Conférence Sommet de la formation 2024 : Développer des compétences pour la m...
as cliniques rachis cervical - 50 dossiers à ne pas manquer.pdf
1. Cas cliniques sur le rachis cervical :
50 dossiers à ne pas manquer
Dominique CABRAL, Chloé HANGARD, Adrien FELTER,
Arnaud NATAF, Mohammed CHAABOUNI, Miled
BADER, Samia MOKHTARI, Dominique MONPOINT,
Dominique SAFA, Caroline LE BRETON, Robert CARLIER
2. Objectifs
- Tester et approfondir ses connaissances en pathologie
rachidienne cervicale.
- Illustration pédagogique de la sémiologie en radiologie
conventionnelle, TDM et IRM en pathologie courante du rachis
cervical à partir de 50 cas cliniques pratiques.
- Connaître les signes pathognomoniques des entités
pathologiques les plus fréquentes.
- Savoir quel examen est le plus adapté ; quelle technique
utiliser ; adapter les protocoles d'acquisition en fonction de la
pathologie suspectée.
3. Matériel et méthode
Sélection de 50 dossiers typiques choisis pour leurs vertus
didactiques recouvrant les pathologies les plus fréquentes
(traumatiques, dégénératives, abarticulaires, inflammatoires
et tumorales).
6. Analyse de l’imagerie
• Masse extra durale
Kystique à contours
hypointenses
• Epidurale postérieure
au contact d’une articulation
inter apophysaire postérieure
dégénérative
• Parois denses, calcifiées en
TDM
8. Kyste articulaire postérieur
intracanalaire
• Communique par définition avec l’articulaire postérieure
adjacente.
• Caractérisé par un revêtement synovial et un contenu
liquidien clair ou xanthochromique, une ossification
périphérique est possible.
• Siège de prédilection : étage lombaire : L4-L5 : étage où la
contrainte mécanique et la mobilité sont maximales.
• Associé à d’importantes lésions dégénératives articulaires
postérieures, voire un spondylolisthésis
Jackson DE Jr, Atlas SW, Mani JR, Norman D. Intraspinal synovial cysts: MR
imaging Radiology 1989;170:527-30MR imaging. Radiology 1989;170:527 30
10. Sag T2
Sag T2
Sag T1
Sag T1
Sag T1 gado
Sag T1 gado
Axial T2 Axial T1 gado
11. Analyse de l’imagerie
• Tassement vertébral > 50% de hauteur
• Bombement des murs postérieur et
antérieur des corps vertébraux
• Hyposignal T1 hypersignal T2 des corps
vertébraux
• Se réhausse fortement après injection
de gadolinium
• Atteinte de l’arc postérieur
• Minime épidurite
13. Fracture/tassement vertébral malin :
Métastase d’un carcinome ORL
Distinction tassement BENIN vs MALIN
A.Baur, A. St äbler, S. Arbogast, H.R. , S. Arbogast, H.R. Direr, R. Bartl and M. Reiser,
Acute osteoporotic and neoplastic vertebral compression fractures: fluid sign at MR imaging, Radiology
Radiology, pp. 730 225 (2002)
14. Critères bénignité
• Situation en dorsal bas ou lombaire, multiples
• Fracture vertébrale (FV) < 25 % de la hauteur du
corps vertébral
• FV centrale et symétrique
• Homogénéité de la trame osseuse
• Pédicules et arc postérieur respectés
• Corticales fracturées mais bien visibles
• Absence d’atteinte du mur postérieur, mais
possibilité de recul du coin postéro-supérieur
• Absence d’infiltration paravertébrale
• Absence d’épidurite
15. • En T1 :
Trait de fracture sous forme d’hyposignal en bande respectant
une partie du corps vertébral
• En T2 et STIR :
Hypersignal en bande sous le plateau fracturé
Fluid sign : Hypersignal intense, linéaire, focal, en bande ou
triangulaire aussi intense que le signal du LCR
• En T1 après injection :
Homogénéisation du signal T1 du spongieux corporéal ; parfois,
persistance d’une bande en hyposignal sous le plateau
fracturé ( os spongieux impacté )
IRM : critères bénignité
16. • Siège au dessus de T5
• FV > 50% de la hauteur de corps vertébral,
asymétrique en frontal
• Trame osseuse hétérogène
• Atteinte de l’arc postérieur
• Corticales effacées, non visibles, ostéolyse
• Bombement global du mur postérieur
• Atteinte extravertébrale : épidurite, fuseau
paravertébral
Critères malignité
17. IRM : critères malignité
• En T1 :
Hyposignal diffus de tout le corps vertébral
• En T2 et STIR :
Hypersignal diffus hétérogène, en mottes, touchant les pédicules
ou l’arc postérieur
Pas de fluid sign
• En T1 après injection
Prise de contraste intense, hétérogène, en mottes
22. Résorption de calcification des
muscles longs du cou
• Clinique trompeuse
• Peut mimer une arthrite C1-C2, une spondylodiscite ou un
abcès rétro pharyngé
• Dépôt d’hydroxyapatite de calcium
• Affection idiopathique 40-60 ans
• Calcifications pré vertébrales : arc antérieur de C1 à C3-C4
• Rx et TDM : tuméfaction pré vertébrale ; calcifications
antérieures
• IRM : disque normal ; œdème inflammatoire pré-vertébral, et
parfois osseux en regard
• Suivi Rx : disparition des calcifications sous traitement médical
Tendinite calcifiante rétropharyngée : une lésion rare à évoquer
N Szelei[1], M Tassart [1], C Le Breton[1], S Périé[2], ZE Boumenir[1], M Bazot[1], N Kadi [1], et JM
Bigot [1]
25. Analyse de l’imagerie
• Processus tissulaire en
hypersignal T2 péri-odontoïdien
• Rehaussé par le produit de
contraste
• Diastasis C1-C2
• Pas de myélopathie
27. Pannus synovial péri-odontoïdien
• L’atteinte du rachis cervical est fréquente 60-70% au cours de la PR
et se distingue par sa gravité potentielle.
