2. I- Généralités - Classification
• Ordre : Actinomycétale
• Famille : Mycobactériaceae
• Genre : Mycobacterium
• Espèces : M. tuberculosis
• M. bovis
• M. Africanum
• M. leprae
• Ce sont des bacilles capables de
conserver la coloration malgré
l’action combinée de l’alcool et
des acides dilués : ce sont des
Bacilles Acido – Alcoolo -
Résistants = B.A.A.R
• Aérobies strictes ou
microaérophiles
• immobiles
• Non ramifiés, non sporulés, à
paroi riche en lipides.
3.
4. Du point de vue médical : 3 grandes catégories :
•Mycobactéries responsables de la tuberculose des
mammifères
M.tuberculosis, M.bovis, M.Africanium
•Mycobactéries non responsables de la tuberculose :
Ce sont des mycobactéries de l’environnement, parfois
opportunistes = Mycobactéries atypiques.
•Mycobactéries responsables de la lèpre :
M. leprae (l’homme)
M. lepraemurium (Rat).
5. II- Mycobacterium tuberculosis :
•Parasite strict de l’homme.
M. tuberculosis: Agent principal de la
tuberculose humaine
•Découvert en 1882 par Robert Koch: Bacille
de Koch (BK)
La tuberculose humaine peut être due:
M. bovis
M. Africanum
« La symptomatologie clinique est identique »
Seule l’identification biochimique précise les
différencie
6. 1- Caractères bactériologiques :
1-1- Morphologie :
•M. tuberculosis est un bacille fin, légèrement incurvé de 2 à 5 µm de
long sur 0,2 à 0,3 µm de large à extrémités arrondies.
•Il est immobile – acapsulé – asporulé.
•Se colore mal par les colorants habituels.
•Après coloration de Ziehl – Neelsen : coloration par la fushine
phéniquée à chaud, le bacille se colore en rose et n’est pas décoloré
par l’action combinée des acides dilués et de l’alcool.
•Il est : Acido Alcoolo Résistant.
•Coloré à l’auramine phéniquée, il devient fluorescent sous lumière
U.V.
•Dans les produits pathologiques : Il se présente isolé ou en petits
amas.
Farida Hamdad, Juillet 2007
7. Au ME, la paroi est épaisse de 10 à 20 nm et
apparaît constituée de 4 couches différentes:
* PG
* 2 couches internes qui contiennent des éléments
ayant l’apparence de cordages de + en +
enchevêtrés
* Couche externe qui est faite d’éléments
enrubannées
Dr G. PAUL (Faculté de Médecine COCHIN-PORT-
ROYAL, Université PARIS V)(28.02.04).
8. 1-2- Caractères culturaux :
•C’est un germe exigent
•Croissance lente, se divise toutes les 20H.
•Aérobie- sticte
•T°op =35° - 37°.
•PH op= 6,7.
•Il ne pousse que sur des milieux contenant : sérum, glycérine, pomme
de terre glycériné, œuf ou Albumine bovine.
3 Catégories de milieux :
* Milieux liquides :
•Milieu Sauton : employé pour la production du BCG et la préparation
de la tuberculine.
•Milieu de Youmans.
•Milieu de Dubos.
•Milieu de Middelbrouk = 7H9
9. * Milieux solides :
•Milieu de Middelbrouk = 7H 10 et 7H11.
* Milieux solide à l’œuf :
•Milieu Löwenstein – Jensen (L.J) : contient des sels minéraux,
de l’asparagine, de la glycérine, du vert malachite et de l’œuf.
Il est solidifié par coagulation à 85°c pendant 50 mn.
On y obtient des colonies au bout de 2 à 3 semaines : elles
sont petites, transparents et lisses puis elles prennent un aspect
sec, variqueux, en chou-fleur de couleur crème beige.
Elles sont dites eugoniques.
•Milieu OGAWA.
Pr Emmanuelle Cambau .Laboratoire associé du centre National de Référence des Mycobactéries et résistance des mycobactéries
aux antituberculeux
Groupe Hospitalier Saint Louis-Lariboisière-Fernand
Widal, AP-HP
Université Paris Diderot
10. 1-3- Caractères biochimiques :
Mycobacterium tuberculosis :
•a une Catalase thermosensible (+) à 20°C, (-) à 68°C.
