un cours qui élucide d'une façon globale les différentes forme de compressions médullaires et leurs prise en charges bonne lecture médecine neurologie neurochirurgie

1. CENTRE HOSPITALO-UNIVERSITAIRE DE BAB EL OUED
LAMINE DEBAGHINE
SERVICE DE NEUROLOGIE
Pr H.LEKLOU

2. INTRODUCTION ET INTÉRÊT DE LA QUESTION
• Urgence neurochirurgicale
• Intérêt de la prise en charge rapide DG et TRT
• Toutes compression de la moelle épinière évoluée peut
aboutir a des lésions irréversibles et donc compromettre le
pronostic fonctionnel, voir même vital
• Le diagnostic d’une compression médullaire est fait
précocement, moins seront les complications fonctionnelles,
d’autre part, les chances de récupérations sont meilleures

3. SCHEMATIQUEMENT
On distingue :
1. LA COMPRESSION MEDULLAIRE AIGUË dominée par
les traumatismes du rachis
2. LA COMPRESSION MEDULLAIRE LENTE forme la
plus typique dominée par les pathologies tumorales

4. RAPPEL ANATOMIQUE:
La moelle chemine du TROU OCCIPITAL au bord supérieur de
LA VERTEBRE L 2 dans un canal ostéo-ligamentaire
inextensible.
De la moelle émergent LES NERFS RACHIDIENS qui sortent par
les trous de conjugaison
La moelle se termine par le cône terminal au niveau des
dernières vertèbres dorsales et de L 1.
La moelle est organisée transversalement en métamère et
longitudinalement en fibres longues
Elles comportent des fibres sensitives et des fibres motrices

5. • Les fibres SENSITIVES se répartissent :
– EN VOIE SPINOTHALAMIQUE qui véhicule la sensibilité thermo-
algique ; elles croisent à chaque niveau métamérique, elles cheminent
dans le cordon latéral de la moelle du côté opposé ;
– EN VOIE LEMNISCALE qui véhicule le tact épicritique et la sensibilité
profonde située dans le cordon postérieur de la moelle, homolatéral ;
elles croiseront plus haut à la partie inférieure du bulbe.
• Le faisceau MOTEUR pyramidal :
après avoir croisé dans le bulbe descend dans le cordon latéral de la
moelle.

6. La moelle est entourée d’UNE PIE-MERE
épaisse, résistante, puis par
L’ARACHNOÏDE où circule le liquide
céphalo-rachidien (LCR) et LA DURE
MERE qui réalise un fourreau cylindrique
épais.
L’espace extradural ou épidural est
graisseux, rempli de vaisseaux, surtout
veineux.

8. VASCULARISATION
La moelle est irriguée par les artères
spinales antérieur et postérieur ,
branches de artère vertébrale, et par les
artères radiculaires qui pénètrent dans la
moelle avec les racines des nerfs spinaux

9. VASCULARISATION
L’artère de l'intumescence lombaire ou
d’Adamkievwicz , artère radiculaire
impaire plus volumineuse qui assure a
elle seul la vascularisation d'environ deux
tiers de la moelle

10. PHYSIOPATHOLOGIE:
LA COMPRESSION
MEDULLAIRE
INTRA DURALE
70 %
EXTRA DURALE
INTRA
MEDULLAIRE
20%
• EPENDYMOME
• ASTROCYTOME
EXTRA
MEDULLAIRE
5O%
• MENINGIOME
• NEURINOME
EPIDURALE
• EPIDURITE
NEOPLASIQUE
• EPIDURITE INFECTIEUSE
RACHIDIENNE
• TUMEUR ET INFECTION
OSSEUSES
30 %

11. DIAGNOSTIC CLINIQUE :
La symptomatologie des compressions médullaires est très variable et
dépend du siège de la lésion par rapport a la moelle aussi bien en
hauteur qu’en largeur
associe 3 types de syndromes :
 SD RACHIDIEN : atteinte des structures ostéoligamentaires
 SD LESIONNEL : atteinte radiculaire
 SD SOUS LESIONNEL : atteinte des voie longues

