RIDEL AMINA (EHUO)
JANVIER 2014
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Les métastases hépatiques des tumeurs neuroendocrines (TNE) et
carcinoïdes sont décrites comme classiquement hyper vasc...
Elles peuvent être soit métachrones soit synchrones et sont parfois
découvertes sans primitif retrouvé (23%)
• Site métast...
Métastases hépatiques fréquentes en cas de tumeur
carcinoïde intestinale :
40% des tumeurs iléales
80% des tumeurs caecale...
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Epidémiologie: tumeurs rares
- incidence annuelle 1.2 à 2.1 /100 000 habitants.
- plus élevées chez les femmes que c...
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On distingue les tumeurs
– Fonctionnelles : symptomatiques par sécrétion d’amines ou de
peptides, de diagnostic précoce...
• Selon le caractère fonctionnel (A,B,C,D,E,F) ou non (G):
A) Syndrome carcinoïde: hyper sérotoninémie
– Flush (érythème p...
• C) Gastrinome: hyper gastrinémie

– syndrome de Zollinger-Ellisson (SZE)

– Maladie ulcéreuse récidivante sévère
– diarr...
E) Glucagonome: hyperglucagonémie
– Diabète modéré: sécrétion normale d’insuline
– Diagnostic tardif, souvent métastatique...
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1) Suspicion clinique
2 ) Marqueurs biologiques

* Dosage de la chromogranine A sérique ( spécificité 95% si taux > 2...
3) Localisation de la tumeur:
- TDM abdomino-pelvienne injectée voire entéroscanner en cas de
suspicion de localisation gr...
• 4) Bilan d’extension:
les principales localisations secondaires sont
hépatiques, ganglionnaires , péritonéales et osseus...
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5) Obtention d’une preuve histologique:

-Diagnostic de certitude
- Permet la réalisation d’immunomarquage:
* Ac anti C...
Aspect hyperéchogène + fréquent (gastrinome)
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Visibilité réduite en cas de stéatose (foie hyperéchogène)
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Sensibilité de...
DÉBUT D’INJECTION:
LÉSION STRICTEMENT HYPODENSE

TEMPS PRÉCOCE: PRISE DE CONTRASTE
INTENSE, CARACTÈRE
HYPERVASCULAIRE
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Acquisition avant contraste:
Métastases le plus souvent multiples
Aspect hypodense
Phase artérielle:
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TNE hépatique secondaire chez une
femme de 67 ans.
La TDM au temps artériel d’injection
montre deux lésions hépatiques
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CONTRASTE SPONTANÉ

TEMPS ARTÉRIEL: FRANC REHAUSSEMENT
Formes sous capsulaires:
Rétraction capsulaire (charpente fibreuse)
Cinétique de réhaussement modifié : prise de contraste...
Avant injection de Gadolinium (75% des cas)
Hyposignal T1
hypersignal T2 : modéré (85%), intense
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Apres injection de Gado...
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Multiples localisations avec plusieurs
comportements
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Aspect classique hyper T2 et dynamique hypohyper-hypo
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Métastase unique hétérogène à composante
kystique pseudohémangiomateuse
IRM hépatique d’un carcinome endocrine rectal bien
différencié avec métastases hépatiques Ki 67 < 2%
Lésions nodulaires bi...
TNE hépatique secondaire chez un patient de 46 ans. L’IRM
montre une masse du foie gauche bien limitée (flèches) en hypo
s...
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Nombre de métastases détectées (64 patients/40 M+hépatique)
* Scintigraphie octréotide Tomodensitométrie
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Scintigraphie Octreoscan face
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Métastases hépatiques d’un
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Corrélation IRM et TDM
a-Métastase hypo vascularisée avec prise de contraste en anneau
b-Métastase hyper vascularisée visi...
Corrélation IRM et TDM
a- Métastase non visible en T2 hypo vascularisée
b-Métastase hypo vascularisée avec avec prise de c...
Corrélation IRM et TDM
a-Métastase hyper vascularisée avec prise de contraste en anneau en
TDM
et hypo vascularisée en IRM
• Le caractère hyper vasculaire d’une tumeur du tractus gastroentéro-pancréatique doit faire évoquer le diagnostic de tume...
Imagerie des metastases hepatiques de tumeurs neuro endocrines
Imagerie des metastases hepatiques de tumeurs neuro endocrines
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Imagerie des metastases hepatiques de tumeurs neuro endocrines

