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Dr.K.BOUGHARNOUT
Université Ferhat Abbas
Faculté de médecine
Année universitaire 2019-2020
DÉFINITIONS
Opacité ronde: opacité radiologique sphérique (au moins
sur les ¾ de sa circonférence) qui mesure jusqu’à 3 cm
de diamètre et est complètement entourée du parenchyme
pulmonaire.
Masse pulmonaire: opacité supérieure à 3 cm
Elle peut être unique ou multiple.
DÉFINITIONS
INTERET DE LA QUESTION
-Anomalie radiologique fréquente en pneumologie.
-Etiologies très diverses.
-Dominées par la pathologie néoplasique chez le sujet
âgé
-nécessité d’une approche diagnostique méthodique
PRÉVALENCE
CONTEXTE CLINIQUE : ~ 40%
CONTEXTE DÉPISTAGE : ~10%
APPROCHE DIAGNOSTIQUE
a) Circonstances de découverte
1. Découverte fortuite :
Sur un cliché thoracique réalisé:
- Dans le cadre de la médecine du travail.
- Un cliché pré-anesthésique (préopératoire)
- Suivi d'une exposition professionnelle
Etude clinique
2. Signes d'appel respiratoires:
 Toux Chronique sèche ou productive
 Hémoptysie
 Douleur Thoracique
 Dyspnée permanente ou paroxystique
 Syndrome de compression médiastinale: syndrome cave supérieu
syndrome de compression nerveuse phrénico-récurrentiel
ou radiculaire)
 Dysphonie
3. Dans le cadre d’un bilan d'une altération de l'état
général asthénie, amaigrissement ou une fièvre au
long cours
4.Dans le cadre d’un bilan d'une affection déjà
connue tumeur maligne, traumatisme
5. Devant des signes extra-thoraciques (dysthyroïdie,
hypertension artérielle, syndrome tumoral
périphérique…….
b) Interrogatoire
 Âge.
 Origine ethnique.
 Notion de contage tuberculeux
 Notion d’élevage des bovins
 Notion de traumatisme thoracique
 Tabac (âge de début, nombre de cigarettes par
jour).
 Exposition à des poussières, toxiques…
 Antécédents pulmonaires et généraux.
 Recueil de l’ensemble des signes respiratoires
c- Examen physique
- Recherche d’hippocratisme digital
- Recherche d’adénopathies périphériques
- Recherche d’ HPM et de SPM
- Recherche d’un syndrome infectieux
- Recherche de signes de connectivites ou de vascularites
-
ANALYSE SEMIOLOGIQUE DE
L’ OPACITE
1-la radiographie du thorax
-Apprécie la taille de l’opacité
-Le nombre, le siège, la densité
-L’homogénéité ou la présence de calcification, d’excavation
-Les limites de l’opacité: surtout l’aspect spiculé qui est un signe de
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-La présence de lésions associées
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Etude des radiographies anterieures
-Précise l’évolutivité de l’anomalie et donc celle de la pathologie
-Estime le temps de dédoublement (tumeurs malignes+++)
2-ANALYSE SÉMIOLOGIQUE AU SCANNER
 Etude de la densité
Analyse morphologique
Etude du contenu
Caractéristiques de l’opacité
ETUDE DE LA DENSITE ANALYSE MORPHOLOGIQUE
1. Solide
2. Liquide
3. Mixte
1. Etude de la forme
2. Etude de la taille
3. Etude des contours
4. Etude de la localisation
CONTENU
1. Calcifications (signe de bénignité)
2. Excavations: centrale ou périphérique
Calcifications
Synthèse des principaux facteurs de risque de malignité
d’un nodule
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Opacités rondes thoraciques extra-parenchymateuses:
–Médiatisnales : ganglionnaires ou tumorales
–Pleurales : pleurésie enkystée, tumeur de la plèvre.
–Osseuses : tumeurs bénignes ou malignes
–Tumeurs cutanées
DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
Après l’orientation initiale par:
-Interrogatoire
-Examen physique complet
-Radiographie du thorax face et profil
-Scanner thoracique
- Notre enquête étiologique nécessite d’autres examens
complémentaires
DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
Biologie
NFS-VS, CRP, hémoculture
Ionogramme sanguin, bilan hépatique, bilan rénal
Sérologie hydatique
Recherche de BK dans les crachats
IDR à la tuberculine
Bilan immunologique en cas de contexte d’une maladie de système
Fibroscopie bronchique: très utile dans les lésions proximales
Aspiration pour BK et cytologie.
