2. 2 OS GALEAZZI MONTEGGIA
Fractures du cadre osseux
antebrachial
3. POUTEAU
HISTORIQUE
• Oeuvres posthumes de
M Pouteau : mémoire,
contenant quelques
réflexions sur quelques
fractures de l’avant-bras
sur les luxations
incomplètes du poignet
et sur le diastasis.
Paris : Ph-D Pierres,
1783.
4. LA MEMBRANE INTEROSSEUSE
• ANATOMIE
– s’étend obliquement
– longueur max = légère supination
– 2 parties :
• un composé fin et souple
en proximal et en distal
• la bande centrale
– 1989 Hotchkiss
• insertion à 3.2 cm de la styloïde ulna
5. LA MEMBRANE INTEROSSEUSE
• BIOMECANIQUE
– 1997 Shaken 1996 Pfaeffle
• bande centrale
– transmet les sollicitations
du radius distal vers l’ulna proximal
– 1999 Nakamura
• parties proximales et distales
– détendues en P et en S
• bande centrale
– toujours tendue.
– Rigidité max du cadre en S
6. LA MEMBRANE INTEROSSEUSE
• PHYSIOLOGIE
– limitation de la migration
• proximale du radius (Essex-Lopresti)
– attraction du radius vers l’ulna
• bande centrale (Pfaeffle 1996).
– stabilité de la RUD
• Cal vicieux dorsal (Kihara 1996)
– rétraction de la MIO et gêne PS
• Luxation RUD seulement si
– section du TFCC et de la MIO.
7. LA PRONOSUPINATION
• Manivelle de Kapandji
• Courbure pronatrice du radius
– Concave en avant
– Concave en dedans
• Lors de la pronation
– Enroulement du radius autour
de l'ulna
– Contact des 2 os en fin de
mouvement.
8. A. KAPANDJI Longjumeau FRANCE
Grâce à la PRONO-SUPINATION la
Paume de la Main peut modifier son
orientation de 180°
Pronation: 90° Supination: 90°
9. La PRONATION - SUPINATION
Le Test du Serveur The Waiter’s Test
A. KAPANDJI Longjumeau FRANCE
11. A. KAPANDJI Longjumeau FRANCE
Ou bien comment on visse une vis à l’aide d’un
tourne-vis ?
12. LA PRONOSUPINATION
• Longueur des os intacte
• Pas de décalage d’un des 2 os
• Espace inter-osseux libre
• 2 articulations RU mobiles
• Courbure pronatrice du radius
respectée
14. EPIDEMIOLOGIE
• Homme, de 15 à 44 ans
• Fréquence : 0 à 4 pour 10 000
personnes par an
• Circonstances
– Chute de sa hauteur (35 %)
– Choc direct (30 %)
– AVP (23 %)
• 19 % piétons renversés
• 4 % passagers des véhicules
15. MECANISME
• Choc direct perpendiculaire 2 os
– lésions osseuses isolées
• Contrainte axiale
– lésions osseuses
– atteinte de la MIO
– dislocations radio-ulnaires
• Agression par bâton
– fractures isolées de l'ulna
17. DEPLACEMENTS
• Supination :
– Supinateur et BR (radial)
– Lg biceps (musculo-cutané)
• Pronation :
– Pronateur (médian)
– Carré pronateur (médian)
Restaurer le cadre !
18. 2 OS GALEAZZI MONTEGGIA
Fractures du cadre osseux
antebrachial
19. • Chez l'enfant
– svt fractures incomplètes
– ou en bois vert
• Chez l’adulte
– fractures complètes
– déplacement
Fractures du cadre osseux
antebrachial
20. • Fréquent chez l'enfant
– Fractures non déplacées
• Rare chez l’adulte
– 27 % de complications
• Cals vicieux
• Pseudarthroses
• Synostoses
(Charnley 1961; McLaughlin 1965
TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE
21. • Gold Standard = 2 broches
Symposium SOFCOT 2004
TRAITEMENT CHIRURGICAL
CHEZ L’ENFANT
22. • Symposium SOFCOT 2004
– Gold Standard
– 2 plaques rigides
– 7% de fractures itératives
– AMO non systématique
TRAITEMENT CHIRURGICAL
CHEZ L’ADULTE
24. • Embrochage CM
• Enclouage CM ulna
• Fixateur Externe
– F. ouvertes ?