•produit sans l’utiliser une quantité importante d’acide
nicotinique ou niacine d’où : le Niacine test = Test de
konno (1956).
L’accumulation de niacine est révélée par l’addition de
l’aniline et du bromure de cyanogène sur une culture âgée.
•possède une Nitrate réductase.
•est résistant au T.C.H = hydrazide de l’acide thiophène – 2
Carboxylique.
•est sensible au P.N.B = Acide paranitrobenzoique.
•est sensible au pyrazinamide.
11. 1-4- Action des agents chimiques et physiques :
Mycobacterium tuberculosis est :
-Sensible à la chaleur – à la lumière solaire – aux
Rayons X – Rayons δ – Rayons UV – Alcool à 70°.
•Résistant au froid (+) 4°C (-) 70°C, aux
désinfectants chimiques, H2SO4 – NaOH (d’où les
procédés de décontamination des prélèvements).
12. 2- Physiopathologie :
2.1. Pouvoir pathogène naturel :
La transmission est aérienne.
L’agent principal de transmission est le malade tuberculeux avec
caverne pulmonaire
1- Tuberculose pulmonaire:
* Tuberculose du jeune enfant: Miliaire +++
* Tuberculose de l’enfant:
- 3-5 ans: Svt asymptomatique
- Rarement, les signes cliniques se limitent à une atteinte
modérée de l’état général
* Tuberculose de l’adulte:
Signes cliniques: Toux + ou – productive
et AEG (fébricule, asthénie,
amaigrissement)
L’hémoptysie est rare
CAVERNES
Dr Nicolas Veziris
Laboratoire de Bactériologie-Hygiène
CNR des Mycobactéries et de la Résistance des Mycobactéries aux Antituberculeux
Pitié-Salpêtrière
La tuberculose miliaire est une forme d'infection tuberculeuse pulmonaire
qui résulte de la diffusion de l'infection par une veine pulmonaire.
Une fois que les bactéries atteignent les cavités gauches du cœur et
pénètrent dans la circulation systémique, il peut en résulter un
ensemencement de différents organes tels que le foie et la rate. Sinon, les
bactéries peuvent pénétrer dans un ou plusieurs ganglions lymphatiques,
drainées dans une veine systémique et finalement atteindre les cavités
droites du cœur.
À partir du cœur droit, les bactéries peuvent ensemencer ou ré-
ensemencent dans certains cas les poumons, provoquant la « miliaire » sus
mentionnée.
13. 2- Les manifestations extra-pulmonaires:
•Méningites tuberculeuses: mauvais pronostic
•Tuberculose ostéo-articulaire: Dans 50%, la localisation
est vertébrale (mal de pott= atteinte lombaire).
•Tuberculose uro-génitale: Atteintes des reins et les
signes cliniques se résument à une dysurie et hématurie.
•Tuberculose des séreuses: Pleurésie, Péricardite,
Péritonite.
* Autres localisations: Adénites périphériques (cervicale
ou claviculaire)
14. 2-2- Physiopathologie :
Le pouvoir pathogène de Mycobacterium
tuberculosis est fonction de sa seule
virulence (capacité du bacille à survivre à
l’intérieur des macrophages et de s’y
multiplier.).
15. Epidémiologie (1)
OMS:
• La tuberculose est l’une des 10 premières causes de mortalité dans le
monde.
• En 2016: 10,4 millions de personnes ont contracté cette maladie
1,7 million en sont mortes (dont 0,4 million ayant
aussi le VIH).
• Plus de 95% des décès dus à la tuberculose surviennent dans les pays
à revenu faible ou intermédiaire.
• Sept pays totalisent 64% des cas, l’Inde en tête, l’Indonésie,
la Chine, les Philippines, Nigéria, Pakistan et l’Afrique du
Sud.
• 1 million d’enfants ont développé la tuberculose et 250 000 en
sont morts (à l’exclusion de ceux ayant le VIH).
• La tuberculose est le premier facteur de mortalité chez personnes
VIH-positives: en 2016, 40% des décès de séropositifs ont été dus à la
tuberculose.
16. Epidémiologie (2)
• La tuberculose multirésistante demeure une crise de santé
publique et une menace pour la sécurité sanitaire.