• Atteinte de la charnière cervico-occipitale fréquente :
Pannus synovial de C1-C2
Destruction des ligaments
Luxation C1-C2 : antérieure, latérale ou verticale
Erosion de l’odontoïde
•Pannus rhumatoïde
Hyperplasie inflammatoire et destructrice de la synoviale
3 types anatomopathologiques distingués en IRM
- Hyper vasculaire agressif
- Inflammatoire
- Fibreux M Younes, S Belghali, S Kriâa, S Zrour, I Bejia, M Touzi, M Golli, A Gannouni, N Bergaoui
Compared imaging of the rheumatoid cervical spine: Prevalence study and associated
factors. Revue du Rhumatisme 76 (2009) 651–658
32. Myélite de sclérose en plaque
(SEP)
•Plaques de démyélinisation médullaires :
- Étage cervical 60%
- Lésions multiples
- Parties latérale et postérieure du cordon médullaire
- Extension en hauteur sur moins de deux corps vertébraux
- Extension transversale sur moins d’une hémi-moelle
- Forme triangulaire à base périphérique et à sommet
épendymaire
- Rehaussement après injection témoigne de l’activité de la plaque
Ann Neurol. 2011 Feb;69(2):292-302
33. Cas clinique 6
Patient 59 ans
Cancer broncho-pulmonaire à petites
cellules stade IV
Paresthésies des membres supérieurs
35. Analyse de l’imagerie
• Nodules intra-médullaires
rehaussés par le gadolinium
• À centre nécrotique pour
certains
• Oedème périlésionnel sous
forme d’un hypersignal T2
intra médullaire
• Pas d’épidurite
• Pas de métastase osseuse
37. Métastases intra-médullaires
• Signal non spécifique
• Œdème médullaire
• Rehaussement précoce et intense des nodules métastatiques
• Localisation sous-arachnoïdienne souvent associée
• Primitif :
• Tumeur du SNC (médulloblastome, glioblastome,
épendymome, germinome) métastasée par le LCS
• K poumon, sein
• Lymphomes
.
Intramedullary spinal cord metastases: an increasingly common diagnosis.
Payer S1, Mende KC1, Westphal M1
43. Malformation artério-veineuse
intra-médullaire
• Enfant/adulte jeune
• Shunts artériolo-veineux multiples, de
petite taille = nidus
• Généralement alimentée par une ou
plusieurs branches de l’artère spinale
antérieure (ASA)
• Drainage veineux péri-médullaire
• Hématomyélie avec paraplégie ou
tétraplégie brutale et douleurs
rachidiennes ou hématome sous
arachnoïdien (HSA)
• Déficit sensitivo-moteur progressif
• 30% des cas, atteinte métamérique
(COBB)
46. Analyse de l’imagerie
• En TDM : hyperdensité
spontanée biconvexe (en coupe
axiale) épidurale postérieure
• En IRM : hyposignal T2 dure-
mérien
• Refoulant les espaces sous
arachnoïdiens
• Compressif sur le cordon
médullaire
• En contact direct avec les
structures osseuses
48. Hématome épidural
• Provient d’une lésion d’une veine épidurale responsable d’un hématome
rapidement compressif
• Rare, les signes cliniques apparaissent dans les 24-48h
• L'IRM est l’examen de choix en urgence
• Localisation épidurale postérieure ou postéro-latérale le plus souvent
• Signal IRM variable en T1 et T2 :
– Phase aiguë:
Isosignal T1 par rapport à la moelle
Hypersignal T2 avec des plages hypointenses
Hyposignal marqué en T2*
Hématomes épidural et sous-dural intra-rachidiens aigus
L Ohayon[1], C Gorhan [1], G Soto-Ares[1], N Reyns[2], JP Pruvo[1]
[1] Service de Neuroradiologie,
[2] Service de Neurochirurgie, Hôpital Roger Salengro CHRU Lille.
– Phase subaiguë:
Hyperintense en T1
Hyperintense en T2 proche du signal du LCS
51. Analyse de l’imagerie
• Processus tissulaire de
développement bulbo médullaire
• En franc hypersignal T2
• Se rehaussant après injection
• Envahissement du 4ème
ventricule
53. Gliome bulbo-médullaire
Neuroimaging Clin N Am. 1999 Nov;9(4):691-716.
Imaging of brain tumors in the pediatric population.
Luh GY1, Bird CR.