Biopsies des lésions bronchiques
LBA
Recherche de scolex
Réalisation de prélèvements protégés
La ponction biopsie trans-pariétale
-Très utile dans les lésions périphériques
-le respect des contre-indications s’impose
-les principaux effets secondaires sont le pneumothorax
et l’hémoptysie
Le PET-SCANN
-Utilisant le 18 FDG
-Très utile dans les nodules solitaires pour l’appréciation
du risque de malignité
L’OPACITÉ UNIQUE
1- ETIOLOGIES TUMORALES
a) Tumeurs malignes primitives:
 Âge > 50 ans, tabagisme.
 Altération de l’état général et/ou signes cliniques d’appel.
 Aspect irrégulier ; taille souvent > 2 cm, limites déchiquetées
réalisant souvent l’aspect en pattes de crabe.
 Prise du produit de contraste au scanner
 Fixation du 18FDG
b) Tumeurs à malignité réduite : TM carcinoïdes
 Sujet jeune, évolution trainante
 Souvent révélées par une hémoptysie
 Parfois totalement asymptomatiques
 Responsables souvent d’atélectasie
 Localisation souvent proximale
c) Tumeurs malignes
secondaires (métastase unique)
–Notion d’un cancer primitif connu
(sein, testicule, Kc ORL, prostate…)
–Dans 25 % des cas, la métastase
est unique, périphérique.
–Les calcifications sont
exceptionnelles sauf en cas de
chondrosarcome et d’ostéosarcome
-l’excavation est rare 5 %.
d) Plus rares
 Lymphomes
 Sarcome Kaposi
 Pneumoblastome de l’enfant
e)Tumeurs bénignes
Hamartochondrome
 C’est la tumeur bénigne la plus fréquente
 6 à 8 % des opacités rondes solitaires
 la localisation préférentielle est périphérique
 les calcifications en pop-corn et l’existence d’une
composante graisseuse sont caractéristiques.
Autres:
 léiomyome, fibromes, lipomes.
 Angiomes , adénome
2)INFECTIONS
a) Tuberculome:
 Terrain, contexte clinique, notion de contage
 IDR positive
 Siège apical
 Opacité arrondie,2-3cm de diamètre bien limitée
 Calcifications concentriques en strates
b) Abcès du poumon:
 Contexte infectieux clinique et biologique franc
 Terrain immunodéprimé
 Vomique purulente
 Niveau hydro-aérique en cas de rupture
 Siège souvent basal
c) Kyste hydatique:
 Origine géographique et élevage des bovins
 L’opacité atteint préférentiellement les lobes inférieurs,
avec des limites très nettes, parfois elle peut atteindre
plusieurs cm de diamètre
 Tonalité hydrique au scanner
 Associé parfois à une localisation hépatique
 Sérologie hydatique positive
3. maladies immunologiques
a) Nodule rhumatoïde :
 Notion de polyarthrite généralement connue.
 C’est l’apanage des femmes
 L’atteinte extra-thoracique est évocatrice
 Prédomine aux lobes inférieurs.
 L’excavation est fréquente
b) la granulomatose avec polyangéite (maladie de Wegener)
 l’atteinte triple est caractéristique: pulmonaire, rénale et ORL
 Le nodule est excavé dans plus de 50 % des cas.
 Hémorragie alvéolaire (verre dépoli) parfois associé.
4. MALFORMATIONS
a) Kyste bronchogénique intra-parenchymateux
 De tonalité hydrique, à contours très réguliers.
 Siège à proximité de l’arbre tracheo-bronchique
b) Séquestration pulmonaire:
 Souvent située au niveau du lobe inférieur gauche
 Valeur diagnostique de l’aortographie (pour repérer le
pédicule nourricier sous diaphragmatique).
c) Anévrisme artérioveineux pulmonaire:
 Rôle des opacifications vasculaires
5. Divers
a) Hématome pulmonaire
 Contexte traumatique, siège sous-pleural
 Pleurésie hémorragique parfois associée
b) Bronchocèle:
• Complication classique de la DDB par défaut
de kinésithérapie
c) Infarctus pulmonaire
 Contexte thromboembolique
OPACITES RONDES MULTIPLES
1) Métastases d’un KC extra-thoracique:
 Métastases pulmonaires par voie sanguine d’un cancer viscéral
 L’aspect le plus caractéristique est le lâcher de ballon
 les cancers en cause sont
-KC du sein
-KC digestifs( colon, rectum …)
-KC de la thyroïde
-KC de l’utérus
-les lymphomes s’accompagnent souvent d’ADP périphériques,
médiastinales et de splénomégalie
2) Causes infectieuses:
 Foyers tuberculeux ronds multiples
 Hydatidose multiple
 Staphylomes multiples
 Certaines mycoses
3)Autres causes rares:
-les connectivites surtout la polyarthrite rhumatoïde
-les vascularites

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  • 1. Dr.K.BOUGHARNOUT Université Ferhat Abbas Faculté de médecine Année universitaire 2019-2020
  • 2. DÉFINITIONS Opacité ronde: opacité radiologique sphérique (au moins sur les ¾ de sa circonférence) qui mesure jusqu’à 3 cm de diamètre et est complètement entourée du parenchyme pulmonaire. Masse pulmonaire: opacité supérieure à 3 cm Elle peut être unique ou multiple.