• L’OMS estime à 600 000 le nombre de nouveaux cas
présentant une résistance à la rifampicine dont 490 000 sont
des cas de tuberculose multirésistante.
• À l’échelle mondiale, l’incidence de la tuberculose baisse
d’environ 2% par an.
• Accélérer le rythme et atteindre une chute de 4 à 5% par an
afin d’atteindre le jalon intermédiaire fixé pour 2020 par la
Stratégie de l’OMS pour mettre fin à la tuberculose.
• On estime que le diagnostic et le traitement de la tuberculose
ont permis de sauver 53 millions de vies entre 2000 et 2016.
• Mettre un terme à l’épidémie de tuberculose d’ici à 2030 fait
partie des cibles pour la santé indiquées dans les objectifs de
développement durable adoptés en 2015.
17. Epidémiologie (3)
1962-2006, l’Algérie, jadis pays à haute
prévalence de tuberculose, a rejoint depuis
le début des années 1980 le groupe de pays à
prévalence modérée, ou l’incidence annuelle
de la tuberculose toutes formes se situe
entre 20 et 99 cas pour 100 000
habitants
• De 2000 à 2010 stabilisation de l’incidence
des cas de tuberculose pulmonaire
contagieuse autour de 26 cas pour 100
000 habitants
• La mortalité:
2% nouveaux cas de tuberculose
pulmonaire et
4% pour les cas de tuberculose pulmonaire
admis en retraitement ou traitement de
deuxième ligne
Incidence de la tuberculose toutes formes en 2009
selon les Wilayates
Manuel de la Lutte Antituberculeuse – Edition 2011 -
19. Facteurs de risque
les groupes à hauts risques
traditionnels:
- Groupes socio-économiques
défavorisés.
- Sujets souffrant de diabète, d'ulcère,
ou ayant subi une gastrectomie.
- Anciens tuberculeux de l'ère
préantibiothérapique n'ayant pas reçu
de chimiothérapie spécifique.
- Patients relevant d'un long séjour en
milieu psychiatrique.
- Personnels soignants très exposés au
cours de leurs activités professionnelles
au sein d'établissements contaminés
les groupes à hauts risques
actuels:
- Les exclus sociaux (fréquence de
l'intoxication tabagique,
alcoolique).
- Les sujets séropositifs pour le vih.
-Les immunodépressions diverses:
néoplasie, hémopathie, traitements
à base de cortisone,
immunodépresseurs,
transplantations d'organes.
- Les sujets dialysés chroniques.
- Les toxicomanes.
- Les détenus.
21. 3-2- Examen microscopique :
•Réalisation du frottis :
Le frottis est réalisé à partir des parties muco-purulentes du prélèvement sur
une lame dégraissée affectée du N° d’ordre correspondant au nom du malade.
2cm
1cm
Sécher
Fixer à la flamme
22. •Réalisation de la coloration de Ziehl – Neelsen :
•Coloration avec de la Fushine phéniquée à chaud :
•Rincer
•Décoloration avec H2 SO4 à 25% pendant 3mn et alcool 90° pendant 5mn
•Rincer
•Contre coloration avec du bleu de méthylène pendant 30 sec
•Rincer
•sécher
•Observer au microscope à l’immersion (objectif x 100) :
L’examen microscopique révèle la présence de
B.A.A.R (bacilles roses sur fond bleu).
3mn
3mn 3mn
23. La lecture est codifiée et standardisée : lire en créneau :
Lire 300 champs :
Si :
•Lame riche (sur chaque champ on retrouve au
moins 1 BAAR) :
Lire 10 champs et exprimer le résultat en
Nombre =(X) BAAR / champ.
•Lame moyennement riche :
Lire 100 champs et exprimer le résultat en
Nombre =(X) BAAR / 100 champs.
•Lame pauvre ou négative :
Lire 300 champs et exprimer le résultat en
Nombre =(X) BAAR / 300 champs.
