perte du marquage nucléaire physiologique de
BAP1.
 TTF1.
 ACE.
 Ber EP 4, antiB72-3, anti-MOC-31, anti EMA.
 Anti-récepteurs œstrogène et progestérone (sexe
féminin).
Diagnostic établi de mésothéliome si :
2 marqueurs à valeur positive ET 2 marqueurs à valeur négative.
Diagnostic différentiel entre un mésothéliome de type épithélioïde et un adénocarcinome :
VI. Diagnostic:
A) Diagnostic positif :
1- Circonstances de découverte :
 Signes d’appels : le plus souvent :
 Douleur thoracique latéralisée et dyspnée d'effort faisant découvrir un épanchement pleural, souvent
récidivant.
 Signes généraux: inconstants (les formes fébriles et inflammatoires sont de mauvais pronostic).
 À un stade avancé: douleur importante par envahissement pariétal, compression médullaire,
tamponnade, dysphagie, Sd cave supérieur, Sd de CBH, ascite par extension péritonéale et Sd
paranéoplasique.
 Tableau d’inflammation brutale: rarement : pleurésie purulente.
 Découverte fortuite : exceptionnellement : lors d'une radiographie thoracique standards (le début est
souvent insidieux cause d’un retard de diagnostic).
2- Interrogatoire:
A la recherche d’une notion d’exposition professionnelle (actuelle ou ancienne) ou environnementale
(collective ou individuelle) à l’amiante, son ancienneté et sa durée. Rechercher aussi l'exposition à d'autres
cancérigène.
3- Examen clinique :
État général, PS, état nutritionnel, épanchement pleural, HD, cyanose, signes en faveur d'une extension
loco régionale ou métastatique.
4- Examens complémentaires:
a/ Imagerie:
i. Radiographie thoracique standard :
 Pleurésie unilatérale le plus souvent +/- déplacement médiastinal.
 Dans les stades avancés : engainement pulmonaire, déplacement médiastinal homolatéral, érosion
costale ou atteinte pariétale associée à une masse volumineuse.
ii. TDM thoracique :
 Idéalement après évacuation de l’épanchement pleural.
 On retrouver: un épaississement pleural (92 %) plus souvent localisé dans la partie basse du thorax, un
épaississement intrascissural (86 %), des nodules pleuraux ou des masses pleurales qui évoluent vers une
atteinte tumorale diffuse pleurale encerclant le poumon avec rétraction de l’hémithorax.
 Bilan initial de l’extension locorégionale : envahissement de la paroi thoracique, du péricarde, du
diaphragme, voire du médiastin.
iii. IRM thoracique :
 Evalue l'atteinte du diaphragme et des gros vaisseaux, dans une perspective chirurgicale (réservée aux
patients opératoires).
 Supérieure au scanner dans l'évaluation de l'atteinte du fascia endothoracique et de la paroi.
iv. Tomographie à émission de positons (TEP):
 Son utilisation a été proposée dans la détection et le bilan d’extension des MPM.
 Intérêt pour différencier le MPM des lésions bénignes pleurales induites par l’exposition à l’amiante,
comme la pleurésie bénigne, l’épaississement bénin et les atélectasies rondes par enroulement.
 Bilan d'extension de la maladie pour la mise en évidence d'une atteinte pariétale, de l'extension
ganglionnaire (N2 surtout), d'une atteinte extra-thoracique.
b/ Ponction et biopsie pleurale:
 Pleurésie exsudative, avec protides et LDH très élevés, prédominance lymphocytaire (LDH >
600 UI/L, plus que dans les autres pleurésies métastatiques) ; aspect visqueux (acide hyaluronique) ⇒ ne
suffit pas au diagnostic.
 Cytologie : 20 à 30% des cas (il n'est pas recommandé de faire le diagnostic de mésothéliome sur la
cytologie seule car il existe un important risque d'erreur diagnostique).
 Biopsie per-cutanée : rendement faible (20-23%).
 Combinaison des deux : 35-40% (importance de l'IHC et de l'utilisation d'Ac monoclonaux).
c/ Pleuroscopie/Thoracotomie :
 Indication principale : exploration d'une pleurésie exsudative chez un sujet ayant été en contact avec
l'amiante.
 Permet des prélèvements dirigés et sous contrôle visuel.
 Plusieurs aspects (non spécifiques) :
Plus souvent : nodules/masses (aspect en grains de raisins caractéristique dans 10 à 15% des cas).
Épaississement pleural +/- régulier peut être la seule anomalie ; parfois simple élevure localisée,
pâle, blanchâtre, très dure et peu vascularisée (⇒ évoque malignité).
Pachypleurite d'aspect néoplasique (associée à nodules/masses) dans 1/3 des cas
Inflammation non spécifique (granulations, lymphangite, aspect congestif hypervascularisé) avec
épaississement localisé.
Peut montrer des signes d'expositions à l'amiante (plaques).
 Intérêts :
- Diagnostique : sensibilité et spécificité supérieure.
- Pronostique : MEE de l'atteinte pleurale viscérale (facteur péjoratif).
- Thérapeutique : symphyse par talcage (épanchement récidivant).
 Examen le plus sensible (95%), les échecs sont dus à l'impossibilité d'explorer la totalité de la cavité
pleurale à cause des adhérences (envisager dans ce cas une thoracotomie).
 Thoracotomie exploratrice si contre indication à une thoracoscopie. Intérêt Dg et thérapeutique des
formes localisées.
d/ Etude histo-anatomopathologique + IHC :
 Tumeur très pléïomorphe : aspects variés et intriqués chez un même patient ⇒ diagnostic difficile.