12. 1 - SD RACHIDIEN
Signes rachidiens : inconstant , affection extradurales+++
- Raideur rachidienne avec douleur vertébrale, attitude vicieuses
- Raideur spontanée ou provoquée par la pression des épineuses.
- Limitation de l'amplitude des mouvements du rachis

13. 2. SYNDROME LESIONNEL :
- Traduit la Souffrance d’une racine nerveuse.
- Indique le niveau de la compression médullaire . (niveau lésionnel ++)
- Souvent le premier signe clinique :
 Douleur de la topographie radiculaire :
o Augmenté par les efforts à glotte fermée (toux, défécation …).
o Uni ou bilatérale à paroxysmes nocturnes.
 Avec hypo ou anesthésie dans le même territoire.
 Troubles moteurs :
o Paralysie périphérique radiculaire.
o Amyotrophie.
o Abolition du ROT correspondant.

16. 3. SYNDROME SOUS LESIONNEL
 Troubles moteurs :
o Atteinte du faisceau pyramidal descendant (syndrome pyramidal).
o Intensité variable : de la simple fatigabilité à la plégie.
 Troubles sensitifs :
o Subjectifs +/- objectifs.
o Sensibilité superficielle ou proprioceptive (faisceaux cordonaux post).
o Sensibilité thermo-algique (faisceaux spino-thalamiques).
 Troubles sphinctériens :
o Mictions impérieuses et pollakiurie.
o Puis rétention d’urine et mictions par rengorgement

17. Courbe de GUIOT
Evolutions des troubles
moteurs

18. FORMES CLINIQUES :
A ) EN HAUTEUR :
1- Cervicale :
- Tétraplégie spastique
2- Dorsale:
- Douleurs en ceinture ou en hémi ceinture
- Paraplégie spastique
3- Cône terminal :
-Troubles sphinctériens sévères.

19. B ) EN LARGEUR:
ANTERIEURE:
 le déficit MOTEUR prédomine
POSTERIEURE:
 Les troubles SENSITIFS prédominent avec surtout :
UN SD CORDONAL POSTERIEUR (Signe de Lhermitte : Décharge électrique le
long du rachis et des membres provoqué par la flexion du cou )

20. LATERALE: Sd de Brown Sequard :
 Côté HOMOLATERAL :
déficit sensibilité profonde + déficit moteur
 Côté CONTROLATERAL :
déficit sensibilité thermo algique
CENTROMEDULLAIRE : SD SYRINGOMYELIQUE
syndrome de dissociation thermoalgesique

21. EXAMENS COMPLEMENTAIRES :
1- Radiographies simples du rachis :
- Face, profil et 3/4, centrées sur le niveau lésionnel.
- Recherche de lésion disco vertébrale :
 Tassement vertébral,
 Erosion de la face postérieure du corps vertébral : SCALLOPING
 Agrandissement du trou de conjugaison ( neurinome)

22. 2- IRM MEDULLAIRE en urgence +++ Peut être couplée à un TDM du rachis
centré sur la lésion :
- EXAMEN DE CHOIX ++++
- Confirme le diagnostic en visualisant la moelle.
- Caractérise la lésion : siège exact, étendue, rapport …
- Recherche d’un retentissement médullaire (hyper signal intra médullaire ).

23. ETIOLOGIES :
INTRA DURALE
70 %
EXTRA DURALE
INTRA
MEDULLAIRE
20%
• EPENDYMOME
• ASTROCYTOME
EXTRA
MEDULLAIRE
5O%
• MENINGIOME
• NEURINOME
EPIDURALE
• EPIDURITE
NEOPLASIQUE
• EPIDURITE INFECTIEUSE
RACHIDIENNE
• TUMEUR ET INFECTION
OSSEUSES
30 %