Tumeurs sous tentorielles
Pic d’âge : 4-11 ans
• Gliome du tronc cérébral
- Gliome infiltrant de la protubérance de très mauvais pronostic, inopérable
- Lésions focales du tectum ou de la jonction cervico-médullaire souvent de bas grade,
peu évolutives
• Astrocytome cérébelleux
Tumeur gliale de siège fréquemment vermien, kystique dans plus de ¾ des cas
Le plus souvent de bas grade et de très bon pronostic ; Possibilité d’exérèse complète
• Médulloblastome
D’origine neuro-ectodermique, siège vermien
• Ependymome
Tumeur gliale, développée dans le plancher du V4 surtout
54. Cas clinique 10
Patient 19 ans sportif semi-professionnel
(handball)
Depuis 6 mois douleurs cervicales et
dorsales hautes avec NCB droite
59. • Lésion tumorale de T1 en
franc hyposignal osseux T1
et T2, rehaussement
hétérogène modéré
• Epidurite tumorale avec
masse tissulaire dans le
foramen C7-T1 droit et les
deux foramens T1-T2
• Compression médullaire de
niveau T1-T2
Analyse de l’imagerie
60. Sarcome d’Ewing
• 6ème rang des tumeurs osseuses primitives malignes tous âges
confondus
• 2ème rang chez l’enfant
• 90% des Sarcome d’Ewing (SE) ont entre 5 et 30 ans (pic 15 ans)
• PNET faiblement différenciée: dérive de cellules
mésenchymateuses indifférenciées de la moelle osseuse ou de
cellules neuro-ectodermiques
61. Topographie
• Os longs (fémur 25%)
siège métaphyso-diaphysaire 44%
médio-diaphysaire 33%
• Os plats
bassin 17%
côtes 6%
• Rachis (4%)
• Epiphyse os long
RX/TDM
• OSTEOLYTIQUE+++ avec destruction
corticale
• Réaction périostée en « bulbe
d’oignon »
• Eperon de Codman
• Masse des parties molles
• Ostéocondensant 10% (rachis,
extrémités) quand formation osseuse
réactionnelle > résorption
IRM
• Signal tumoral aspécifique
• Extension parties molles
(> ostéosarcome)
66. Métastases lepto-méningées
• L’atteinte métastatique méningée est une complication
neurologique rare
• Son apparition signe toujours un pronostic très péjoratif
• Les voies de dissémination sont multiples
• Dissémination à partir d’une tumeur cérébrale ou à distance
( poumon, sein, mélanome, lymphome, leucémie )
• PL : cellules néoplasiques
69. Analyse de l’imagerie
• Zone de saignement intra-
médullaire étendue de C7 à
T6 (hyposignal sur la
séquence T2*)
• Anomalie de signal
œdémateux de la moelle
étendue de la jonction
bulbo-médullaire jusqu'en
T7-T8
76. Arthrose atlanto-axoïdienne
latérale
• Touche surtout les femmes âgées, polyarthrosiques
• Prédomine sur une des deux articulations
• Les douleurs cervico-occipitales irradiant vers le vertex
témoignent d’une névralgie d’Arnold par irritation de la branche
postérieure de C2
• Importante diminution de la rotation de la tête
• Nécessite souvent une ou plusieurs infiltrations de corticoïdes
77. Patient de 46 ans
Cervicalgies intermittentes depuis 2 ans
Torticolis post traumatique depuis 15j
Cas clinique 14
83. Chordome
• 2-4% des tumeurs malignes
• 5-6ème décade
• H-F : 3-1
• Développement à partir de reliquat intra-osseux
de la notochorde
• Evolution lente
• Localisation
– Sacro-coccygienne 50-60%
– Sphéno-occipitale 25-40%
– Rachis 15%
84. Chordome rachidien
• Cervical > thoracique et lombaire
• Imagerie standard
1/3 ostéolytique pur, 2/3 condensant ou mixte
• TDM
Ostéocondensation ou ostéolyse
Calcifications moins fréquentes qu’au sacrum (40% vs 90%)
• IRM
Corps vertébral et arc postérieur
Masse tissulaire tumorale para-vertébrale étendue en hauteur
à plusieurs vertèbres
Envahissement épidural
Élargissement du foramen
Atteinte discale
Signal iso T1, hyper T2, septa hypo T2
Prise de contraste hétérogène modérée
Erden E., Angtuaco E.C., Van Hemert R., Park J.S., Al-Mefty O.
Comprehensive review of intracranial chordoma Radiographics 2003 ; 23 (4) : 995-1009
87. Analyse de l’imagerie
• Ptose des tonsilles
cérébelleuses dépassant de plus
de 5 mm le foramen magnum
• Absence de citerne cérébello-
médullaire
• V4 en place
• Cavité syringomyélique
89. Malformation de Chiari type I
• Définie par une hernie des tonsilles cérébelleuses dans le
foramen magnum de plus de 5 mm
• Pathogénie incertaine : déséquilibre de pression entre la cavité
encéphalique et l’espace méningé spinal
• Une syringomyélie peut co-exister dans 14% des cas
• Incidence : 0.9% de la population pédiatrique
• Découverte souvent fortuite
J L Dieteman, M Koob, R Sanda, A Holveck, JC Dosch.
Imagerie des malformations de la charnière cervico-occipitale. FMC 2009
92. Analyse de l’imagerie
• Lésion intra durale, extra
médullaire
• Hypo T1 - hypo T2
• Base d’implantation méningée
• Rehaussement intense et
homogène
94. Méningiome
• Fréquent
• 40 % des tumeurs intra durales extra médullaires
• Tumeur bénigne d’évolution lente
• Age moyen : 50 ans ; prédominance féminine
• Siège aux 3 étages : thoracique +++
• Grand axe supéro-inférieur
• Parfois calcifié
• Signal variable (calcifié) en T1 et T2
• Contours nets
• Base d’implantation méningée
• Rehaussement intense et précoce
Pathologie tumorale de la moelle et de ses enveloppes chez l’adulte et l’enfant
Tumor pathology of the spinal cord and its envelopes in adults and children
F. Benoudiba , J.-L. Sarrazin, G. Nasser, I. Stoianov, D. Ducreux
99. Kyste péri-radiculaire
• Dilatation extra durale focale de la gaine de la racine nerveuse
• Asymptomatique
• Même entité que le kyste de Tarlov sacré
• N’est pas responsable des cervicalgies
• Pas d’imagerie de contrôle ni ponction nécessaire
104. Conflit vasculo-nerveux par
boucle de l’artère vertébrale
• Cause connue de névralgie cervico-brachiale
• Mais également d’insuffisance vertébro-basilaire
• Découverte le plus souvent fortuite
• Le niveau concerné est généralement C6-C7
Vertebral artery loop formation : a frequent cause of cervico-brachial pain
Y. Paksoy, F.D. Levendoglu, C.O. Ogun, M.E. Ustun, T.C Ogun
Spine, 2003, 28, 1183-1188.