 Présence de microvillosités longue et fines = argument fort en faveur du diagnostic.
 IHC : marqueurs exprimés (EMA, calrétinine ,WT1, cytokératine 5/6), et marqueurs négatifs (ACE,
TTF-1, Ber-EP4).
e/ Autres :
 FNS : thrombocytose dans 40% des cas (facteur de mauvais pronostic).
 Taux d’acide hyaluronique sérique : marqueur de la progression.
 Marqueurs tumoraux: 3 marqueurs sont utilisés : Ostéopontine (confirme le diagnostic à un stade
précoce de la maladie), Mésothéline et Megakaryocyte potentiation factor(MPF).
 Fibroscopie : extension locorégionale, LBA pour étude minéralogique à la recherche de fibres d'amiante.
B) Diagnostic différentiel :
1- Lésions bénignes:
 Pleurésie tuberculeuse.
 Pleurésie asbestosique bénigne.
 Tumeurs bénignes de la plèvre: tumeur fibreuse solitaire ou lipome pleural.
2- Lésions malignes:
 Atteinte pleurale secondaire (ADK, sarcome…).
VII. Bilan d’extension, classification et bilan pré-thérapeutique :
A) Bilan d’extension :
1- Évaluation de l'extension anatomique de la tumeur :
 Scanner thoracique.
 IRM thoracique
 TEP au FDG –TDM.
2- Evaluation thoracoscopique de l'extension pleurale:
 Exploration complète de la cavité pleurale et de la plèvre viscérale avec réalisation de biopsies larges,
profondes, nombreuses et sur plusieurs sites de la plèvre.
 Une symphyse pleurale peut être réalisée dans le même temps en cas d'épanchement abondant sauf en
cas de doute diagnostique ou d'une perspective de pleurectomie ou de traitement intra-pleural.
3- Evaluation de l'extension ganglionnaire :
 Atteinte fréquente des chaines gg mammaires internes, peri-oesophagiennes et peri-diaphragmatiques.
 Dans une perspective chirurgicale, l'éventualité d'une atteinte gg médiastinale doit être explorée par TEP
au FDG, et/ou médiastinoscopie ou échographie endo-oesophagienne ou endo-bronchique.
4- Evaluation de l'extension extra-thoracique :
 Atteinte péritonéale : TDM/ IRM, si doute cœlioscopie.
 Lésions extra-thoraciques occultes (N2 sus-claviculaire, atteinte péritonéale ou métastatique) : TEP.
B) Classification TNM (UICC 8ème édition):
C) Bilan pré-thérapeutique :
 Biologie: groupage Rh, FNS, bilan hépatique, bilan rénal, protidémie, ionogramme sanguin, bilan
phosphocalcique.
 Bilan fonctionnel: EFR, GDS, VEMS préopératoire doit être > ou = 2 l/sec sinon scintigraphie de
ventilation et perfusion quantitative.
 Bilan nutritionnel.
 Bilan cardiaque: ECG, echo-cœur.
 Audiogramme.
VIII. Facteurs pronostiques :
 Deux scores pronostiques ont été développés, respectivement par le CALGB et l'EORTC :
A) Score de CALGB:
 PS élevé,
 Age > 75 ans,
 Douleur thoracique, dyspnée ou perte de poids,
 Thrombocytose, leucocytose, ou anémie,
 Histologie non épithélioïde .
B) Score d’EORTC:
 PS élevé, Patients de "bon pronostic" ≤ 2 facteurs : médiane de
 Leucocytose, survie de 10,8 mois et une survie à 1 an de 40% ;
 Anémie,
 Diagnostic histologique incertain,
 Histologie sarcomatoïde. Patients de "mauvais pronostic" > 2 facteurs : médiane
de survie de 5,5 mois et une survie à 1 an de 12%.
IX. Prise en charge thérapeutique:
A)Moyens :
1- Chirurgie:
 Objectifs: contrôler un épanchement pleural récidivant, et effectuer une cytoréduction tumorale
maximale.
a/ Pleurectomie-décortication (+/- élargie) :
 La pleurectomie-décortication consiste en l'exérèse aussi complète que possible de la tumeur infiltrant la
plèvre pariétale et viscérale. Il s'agit d'une pleurectomie sub-totale, préservant le poumon et le diaphragme
Elle n'est réalisable que dans les stades IA voire IB avec un envahissement limite de la plèvre viscérale.
 La pleurectomie-décortication élargie comporte une résection diaphragmatique et/ou péricardique de
manière similaire à la pleuro-pneumonectomie extra-pleurale ; l'objectif est celui d'une cytoreduction
maximale préservant le tissu pulmonaire dans l'optique de l'administration de traitements adjuvants
destinés à traiter la maladie résiduelle (chimiothérapie intra-pleurale ou systémique, radiothérapie). Elle
est habituellement associée à un curage ganglionnaire exhaustif. Elle est indiquée si :
 Mésothéliome épithélioide de stades précoces T1, T2 voire T3 pour certaines équipes,
 Sans atteinte ganglionnaire médiastinale (TEP au 18-FDG, médiastinoscopie, écho-endoscopie),
 Sans atteinte pariétale (IRM) ou extra-thoracique (TEP au 18-FDG).
b/ Pleuro-pneumonectomie élargie (PPE):
 Intervention lourde, exérèse « en bloc » (plèvre, poumon, péricarde, diaphragme, adénopathies). En
cours d'abandon définitif.