  • 4.
  • 5. INTERET DE LA QUESTION -Anomalie radiologique fréquente en pneumologie. -Etiologies très diverses. -Dominées par la pathologie néoplasique chez le sujet âgé -nécessité d’une approche diagnostique méthodique
  • 6. PRÉVALENCE CONTEXTE CLINIQUE : ~ 40% CONTEXTE DÉPISTAGE : ~10%
  • 8. a) Circonstances de découverte 1. Découverte fortuite : Sur un cliché thoracique réalisé: - Dans le cadre de la médecine du travail. - Un cliché pré-anesthésique (préopératoire) - Suivi d'une exposition professionnelle Etude clinique
  • 9. 2. Signes d'appel respiratoires:  Toux Chronique sèche ou productive  Hémoptysie  Douleur Thoracique  Dyspnée permanente ou paroxystique  Syndrome de compression médiastinale: syndrome cave supérieu syndrome de compression nerveuse phrénico-récurrentiel ou radiculaire)  Dysphonie
  • 10. 3. Dans le cadre d’un bilan d'une altération de l'état général asthénie, amaigrissement ou une fièvre au long cours 4.Dans le cadre d’un bilan d'une affection déjà connue tumeur maligne, traumatisme 5. Devant des signes extra-thoraciques (dysthyroïdie, hypertension artérielle, syndrome tumoral périphérique…….
  • 11. b) Interrogatoire  Âge.  Origine ethnique.  Notion de contage tuberculeux  Notion d’élevage des bovins  Notion de traumatisme thoracique  Tabac (âge de début, nombre de cigarettes par jour).  Exposition à des poussières, toxiques…  Antécédents pulmonaires et généraux.  Recueil de l’ensemble des signes respiratoires
  • 12. c- Examen physique - Recherche d’hippocratisme digital - Recherche d’adénopathies périphériques - Recherche d’ HPM et de SPM - Recherche d’un syndrome infectieux - Recherche de signes de connectivites ou de vascularites -
  • 14. 1-la radiographie du thorax -Apprécie la taille de l’opacité -Le nombre, le siège, la densité -L’homogénéité ou la présence de calcification, d’excavation -Les limites de l’opacité: surtout l’aspect spiculé qui est un signe de malignité -La présence de lésions associées -Vérification des radiographies anciennes.
  • 15.
  • 16.
  • 17. Association à d’autres anomalies: -Adénopathies -Épanchement pleural -Atélectasie -Lyse osseuse -Franchissement de scissure. Etude des radiographies anterieures -Précise l’évolutivité de l’anomalie et donc celle de la pathologie -Estime le temps de dédoublement (tumeurs malignes+++)
  • 18. 2-ANALYSE SÉMIOLOGIQUE AU SCANNER  Etude de la densité Analyse morphologique Etude du contenu
  • 19. Caractéristiques de l’opacité ETUDE DE LA DENSITE ANALYSE MORPHOLOGIQUE 1. Solide 2. Liquide 3. Mixte 1. Etude de la forme 2. Etude de la taille 3. Etude des contours 4. Etude de la localisation CONTENU 1. Calcifications (signe de bénignité) 2. Excavations: centrale ou périphérique
  • 21.
  • 22. Synthèse des principaux facteurs de risque de malignité d’un nodule
  • 23. Diagnostic différentiel Opacités rondes non thoraciques: -Opacités des mamelons (bilatérales symétriques) -Opacités sous diaphragmatiques: kyste hydatique du foie, hernie diaphragmatique …. Opacités rondes thoraciques extra-parenchymateuses: –Médiatisnales : ganglionnaires ou tumorales –Pleurales : pleurésie enkystée, tumeur de la plèvre. –Osseuses : tumeurs bénignes ou malignes –Tumeurs cutanées
  • 24.