– Radius : postéro-externe
– Ulna : postérieures directes
– Fiches < 10 cm foyer
– Fixateur au plus près de l’os
AUTRES TECHNIQUES
CHEZ L’ADULTE
25. • Ouverture cutanée
– 1/3 des fractures du cubitus
– 1/4 des fractures du radius
• Compressions Vasculaires (3%) et Nerveuses (7%)
• Infections (4%)
• Syndrome de loges (2%) voire Volkmann
• Cal vicieux ( défaut montage ) (5%)
• Fractures itératives (AMO, dépériostage) (7%)
• Synostoses radio-ulnaires (2%)
• Pseudarthroses (14%) ulna
COMPLICATIONS
27. • Raideurs du coude (18%)
• Perte de force de l’avant-bras (13%)
• Raideur du poignet (10%)
• Restitution ad integrum 2/3 cas seulement
RESULTATS
28. CONCLUSION
• Chez l’enfant
– Ttt ortho
• Si non déplacé
• Ou stable après
réduction
– Métaizeau
• Autres cas
• Chez l’adulte
– 2 plaques vissées
FRACTURE DE POUTEAU
DE L’AVANT-BRAS
29. 2 OS GALEAZZI MONTEGGIA
Fractures du cadre osseux
antebrachial
31. • Fracture du RADIUS
Cadot 1996
–Tubérosité bicipitale
– 5cm de la RUD
• Luxation de la RUD
Mansat 1978
+ Lésion du TFCC
+/- Lésion de la MIO
DEFINITION
34. 2 SOLUTIONS
• DIAGNOSTIQUE
– toute fracture isolée
de la diaphyse radiale
est une Galeazzi a priori
• THERAPEUTIQUE
– ostéosynthèse plaque
– évaluation de la RUD
36. FORMES CLINIQUES
• Selon les lésions
ligamentaires
1978 Mansat
• Selon les lésions
osseuses
2000 Retting & Raskin
Type 1
< 7,5cm
TFCC
Type 2
> 7,5cm
MIO
Hyperextension Pronation
-lésion TFCC stable et isolée
-lésion TFCC avec instabilité
-luxation le + svt dorsale tête ulna
39. TRAITEMENT chirurgical 2
• RUD stable en P et en S
– Attelle AB 45J
• RUD stable uniquement en P
– BABP 45 J en P
• RUD stable uniquement en S
– BABP 45 J en S
• RUD instable en P et en S
– brochage RUD en position
neutre 45 J
• Luxation irréductible
– abord dorso ulnaire
– lever les interpositions
– réparer (?) le TFCC
– brochage RUD en position
neutre 45 J
46. CAL VICIEUX
CAL VICIEUX
+ RUD
RUD
Ostéotomie
diaphysaire
Ostéotomie
Diaphysaire
+ KS
Instabilité RUD
Luxation irréductible
Kapandji-Sauvé
Ligamentoplastie
ECU
CAT au stade chronique
47. CONCLUSION
• Mécanisme haute
énergie avec torsion
• Rigueur du bilan radio
coude + poignet
• Chercher l’instabilité
aux 2 extrémités
• Avoir le brochage facile
et bien fait
• Immobilisation 6 S
• Réparer le TFCC ? FRACTURE DE POUTEAU-GALEAZZI
48. 2 OS GALEAZZI MONTEGGIA
Fractures du cadre osseux
antebrachial
49. HISTORIQUE
• 1814 Monteggia
– Fracture isolée de l'ulna
• 1850 Malgaigne
– Fracture de l’ulna
– + luxation de la tête radiale
50. DEFINITION
• Fracture de l’ulna +
luxation de la tête
radiale
• par extension, toute
fracture de l’avant-
bras associée à une
luxation de la tête
radiale
51. DEFINITION
• Fracture diaphyse ulna
– + fracture diaphyse ou col du radius
proximal à la fracture ulnaire
– sans luxation de la tête radiale
• Fracture diaphyse ulna
– + fracture de l'olécrane
– + luxation antérieure de la tête radiale
• Fracture diaphyse ulna
– + luxation postérieure du coude
– avec ou sans fracture radius proximal
• Fracture-luxation trans-olécranienne
52. ATTEINTE LESIONNELLE
• Osseuse
– Ulna
– tête radiale
– radius proximal
• Articulaire
– radio-humero-ulnaire
– radio-ulnaire distale
– membrane interosseuse
• Jupiter : double lésion
• instabilité du coude
– Atteinte LLI
• Luxation tête radiale
– Ne pas passer à côté
53. CLASSIFICATIONS
• Classification de Trillat
• Classification de Vinz chez les enfants
• Classification de Beaufils
– traumatismes complexes de l'extr > des 2 os A.B
– basée sur le site de la fracture ulnaire
• Classification de Palarcik
– 1. Age
– 2. Fracture ulna réductible ou pas, réduction stable ou pas
– 3. Luxation tête radiale réductible ou pas, stable ou pas
– 4. Lésions associées sur le même membre
• Classification de Letts pour les enfants
– Type 1 fracture en flexion antérieure
– Type 2 fracture en bois-vert en flexion antérieure
– Type 3 fracture complète antérieure
– Type 4 fracture postérieure
– Type 5 fracture à déplacement latéral
• Classification de Bado (1967)
– Type 1 déplacement ant. de la tête radiale
– Type 2 déplacement post. de la tête radiale
– Type 3 déplacement ext. de la tête radiale
– Type 4 déplacement ant tête radiale + # radius
54. CLASSIFICATIONS
• Type 1a (Jupiter)
– déplacement ant tête radiale
– = Monteggia classique
• Type 1b (Jupiter)
– fracture-luxation ant trans-
olécranienne du coude
– Modif de Jupiter
• Type 2 (Bado)
– déplacement post tête radiale
– Fracture tête radiale (63%)
– Fracture coronoïde (42%)
– Instabilité rotatoire postero-externe
55. FORMES DE L’ENFANT
• Relativement fréquentes
• Trauma en extension et hyper-pronation
à basse énergie.