24. ETIOLOGIES :
EXTRA DURALE
EPIDURALE
• EPIDURITE
NEOPLASIQUE
• EPIDURITE INFECTIEUSE
RACHIDIENNE
• TUMEUR ET INFECTION
OSSEUSES
30 %

25. 1. ETIOLOGIES EXTRA-DURALES :
1-1 – Etiologies Rachidiennes : syndrome rachidien souvent net
 TUMORALES :
o Métastases osseuses d’un cancer solide (kc mammaire 80%,
pulmonaire 20-40%, colon-rectum 5% )
o Hémopathie (myélome +++, lymphome).
o Tumeur vertébrale primitive (ostéosarcome, chondrosarcome).
 INFECTIEUSES (spondylodiscites, germe banal, tuberculose par BK).
 Maladies RHUMATISMALES :
o Maladie de Paget.
o Polyarthrite rhumatoïde.
o Canal médullaire rétréci (cervical +++, dorsal).

26. 1-2 Epidurite infectieuse ou
tumorale.

27. 1. ETIOLOGIES EXTRA-DURALES :
1-3 étiologie dégénératives (myélopathie cervicarthrosique):

28. ETIOLOGIES :
INTRA DURALE
70 %
INTRA
MEDULLAIRE
20%
• EPENDYMOME
• ASTROCYTOME
EXTRA
MEDULLAIRE
5O%
• MENINGIOME
• NEURINOME

29. 2. ETIOLOGIES INTRA-DURALES:
2-1 EXTRA-MEDULLAIRE :
 NEURINOME (1/3 DES TUMEUR INTRAMEDULAIRE)=
Schawnome (= tumeur nerveuse bénigne développée au
dépend des cellules de Schwann, de la racine postérieure
sensitive le plus souvent).
tumeur bénigne, développement au niveau de la partie
antero-latéral du canal rachidien le plus souvent unique
 MENINGIOME (= tumeur bénigne des méninges) , femme
(40 a 70ans), localisation dorsal ou cervical , compression
latéral ou antéro latéral

32. 3-2 ETIOLOGIES INTRA-MEDULLAIRE :
 EPENDYMOME (= tumeur gliale ,centromedullaire, croissance lente ).
 ASTROCYTOME (= tumeur infiltrante , développée à partir
des astrocytes).
 HEMANGIOBLASTOME (= tumeur primitive ayant la propriété
d'induire une augmentation des globules rouges).

33. Tumeur intra médullaire

36. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL :
 La sclérose en plaque ( SEP)
 Sclérose latérale amyotrophique ( SLA ) peut débuter par des signes
exclusivement pyramidaux (moteurs).
 Carence vitaminique (maladie de Biermer ).
 Les myélites virales
 Les polyradiculonévrites ( PRN )

37. TRAITEMENT :
1. BUTS :
- Lever la compression
- Appliquer un traitement étiologique adapté à chaque cause.
2. MOYENS :
- La kinésithérapie et la prévention des complications du décubitus
- Les différentes modalités du traitement étiologique sont:
• CHIRURGIE : L'intervention de décompression est une laminectomie,
tumorectomie
• RADIOTHERAPIE, CHIMIOTHERAPIE
• ANTIBIOTHERAPIE, ANTITUBERCULEUX.
- La kinésithérapie et la prévention des complications du décubitus

39. CONCLUSION :
• Compression médullaire constituée : syndrome lésionnel radiculaire + syndrome
sous-lésionnel (moteur, sensitif, sphinctérien) + syndrome rachidien (douleur, raideur)
• Diagnostic positif : IRM ( EXAMEN CLÉ POUR LE DGC +++)
• Etiologies :
 extradurale (métastases vertébrales, myélopathie cervicarthrosique) ;
 Intradurale et extramédullaire (méningiome, neurinome) ;
 Intramedullaires (tumeur, malformations vasculaires)
• Diagnostic différentiel : PRN , SEP, SLA…..
• Le pronostic est en relation avec:
 L'importance de la compression
 La participation d'un facteur ischémique
 Et surtout de la rapidité du DGC .

40. MERCI