106. Sag T1 Sag STIR
Sag T1 gado
Axial STIR Axial T1 gado
107. Analyse de l’imagerie
• Hypersignal inflammatoire
T2 des corps vertébraux
• Hypersignal inflammatoire
T2 du disque
• Rehaussement diffus
• Infiltration pré-vertébrale et
épidurale
109. Spondylodiscite bactérienne
• Epidémiologie
Survient à tout âge, plus fréquente chez l’enfant et l’adolescent
et entre 40 -60 ans
Prédominance masculine
Facteurs favorisants: immunodépression, diabète, malnutrition,
toxicomanie
• Localisation
Rachis lombaire > dorsal (tuberculose) > cervical
Habituellement unifocale
110. Spondylodiscite bactérienne
• Physiopathologie
- Contamination hématogène:
Siège initial de l’infection: spongieux sous-chondral, près du ligament
vertébral antérieur
Extension vers le corps vertébral, le disque, la vertèbre adjacente (voie trans-
discale, sous-ligamentaire, vasculaire)
- Contamination par contiguïté, à partir d’un foyer septique des tissus mous
voisins
- Contamination directe, au décours d’un geste chirurgical ou percutané
Imagerie diagnostique de la spondylodiscite infectieuse
EMC [31-335-A-10]
F. Loubes-Lacroix ,A. Gozlan,C. Cognard,C. Manelfe
118. Analyse de l’imagerie
• Canal cervical étroit, rétréci
par des remaniements
dégénératifs étagés
• Antélisthésis dégénératif
• Hypersignal intra-médullaire
focal juste en dessous du
rétrécissement canalaire,
intéressant les cordons
latéraux, dit en “canon de
fusil” signant l’ischémie
120. Myélopathie cervicarthrosique
• Pathologie rare puisqu’elle ne complique que 0,5% des
cervicarthroses
• Secondaire à un rétrécissement dégénératif du rachis cervical
• Plus fréquente chez l’homme de 50 à 60 ans
123. Analyse de l’imagerie
• Lésion intradurale, extra-médullaire
foraminale gauche
• Elargissement du foramen C2-C3
gauche en sablier
• A contours nets
• Hypersignal T2 se rehaussant après
injection de produit de contarste
• Moelle cervicale refoulée
125. Schwannome
• Tumeur intra durale extra médullaire la plus fréquente : 50%
• Evolution lente
• Isolé ou multiple : NF1
• Foramen ou racine
• Grand axe transversal
• CT : élargissement trou conjugaison +/- ostéosclérose =>
coupes latérales
• Contours nets
• IRM : iso T1, hyper T2, prise de contraste
• Schwannome : intra dural ou « en sablier »
• Neurofibrome : foraminal ou extra vertébral
• NF1 : complication rare : neurofibrosarcome
Pathologie tumorale de la moelle et de ses enveloppes chez l’adulte et l’enfant
Tumor pathology of the spinal cord and its envelopes in adults and children
F. Benoudiba , J.-L. Sarrazin, G. Nasser, I. Stoianov, D. Ducreux
126. Cas clinique 23
Patient 19 ans
Apparition progressive sur 2 ans d’un déficit
moteur distal des membres supérieurs
Pas de douleur ni de trouble sensitif
ATCD de Syndrome de Little
Forme d’Infirmité Motrice Cérébrale IMC
Caractérisé par une diplégie spastique
128. • Anomalie de courbure du
rachis cervical en cyphose
• Atrophie médullaire C5-C6
• Hypersignal de type
ischémique médullaire
antérieur
• Image extra durale
postérieure en hyperT1,
hyperT2 et de signal
hétérogène en STIR
Analyse de l’imagerie
131. Maladie d’Hirayama
• Ou amyotrophie juvénile
distale du membre
supérieur
• Myélopathie cervicale basse
• Décrite en 1959 par le
neurologue Hirayama
• Adultes jeunes (15-17ans)
• Prépondérance masculine
(20:1)
Juvenile Muscular Atrophy of Distal Upper Extremity
(Hirayama Disease) K. HIRAYAMA Internal Medecine
2000
132. Clinique
• Amyotrophie progressive distale des
membres supérieurs
• Unilatérale le plus souvent
• Ou bilatérale et asymétrique
• Début insidieux, progressif
• Atteinte motrice pure distale (C7-T1)
• Pas de fasciculation
• Respect des muscles brachio-radiaux
Nosology of Juvenile Muscular Atrophy of Distal Upper Extremity : from
monomelic amyotrophy to Hirayama Disease – Indian Perspective,
Hassan et al. BioMed Research International 2013
133. Paraclinique
• EMG :
– signes de dénervation aiguë et chronique
– métamères C7-T1
– vitesses de conductions normales
– Souvent des signes de dénervation sur des muscles à trophicité
conservée
• IRM :
– Anomalie de courbure du rachis cervical
– Atrophie médullaire focale
– Aplatissement médullaire antéro-postérieur
– Hypersignal de type ischémique médullaire antérieur
– Défaut d’accolement postérieur du sac dural /majoré en flexion
– Rehaussement épidural après injection
134. Mécanisme possible
• Flexions cervicales répétées
• Compression de la moelle contre le mur vertébral postérieur
• Augmentation de la pression intra médullaire
• Ischémie
• Port d’un collier cervical rigide préconisé dans cette hypothèse
Etiologie
• Débattue
• Hypothèse d’une croissance disproportionnée entre rachis et sac dural
– Sac dural trop court chez les sujets atteints
– Moelle cervicale écrasée en flexion contre le mur postérieur
– Augmentation de la pression intra médullaire responsable de
l’ischémie
135. Cas clinique 24
Patient 12 ans
Cervicalgies nocturnes
Remerciements
Service d’Imagerie Morphologique et Fonctionnelle
CH Sainte-Anne
136. Sag STIR
Sag T1 Sag T2 Sag T1 gado
Sag CT
Sag T1 gado
Sag T2
Axial CT
137. Analyse de l’imagerie
• Œdème médullaire
corporéal de C5
• Nidus calcifié
• Ostéosclérose
périphérique
143. Analyse de l’imagerie
• Fracture de la base de
l'odontoïde, trait de fracture
oblique en bas et en arrière
• Pas de recul de l'odontoïde