 Elle ne doit être entreprise qu'après l'avis d'une RCP par une équipe entrainée à ce type de chirurgie, si
possible dans le cadre d'un essai clinique.
 Elle concerne les stades I et II (N0) chez les patients jeunes aptes à tolérer une pneumonectomie. La
caractérisation de l'atteinte ganglionnaire est essentielle dans la perspective d'une chirurgie majeure.
 Elle n'apporte pas de bénéfice de survie, même en cas de résection complète (survie après PPE de 10 à
25 mois).
c/ Symphyse pleurale :
 Doit être systématiquement proposée en cas de mésothéliome pleural malin avec épanchement pleural
symptomatique, sauf si une chirurgie ≪ radicale ≫ (P/D ou PPE) est envisagée.
 Le talcage sous thoracoscopie constitue la méthode de référence, mais doit être évité lors de la
thoracoscopie initiale lorsqu'il n'existe pas de certitude diagnostique ou lorsqu'une pleurectomie est
envisagée dans un 2eme
temps.
 Un cathéter pleural tunnélisé à demeure peut être envisagé en cas de pleurésie symptomatique et
récidivante après talcage.
2- Radiothérapie :
a/ Radiothérapie adjuvante après pleurectomie-décortication:
 se heurte au problème de la toxicité pulmonaire et nécessite des techniques d'irradiation particulière
telles que l'intensité de modulation (IMRT) ou la tomothérapie.
 A réaliser par une équipe experte du MPM, après validation en RCP.
b/ Radiothérapie adjuvante après pleuro-pneumonectomie élargie :
 Doit être discutée afin de réduire la fréquence des rechutes locales.
 La définition des champs d'irradiation demeure difficile avec un risque d'irradiation non négligeable de
l'aire cardiaque et des viscères abdominaux.
 Les doses utilisées après PPE sont de l'ordre de 50 à 54 Gy.
 Cette irradiation est à réaliser par une équipe experte du MPM, après validation en RCP. L’abandon
progressif de la PPE rend cette problématique exceptionnelle.
c/ Radiothérapie préventive de l'envahissement pariétal à partir des trajets de drainage médical
et procédures chirurgicales :
 Une irradiation de 7 Gy/j pendant 3 jrs consécutifs peut être proposée dans les 3 à 6 sem après le geste
pour prévenir l'ensemencement sur le trajet des thoracocentèses (drainages, cicatrices de thoracoscopie,
thoracotomie) peut être proposée pour réduire la fréquence des nodules thoraciques de perméation.
d/Radiothérapie palliative :
 La radiothérapie conserve une efficacité antalgique dans une optique palliative en raison de l'infiltration
pariétale ou des nodules tumoraux avec une amélioration symptomatique dans environ 50% à 60% des cas
3- Chimiothérapie :
 La chimiothérapie de référence du mésothéliome malin repose sur l'association cisplatine 75 mg/m2
(ou
carboplatine selon décision de RCP en fonction de l'âge, de l'état général ou de la fonction rénale) avec
pemetrexed 500 mg/m2
administrée toutes les 3 semaines, 6 cycles maximum, sans maintenance par
le pemetrexed, avec une supplémentation vitaminique : B12 (1000 μg par voie IM toutes les 9 semaines)
et B9 (350 à 1000 μg/jour) à débuter de préférence avant le début de la chimiothérapie.
 L'adjonction du bevacizumab à cette chimiothérapie à la dose de 15 mg/kg toutes les 3 sem, suivie d'une
maintenance par bevacizumab seul permet d'améliorer significativement la survie chez les patients âgés de
moins de 75 ans, éligibles au bevacizumab (décision de RCP : indication hors AMM).
 L'introduction précoce de la chimiothérapie dans les formes non résécables est préférable à une mise en
route différée à l'apparition des symptômes chez les patients non symptomatiques au moment du Dg.
 Chimiothérapie en seconde ligne:
- Il n’y a pas de traitement validé. La reprise d'un schéma à base de pemetrexed voire d'un doublet
pemetrexed-sels de platine peut être envisagée en cas d'intervalle libre prolongé (>3 mois).
- Une chimiothérapie par le pemetrexed, la vinorelbine, la gemcitabine, peut être considérée comme une
alternative.
- L'immunothérapie par doublet nivolumab-ipilipumab bénéficie d'une RTU en 2ème
/3ème
ligne.
 Critères d'évaluation de l'efficacité de la chimiothérapie: l'activité du traitement peut être évaluée sur
des critères cliniques (symptomatologie, qualité de vie), d'imagerie (scanner et PET) ou de survie (temps
jusqu'à progression et survie globale).
4- Traitements intra pleuraux :
 Chimiothérapie intra-pleurale : en essai clinique.
 Thérapie photodynamique (PDT) intra-pleurale : en essai clinique.
 Immunothérapie intra-pleurale : actuellement abandonné.
5- Thérapeutiques ciblées :
 le bevacizumab + chimiothérapie a démontré son efficacité. Le reste est en essai thérapeutique.
6- Immunothérapie :
 L'expression tumorale de PD-L1 est plus importante dans les mésothéliomes non épithélioides.
 En essai, et actuellement, aucune forme n'a d'autorisation de mise sur le marché en Europe.
7- Soins de support :
 Symphyse pleurale (si impossible : ponctions itératives) si pleurésie récidivante.
 Oxygénothérapie dès l'apparition d'une dénaturation.
 Traitement antalgique adapté à la douleur.
 PEC nutritionnelle.