  • 26. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE Après l’orientation initiale par: -Interrogatoire -Examen physique complet -Radiographie du thorax face et profil -Scanner thoracique - Notre enquête étiologique nécessite d’autres examens complémentaires
  • 27. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE Biologie NFS-VS, CRP, hémoculture Ionogramme sanguin, bilan hépatique, bilan rénal Sérologie hydatique Recherche de BK dans les crachats IDR à la tuberculine Bilan immunologique en cas de contexte d’une maladie de système Fibroscopie bronchique: très utile dans les lésions proximales Aspiration pour BK et cytologie. Biopsies des lésions bronchiques LBA Recherche de scolex Réalisation de prélèvements protégés
  • 28. La ponction biopsie trans-pariétale -Très utile dans les lésions périphériques -le respect des contre-indications s’impose -les principaux effets secondaires sont le pneumothorax et l’hémoptysie Le PET-SCANN -Utilisant le 18 FDG -Très utile dans les nodules solitaires pour l’appréciation du risque de malignité
  • 29. L’OPACITÉ UNIQUE 1- ETIOLOGIES TUMORALES a) Tumeurs malignes primitives:  Âge > 50 ans, tabagisme.  Altération de l’état général et/ou signes cliniques d’appel.  Aspect irrégulier ; taille souvent > 2 cm, limites déchiquetées réalisant souvent l’aspect en pattes de crabe.  Prise du produit de contraste au scanner  Fixation du 18FDG
  • 30. b) Tumeurs à malignité réduite : TM carcinoïdes  Sujet jeune, évolution trainante  Souvent révélées par une hémoptysie  Parfois totalement asymptomatiques  Responsables souvent d’atélectasie  Localisation souvent proximale
  • 31. c) Tumeurs malignes secondaires (métastase unique) –Notion d’un cancer primitif connu (sein, testicule, Kc ORL, prostate…) –Dans 25 % des cas, la métastase est unique, périphérique. –Les calcifications sont exceptionnelles sauf en cas de chondrosarcome et d’ostéosarcome -l’excavation est rare 5 %.
  • 32. d) Plus rares  Lymphomes  Sarcome Kaposi  Pneumoblastome de l’enfant
  • 33. e)Tumeurs bénignes Hamartochondrome  C’est la tumeur bénigne la plus fréquente  6 à 8 % des opacités rondes solitaires  la localisation préférentielle est périphérique  les calcifications en pop-corn et l’existence d’une composante graisseuse sont caractéristiques. Autres:  léiomyome, fibromes, lipomes.  Angiomes , adénome
  • 34. 2)INFECTIONS a) Tuberculome:  Terrain, contexte clinique, notion de contage  IDR positive  Siège apical  Opacité arrondie,2-3cm de diamètre bien limitée  Calcifications concentriques en strates b) Abcès du poumon:  Contexte infectieux clinique et biologique franc  Terrain immunodéprimé  Vomique purulente  Niveau hydro-aérique en cas de rupture  Siège souvent basal
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  • 36. c) Kyste hydatique:  Origine géographique et élevage des bovins  L’opacité atteint préférentiellement les lobes inférieurs, avec des limites très nettes, parfois elle peut atteindre plusieurs cm de diamètre  Tonalité hydrique au scanner  Associé parfois à une localisation hépatique  Sérologie hydatique positive
  • 37. 3. maladies immunologiques a) Nodule rhumatoïde :  Notion de polyarthrite généralement connue.  C’est l’apanage des femmes  L’atteinte extra-thoracique est évocatrice  Prédomine aux lobes inférieurs.  L’excavation est fréquente b) la granulomatose avec polyangéite (maladie de Wegener)  l’atteinte triple est caractéristique: pulmonaire, rénale et ORL  Le nodule est excavé dans plus de 50 % des cas.  Hémorragie alvéolaire (verre dépoli) parfois associé.
  • 38. 4. MALFORMATIONS a) Kyste bronchogénique intra-parenchymateux  De tonalité hydrique, à contours très réguliers.  Siège à proximité de l’arbre tracheo-bronchique b) Séquestration pulmonaire:  Souvent située au niveau du lobe inférieur gauche  Valeur diagnostique de l’aortographie (pour repérer le pédicule nourricier sous diaphragmatique). c) Anévrisme artérioveineux pulmonaire:  Rôle des opacifications vasculaires
  • 39. 5. Divers a) Hématome pulmonaire  Contexte traumatique, siège sous-pleural  Pleurésie hémorragique parfois associée b) Bronchocèle: • Complication classique de la DDB par défaut de kinésithérapie c) Infarctus pulmonaire  Contexte thromboembolique
  • 40. OPACITES RONDES MULTIPLES 1) Métastases d’un KC extra-thoracique:  Métastases pulmonaires par voie sanguine d’un cancer viscéral  L’aspect le plus caractéristique est le lâcher de ballon  les cancers en cause sont -KC du sein -KC digestifs( colon, rectum …) -KC de la thyroïde -KC de l’utérus -les lymphomes s’accompagnent souvent d’ADP périphériques, médiastinales et de splénomégalie
  • 41. 2) Causes infectieuses:  Foyers tuberculeux ronds multiples  Hydatidose multiple  Staphylomes multiples  Certaines mycoses
  • 42. 3)Autres causes rares: -les connectivites surtout la polyarthrite rhumatoïde -les vascularites