Congrès annuel
de Médecine Familiale
Édition 2012
Riviera Maya

Les traumatismes
du membre supérieur
chez l’enfant
Serge G...
Déclaration
De conflits

Je n’identifie aucun
conflit d’intérêts avec
cette présentation.
J’assume la
responsabilité de la...
Objectifs d’apprentissage
A la fin de cette présentation, vous serez
capable de:
1) Meilleure méthode d’interprétation des...
Introduction
• Fx relativement fréquentes à l’urgence
• CHU Ste-Justine (2011):
450 Fx coudes
350 ‘pulled elbow’
• Fx sont...
Anatomie
Proportion importante de cartilage chez les jeunes
Enfants sont différents !
PHYSE = Plaques de croissance
• Zone la plus vulnérable des os en croissance,
(même plus que ligaments, tendons), surtout
...
PHYSE
Classification de Salter-Harris
• S = Simple
• A = Above
• L = beLow
• T = Trough
• E = Exploded
Écrasement
Épiphyse
Avant-bras
Fracture Torus
• Fx la plus fréquente en pédiatrie
• Fx ‘livre de beurre’, Fx ‘Buckle’
• ≠ Fx en bois vert
(plus de chance...
Fx Torus: prise en charge
• Immobilisation x 3 semaines
Plâtre avant-bras
Attelle plâtrée avant-bras
Attelle velcro

Plint...
Fx Torus-Rôle des radiographies en série
• Farbman KS, et al., Arch Pediatr Adolesc Med
2000 Jul;154(7):750
• Étude Rétros...
Fx bois vert
- Fracture sur le côté de tension (convex) et
le côté de compression demeure intact
- Immobilisation avec plâ...
Fracture complète
Prise en charge
• Réduction:
- angulation > 15 degrés (film latéral)
(si < 8 ans, 20 degrés OK)
- déplacement > 25 %
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Trauma avant-bras: piège #1
• Bien examiner si pas de douleur à la tabatière
si présence:
- Rx vues scaphoïdes
- plâtre sp...
Trauma avant-bras: piège #2
• Fx-dislocation Galeazzi
facilement manquée…mais rare
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Trauma avant-bras: piège #3
• Fx plastique:

souvent manquée
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• Réduction par ortho
(habituellement fermé...
Fracture ‘bowing’
‘Pulled elbow’

• Subluxation de tête radiale

• Fréquent
• < 6 ans; la plupart préscolaire (1-4 ans)
• garçons > filles
Pulled elbow
• ligament annulaire qui se déplace
dans l’articulation capitello-radiale
• En vieillisant:
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Dx – Pulled elbow
• Non-usage du membre supérieur
• Pas d’œdème ou de sensibilité majeure
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Manœuvres de réduction
1) Bras en semi-flexion et
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sur tête radiale, flexion
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Comparison of supination/flexion to hyperpronation
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• Si fat pad postérieur sans Fx visible, obtenir
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Centres d’ossification secondaires
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Signe du sablier
On doit voir un ‘huit’
sur l’humérus distal
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Examen physique
• Intégrité vasculaire
• Intégrité neurologique
• Évaluation des tissus mous: syndrome du
compartiment
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Intégrité sensitivo-motrice
NERF MÉDIAN:
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- bout palmaire de l’index
- Moteur =
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Intégrité sensitivo-motrice
NERF CUBITAL-ULNAIRE
- Sensitif:
- bout palmaire du bord latéral du
petit doigt
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Intégrité sensitivo-motrice
NERF RADIAL

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- Moteur:
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Intégrité sensitivo-motrice
NERF INTEROSSEUX ANTÉRIEUR
- pas de sensitif
- moteur:
- long fléchisseur du pouce
- fléchisse...
Sommaire neuro-moteur
Soins primaires
• Immobilisation
• Analgésie
• Surélévation du membre si possible:
- diminue la douleur
- prévention des r...
Indications pour consultation Ortho STAT !
• Œdème important

• Fx ouverte
• Atteinte neurovasculaire
Fracture sus-condylienne
• Fx la plus
fréquente du
coude chez
l’enfant
• Surtout à 5–8 ans
• Chute sur une
main ‘étirée’
Mécanismes
1) Traumatisme en Extension - 95%
fragment distal est déplacé postérieurement