 Soutien psychologique du patient et de son entourage.
B) Indications:
Selon les recommandations du référentiel oncologie thoracique 2021.
C) Suivi:
 Aucun consensus n'existe concernant les modalités et la fréquence de surveillance, que le patient ait été
traité par chimiothérapie et/ou chirurgie.
X. Prévention:
A) Prévention technique:
1- Collective :
 Interdiction de fabrication et d’utilisation de l’amiante.
 Remplacement de l’amiante par d’autres matériaux moins dangereux.
 Réglementation stricte de l’exposition des travailleurs.
 Limiter le nombre des travailleurs exposés.
 Surveillance des concentrations atmosphériques.
 Information de travailleurs des risques de l’amiante.
2- Individuelle :
 Arrêt du tabagisme.
 Hygiène générale.
 Respect stricte des mesures sécuritaires : port de masque à poussières.
B) Prévention médicale :
1- Visite d’embauchage : examen clinique généralisé. Rx et EFR de référence.
2- Visite périodique: périodicité de 06 mois.
3- Visite spontanée : rechercher les 1ers
signes: douleurs thoraciques, amaigrissement, dyspnée d’effort…
XI. Réparation :
 Le MPM est indemnisé par le tableau n° 30 des MP, avec un délai de PEC de 30 ans.
 La démarche de déclaration en maladie professionnelle est effectuée par le patient lui-même auprès de
son organisme de protection sociale, muni d’un certificat médical.
 Pour obtenir une réparation au titre de maladie professionnelle, il faut :
 Obtenir une confirmation histologique.
 Identifier une exposition régulière à l’amiante.
 Une déclaration par l’employé à la caisse d’assurance.
XII. Conclusion :
 Le MPM est de très mauvais pronostic avec une grande résistance à la chimiothérapie.
 Classiquement réputé incurable mais les progrès thérapeutiques sont prometteurs. De nouveaux outils et
stratégies thérapeutiques (traitements ciblés, thérapies géniques ou cellulaires) sont encore en cours des
essais cliniques.

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Mésothélome pleural malin

  • 1. Dr. KERFAH S. Médecin résidente en pneumo- phtisiologie EHUOran Plan de la question I. Introduction: II. Intérêt de la question : III. Epidémiologie : IV. Etiopathogénie : A) Amiante : B) Virus simien SV40 : C) Exposition aux radiations ionisantes : D) Terrain génétique : V. Anatomopathologie : A) Macroscopie : B) Microscopie : C) Immuno-histochimie : VI. Diagnostic : A) Diagnostic positif : 1- CDD : 2- Interrogatoire : 3- Examen clinique : 4- Examens complémentaires : a/ Imagerie : i. Radiographie thoracique standard : ii. TDM thoracique : iii. IRM thoracique : iv. TEP : b/ Ponction et biopsie pleurale : c/ Pleurooscopie / Thoracotomie : d/ Etude histoanpathologique + IHC : e/ Autres : B) Diagnostic différentiel : 1- Lésions bénignes : 2- Lésions malignes : VII. Bilan d’extension, classification et bilan pré-thérapeutique: A) Bilan d’extension : 1- Évaluation de l'extension anatomique de la tumeur : 2- Evaluation thoracoscopique de l'extension pleurale: 3- Evaluation de l'extension ganglionnaire : 4- Evaluation de l'extension extra-thoracique : Mésothéliome pleural malin
  • 2. B) Classification TNM (UICC 8ème édition) : C) Bilan pré-thérapeutique : VIII. Facteurs pronostiques: A) Score de CALBG : B) Score d’EORTC : IX. Prise en charge thérapeutique : A) Moyens : 1- Chirurgie: a/ Pleurectomie décortication +/- élargie : b/ Pleuropneumonectomie élargie : c/ Symphyse pleurale : 2- Radiothérapie : a/ Radiothérapie adjuvante après pleurectomie décortication : b/ Radiothérapie adjuvante après pleuro-pneumonectomie : c/ Radiothérapie préventive des trajets de ponction, de drainage ou de procédures chirurgicales : d/ Radiothérapie palliative : 3- Chimiothérapie : 4- Traitements intra pleuraux : 5- Thérapeutiques ciblées : 6- Immunothérapie: 7- Soins de support : B) Indications : C) Suivi : X. Prévention: A) Prévention technique : 1- Collective : 2- Individuelle : B) Prévention médicale : 1- Visite d’embauchage : 2- Visite périodique : 3- Visite spontanée : XI. Réparation : XII. Conclusion :
  • 3. I. Introduction :  Le mésothéliome est une forme rare et virulente de cancer des surfaces mésothéliales qui affecte les séreuses, le plus souvent la plèvre, de façon moins fréquente le péritoine et exceptionnellement le péricarde ou la tunique vaginale testiculaire.  Le mésothéliome pleural malin (MPM) est rare, mais d’incidence croissante liée à une utilisation antérieure massive de l’amiante, principal facteur étiologique, dont l'exposition doit être recherchée systématiquement devant toute suspicion ou confirmation. II. Intérêt de la question:  Cancer rare mais son incidence est en ↑ constante (pic de frqce est prévu aux alentours de 2020).  Maladie professionnelle à déclaration obligatoire, liée à l’exposition à l’amiante.  Diagnostic tardif et difficile, nécessitant le recours à l’IHC dont (+) dans 30% des cas.  Cancer très agressif de pronostic péjoratif, résistant aux antimitotiques classiques. III. Épidémiologie :  Tumeur rare, touchant environ 800 à 1000 personnes chaque année en France.  Nette prédominance masculine, avec un âge moyen au moment du Dg de 75 ans.  