en intracanalaire
145. Fracture de l’odontoïde
• Fractures les plus fréquentes du rachis cervical supérieur
• Surviennent volontiers chez les sujets âgés pour un traumatisme
d’intensité mineure
• Mécanisme : compression combinée à une hyper-extension ou une hyper-
flexion
•OBAR :
Oblique en bas en arrière
Secondaire à un mécanisme en hyper-extension
Risque déplacement postérieur
Instable
•OBAV :
Oblique en bas en avant
Secondaire à un mécanisme en hyper-flexion
Risque déplacement antérieur
Stable , peu de risque neurologique
•HTAL :
Trait horizontal
Instable
Classification de Roy-Camille
150. • Les hernies discales affectent en priorité les disques cervicaux les
plus mobiles : C5-C6 et C6-C7 puis C4-C5 et C7-T1
• Les étages C2-C3 et C3-C4 sont exceptionnellement en cause
• Beaucoup plus rares qu‘à l'étage lombaire
• Situation médiane, postéro latérale, ou foraminale
• La hernie atteint 3 fois /4 un homme d’âge moyen
• Diagnostic différentiel de NCB mécanique: unco-discarthrose ++
Conflit disco-radiculaire
151. Cas clinique 27
Patient 36 ans
Chute de vélo la tête en avant
Tétraplégie immédiate durant 15 min
Récupération progressive
Depuis : paresthésies et dysesthésies
des quatre membres prédominant sur
le membre supérieur gauche
155. • Index de TORG 2 / 1
Sténose < 0.8
• Impossibilité de placer
virtuellement un corps
vertébral dans le canal
• Diminution ou disparition
de l’espace de sécurité
(ligne spino-lamaire se
projetant contre le bord
postérieur des articulaires)
Canal cervical étroit
1
2
156. Signes IRM canal cervical étroit
• TORG (CV)
• Index Médullo-Canalaire
(IMC) = diamètre de la moelle
rapporté au diamètre antéro-
postérieur osseux
Sténose < 0.6
• Effacement des espaces
épiduraux, aspect en
« chapelet » de la moelle
Torg JS et al. The relationship of developmental narrowing of the cervical spinal canal to
reversible and irreversible injury of the cervical spinal cord in footballplayers.
J.B.J.S. Am. 1996 Sep;78(9):1308-14
157. Cas clinique 28
Patient 32 ans
Lombalgies inflammatoires,
cervicalgies, raideur rachidienne
161. Spondylarthrite ankylosante :
colonne bambou
• L’atteinte rachidienne de SPA débute souvent à la charnière
dorso-lombaire pour progresser ensuite au rachis lombaire
• Le rachis cervical est souvent touché en dernier
• L’atteinte ankylosante peut être :
- Péridiscale résultant d’une enthésopathie inflammatoire avec
syndesmophytes puis ankylose
- Par ossification ligamentaire
- Par atteinte articulaire postérieure et ankylose
• Complication : fracture trans-discale (zone de fragilité)
166. 1- Superposition normale de C1 et C2
- Odontoïde occupe 1/3 ant du canal
- Ligament transverse cravate l’odontoïde
2- Entorse rotatoire bilatérale :
- Ligament transverse intact
- Rotation autour de l’axe de l’odontoïde
3- Entorse rotatoire unilatérale :
- Pivot : une des articulations atloido–axoïdiennes
- Ligament transverse rompu
- Risque lésion neurologique
Luxation rotatoire C1 C2
O. Adib et al. Atlas radiographique du rachis cervical chez
l’enfant : anatomie, images pièges et traumatismes. Poster
JFR 2012.
• 1ère cause de torticolis
chez l’enfant
• Parfois trauma minime
171. • Rare
• Survient à tout âge ; plus fréquent chez la femme enceinte
• Localisation préférentielle T3 à T10
• Atteinte de l’ensemble du corps vertébral
• Vastes plages d’ostéolyses
• Corticales amincies
• Extension à l’arc postérieur
• Atteinte épidurale
• Atteinte des parties molles
• Composante graisseuse faible
Angiome agressif
Hemangiomes et angiomatose osseuse diffuse : pieges diagnostiques
R. Khayat, A. Feydy, H. Guerini, R. Campagna, E. Pluot, J. Rousseau, D. Richarme-Barthelet, A. Chevrot, J.L. Drapé
174. Analyse de l’imagerie
• Pseudo-méningocèles étendues depuis C6
jusqu'en T1 avec une expansion dans les
foramens C7-T1 et T1-T2
• Oedème médullaire
• Amyotrophie des muscles de la ceinture
scapulaire à gauche
• Hypersignal de dénervation intéressant
notamment l'infra et le supra-épineux ainsi
que le sub-scapulaire
176. L’avulsion radiculaire survient suite à une traction
importante
• Le contexte :
– Les accidents de 2 roues, chez des hommes jeunes
– Les traumatismes obstétricaux
• Les objectifs de l’imagerie sont :
– Rechercher les lésions traumatiques associées
– Etablir la topographie lésionnelle
Avulsion radiculaire du
plexus brachial
177. Avulsion radiculaire du
plexus brachial
Topographie lésionnelle
• Pré-ganglionnaire :
Le signe direct : la solution de continuité
L’absence de racine visible ne permet pas de conclure à
une rupture avec certitude
Les signes indirects qui suggèrent fortement l’avulsion :
– pseudo-méningocèle
– oedème médullaire
– déplacement latéral de la moelle épinière
– syringomyélie
– hématome intra-canalaire
– dénervation secondaire
• Post-ganglionnaire :
Epaississement de la racine, un hypersignal T2
182. Dent couronnée
• Calcifications péri-odontoïdiennes
• Cause fréquente de cervicalgies fébriles
• Dépôts de cristaux de pyrophosphate de calcium le plus
souvent : chondrocalcinose
• Plus rarement dépôts d’hydroxyapatite (femme jeune), avec
disparition des calcifications
• Risque d’érosions, de spondylolisthésis, subluxation C1-C2
Sekijima Y, Yoshida T, Ikeda S. CPPD crystal deposition disease of the cervical spine :
a common cause of acute neck pain encountered in the neurology department.