24. L’ union internationale contre la tuberculose et les maladies
respiratoires (IUATLD) recommande le système de classification des
lames (compte de BAAR):
PAS DE BAAR Absence de BAAR
1 à 9 BAAR / 100 champs Noter le nombre exact
10 à 99 BAAR/ 100 champs 1+
1 à 10 BAAR/ champs 2+
> 10 BAAR/ champs 3+
25. 3-3- Mise en culture :
•Les prélèvements non contaminés sont ensemencés directement sur
L.J.
•Les prélèvements contaminés subissent une décontamination :
Plusieurs méthodes :
•Méthode de Petroff : soude seule à 4%.
•Méthode de Tacquet et Tison : Lauryl – sulfate et soude à 1%.
•Méthode de Kubica : N acétyle – L – cystéine + soude.
•Méthode de Hohn – Löwenstein : H2 SO4 à 4 ou 6% (urines- Pus divers).
Après décontamination, centrifuger ; le culot est ensemencé sur milieux
L.J (2 à 6 tubes) et incubés horizontalement à 37°C pendant 28 jours.
26. Lecture au :
•4éme jour pour déceler les souillures ou les Mycobactéries atypiques à Croissance
rapide
•28éme jour : Si colonies eugoniques en chou-fleur identifier.
Si culture Θ réincuber jusqu’au
•42éme jour : Si colonies eugoniques en chou-fleur identifier.
Si culture Θ réincuber jusqu’au
•72éme jour : Si colonies eugoniques en chou-fleur identifier.
Si culture Θ Rendre : Culture négative
Les résultats de la culture doivent être qualitatifs et quantitatifs.
Si : Nombre de colonies < 100 +
Nombre > 100 et < 200 + +
Nombre > 200 + + +
Si nappe culture confluente.
28. Identification par les méthodes de Biologie Moleculaire
Hybridation avec une sonde nucléique complémentaire de l’ARN 16S du
Complexe tuberculosis, couplée à un ester d’acridinium(Accuprobe®,
GenProbe)
Inno-LiPA Mycobacteria (Innogenectics):
Les produits d’amplification obtenus par PCR de la région codant l’espace
intergénique 16-23S sont hybridés à des sondes d’ADN complémentaires,
immobilisés sur une membrane de nitrocellulose. Ces amorces sont spécifiques
de M. tuberculosis, M. africanum, M. bovis, M. bovis BCG, et certaines espèces
de mycobacéries atypiques
Genotype MTBC, Hain, Biocentric basé sur la technologie DNA-Strip qui
permet la différentiation génétique au moyen du polymorphisme du gène gyr ß
des espèces du Complexe tuberculosis.
Farida Hamdad, Juillet 2007
29. 3-5- Antibiogramme :
Tester les antituberculeux :
Isoniazide – Streptomycine – Rifampicine –
Pyrazinamide – Ethambutol – TCH – PNB.
ATB de 1ere intention
Isoniazide ( INH )
Rifampicine
Ethambutol
Streptomycine
Pyrazinamide
Si multirésistance détectée:
ATB de 2eme Intention
Ethionamide
Amikacine
Ofloxacine
Levofloxacine
Moxifloxacine
Dr G. PAUL (Faculté de Médecine COCHIN-PORT-
ROYAL, Université PARIS V)(28.02.04).
Les quatre premiers possèdent, à des degrés
divers, trois propriétés principales : ils sont
bactéricides, stérilisants et capables de prévenir
l’émergence de bacilles
résistants lorsqu’ils sont associés.
30. 4- Traitement :
Le traitement ATB doit répondre à 2 exigences :
•Eviter la sélection de mutants résistants aux ATB.
•Stériliser définitivement les lésions.
Molécules
Isoniazide (hépatotoxique)
Rifampicine (risque hépatique)
Pyrazinamide (risque hépatique)
Ethambutol (risque de névrite optique)
31. Les régimes standardisés de première ligne sont au nombre de deux qui
ne diffèrent que par le nombre de médicaments associés durant la
phase initiale.
Le régime 2 EHRZ / 4 HR :
nouveaux malades jamais traités auparavant qui ont des formes de tuberculose
pulmonaire hautement contagieuses ou potentiellement contagieuses, ou encore des
formes de tuberculose extrapulmonaire entraînant un pronostic vital ou fonctionnel
sévère
Le régime 2 HZ / 4 HR
Il s’applique aux malades tuberculeux porteurs de lésions pauci-bacillaires, non
contagieux, ne risquant pas de développer de résistance bactérienne:
- Les cas de primo-infection avec adénopathie hilaire ou médiastinale, sans lésion
pulmonaire visible.