L’exposition à l'amiante est retrouvée dans 70% des cas, essentiellement professionnelle (90% des cas), mais aussi domestique et/ou environnementale.  Son incidence est en  depuis la 2ème guerre mondiale (pic de fréquence prévu aux alentours de 2020) .  Le temps de latence est habituellement long, de l'ordre de 30 à 50 ans. IV. Etiopathogénie: A) Amiante :  Principal agent causal, il existe probablement une relation dose-effet en tenant compte de la durée, de la fréquence et de l'intensité de l'exposition, mais il n'existe pas de seuil d'innocuité.  2 types de fibres cancérigènes: amphiboles (plus longues, fines et plus dangereuses), et chrysotiles.  Le MPM se développe initialement à la surface du mésothélium de la plèvre pariétale, les fibres sont responsables d’une érosion répétée, d’une agression de la plèvre pariétale entraînant une inflammation et des mécanismes de réparation conduisant à terme à l’oncogenèse.  Les fibres interfèrent également avec les phénomènes de mitose et d’autres dommages chromosomiques qui caractérisent le MPM.  Des radicaux libres oxygénés toxiques sont libérés par les cellules mésothéliales lésées, induisant des lésions génétiques.  Enfin, les fibres d’amiante, par l’induction de réactions de phosphorylation, augmentent l’expression d’une réponse précoce à plusieurs proto-oncogènes pour la cellule mésothéliale. B) Virus simien SV40 :  Rôle possible mais très discuté surtout après l’inoculation accidentelle du SV40 entre 1959 et 1961 par le biais de la contamination des vaccinations anti-poliomyélite (des séquences d’ADN du SV40 ont été trouvées dans des tumeurs osseuses et cérébrales, des lymphomes, des MPM ainsi que dans des lésions prolifératives atypiques superficielles et non invasives du mésothélium).
  • 4. C) Exposition aux radiations ionisantes : très rares cas. D) Terrain génétique :  Suggéré par l'observation des cas familiaux en Turquie dus à l'exposition environnementale à l'érionite.  Semble être autosomique dominant  Rôle du gène BAP1 (BRCA Associated Protein 1) dont l'expression d'un Sd rare de susceptibilité familiale à des cancers rares (mésothéliome, mélanome uvéal, cancer du rein à cellules claires). V. Anatomopathologie :  Le diagnostic histopathologique du mésothéliome est difficile, devant faire appel à des pathologistes expérimentés. l'examen extemporané est de ce fait prohibé.  Des prélèvements biopsiques de taille suffisante, habituellement effectués par thoracoscopie, voire thoracotomie, sont indispensables pour effectuer le diagnostic qui requiert une confirmation immunohistochimique.  Elle est basée sur la 5ème édition de la classification OMS des tumeurs des tissus mous de 2015 actualisée en 2020 (Nicholson, 2020). A) Macroscopie :  Nodule ou masse de qqs mm à 10cm de diamètre.  +/- associé à un épaississement de la plèvre.  Aspect typique: bourgeon de 5 à 20 mm peu vascularisé (en grain de raisin). B) Microscopie :  Selon l’importance du contingent cellulaire, on distingue 03 types:  Mésothéliome de type épithélial 60-65%: structure tubulaire + papillaire.  Mésothéliome de type sacromatoïde 20%: cellules fusiformes.  Mésothéliome de type mixte 15%: associant les 02composantes cellulaires.  Absence de vacuoles cytoplasmiques de mucus+++.  02 méthodes pour distinguer un mésothéliome d’un ADK:  Acide périodique de schiff (PAS) : si PAS(+)ADK.  Emploi de mucicormine: fortement positive dans les ADK. C) Immuno-histochimie : Marqueurs positifs Marqueurs négatifs  Calrétinine.  Antigène 1 de la tumeur de Wilms (WT1).  Antigène membranaire anti-épithélial (EMA).  Cytokératine 5/6 (CK 5/6).  Perte du marquage nucléaire physiologique de BAP1.  TTF1.  ACE.  Ber EP 4, antiB72-3, anti-MOC-31, anti EMA.  Anti-récepteurs œstrogène et progestérone (sexe féminin). Diagnostic établi de mésothéliome si : 2 marqueurs à valeur positive ET 2 marqueurs à valeur négative.
  • 5. Diagnostic différentiel entre un mésothéliome de type épithélioïde et un adénocarcinome : VI. Diagnostic: A) Diagnostic positif : 1- Circonstances de découverte :  Signes d’appels : le plus souvent :  Douleur thoracique latéralisée et dyspnée d'effort faisant découvrir un épanchement pleural, souvent récidivant.  Signes généraux: inconstants (les formes fébriles et inflammatoires sont de mauvais pronostic).  À un stade avancé: douleur importante par envahissement pariétal, compression médullaire, tamponnade, dysphagie, Sd cave supérieur, Sd de CBH, ascite par extension péritonéale et Sd paranéoplasique.  Tableau d’inflammation brutale: rarement : pleurésie purulente.  Découverte fortuite : exceptionnellement : lors d'une radiographie thoracique standards (le début est souvent insidieux cause d’un retard de diagnostic). 2- Interrogatoire: A la recherche d’une notion d’exposition professionnelle (actuelle ou ancienne) ou environnementale (collective ou individuelle) à l’amiante, son ancienneté et sa durée. Rechercher aussi l'exposition à d'autres cancérigène. 3- Examen clinique : État général, PS, état nutritionnel, épanchement pleural, HD, cyanose, signes en faveur d'une extension loco régionale ou métastatique.