2) Traumatisme en Flexion - 5%
...
Fx sus-condylienne:
Pathophysiologie type extension
• Laxité ligamentaire permettant hypertension du
coude
• Olécrane vien...
Classification Gartland
(type extension, vue latérale)

Non
déplacement

Angulation avec
cortex postérieur
intact

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Fx suscondylienne – prise en charge
Grade I

Grade 2

Grade 3 et Fx de
type flexion

• Pas de réduction
• Immobilisation a...
Attelle
Complications potentielles

Contraction de Volkmann

Déformité Gunstock (non-union)
Fx suscondylienne –
Complications neurologiques
• 10-18% atteinte neuro dans Fx déplacées type
extension
• Atteinte: surto...
Fracture condyle latéral (externe)
• 2e en fréquence
• 6-10 ans (20% des traumas du coude)
• Mécanisme: stress en varus su...
Fx condyle externe
• Douleur et œdème sur face latérale du coude
seulement
• Atteinte des tissus mous moins sévère
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Fx condyle externe - Traitement
• Si déplacement de < 2 mm:
- immobilisation avec plâtre
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Fx condyle externe –
Complications fréquentes
• Non-union à cause du liquide synovial intraarticulaire
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Fracture-dislocation de Monteggia
• Fracture cubitus-ulna et dislocation tête radiale
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Fracture de l’olécrane
• 5% des Fx du coude

• Chute directe sur coude
• Fx physaires ou métaphysaires
• Plaque de croissa...
Fracture épicondyle-condyle médial
• 50 % association avec dislocation du coude
• Fx épicondyle plus fréquente (fusion = 1...
Fracture du radius proximal
• Plus souvent anomalie du col radial ou de la
physe

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• Fx souvent associées:
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Fx radius proximal: Traitement
• But premier = conserver pronation et supination
• Bons résultats (pas besoin de réduction...
Dislocation coude
• Relativement rare (< 6% traumas coude)
• 11-15 ans
• Quand les plaques de croissance se referment
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Dislocation coude: Diagnostic
• Gros coude douleureux
• Rx =
- perte relation normale radius-capitellum
- perte relation n...
Dislocation coude : Traitement
• Réduction fermée:
- traction et pression sur l’olécrane
- flexion du coude selon œdème
• ...
Fracture humérus
•
•
•
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Infréquente
Vérifier si kyste
Vérifier si PEM (< 4 ans)
Réduction très rare
même si proximale
• ...
Évaluation de la douleur MSK en pédiatrie:
peu d’études !!!
• Clark E et al., Pediatrics 2007
ibuprofène supérieur à acéta...
Additive Value of Codeine for Pain Management of
Children Presenting to the Emergency Department
with a Musculoskeletal Tr...
Children’s mean pain scores & variations on pain intensity

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60 min.

90 min.

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• Morphine PO si pas de réduction
(0.2-0.4 mg/kg, max=10 mg)
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Présentation faite par le Dr Serge Gouin lors du congrès aux résidents de Médecine Familiale, novembre 2012

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Traumas du membre supérieur en pédiatrie