J of the Neuro Sc 2010; 296: 79-82.
185. Analyse de l’imagerie
• Elargissement médullaire
symétrique et régulier
• Démarcation nette par
rapport à la moelle
• En hypersignal T2
• Prise de contraste de la
partie charnue
187. Ependymome
• Age moyen 30-60 ans ♂ > ♀
• 50% des tumeurs intra médullaires chez l’adulte
• 30% des tumeurs intra médullaires chez l’enfant
• Siège: cône terminal ( 50 % ) > cervical > thoracique
• Centro-médullaire
• Lésion en hypo T1, hyper T2, rehaussement hétérogène
• Kystique dans la moitié des cas
• Liseré d’hyposignal péri-tumoral aux pôles de la tumeur
= signe de la coiffe
• Richement vascularisée : risque hémorragique ++
• Récidive +++ Pathologie tumorale de la moelle et de ses enveloppes chez l’adulte et l’enfant
Tumor pathology of the spinal cord and its envelopes in adults and children
F. Benoudiba , J.-L. Sarrazin, G. Nasser, I. Stoianov, D. Ducreux
190. Analyse de l’imagerie
• Solution de continuité entre les
facettes articulaires supérieure
et inférieure du massif
articulaire droit de C6
• Anomalie malformative
controlatérale sous forme de
défaut de fusion de l’arc
postérieur gauche
• Pas de spondylolisthésis
192. Spondylolyse sur malformation
controlatérale
• Rare à l’étage cervical
• Plus souvent observée en C6
• Un spondylolisthésis modéré peut être observé
• Souvent favorisée par une anomalie malformative
A.Cotten Imagerie musculosquelettique
195. Analyse de l’imagerie
• Élargissement des troncs
du plexus brachial gauche
• Hypersignal T2
• Franche prise de contraste
des troncs nerveux
• Pas de syndrome de masse
200. Analyse de l’imagerie
• Lésion kystique hyper STIR,
hypo T1
• Non rehaussée par le produit de
contraste ; rehaussement
périphérique
• Rétro-odontoïdienne
• Refoulant le cordon médullaire
206. • Cordon médullaire
apparaît aminci en regard
de C5 à C7
• Hypersignal T2 franc intra-
médullaire d'allure
liquidienne de la partie
droite du cordon
médullaire
Analyse de l’imagerie
208. • Œdème médullaire de la substance grise
• Gliose réactionnelle – démyélinisation
• Evoluant vers la formation de microkystes
• Atrophie médullaire par effondrement des structures
kystiques
• Hyposignal T1 moins marqué que le LCR / Hypersignal T2
• Bords mal définis
• En regard de la lésion osseuse si contexte traumatique
• Peut débuter dès 2 mois après le traumatisme médullaire
• Image séquellaire la plus fréquente chez les blessés
médullaires anciens, après l’atrophie
Myélomalacie post-traumatique
209. Cas clinique 38
Patient 53 ans
Paresthésies du membre supérieur
gauche associées à un syndrome
pyramidal des 4 membres
211. Analyse de l’imagerie
• Lésions nodulaires pluri étagées,
bilatérales
• Infiltrant les branches nerveuses
foraminales et extra-foraminales
du plexus brachial
• Rehaussées par le produit de
contraste
213. Neurofibromatose
Les neurofibromes:
• Se développent à partir des racines et des plexus des nerfs rachidiens
Peuvent être uni ou bilatéraux, parfois étagés, superficiels ou profonds
Les neurofibromes sont soit cutanés, diffus ou plexiformes
Les neurofibromes plexiformes correspondent morphologiquement à un
segment plus ou moins long de dilatation tortueuse d’un nerf et de ses
branches prenant un aspect de sac de vers
• Généralement à croissance lente, cependant l’évolution de leur
croissance est imprévisible
Une croissance rapide peut survenir au cours de la puberté ou de la
grossesse sans régression spontanée
• Leur symptomatologie est variable en fonction de leur topographie :
- Compression médullaire
- Syndrome de Claude-Bernard-Horner (plexus brachial)
- Paralysie nerveuse périphérique
214. Cas clinique 39
Patiente 14 ans gymnaste
Saut arrière « sortie de poutre »
Pas de chute
5 min après réception : tétraparésie
218. Spinal Cord Injury WithOut
Radiological Anomaly :
SCIWORA
• S’explique par une hyper-élasticité ostéo-ligamentaire du rachis par rapport
à la moelle épinière qui est bloquée par les racines nerveuses, les méninges
et les vaisseaux
Élongation rachis, moelle et artère spinale antérieure
---> ischémie médullaire
• Elle est secondaire à des traumatismes en flexion chez l'enfant de moins de
8 ans, alors que chez l'enfant plus grand, elle est due à des traumatismes en
extension
• Les lésions médullaires siègent surtout au niveau dorsal où le cordon
médullaire est bien attaché
• Signes cliniques quelquefois retardés (jusqu’à 4 jours)
Spinal cord injury without radiographic abnormality: review of the literature
A Fregeville[1], A Dumas de la Roque[1], J De Laveaucoupet[1], M Mordefroid[1], V Gajdos[2], D Musset[1]
221. Analyse de l’imagerie
• Compression marquée sur la
jonction bulbo-médullaire
• Position trop haute du sommet
de l’odontoïde au dessus de la
ligne de Chamberlain
• Platybasie
• Ouverture de l’angle basal
• Fermeture de l’angle clivus-
rachis cervical
223. Impression basilaire
• Malformation de la charnière cervico-occipitale : position trop
haute du rachis cervical supérieur qui fait procidence au niveau
de la base du crâne
• Résulte de l’hypoplasie du clivus et d’une platybasie
avec augmentation de l’angle basal