  • 6. 4- Examens complémentaires: a/ Imagerie: i. Radiographie thoracique standard :  Pleurésie unilatérale le plus souvent +/- déplacement médiastinal.  Dans les stades avancés : engainement pulmonaire, déplacement médiastinal homolatéral, érosion costale ou atteinte pariétale associée à une masse volumineuse. ii. TDM thoracique :  Idéalement après évacuation de l’épanchement pleural.  On retrouver: un épaississement pleural (92 %) plus souvent localisé dans la partie basse du thorax, un épaississement intrascissural (86 %), des nodules pleuraux ou des masses pleurales qui évoluent vers une atteinte tumorale diffuse pleurale encerclant le poumon avec rétraction de l’hémithorax.  Bilan initial de l’extension locorégionale : envahissement de la paroi thoracique, du péricarde, du diaphragme, voire du médiastin. iii. IRM thoracique :  Evalue l'atteinte du diaphragme et des gros vaisseaux, dans une perspective chirurgicale (réservée aux patients opératoires).  Supérieure au scanner dans l'évaluation de l'atteinte du fascia endothoracique et de la paroi. iv. Tomographie à émission de positons (TEP):  Son utilisation a été proposée dans la détection et le bilan d’extension des MPM.  Intérêt pour différencier le MPM des lésions bénignes pleurales induites par l’exposition à l’amiante, comme la pleurésie bénigne, l’épaississement bénin et les atélectasies rondes par enroulement.  Bilan d'extension de la maladie pour la mise en évidence d'une atteinte pariétale, de l'extension ganglionnaire (N2 surtout), d'une atteinte extra-thoracique. b/ Ponction et biopsie pleurale:  Pleurésie exsudative, avec protides et LDH très élevés, prédominance lymphocytaire (LDH > 600 UI/L, plus que dans les autres pleurésies métastatiques) ; aspect visqueux (acide hyaluronique) ⇒ ne suffit pas au diagnostic.  Cytologie : 20 à 30% des cas (il n'est pas recommandé de faire le diagnostic de mésothéliome sur la cytologie seule car il existe un important risque d'erreur diagnostique).  Biopsie per-cutanée : rendement faible (20-23%).  Combinaison des deux : 35-40% (importance de l'IHC et de l'utilisation d'Ac monoclonaux). c/ Pleuroscopie/Thoracotomie :  Indication principale : exploration d'une pleurésie exsudative chez un sujet ayant été en contact avec l'amiante.  Permet des prélèvements dirigés et sous contrôle visuel.  Plusieurs aspects (non spécifiques) : Plus souvent : nodules/masses (aspect en grains de raisins caractéristique dans 10 à 15% des cas). Épaississement pleural +/- régulier peut être la seule anomalie ; parfois simple élevure localisée, pâle, blanchâtre, très dure et peu vascularisée (⇒ évoque malignité). Pachypleurite d'aspect néoplasique (associée à nodules/masses) dans 1/3 des cas Inflammation non spécifique (granulations, lymphangite, aspect congestif hypervascularisé) avec épaississement localisé. Peut montrer des signes d'expositions à l'amiante (plaques).
  • 7.  Intérêts : - Diagnostique : sensibilité et spécificité supérieure. - Pronostique : MEE de l'atteinte pleurale viscérale (facteur péjoratif). - Thérapeutique : symphyse par talcage (épanchement récidivant).  Examen le plus sensible (95%), les échecs sont dus à l'impossibilité d'explorer la totalité de la cavité pleurale à cause des adhérences (envisager dans ce cas une thoracotomie).  Thoracotomie exploratrice si contre indication à une thoracoscopie. Intérêt Dg et thérapeutique des formes localisées. d/ Etude histo-anatomopathologique + IHC :  Tumeur très pléïomorphe : aspects variés et intriqués chez un même patient ⇒ diagnostic difficile.  Présence de microvillosités longue et fines = argument fort en faveur du diagnostic.  IHC : marqueurs exprimés (EMA, calrétinine ,WT1, cytokératine 5/6), et marqueurs négatifs (ACE, TTF-1, Ber-EP4). e/ Autres :  FNS : thrombocytose dans 40% des cas (facteur de mauvais pronostic).  Taux d’acide hyaluronique sérique : marqueur de la progression.  Marqueurs tumoraux: 3 marqueurs sont utilisés : Ostéopontine (confirme le diagnostic à un stade précoce de la maladie), Mésothéline et Megakaryocyte potentiation factor(MPF).  Fibroscopie : extension locorégionale, LBA pour étude minéralogique à la recherche de fibres d'amiante. B) Diagnostic différentiel : 1- Lésions bénignes:  Pleurésie tuberculeuse.  Pleurésie asbestosique bénigne.  Tumeurs bénignes de la plèvre: tumeur fibreuse solitaire ou lipome pleural. 2- Lésions malignes:  Atteinte pleurale secondaire (ADK, sarcome…). VII. Bilan d’extension, classification et bilan pré-thérapeutique : A) Bilan d’extension : 1- Évaluation de l'extension anatomique de la tumeur :  Scanner thoracique.  IRM thoracique  TEP au FDG –TDM. 2- Evaluation thoracoscopique de l'extension pleurale:  Exploration complète de la cavité pleurale et de la plèvre viscérale avec réalisation de biopsies larges, profondes, nombreuses et sur plusieurs sites de la plèvre.  Une symphyse pleurale peut être réalisée dans le même temps en cas d'épanchement abondant sauf en cas de doute diagnostique ou d'une perspective de pleurectomie ou de traitement intra-pleural.