• Type 1 de Bado surtout
• Fractures souvent incomplètes et
stables après réduction
• Réduction orthopédique
• Peu de complications
– lésions nerveuses (10%) guérissent en
général spontanément.
– Séquelles par réduction insuffisante de
l’ulna
– Luxation progressive de la tête radiale au
cours de la croissance
56. FORMES DE L’ADULTE
• Adulte jeune
• Trauma à haute
énergie
– Svt polytraumatisme
– Pf ouverture cutanée
– Le coude est instable
dans la moitié des cas
• Traitement chirurgical
– réduction exacte
– fixation solide de l’ulna
• Sujet âgé
• Trauma à basse
énergie
• Ostéoporose
57. HISTORIQUE DU TRAITEMENT
• Traitement
orthopédique
– chez l’adulte
• Traitement
chirurgical ancien
– réduction-synthèse
de l’ulna
– + reconstruction du
ligament annulaire
• mauvais résultat sur
la prono-supination.
58. TRAITEMENT CHEZ L’ENFANT
en urgence
• orthopédique
– car # stables.
– Plâtre maintenant l'avant-
bras en supination
• Chirurgical
– augmente avec l'age
– Si irréductibilité ou
instabilité de la fracture
• réduction et maintien de la
réduction de l’ulna
– Si irréductibilité de la tête
radiale
• broche trans-articulaire
provisoire pour fixer la tête
radiale
– Equivalents de Monteggia
presque toujours opérés
moins bons résultat
Les lésions passées inaperçues :
en particulier les luxations de
la tête radiale
• Ostéotomie de l'ulna car le cal
vicieux est constant, même
s’il semble peu important.
• Un allongement est souvent
nécessaire : allongement
extemporané ou distraction
par fixateur externe + greffe
osseuse
• La réduction de la tête radiale
est obtenue. Sinon, réintégrer
la tête radiale avec ou non
reconstruction du ligament
annulaire par une languette de
tendon de biceps ou de
triceps
59. TRAITEMENT CHEZ L’ADULTE
Type 1a: Monteggia classique
ULNA
– réduction exacte et
contention solide
– eviter de devasculariser
– Plaque postérieure
remontant sur l'olécrane
– Greffe osseuse si besoin
• TETE RADIALE
– La plupart du temps : rien
– Ostéosynthèse en fonction du
déplacement, d’une fracture
et de son type
• CORONOÏDE
– Vissage en rappel ou direct
• MOBILISATION PASSIVE
60. TRAITEMENT CHEZ L’ADULTE
Type 1b: fracture-luxation
trans-olécranienne
(antérieure)
• Voie d’abord minimale
• Réduction indirecte
(distraction)
• Fixation de la coronoïde
• Restoration de l’articulation
ulno-humerale
• Ostéosynthèse stable
62. TRAITEMENT CHEZ L’ADULTE
Type 2 déplacement postérieur chez
les patients âgés (basse énergie)
• Lésions
– Ulna proximal au niveau ou
détachant la coronoïde
– Fracture parcellaire antérieure
de la tête radiale
– Parfois associé à une fracture de
la diaphyse du radius ou de
l’ulna
– Instabilité du coude
– Instabilité de l’avant-bras
• Technique
– Réduction anatomique de l’ulna
– Ostéosynthèse ou prothèse tête
radiale si comminution
– Vissage en rappel ou direct de la
coronoïde
– Réparation du LLI
64. COMPLICATIONS
Fréquentes : 20 à 40%
· Pseudarthroses ulna : greffe os
· Cal vicieux ulna = subluxation
tête radiale
· Raideur du coude
· Instabilité du coude
· Synostose radio-ulnaire favorisée par :
. abord simultané de la tête radiale et de l'ulna
. résection secondaire de la tête du radius
· Les complications nerveuses récupèrent en général
· Ossifications peri-articulaires : rétraction capsulaire
65. CONCLUSION
• Diagnostic
– Reconnaître la fracture et la
luxation de la tête radiale et
les équivalents
– Reconnaître les
associations: fracture de la
tête radiale, coronoïde
– Détecter les instabilités du
coude associées
• Traitement
– Fixation parfaite de l’ulna et
éviter l’abord de la tête
radiale ou utiliser un autre
abord
– Traiter toutes les lésions
– Mobilisation immédiate
FRACTURE DE POUTEAU-MONTEGGIA