• La TDM permet une analyse précise des anomalies osseuses et
l’IRM évalue les malformations neurologiques associées et les
répercussions de la malformation osseuse
• La position du sommet de l’odontoïde et de l’arc
antérieur de l’atlas nettement au dessus de la ligne de
Chamberlain (plus de 5mm) et/ou de McGregor
• Association dans 1/3 des cas à une malformation de Chiari ou
une syringomyélie J L Dieteman, M Koob, R Sanda, A Holveck, JC Dosch. Imagerie des malformations
de la charnière cervico-occipitale. FMC 2009
224. Cas clinique 41
Patient 52 ans
Déficit moteur d'installation
progressive de l'hémicorps gauche
avec Babinski gauche
Antécédent de NCB droite
226. Analyse de l’imagerie
• Ossification du ligament
longitudinal postérieur de C2
à C6
• Rétrécissement du canal
cervical
• Hypersignal intra-médullaire
en regard de C5-C6
228. Ossification du ligament longitudinal
postérieur
ou Maladie des Japonais
• Affection considérée comme endémique au Japon avec une
fréquence de 1,5 à 4,3 % chez l’adulte
• Siège essentiellement entre C3 et C5
• Selon l’épaisseur de l’ossification et la largeur du canal
rachidien, les patients peuvent être asymptomatiques, ou
présenter des cervicalgies, une raideur cervicale ou une
compression médullaire ou nerveuse
Yamashita Yamashita Y, Takahashi Takahashi M, Matsuno Matsuno Y, et al. Y, et al. Spinal cord compression due
to Spinal cord compression due to ossification of ligaments: MR ossification of ligaments: MR imaging.
Radiology.1990; 175:843-848.
229. Cas clinique 42
Patient 23 ans
Cervicalgies chroniques
Complément d’exploration
d’anomalies constitutionnelles
découvertes sur les clichés standard
231. Analyse de l’imagerie
• Hémibloc latéral gauche C1-C2 avec
une apophyse odontoïde qui semble
latéralisée à gauche
• Bloc C6-C7-T1 avec existence de petites
côtes cervicales
• Scoliose cervicale à convexité en S :
convexe à gauche en cervical haut et à
droite en cervico-dorsal
• Remaniements arthrosiques évolués
233. Syndrome de Klippel-Feil
• Défaut de segmentation des somites cervicaux, résultant en
une fusion congénitale des vertèbres cervicales
• La prévalence est estimée à 1 sur 50 000
souvent associé à la triade clinique classique incluant une
implantation postérieure basse des cheveux, un cou court,
et une amplitude limitée des mouvements du cou
• L'expression phénotypique du syndrome de Klippel-Feil est
variable, s'associant ou non à des manifestations extra-
squelettiques ou à des anomalies vertébrales
supplémentaires
Congenital cervical vertebrae clefts in Klippel-Feil syndrome.
Blanco-Perez E, Sánchez-Jurado R, Aparicio L, Llido S, Mata-Escolano F, Sanchis-Gimeno J.
Spine J. 2015 Jun 1;15(6):1490-1. doi: 10.1016/j.spinee.2015.02.028. Epub 2015 Feb 25.
235. Sag T1 Sag STIR Sag T1 gado
Axial T2 Axial T1 gado
236. Analyse de l’imagerie
• Remaniements dégénératifs
de l’articulation
zygapophysaire C4-C5
gauche
• Hypersignal STIR de l’os
sous-chondral
• Rehaussement après
injection de produit de
contraste
238. Arthrose zygapophysaire en
poussée inflammatoire
• L'arthrose des articulations inter-apophysaires postérieures
peut être isolée (hyperlordose cervicale), mais le plus souvent
associée à l'arthrose antérieure
• Remaniements arthrosiques des surfaces articulaires
• Réaction œdémateuse osseuse en miroir et des parties molles
adjacentes en poussée inflammatoire sous forme d’hypersignal
T2, STIR, le tout rehaussé par le produit de contraste +/- lame
liquidienne intra-articulaire
• Accessible à une infiltration en l’absence de syndrome
inflammatoire ou fièvre
243. Astrocytome
• 40% des tumeurs gliales primitives
médullaires
• 50% des tumeurs médullaires de l’enfant
• Moelle thoracique > cervicale
• Touche rarement le cône terminal
• Lésion plus infiltrante, excentrée, mal limitée
• Lésion kystique parfois hyper T1 (contenu
protéique) avec un nodule mural vascularisé
• Penser à la NF1++
Pathologie tumorale de la moelle et de ses enveloppes chez l’adulte et l’enfant
Tumor pathology of the spinal cord and its envelopes in adults and children
F. Benoudiba , J.-L. Sarrazin, G. Nasser, I. Stoianov, D. Ducreux
246. Analyse de l’imagerie
• Angulation de la moelle
• Effacement des espaces
sous-arachnoidiens
antérieurs et élargissement
postérieur
• Pseudo-atrophie médullaire
• Hypersignal intra-médullaire
de myélomalacie
248. Hernie médullaire transdurale
• La HMT peut être idiopathique(HMIT) ; ceci est toutefois plus
rare que les cas post-traumatiques ou iatrogènes
• Les HMT idiopathiques sont prédominantes chez les femmes
(sex ratio 2.4:1) alors que c’est l’inverse pour les cas post-
chirurgicaux et traumatiques
• Le niveau lésionnel est typiquement entre T4 et T7 (en raison de
la cyphose thoracique)
• Cliniquement :
Un syndrome de Brown-Séquard lentement évolutif est la
symptomatologie typique (50% des cas)
Le premier signe est souvent une monoparésie spastique
Les autres symptômes possibles sont :
ƒ
Paraparésie / syndrome pyramidal unilatéral / douleurs /
ataxie / troubles sphinctériens
249. Hernie médullaire transdurale
Parmar H, Park P, Brahma B, Gandhi D.