  • 8. 3- Evaluation de l'extension ganglionnaire :  Atteinte fréquente des chaines gg mammaires internes, peri-oesophagiennes et peri-diaphragmatiques.  Dans une perspective chirurgicale, l'éventualité d'une atteinte gg médiastinale doit être explorée par TEP au FDG, et/ou médiastinoscopie ou échographie endo-oesophagienne ou endo-bronchique. 4- Evaluation de l'extension extra-thoracique :  Atteinte péritonéale : TDM/ IRM, si doute cœlioscopie.  Lésions extra-thoraciques occultes (N2 sus-claviculaire, atteinte péritonéale ou métastatique) : TEP. B) Classification TNM (UICC 8ème édition):
  • 9. C) Bilan pré-thérapeutique :  Biologie: groupage Rh, FNS, bilan hépatique, bilan rénal, protidémie, ionogramme sanguin, bilan phosphocalcique.  Bilan fonctionnel: EFR, GDS, VEMS préopératoire doit être > ou = 2 l/sec sinon scintigraphie de ventilation et perfusion quantitative.  Bilan nutritionnel.  Bilan cardiaque: ECG, echo-cœur.  Audiogramme. VIII. Facteurs pronostiques :  Deux scores pronostiques ont été développés, respectivement par le CALGB et l'EORTC : A) Score de CALGB:  PS élevé,  Age > 75 ans,  Douleur thoracique, dyspnée ou perte de poids,  Thrombocytose, leucocytose, ou anémie,  Histologie non épithélioïde . B) Score d’EORTC:  PS élevé, Patients de "bon pronostic" ≤ 2 facteurs : médiane de  Leucocytose, survie de 10,8 mois et une survie à 1 an de 40% ;  Anémie,  Diagnostic histologique incertain,  Histologie sarcomatoïde. Patients de "mauvais pronostic" > 2 facteurs : médiane de survie de 5,5 mois et une survie à 1 an de 12%. IX. Prise en charge thérapeutique: A)Moyens : 1- Chirurgie:  Objectifs: contrôler un épanchement pleural récidivant, et effectuer une cytoréduction tumorale maximale. a/ Pleurectomie-décortication (+/- élargie) :  La pleurectomie-décortication consiste en l'exérèse aussi complète que possible de la tumeur infiltrant la plèvre pariétale et viscérale. Il s'agit d'une pleurectomie sub-totale, préservant le poumon et le diaphragme Elle n'est réalisable que dans les stades IA voire IB avec un envahissement limite de la plèvre viscérale.  La pleurectomie-décortication élargie comporte une résection diaphragmatique et/ou péricardique de manière similaire à la pleuro-pneumonectomie extra-pleurale ; l'objectif est celui d'une cytoreduction maximale préservant le tissu pulmonaire dans l'optique de l'administration de traitements adjuvants destinés à traiter la maladie résiduelle (chimiothérapie intra-pleurale ou systémique, radiothérapie). Elle est habituellement associée à un curage ganglionnaire exhaustif. Elle est indiquée si :  Mésothéliome épithélioide de stades précoces T1, T2 voire T3 pour certaines équipes,  Sans atteinte ganglionnaire médiastinale (TEP au 18-FDG, médiastinoscopie, écho-endoscopie),  Sans atteinte pariétale (IRM) ou extra-thoracique (TEP au 18-FDG).
  • 10. b/ Pleuro-pneumonectomie élargie (PPE):  Intervention lourde, exérèse « en bloc » (plèvre, poumon, péricarde, diaphragme, adénopathies). En cours d'abandon définitif.  Elle ne doit être entreprise qu'après l'avis d'une RCP par une équipe entrainée à ce type de chirurgie, si possible dans le cadre d'un essai clinique.  Elle concerne les stades I et II (N0) chez les patients jeunes aptes à tolérer une pneumonectomie. La caractérisation de l'atteinte ganglionnaire est essentielle dans la perspective d'une chirurgie majeure.  Elle n'apporte pas de bénéfice de survie, même en cas de résection complète (survie après PPE de 10 à 25 mois). c/ Symphyse pleurale :  Doit être systématiquement proposée en cas de mésothéliome pleural malin avec épanchement pleural symptomatique, sauf si une chirurgie ≪ radicale ≫ (P/D ou PPE) est envisagée.  Le talcage sous thoracoscopie constitue la méthode de référence, mais doit être évité lors de la thoracoscopie initiale lorsqu'il n'existe pas de certitude diagnostique ou lorsqu'une pleurectomie est envisagée dans un 2eme temps.  Un cathéter pleural tunnélisé à demeure peut être envisagé en cas de pleurésie symptomatique et récidivante après talcage. 2- Radiothérapie : a/ Radiothérapie adjuvante après pleurectomie-décortication:  se heurte au problème de la toxicité pulmonaire et nécessite des techniques d'irradiation particulière telles que l'intensité de modulation (IMRT) ou la tomothérapie.  A réaliser par une équipe experte du MPM, après validation en RCP. b/ Radiothérapie adjuvante après pleuro-pneumonectomie élargie :  Doit être discutée afin de réduire la fréquence des rechutes locales.  La définition des champs d'irradiation demeure difficile avec un risque d'irradiation non négligeable de l'aire cardiaque et des viscères abdominaux.  Les doses utilisées après PPE sont de l'ordre de 50 à 54 Gy.  Cette irradiation est à réaliser par une équipe experte du MPM, après validation en RCP. L’abandon progressif de la PPE rend cette problématique exceptionnelle. c/ Radiothérapie préventive de l'envahissement pariétal à partir des trajets de drainage médical et procédures chirurgicales :  Une irradiation de 7 Gy/j pendant 3 jrs consécutifs peut être proposée dans les 3 à 6 sem après le geste pour prévenir l'ensemencement sur le trajet des thoracocentèses (drainages, cicatrices de thoracoscopie, thoracotomie) peut être proposée pour réduire la fréquence des nodules thoraciques de perméation. d/Radiothérapie palliative :  La radiothérapie conserve une efficacité antalgique dans une optique palliative en raison de l'infiltration pariétale ou des nodules tumoraux avec une amélioration symptomatique dans environ 50% à 60% des cas 3- Chimiothérapie :  La chimiothérapie de référence du mésothéliome malin repose sur l'association cisplatine 75 mg/m2 (ou carboplatine selon décision de RCP en fonction de l'âge, de l'état général ou de la fonction rénale) avec pemetrexed 500 mg/m2 administrée toutes les 3 semaines, 6 cycles maximum, sans maintenance par le pemetrexed, avec une supplémentation vitaminique : B12 (1000 μg par voie IM toutes les 9 semaines) et B9 (350 à 1000 μg/jour) à débuter de préférence avant le début de la chimiothérapie.
