1. Conduite à tenir devant un
NODULE THYROIDIEN
Pr V.Rohmer
CHU Angers
Fmc Le Bailleul 12/02/ 2013
2. Qu’est-ce qu’un nodule thyroidien ?
Pour le clinicien
Nodule palpable à partir de 5 à 10 mm selon les
sujets et la situation
Pour l’échographiste
Avec les nouvelles sondes (14MHz)
Repérage de formations de 2 mm
Pour l’histologiste
Foyer d’hyperplasie se distinguant de
l’homogénéité apparente du reste du parenchyme
3. Epidémiologie
Des nodules thyroïdiens fréquents
Données autopsiques
Mayo Clinic : 1 ou plusieurs nodules chez 49% des sujets
(Mortensen, 1955)
Données cliniques :
Par la palation jusqu’à près de 10% des femmes et 2% des
hommes
Données échographiques
Etude SU-VI-MAX (Valeix, 2001)
prévalence nodule : 14,5 % de la population
♀: 16,8 %; ♂ : 11%
En réalité beaucoup plus si nodules de toute taille
4. Mazzaferri 1993
Augmentation de la
fréquence des
nodules avec l’âge échographie
+ fréquent chez les
femmes
palpation
5. Epidémiologie : les cancers
thyroïdiens sont rares
1,2 % de l’ensemble des cancers (cutanés exclus)
Incidence annuelle faible : 2,5 / 100 000
Plus de 95 % des nodules investigués sont bénins
Des cancers occultes sont retrouvés dans 2 à 28 %
des thyroïdes .Essentiellement MCP(<10mm).
MCP Mortalité:0 à moins de 1%
(1) KLEIN M., AUBERT V.et al. Classification et épidémiologie des tumeurs thyroïdiennes. Revue du Praticien 1996; 46: 2288-2295. (2) ANDEM. la prise
en charge diagnostique du nodule thyroïdien. Recommandations pour la pratique clinique. Annal. Endocrinol. 1996, 57, 526-535. (3) SCHLUMBERGER
M., CAILLOU B. et al; Cancers de la thyroïde (à l’exclusion du cancer médullaire).- Editions techniques- Encycl. Mèd. Chir. (Paris-France), Glandes
endocrines-Nutrition, 10008 A 50, 12-1990, 13 p.
6. Le nodule thyroïdien peut
être suspect par:
L’interrogatoire, les antécédents
L’examen clinique
L’aspect échographique
La biologie
La cytologie
7. Que faire devant un nodule thyroidien ?
Un examen clinique
Interrogatoire
Antécédents
familiaux(NEM2?), d’irradiation(40% risque cancer!),
thyroïdite lymphocytaire chronique(pseudo-nodules…)
Signes de compression
Dyspnée, dysphagie, dysphonie, fausses routes, et plus
rarement Claude Bernard Horner, Sd cave supérieur
Croissance rapide ?
Palpation
Caractéristiques du nodule (dur? Irrégulier? Fixé?)
Aires ganglionnaires
8. Arguments cliniques
pronostiques péjoratifs
Homme
< 20 ans ou > 45 ans ou >70 ans (x 4)
Atcd d’irradiation cervicale
Taille > 4 cm (controversé)
Ovalaire (plus haut que large)
Irréguliers
Dur, fixé
9. Evaluation clinique initiale des nodules
thyroidiens
Nodule t hyroidien avec signes d’accom pagnem ent
Apparition nodule nodule Nodule + Nodule
brutale douloureux compressif Hyperthyroidie +
d’un + + hypothyroidie
nodule Fièvre Adénopathies
douloureux
Hématocèle thyroïdite cancer nodule toxique thyroidite
Lymphocytaire
10. Quels examens complémentaires ?
Dosages biologiques
TSH
Calcitonine +/-
Calcémie
Morphologiques
Echographie cervicale
Cytoponction à l’aiguille fine
Scintigraphie rarement
TDM si poles < non ou mal
individualisés (goitre cervico-thoracique)
11. Dosages biologiques
TSH
Abaissée : recherche d’un nodule toxique
par la scinti.
Augmentée : thyroidite lymph.chronique
Ac anti-TPO
Calcitonine
1% des nodules :cancer médullaire
Dosage calcitonine sur nodule thyroïdien (Niccoli, 1997)
Se = 70 %
Sp = 98 %
Permet une chirurgie d’emblée adaptée; donc à doser au
moins si chirurgie décidée et toujours si contexte de NEM2
12. Diagnostic d’un CMT: savoir interpréter le taux de CT de
base, connaître la normale et les faux-positifs (=HCC
surtout) (pathologies non thyroïdiennes éliminées)
N CT<10ng/l
CMT
CT<100pg/ml
CMT>Faux-positifs dépistés
CT<60pg/ml H:Faux-positifs>CMT
F:CMT> Faux-positifs
CT<10-25pg/ml
Normale (femme homme)
13. L’échographie thyroidienne
Rechercher les critères de malignité
du nodule (Frates, 2005)
microcalcifications colloïde Contours irréguliers
14. Echographie thyroidienne et
adénopathies
critères de malignité des adénopathies
Critères majeurs:
-microcalcifications
-présence de zones kystiques
-vascularisation périphérique et/ou mixte périphérique et interne anarchique (sauf
contexte infectieux)
-ganglion hyperéchogène rappelant le tissu thyroidien
Critères suspects à condition d’être associés à d’autres:
-petit axe>8mm
-et rapport L/S<2
-et absence de hile
Par contre plutôt bénin si absence des 4 critères majeurs et hile hyperéchogène
et/ou vascularisation centrale hilaire sans vascularisation périphérique
15. Recommandations
Echographie première dans la démarche étiologique d’un nodule thyroidien
Nodule > 1cm , sans cont ex t e clinique,
sans signes évocat eurs et sans
ant écédent s
TSH norm ale
Echographie
Anechogène Hyper echogène iso ou hypo-echogène
Ponct ion Surveillance Cyt ologie Scint igraphie
évacuat rice et + / - cyt ologie
cyt ologie si
possible
16. Cytoponction
Performances diagnostiques (La thyroide)
Se 85 à 98 %
Sp 78 à 99 %
VPP : 96 à 98 %
Résultats possibles
Benin :
Au moins 6 amas de 10 à 15 cellules « bénignes » sur 2
lames différentes
Malin : signes malins sur 1 seul amas
Suspect
Ininterprétable
17. Ponction cyto.:
La classification internationale de Bethesda
AUS/FLUS=atypie ou lésion folliculaire de signification indéterminée
FNS/SFN =tumeur folliculaire ou suspicion
18. Cytoponctions
Quels nodules ponctionner ?