  1. 1. Congrès annuel de Médecine Familiale Édition 2012 Riviera Maya Les traumatismes du membre supérieur chez l’enfant Serge Gouin, MDCM, FRCPC CHU Sainte-Justine
  2. 2. Déclaration De conflits Je n’identifie aucun conflit d’intérêts avec cette présentation. J’assume la responsabilité de la valeur scientifique et de l’objectivité du contenu de cette présentation. SERGE GOUIN
  3. 3. Objectifs d’apprentissage A la fin de cette présentation, vous serez capable de: 1) Meilleure méthode d’interprétation des Rx du membre supérieur 2) Connaître différentes prises en charge 3) Plus familier pour les indications et délais pour suivi en orthopédie
  4. 4. Introduction • Fx relativement fréquentes à l’urgence • CHU Ste-Justine (2011): 450 Fx coudes 350 ‘pulled elbow’ • Fx sont souvent manquées: impact médicolégal • Fonctionnalité du MS primordiale • Anatomie difficile, changeante • Atteinte neuro-vasculaire fréquente
  5. 5. Anatomie Proportion importante de cartilage chez les jeunes
  6. 6. Enfants sont différents !
  7. 7. PHYSE = Plaques de croissance • Zone la plus vulnérable des os en croissance, (même plus que ligaments, tendons), surtout en pré-adolescence • Représente 15 - 30 % des Fx pédiatriques • Classification Salter-Harris (corrélation avec arrêt de croissance) • 2 plaques de croissance par os long
  8. 8. PHYSE
  9. 9. Classification de Salter-Harris • S = Simple • A = Above • L = beLow • T = Trough • E = Exploded Écrasement
  10. 10. Épiphyse
  11. 11. Avant-bras
  12. 12. Fracture Torus • Fx la plus fréquente en pédiatrie • Fx ‘livre de beurre’, Fx ‘Buckle’ • ≠ Fx en bois vert (plus de chance de déplacement) • Fx de compression de la métaphyse du radius distal et-ou cubitus • Location = 2 - 3 cm de la physe • Pas d’implication plaque de croissance
  13. 13. Fx Torus: prise en charge • Immobilisation x 3 semaines Plâtre avant-bras Attelle plâtrée avant-bras Attelle velcro Plint AC et al., Pediatrics 2006 attelle plâtrée mobile vs plâtre (n=87) Oakley EA et al., Ped Emerg Care 2008 attelle fibre de verre vs plâtre (n=84)
  14. 14. Fx Torus-Rôle des radiographies en série • Farbman KS, et al., Arch Pediatr Adolesc Med 2000 Jul;154(7):750 • Étude Rétrospective • N=70 • Conclusion = fractures torus sont stables, pas de besoin de faire des radiographies de contrôle • Si OK diagnostic, pas de suivi nécessaire en ortho
  15. 15. Fx bois vert - Fracture sur le côté de tension (convex) et le côté de compression demeure intact - Immobilisation avec plâtre (3 semaines) - Suivi en ortho dans 1 semaine
  16. 16. Fracture complète
  17. 17. Prise en charge • Réduction: - angulation > 15 degrés (film latéral) (si < 8 ans, 20 degrés OK) - déplacement > 25 % • Plâtre B-AB (sauf si vraiment distal) et moulage • Suivi ortho: - 3-5 jours si réduction urgence - sinon dans 7 jours
  18. 18. Trauma avant-bras: piège #1 • Bien examiner si pas de douleur à la tabatière si présence: - Rx vues scaphoïdes - plâtre spica (pouce et avant-bras) - suivi ortho 1 semaine
  19. 19. Trauma avant-bras: piège #2 • Fx-dislocation Galeazzi facilement manquée…mais rare fx du radius et dislocation de l’ulna distal • Réduction par ortho (habituellement fermée)
  20. 20. Trauma avant-bras: piège #3 • Fx plastique: souvent manquée habituellemt ulna • Réduction par ortho (habituellement fermée)
  21. 21. Fracture ‘bowing’
  22. 22. ‘Pulled elbow’ • Subluxation de tête radiale • Fréquent • < 6 ans; la plupart préscolaire (1-4 ans) • garçons > filles
  23. 23. Pulled elbow • ligament annulaire qui se déplace dans l’articulation capitello-radiale • En vieillisant: force du ligament augmente grosseur de la tête radiale augmente • mécanisme = traction axiale du bras en position pronation-extension
  24. 24. Dx – Pulled elbow • Non-usage du membre supérieur • Pas d’œdème ou de sensibilité majeure sauf pour légère sensibilité tête radiale • Position= adduction, pronation, semi-flexion • supination or hyper-pronation douleureuse