  • 11.  L'adjonction du bevacizumab à cette chimiothérapie à la dose de 15 mg/kg toutes les 3 sem, suivie d'une maintenance par bevacizumab seul permet d'améliorer significativement la survie chez les patients âgés de moins de 75 ans, éligibles au bevacizumab (décision de RCP : indication hors AMM).  L'introduction précoce de la chimiothérapie dans les formes non résécables est préférable à une mise en route différée à l'apparition des symptômes chez les patients non symptomatiques au moment du Dg.  Chimiothérapie en seconde ligne: - Il n’y a pas de traitement validé. La reprise d'un schéma à base de pemetrexed voire d'un doublet pemetrexed-sels de platine peut être envisagée en cas d'intervalle libre prolongé (>3 mois). - Une chimiothérapie par le pemetrexed, la vinorelbine, la gemcitabine, peut être considérée comme une alternative. - L'immunothérapie par doublet nivolumab-ipilipumab bénéficie d'une RTU en 2ème /3ème ligne.  Critères d'évaluation de l'efficacité de la chimiothérapie: l'activité du traitement peut être évaluée sur des critères cliniques (symptomatologie, qualité de vie), d'imagerie (scanner et PET) ou de survie (temps jusqu'à progression et survie globale). 4- Traitements intra pleuraux :  Chimiothérapie intra-pleurale : en essai clinique.  Thérapie photodynamique (PDT) intra-pleurale : en essai clinique.  Immunothérapie intra-pleurale : actuellement abandonné. 5- Thérapeutiques ciblées :  le bevacizumab + chimiothérapie a démontré son efficacité. Le reste est en essai thérapeutique. 6- Immunothérapie :  L'expression tumorale de PD-L1 est plus importante dans les mésothéliomes non épithélioides.  En essai, et actuellement, aucune forme n'a d'autorisation de mise sur le marché en Europe. 7- Soins de support :  Symphyse pleurale (si impossible : ponctions itératives) si pleurésie récidivante.  Oxygénothérapie dès l'apparition d'une dénaturation.  Traitement antalgique adapté à la douleur.  PEC nutritionnelle.  Soutien psychologique du patient et de son entourage. B) Indications: Selon les recommandations du référentiel oncologie thoracique 2021.
  • 12. C) Suivi:  Aucun consensus n'existe concernant les modalités et la fréquence de surveillance, que le patient ait été traité par chimiothérapie et/ou chirurgie.
  • 13. X. Prévention: A) Prévention technique: 1- Collective :  Interdiction de fabrication et d’utilisation de l’amiante.  Remplacement de l’amiante par d’autres matériaux moins dangereux.  Réglementation stricte de l’exposition des travailleurs.  Limiter le nombre des travailleurs exposés.  Surveillance des concentrations atmosphériques.  Information de travailleurs des risques de l’amiante. 2- Individuelle :  Arrêt du tabagisme.  Hygiène générale.  Respect stricte des mesures sécuritaires : port de masque à poussières. B) Prévention médicale : 1- Visite d’embauchage : examen clinique généralisé. Rx et EFR de référence. 2- Visite périodique: périodicité de 06 mois. 3- Visite spontanée : rechercher les 1ers signes: douleurs thoraciques, amaigrissement, dyspnée d’effort… XI. Réparation :  Le MPM est indemnisé par le tableau n° 30 des MP, avec un délai de PEC de 30 ans.  La démarche de déclaration en maladie professionnelle est effectuée par le patient lui-même auprès de son organisme de protection sociale, muni d’un certificat médical.  Pour obtenir une réparation au titre de maladie professionnelle, il faut :  Obtenir une confirmation histologique.  Identifier une exposition régulière à l’amiante.  Une déclaration par l’employé à la caisse d’assurance. XII. Conclusion :  Le MPM est de très mauvais pronostic avec une grande résistance à la chimiothérapie.  Classiquement réputé incurable mais les progrès thérapeutiques sont prometteurs. De nouveaux outils et stratégies thérapeutiques (traitements ciblés, thérapies géniques ou cellulaires) sont encore en cours des essais cliniques.