- Les cas de tuberculose extra-pulmonaire courants et simples : tuberculose
pleurale, ganglionnaire périphérique, péritonéale à forme ascitique, osseuse et
ostéo-articulaire des membres, hépatique, génitale ou cutanéo-muqueuse.
33. 5- Prophylaxie :
Vaccination par le BCG : Appliquée depuis 1921.
Le vaccin est un bacille bovin vivant atténué par 230
repiquages successifs sur pomme de terre biliée
glycérinée.
Vaccin : le BCG
souche vivante de M. bovis dont la virulence est atténuée (bacille
de Calmette et Guerin)
âge :
dès la naissance dans un groupe à risque
dès l’entrée dans une collectivité (crèche)
ou à 6 ans
injection intradermique au sujet IDR négative
lésion qui persiste 1 à 3 mois
efficacité du vaccin :
Très bonne protection contre les tuberculoses graves
Bonne protection contre les tuberculoses pulmonaires
34. M. tub M. Afri M. bovis B.C.G
•Aspect des col : eugoniques dysgoniques dysgoniques eugonique
en chou-fleur rugueuses lisses rugueuse
crème-beige plates ,mates blanches choux fleur
rugueuses crème beige
•Type respiratoire A.S microaérophiles microaérophiles A.S
•Incubation 3S 3S 4S 2à4S
•Niacine – – –
•N.R – – –
•Catalase 22°
68° – – – –
•TCH R S S S
•Pyrazinamide S S R R
•Cyclosérine S S S R
35. III – Mycobactéries atypiques:
III -1- Classification:
Mycobactéries atypiques = Mycobactéries non tuberculeuses =
bacilles tuberculeux aviaires et bacilles para tuberculeux présentes
dans l’environnement et chez les animaux.
Peuvent donner chez l’homme des :
•Infections d’allure tuberculeuse = Mycobactérioses.
•Infections hospitalières.
•Bactéries ubiquitaires, présentes dans l’eau, le sol et les
végétaux
•Ne sont pas des parasites stricts de l’Homme et des animaux
•Peuvent se développer à l’état commensal, contaminant les
prélèvements biologiques
•++ espèces ne sont pas pathogènes et d’autres se comportent
en opportunistes,
•pouvant être à l’origine d’infection chez le sujet
immunodéprimé
36. 1959, E. Runyon propose une classification en 4 groupes basée
sur la:
- Rapidité de la Croissance
- Pigmentation des colonies.
•Groupe I = Mycobactéries Photochromogènes :
Colonies non pigmentées à l’obscurité, se pigmentant en jaune après
exposition à la lumière.
•Groupe II = Mycobactéries Scotochromogènes :
Colonies à croissance lente, pigmentées en jaune orangée à l’obscurité et
plus intensément à la lumière.
•Groupe III = Mycobactéries non chromogènes :
Colonies à croissance lente, non pigmentées à l’obscurité se pigmentant
parfois à la lumière et avec l’âge en jaune ou en rose
•Groupe IV = Mycobactéries à croissance rapide :
Colonies apparaissent en moins d’une semaine et dont la pigmentation est
variable suivant les espèces.
37. III -2- Caractères Biochimiques :
Myc. atypiques Myc.tuberculosis.