  25. 25. Manœuvres de réduction 1) Bras en semi-flexion et pronation pouce du MD sur tête radiale, flexion et supination simultanées avec pression postérieure sur ligament tête radiale 2) Hyper-pronation aussi efficace
  26. 26. Comparison of supination/flexion to hyperpronation in the reduction of radial head subluxations Macias CG et al., Pediatrics 1998 • 90 patients (<6 ans) randomisés • 85/90 Succès premier essai: - 38/44 Supination (86%) - 40/41 Hyper-pronation (97%)
  27. 27. Pulled elbow • Click : présence VPP = 92% absence VPP = 76% • Rx non nécessaire si histoire et examen typiques • Rx si non reprise des mouvements normaux après 2-3 essais de réduction (>10 min) • Récurrence = 26.7%
  28. 28. Interprétation Rx du coude • • • • • • • • • ‘Fat pad’ antérieur ‘Fat pad’ postérieur Ligne humérale antérieure Tête radiale Ligne Capitello-radiale Centres d’ossification Signe du sablier Humérus distal Cubitus, Olécrane
  29. 29. Fat pad antérieur • Présence normale • Petit, relativement plat sur portion antérieure humérus
  30. 30. Fat Pad antérieur Signe de la voile = anormal
  31. 31. Fat Pad postérieur • Présence de ‘fat pad’ postérieur suggère toujours pathologie = hémarthrose avec lésion intraarticulaire • Fx présente dans > 90%
  32. 32. Fat Pad postérieur: pièges • Si fat pad postérieur sans Fx visible, obtenir vue oblique • Si fat pad postérieur absent: - Fx olécrane - Fx col radial extra-capsulaire - rupture de la capsule articulaire • Fat pad postérieur présent avec coude en extension
  33. 33. Ligne humérale antérieure En latéral franc, ligne humérale antérieure doit passer par le centre du capitellum
  34. 34. Ligne humérale antérieure Si ligne humérale antérieure passe: 1) devant capitellum ou 2) tiers antérieur Fx sus-condylienne à suspecter !!!
  35. 35. Tête radiale Métaphyse du radius est normalement sans encoche Tous les contours sont lisses-’smooth’
  36. 36. Ligne capitello-radiale Sur toute vue, le cortex du radius doit pointer vers le capitellum Danger = Rx trop réduite, trop centrée
  37. 37. Ligne capitello-radiale Si alignement abnormal: suspectez dislocation ou subluxation du radius
  38. 38. Centres d’ossification secondaires • Ordre spécifique d’apparition • C-R-I-T-O-E • C apitellum • R adial Head • I nternal epicondyle • T rochlea • O lecranum • E xternal epicondyle
  39. 39. Centres d’ossification secondaires Âges approximatif d’apparition (ans) • • • • • • C apitellum R adial head I nternal epicondyle T rochlea O lecranum E xternal epicondyle 1 3 5 7 9 11
  40. 40. Signe du sablier On doit voir un ‘huit’ sur l’humérus distal Sinon, pas de latéral franc
  41. 41. Examen physique • Intégrité vasculaire • Intégrité neurologique • Évaluation des tissus mous: syndrome du compartiment • Importance de l’évaluation pré-op
  42. 42. Intégrité sensitivo-motrice NERF MÉDIAN: - Sensitif = - bout palmaire de l’index - Moteur = - fléchisseur superficiel de l’index - apposition du pouce-5e doigt
  43. 43. Intégrité sensitivo-motrice NERF CUBITAL-ULNAIRE - Sensitif: - bout palmaire du bord latéral du petit doigt - Moteur: - fléchisseur profond du petit doigt - adducteur du pouce - adduction-abduction doigts
  44. 44. Intégrité sensitivo-motrice NERF RADIAL - Sensitif: - surface dorsale du 1er web interdigital - Moteur: - extenseurs du poignet
  45. 45. Intégrité sensitivo-motrice NERF INTEROSSEUX ANTÉRIEUR - pas de sensitif - moteur: - long fléchisseur du pouce - fléchisseur profond de l’index et majeur
  46. 46. Sommaire neuro-moteur
  47. 47. Soins primaires • Immobilisation • Analgésie • Surélévation du membre si possible: - diminue la douleur - prévention des risques de dommage secondaire
  48. 48. Indications pour consultation Ortho STAT ! • Œdème important • Fx ouverte • Atteinte neurovasculaire
  49. 49. Fracture sus-condylienne • Fx la plus fréquente du coude chez l’enfant • Surtout à 5–8 ans • Chute sur une main ‘étirée’