Imaging of idiopathic spinal cord herniation.
Radiographics. 2008 Mar-Apr;28(2):511-8.
• L'étiopathogénie des HMT idiopathiques demeure incertaine
• Plusieurs phénomènes pourraient être à l’origine d’une brèche
durale :
ƒ - Microtraumatismes occultes répétés
ƒ - Kyste arachnoïdien postérieur congénital
ƒ - Hernie discale calcifiée érodant la dure-mère
ƒ - Duplication dure-mérienne
251. Sag T1 Sag T2
Axial T2
Sag T1 gado
Axial T1 gado
252. Analyse de l’imagerie
• Elargissement médullaire
• En T1 gado : nodule présentant
un rehaussement précoce,
massif et homogène
• Vaisseaux serpigineux dans les
espaces sous-arachnoïdiens
254. Hémangioblastome
• 1 à 5% des tumeurs intra-médullaires
• Tumeur vasculaire capillaire, bénigne et rare
• Age moyen : 30-50 ans ♂ > ♀
• Unique ou multiple
• Siège : cervelet ++ > moelle thoracique > moelle cervicale
• Œdème +++
• Rehaussement nodulaire intense
• Sporadique ou dans le cadre de la maladie de Von Hippel Lindau
Pathologie tumorale de la moelle et de ses enveloppes chez l’adulte et l’enfant
Tumor pathology of the spinal cord and its envelopes in adults and children
F. Benoudiba , J.-L. Sarrazin, G. Nasser, I. Stoianov, D. Ducreux
257. Analyse de l’imagerie
• Ossification sessile développée à la
surface de la lame au sein du trou
de conjugaison C4-C5 droit,
constituée d'os différencié cortical
et spongieux
• Absence de dégénérescence
arthrosique significative
• Pas d’anomalie de la trame osseuse
en regard
259. Ostéochondrome ou exostose
vertébrale
• Tumeur cartilagineuse bénigne
• 20 à 50 % des tumeurs bénignes osseuses
• 10 à 15 % de toutes les tumeurs osseuses
• Habituellement retrouvé au niveau des métaphyses des os
longs (90%) ; deux fois plus souvent au membre inférieur que
supérieur
• Ceinture et scapula 7%, os iliaque 4%
• Rare au niveau du rachis
• Sessile ou pédiculé
• Risque de dégénérescence nettement supérieur dans le
squelette axial et ceinture
260. Cas clinique 48
Patient 75 ans
Cervicalgies et troubles de la marche
avec chutes fréquentes
267. Analyse de l’imagerie
• Lésions médullaires étagées
visibles en hypersignal T2
• Prise de contraste intéressant
la partie haute du bulbe, et la
moelle épinière de façon
étagée
• Prises de contraste
nodulaires lepto-méningées
associées intéressant la
surface de la moelle
269. Neuro-sarcoidose
• Toutes les parties du système nerveux ou ses enveloppes
peuvent être touchées, incluant le parenchyme cérébral ou
médullaire, les racines nerveuses, les leptoméninges, la dure-mère
et les structures osseuses adjacentes
• La plus fréquente des manifestations neurologiques est l’atteinte
des nerfs crâniens
• Atteinte médullaire rare (6% des lésions neurologiques)
•Le plus souvent à type de lésion médullaire cervicale avec à l’IRM:
- Elargissement du calibre médullaire
- Hypersignal T2
- Prise de contraste dans les formes actives
- Atrophie médullaire sans prise de contraste dans les formes
tardives Junger S.S., Stern B.J., Levine S.R., Sipos E., Marti Masso J.F. (1993).
Intramedullary spinal sarcoidosis. Clinical and magnetic resonance imaging
characteristics. Neurology, 43 : 333337.
270. Cas clinique 50
Patient 53 ans
Tête tombante depuis quelques mois
ATCD : néoplasie laryngée traitée il y a
11 ans par radiothérapie
272. Analyse de l’imagerie
• Hypersignal STIR des muscles para-
spinaux à la charnière cervico-
thoracique en rapport avec un œdème
musculaire de dénervation
• Transformation graisseuse du
spongieux des vertèbres C1, C2 et C3
• Pas de myélopathie post-radique
• Tassements cunéiformes de T2 et T3
275. CONCLUSION
L’imagerie du rachis cervical nécessite des
connaissances approfondies.
Guidés par un examen clinique complet, nous devons,
par une imagerie la plus adaptée, préciser les
caractéristiques des lésions en cause.
On démontre ici l’importance de chacune des
modalités d’imagerie : TDM, IRM, sous oublier les
radiographies conventionnelles dans cette démarche
diagnostique.
276. M E R C I
CABRAL Dominique DES radiologie
Service d’imagerie médicale – Pr CARLIER
Hôpital Raymond Poincaré – Garches
Hôpitaux Universitaires Paris - Ile de France Ouest