  1. 1. RIDEL AMINA (EHUO) JANVIER 2014
  2. 2.  Les métastases hépatiques des tumeurs neuroendocrines (TNE) et carcinoïdes sont décrites comme classiquement hyper vascularisées en lien avec un apport vasculaire essentiellement artériel.   Or la littérature montre qu’il existe un pourcentage non négligeable de métastases non artérialisées. Par ailleurs leur présentation peut se faire sous forme de masse unique, hétérogène et de grande taille, mimant une lésion pseudo hemangiomateuse ou kystique.  En anatomo-pathologie ,les métastases de tumeurs carcinoïdes présentent le même aspect que les métastases des tumeurs neuroendocrines bien différenciées.
  3. 3. Elles peuvent être soit métachrones soit synchrones et sont parfois découvertes sans primitif retrouvé (23%) • Site métastatique le plus fréquent pour l’ensemble des TED • La plupart du temps multiples et volumineuses, parfois à centre nécrotique. • Aspect très évocateur: le caractère hyper vasculaire • Imagerie: TDM, IRM , échographie de contraste, scintigraphie à l’Octréoscan • Selon certains auteurs, l’IRM serait l’examen le plus sensible pour la détection des métastases hépatiques en comparaison avec la TDM et la scintigraphie à l’Octréoscan • L’échographie de contraste hépatique est plus performante que l’échographie hépatique seule • Leur présence est directement liée au pronostic et donc au taux de survie des patients 
  4. 4. Métastases hépatiques fréquentes en cas de tumeur carcinoïde intestinale : 40% des tumeurs iléales 80% des tumeurs caecales • Facteur pronostique (survie à 5ans ) Pas de métastase : 79% Métastases < 5 : 73% Métastases >5: 47% • Janson ET, Holmberg L, Stridsberg M et al. Carcinoid tumors: analysis of prognostic factors and survival in 301 patients from a referral center. Annals of Oncology 1997; 8(7): 685–690 .
  5. 5.   Epidémiologie: tumeurs rares - incidence annuelle 1.2 à 2.1 /100 000 habitants. - plus élevées chez les femmes que chez les hommes (sex ratio=2). - représentent toute localisations confondues ,environ 1% des tumeurs digestives (gastro-entero-pancreatiques:GEP). - touchent l’ensemble de l’appareil digestif. Origine: tumeurs développées au dépens des cellules du système endocrinien diffus ,ensemble ubiquitaire de cellules dispersées dans les épithéliums de revêtement des tractus digestifs et respiratoires essentiellement, dotées d’activité hormonale (sécrétion de neuro peptides et d’amines biogènes).
  6. 6.  On distingue les tumeurs – Fonctionnelles : symptomatiques par sécrétion d’amines ou de peptides, de diagnostic précoce donc de petite taille. – Non fonctionnelles : sans symptôme spécifique, de taille souvent plus importante au diagnostic – Sporadiques, le plus souvent ou – Intégrées dans un complexe: Néoplasie Endocrine Multiple 1 (NEM 1)*, neurofibromatose type 1, maladie de Von Hippel Lindau, sclérose tubéreuse de Bourneville * Rappel NEM 1: hyperparathyroïdie, TE pancréas (gastrinome+++), adénome hypophysaire
  7. 7. • Selon le caractère fonctionnel (A,B,C,D,E,F) ou non (G): A) Syndrome carcinoïde: hyper sérotoninémie – Flush (érythème paroxystique vasomoteur) et – Diarrhée motrice – rares cas décrits de cardiopathie carcinoïde (insuffisance cardiaque droite par atteinte valvulaire sur épaississement fibreux de l’endocarde) – Localisation: essentiellement l’intestin grêle, mais aussi gastrique B) Insulinome: hyper insulinémie – Épisodes d’hypoglycémie (<0,4 g/l) récidivants, à distance des repas – Localisation: pancréas +++, duodénum
  8. 8. • C) Gastrinome: hyper gastrinémie – syndrome de Zollinger-Ellisson (SZE) – Maladie ulcéreuse récidivante sévère – diarrhée par augmentation des sécrétions digestives – Malabsorption – Localisation: paroi duodénale, pancréas • D) VIPome: vasoactive intestinal peptide (VIP) – Diarrhée sécrétoire aqueuse (jusqu’à 10 à 15 l/j) = syndrome de Verner-Morrisson – Amaigrissement, déshydratation, vomissements, flush – Localisation : pancréas