Taille > 1cm ou < 1 cm mais signes
suspects échographiques ou cliniques
Mixte ou solide
Iso ou hypo-echogène
ADP suspectes associées
19. Cytoponction
Amélioration possible par
Répétition des cytoponctions par un opérateur entrainé
Ponction échoguidée
En particulier pour nodule mixte : ponction de la portion
charnue
Progrès
Biologie moléculaire :recherche d’une anomalie spécifique
RET/PTC
Pax8/PPAR
BRAF
Ras
Ou mieux l’utilisation de puces permettant de rechercher
l’expression génique d’un panel de gènes sélectionnés et plus
fréquemment anormaux dans les cancers thyroidiens
20. La répétition des ponctions
Etude rétrospective 298 patients ;
durée moyenne de suivi 5 ans
Parmi les 282 nodules bénins initialement, 35 sont
devenus douteux
ou malins.
Parmi ceux-ci, 7 cancers dépistés lors de la 2e ou 3e
cytoponction
Faux négatifs réduits de 6,7 à 0,8 %
Répéter la cytoponction 3 fois au total pour
éviter le non diagnostic des nodules malins
Illouz F….Rohmer V. Eur J Endocrinol 2006, 156: 303
21. Probabilité qu’une cytologie reste
bénigne au cours du temps
1
0,8
Probabilité
0,6
0,4
0,2
0
0 5 10 15 20
Temps(ans)
22. Évolution cytologique en fonction
du nombre de ponctions
1
0,8
Probabilité
0,6
0,4
0,2
0
1 2 3 4 5
Nombre de cytologies
23. Traitement : la surveillance,
une alternative à la chirurgie
Quand tout oriente vers la bénignité
Bilan clinique + échographique +/-
cytologique
progressivement espacé (1)
6 mois, 1 an, 2 ans, 5 ans, 10 ans ...
± Traitement freinateur
(1) WEMEAU JL. Dossier FMC.Traitement. Impact Medecin hebdo. 1998; 422: XIII-XIV.
24. Et le traitement freinateur ?
Traitement donné à posologie freinatrice après 6 mois
d’observation
1,5 à 2 µg/kg/j de levothyroxine
Objectif TSH limite inférieure
Arrêter si non régression à 6 mois 1 an?
A éviter si risque cardio et éviter TSH <0,5 chez sujet>65 ans (risque
FA)
Ce n’est pas un procédé diagnostique
13 à 16 % des nodules malins peuvent régresser sous traitement
médical (Wemeau, 1997)
Régression spontanée de 3 à 30 % des nodules (Wemeau, 1997)
Prévient la progression de la dystrophie nodulaire (Wemeau, 2002)
25. Et le traitement freinateur ?
Carabello Zamanovitz
RR= 1.9 (0.92-3.81) Risk difference 9.7
(2-14.4)
26. Étude du GRT
WEMEAU. J.L. et al JCEM 2002
123 patients LT4 versus placebo pendant 18 mois
Réponse > 50%
Réponse de 20 a 50%
Réponse < 20%
27. Qui opérer, qui surveiller ?
CHIRURGIE impérative ou SURVEILLANCE possible ou
recommandée recommandée
Nodule clin, echo ou cyto suspect Nodule cliniquement tranquille
nodule à risque de malignité élevée Hyperechogène
isolé À cytologie bénigne
> 3cm Dystrophie périnodulaire ou
Hypoechogène controlatérale exposant à la récidive en
cas de lobectomie unilatérale
Cytologiquement indéterminé
Adhésion à la surveillance bien
Nodule volumineux avec disgrâce
-
acceptée
esthétique ou fonctionnelle
- Sujet inquiet
- Adhésion insuffisante à la surveillance
Risque parathyroidien et recurrentiel Surveillance progressivement
:1% espacée 1 an, puis 2 ans, 5 ans ..
Selon critères cliniques et écho.
28. Question: la surveillance post-thyroidectomie
En post-op.:la calcémie.
On prescrit Ca et Un alfa si Calcémie<75mg et si signes…
Moins d’hypocalcémies transitoires si en préop.la 25 OH vit D
et la magnésiémie sont normales
TSH? La maintenir entre 1 et 2 mu/l si pas de risque
cardio majeur
Chez la femme enceinte toujours<2
et augmenter la posologie dès le début de la grossesse ;
souvent proche de 40%
29. Conclusion
Pas de consensus français récent …
Mais il faut savoir reconnaître les cancers devant les
arguments cliniques, échographiques, cytologiques et
scintigraphiques
Et préconiser au besoin une chirurgie
sinon une surveillance adaptée …