Colonies sont pigmentés eugoniques
dysgoniques ,culture
à 22°, 30°, 37°, 43° C 37°C
Catalase 22°C
68°C –
Niacine –
N.R variable
TCH R R
PNB R S
38. Physiopathologie- Pouvoir pathogène
Les mycobactérioses ne se distinguent de la tuberculose ni par la
clinique, ni par la radiologie ou l’anatomo-pathologie
Elles s’installent chez des patients présentant un déficit
immunitaire localisé ou généralisé
1-Mycobactérioses pulmonaires
Ces mycobactéries entraînent des infections pulmonaires
chroniques chez des patients présentant des ATC pulmonaires ou
bronchiques
Elles infectent rarement des personnes avec des poumons sains
La clinique et la radiologie évoquent la tuberculose
un diagnostic différentiel s’impose
Les mycobactéries les plus fréquentes:
* M. avium-intracellulare
* M. xenopi
* M. kansasii
* M. szulgai
* M. fortuitum
M. fortuitum
M. Xenopi
39. 2- Mycobactérioses ganglionnaires
Ces infections affectent les enfants de moins de 8 ans
Adénites froides dont la porte d’entrée peut être oro-pharyngée et dont le
siège cervical, sous mental est remarquable
Evolution bénigne, sans autre séquelle qu’une cicatrice de fistulisation
M. scrofulaceum est la + fréquente
M. avium-intracellulare touche les enfants plus âgés et la localisation est
variée
3- Autres mycobactérioses
Infections ostéo-articulaires consécutives à des interventions chirurgicales:
M. fortuitum et M. chelonei
Infections cutanées dues à M. marinum (pays tempéré) et M. ulcerans (pays
tropicaux)
Infections généralisées dues à M. avium-intracellulare
Dr G. PAUL (Faculté de Médecine COCHIN-PORT-ROYAL, Université PARIS
V)(28.02.04).
40. Le diagnostic d’une mycobactériose peut donc être
délicat
La présence exclusive d’une mycobactérie atypique dans
une biopsie, un prélèvement opératoire ou un liquide de
ponction tous, prélevés stérilement, ne pose pas de
problème de diagnostic
Dans les autres cas, il faudra isoler, pour un tableau
clinique donné,
la même mycobactérie atypique de ++ prélèvements de
même origine, en quantité suffisante (au moins 10
colonies) pour la rendre responsable de la pathogénicité.
41. Traitement
Les mycobactéries atypiques sont résistantes aux anti-
tuberculeux à l’exeption de M. kansasii
Le TTT fera appel soit:
* à un acte chirurgicale dans le cas des infections localisées
(adénopathies, atteintes cutanées) chez le sujet jeune et sans
affection sous jacente
* à une antibiothérapie, les ATB actifs: Clarithromycine,
cyclines, FQ
42. IV- Mycobacterium leprae =
Bacille de Hansen.
• Découvert en Norvège en 1873.
•Habitat :
Myc. leprae est un parasite stricte de l’homme.
1975 : découverte : Infection naturelle chez le Tatou et le singe
de Mangabey).
43. B) Caractères bactériologiques :
1- Morphologie : B.A.A.R immobile groupés en amas plus ou
moins arrondis = globi.
2- Culture : Pas de culture sur milieu artificiel (LJ)
Culture sur Rat – Tatou – Singe.
44. C) Pouvoir pathogène naturel :
•Il est l’agent étiologique de la lèpre.
•Affection principalement cutanéo - nerveuse.
•Transmission : Respiratoire ou cutanée ????
2 formes cliniques:
Lèpre tuberculoïde : macules cutanées + troubles
neurologiques précoces.
Lèpre Lépromateuse : les lésions cutanées sont
nombreuses avec tendance à la symétrie + Lésions
neurologiques locorégionales tardives.
45. Epidémiologie La lèpre sévit principalement dans les
pays du tiers monde situés en zone
intertropicale.
La lenteur de son développement et
sa faible contagiosité ont longtemps
masqué son caractère transmissible.
Maladie à déclaration obligatoire
http://www.who.int/tdr/dw/leprosy2003.htm
46. D) Diagnostic :
Prélèvement : - Pulpe dermique (lésions cutanées, ou lobules
des oreilles).
- Secrétions nasales sur feuille de cellophane.
Réaliser une coloration de Ziehl-Neelsen BAAR.
Résultat exprimé selon l’Echelle de Ridley :
1 à 9 BAAR / 100 champs +
1 à 9 BAAR / 10 champs + +
1 à 9 BAAR / champs + + +
10 à 99 BAAR / champs + + + +
100 à 990 BAAR / champs + + + + +
1000 et + BAAR / champs + + + + + +
47. E) Traitement :
Polychimiothérapie : Sulfones- Rifampicine –
Clofazimine – Thioamides pendant 2 ans.
Recommandation de l’OMS:
Lèpre paucibacillaire: Rif + dapsones pdt 6 mois
Lèpre multibacillaire: Rif + dapsones + clafazimine
pdt 2 ans ou plus