  9. 9. E) Glucagonome: hyperglucagonémie – Diabète modéré: sécrétion normale d’insuline – Diagnostic tardif, souvent métastatique – 1er signe: érythème nécrolytique migrateur (dermatose bulleuse) – Localisation: pancréas  • F) Somatostatinome: hypersomatostatinémie – Lithiase vésiculaire, amaigrissement, stéatorrhée, diabète, hypochlorhydrie gastrique – Localisation: pancréas, duodénum (associé dans 50% à NF1) • G) Tumeur non fonctionnelle (non sécrétante) – syndrome tumoral non spécifique : syndrome occlusif, syndrome de compression tumorale, douleur abdominale…
  10. 10.   1) Suspicion clinique 2 ) Marqueurs biologiques * Dosage de la chromogranine A sérique ( spécificité 95% si taux > 2N/ sensibilité 60 à 100% au stade métastatique, 50% au stade localisé), taux corrélé au volume tumoral Rq: possibilité de faux positifs en cas d’hypergastrinémie due à une achlorhydrie ou à la prise d’inhibiteur de la pompe à proton * 5 HIAA ( acide 5 hydroxy indolacétique) urinaire des 24h sur 3 jours si suspicion de tumeur carcinoïde * Dosage sérique en fonction de la symptomatologie fonctionnelle spécifique (cf supra) * Calcémie (+/- PTH, PTHrp), phosphorémie , glycémie, bilan hépatique
  11. 11. 3) Localisation de la tumeur: - TDM abdomino-pelvienne injectée voire entéroscanner en cas de suspicion de localisation grêlique - Scintigraphie des récepteurs de la somatostatine ou Octréoscan® (octréotide marqué à l’Indium 111) : • 12% faux positifs(kyste rénal, rate accessoire, contamination cutanée) • Dans le bilan d’extension, permet de détecter entre 21 et 47% de nouveaux sites tumoraux • La plupart des TED expriment les récepteurs à la somatostatine; • La fixation tumorale du traceur dépend de la présence et de la densité des récepteurs; • Il existe plusieurs sous-types de ces récepteurs (de 1 à 5) • L’octréotide (somatostatine de synthèse utilisée pour le marquage) présente une affinité forte pour le sous-type 2 , faible pour les sous-types 3 et 5 , et nulle pour les sous-types 1 et 4 d’où la possibilité de faux négatifs - Echoendoscopie (pancréas , estomac , duodénum, rectum) sauf si métastases hépatiques non résécables ou tumeur trop invasive Octréoscan* et échoendoscopie permettent de détecter plus de 90% de TE pancréatiques
  12. 12. • 4) Bilan d’extension: les principales localisations secondaires sont hépatiques, ganglionnaires , péritonéales et osseuses Localisations plus rares: pancréas, ovaires - TDM TAP injectée - IRM abdominale ou pelvienne selon localisation - Scintigraphie osseuse - Scintigraphie à l’octréoscan® Rq : le TEP-scan est en cours d’évaluation pour la détection et le bilan d’extension des TED
  13. 13.  5) Obtention d’une preuve histologique: -Diagnostic de certitude - Permet la réalisation d’immunomarquage: * Ac anti Chromogranine A * Ac anti synaptophysine * Ac anti CD 56 - Permet d’établir une classification OMS histopronostique en fonction notamment de l’expression du Ki 67 , index de prolifération tumorale * TE bien différenciée: bénigne ou de malignité incertaine * Carcinome endocrine bien différencié * Carcinome endocrine peu différencié - Une classification TNM des TED a récemment été proposée lors de la conférence de consensus 2005 de la société européenne des tumeurs endocrines ( ENETS) - L’ensemble de ces données est nécessaire afin d’établir une stratégie thérapeutique adaptée
  14. 14. Aspect hyperéchogène + fréquent (gastrinome)  Visibilité réduite en cas de stéatose (foie hyperéchogène)  Sensibilité de détection : 60%  Échoendoscopie : peu performante (faible exploration en profondeur)  Echographie peropératoire : très performante en détection Rapports vasculaires Évaluation de la résécabilité des lésions  Rôle de guidage (destruction par radiofréquence)  King CM, Reznek RH, Dacie JE, Wass JA. Imaging islet cell tumours. Clin Radiol 1994; 49: 295–303. Zeiger MA, Shawker TH, Norton JA. Use of intraoperative ultrasonography to localize islet cell tumors. World J Surg 1993; 17: 448–54
  15. 15. DÉBUT D’INJECTION: LÉSION STRICTEMENT HYPODENSE TEMPS PRÉCOCE: PRISE DE CONTRASTE INTENSE, CARACTÈRE HYPERVASCULAIRE DE LA LÉSION
  16. 16.    Acquisition avant contraste: Métastases le plus souvent multiples Aspect hypodense Phase artérielle: Prise de contraste intense (caractère hypervascularisé) 30% de lésions supplémentaires / autres phases 6% détectées phase artérielle exclusivement Phase portale Densité proche du parenchyme hépatique ou hypodense Paulson EK, McDermott VG, Keogan MT et al . Carcinoid metastases to the liver: role of triple-phase helical CT. Radiology 1998; 206: 143–50.
  17. 17. TNE hépatique secondaire chez une femme de 67 ans. La TDM au temps artériel d’injection montre deux lésions hépatiques hypervasculaires (flèches). La majorité des métastases hépatiques non nécrotiques des TNE présentent un rehaussement intense, homogène ou hétérogène, au temps artériel d ’injection. 
  18. 18. CONTRASTE SPONTANÉ TEMPS ARTÉRIEL: FRANC REHAUSSEMENT
  19. 19. Formes sous capsulaires: Rétraction capsulaire (charpente fibreuse) Cinétique de réhaussement modifié : prise de contraste centrale au temps tardif  Autres formes particulières: hypovasculaires (16%) pseudoangiomateuses (11%) Fibreuses et miliaire (22,5%)  Dromain C. Tumeurs endocrines thoraciques et digestives, Baudin E, Ducreux M. Spinger-Verlag ed. Paris 2008, pp 91-100. Dromain C, de Baere T, Baudin E et al. MR AJR Am J Roentgenol. 2003;180:121-8.
  20. 20. Avant injection de Gadolinium (75% des cas) Hyposignal T1 hypersignal T2 : modéré (85%), intense  Apres injection de Gadolinium Aspect hypervasculaire à la phase artéreille (94%) : hypersignal intense Hyperintense phase portale (plus modéré)  Bader TR, Semelka RC, Chiu VC et al . MRI of carcinoid tumors: spectrum of appearances in the gastrointestinal tract and liver. J Magn Reson Imaging 2001; 14: 261–9.
  21. 21.  Multiples localisations avec plusieurs comportements
  22. 22.  Aspect classique hyper T2 et dynamique hypohyper-hypo
  23. 23.  Métastase unique hétérogène à composante kystique pseudohémangiomateuse
  24. 24. IRM hépatique d’un carcinome endocrine rectal bien différencié avec métastases hépatiques Ki 67 < 2% Lésions nodulaires bien limitées, en franc hypersignal T2 et nette prise de contraste hétérogène après injection de gadolinium
  25. 25. TNE hépatique secondaire chez un patient de 46 ans. L’IRM montre une masse du foie gauche bien limitée (flèches) en hypo signal T1, en hyper signal T2, présentent un rehaussement intense et hétérogène après injection de gadolinium
  26. 26.   Nombre de métastases détectées (64 patients/40 M+hépatique) * Scintigraphie octréotide Tomodensitométrie IRM 204 325 394 Meilleur examen en détection IRM 35% (14 patients) TDM 15% (6 patients) Scintigraphie Octréotide 2,5% (1 patient) Scintigraphie négative avec TDM et/ou IRM positive : 7 patients SPECT détecte plus de lésions que vues statiques (n=10) Sensibilité scintigraphie corrélée avec la taille médiane des métastases  Dromain C, de Baere T, Lumbroso J et al. Detection of liver metastases from endocrine tumors: a prospective comparison of somatostatin receptor scintigraphy, computed tomography, and magnetic resonance imaging. J Clin Oncol. 2005 1; 23 :708.
  27. 27. Scintigraphie Octreoscan face antérieure Métastases hépatiques d’un carcinome endocrine bien différencié (Ki 67 3%) de primitif inconnu Métastases hépatiques d’un carcinome endocrine bien différencié de la queue du pancréas
  28. 28. Corrélation IRM et TDM a-Métastase hypo vascularisée avec prise de contraste en anneau b-Métastase hyper vascularisée visible seulement au temps artériel C-Métastase hyper vascularisée visible avant injection et au temps artériel
  29. 29. Corrélation IRM et TDM a- Métastase non visible en T2 hypo vascularisée b-Métastase hypo vascularisée avec avec prise de contraste en anneau c- Métastase hypo vascularisée
  30. 30. Corrélation IRM et TDM a-Métastase hyper vascularisée avec prise de contraste en anneau en TDM et hypo vascularisée en IRM
  31. 31. • Le caractère hyper vasculaire d’une tumeur du tractus gastroentéro-pancréatique doit faire évoquer le diagnostic de tumeur endocrine. • Les métastases hépatiques sont fréquentes, souvent volumineuses à centre nécrotique si elles sont volumineuses ou hyper vasculaires si elles sont plus petites. • Elles peuvent apparaître tardivement d’où la nécessité d’une surveillance clinique et morphologique régulière. • Les métastases hépatiques peuvent bénéficier d’un traitement radiologique interventionnel (chimio-embolisation , radiofréquence).

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