  50. 50. Mécanismes 1) Traumatisme en Extension - 95% fragment distal est déplacé postérieurement 2) Traumatisme en Flexion - 5% Fragment distal est déplacé antérieurement
  51. 51. Fx sus-condylienne: Pathophysiologie type extension • Laxité ligamentaire permettant hypertension du coude • Olécrane vient buter sa fosse • Impact sur région sus-condylienne postérieure • Bris du cortex antérieur • Déplacement postérieur du segment distal
  52. 52. Classification Gartland (type extension, vue latérale) Non déplacement Angulation avec cortex postérieur intact Déplacement de fragment postérieur, pas de contact du cortex
  53. 53. Fx suscondylienne – prise en charge Grade I Grade 2 Grade 3 et Fx de type flexion • Pas de réduction • Immobilisation avec attelle plâtrée • Réduction: urgence ou ortho • Immobilisation avec plâtre ou attelle plâtrée • Consultation ortho urgente Si délai < 1 heure: traction constante 1-2 minutes puis flexion 30° Si délai 2-3 heures: tentative de réduction
  54. 54. Attelle
  55. 55. Complications potentielles Contraction de Volkmann Déformité Gunstock (non-union)
  56. 56. Fx suscondylienne – Complications neurologiques • 10-18% atteinte neuro dans Fx déplacées type extension • Atteinte: surtout nerfs médian et radial • Rémission normalement en-dedans de 6 mois
  57. 57. Fracture condyle latéral (externe) • 2e en fréquence • 6-10 ans (20% des traumas du coude) • Mécanisme: stress en varus sur un coude en extension-supination
  58. 58. Fx condyle externe • Douleur et œdème sur face latérale du coude seulement • Atteinte des tissus mous moins sévère • Atteinte NV rare • Ne pas hésiter à obtenir une vue oblique
  59. 59. Fx condyle externe - Traitement • Si déplacement de < 2 mm: - immobilisation avec plâtre • Si déplacement > 2 mm: - chirurgie à considérer: réduction fermée ou ouverte avec broches • Immobilisation x 4-6 semaines
  60. 60. Fx condyle externe – Complications fréquentes • Non-union à cause du liquide synovial intraarticulaire • Déplacement tardif à cause des muscles extenseurs • Cubitus valgus • Parésie nerf cubital tardive
  61. 61. Fracture-dislocation de Monteggia • Fracture cubitus-ulna et dislocation tête radiale • On manque souvent si pas de Rx du coude • Réduction fermée par ortho
  62. 62. Fracture de l’olécrane • 5% des Fx du coude • Chute directe sur coude • Fx physaires ou métaphysaires • Plaque de croissance en peds (12-13 ans) • Ne pas manquer dislocation tête radiale
  63. 63. Fracture épicondyle-condyle médial • 50 % association avec dislocation du coude • Fx épicondyle plus fréquente (fusion = 14-17 ans) • Fx condyle est intra-articulaire • Rx : < 5 mm = attelle, suivi en externe > 5 mm = discuter avec ortho
  64. 64. Fracture du radius proximal • Plus souvent anomalie du col radial ou de la physe • 8-12 ans • Fx souvent associées: - avulsion de l’épitrochlée - olécrane - dislocation du coude
  65. 65. Fx radius proximal: Traitement • But premier = conserver pronation et supination • Bons résultats (pas besoin de réduction) si: < 30° d’angulation < 3 mm (10%) de déplacement • Attelle plâtrée • Réduction fermée sous sédation par ortho
  66. 66. Dislocation coude • Relativement rare (< 6% traumas coude) • 11-15 ans • Quand les plaques de croissance se referment • Type postérieur de loin plus fréquent (avec déplacement latéral associé)
  67. 67. Dislocation coude: Diagnostic • Gros coude douleureux • Rx = - perte relation normale radius-capitellum - perte relation normale humérus-cubitus - relation radius-cubitus maintenue • Surveiller Fx associées: - épitrochlée – épicondyle - col radial
  68. 68. Dislocation coude : Traitement • Réduction fermée: - traction et pression sur l’olécrane - flexion du coude selon œdème • Immobilisation x 10-14 jours • Réduction ouverte: - réduction fermée impossible - fx ouverte - fx intra-articulaire associée
  69. 69. Fracture humérus • • • • Infréquente Vérifier si kyste Vérifier si PEM (< 4 ans) Réduction très rare même si proximale • Rx : attelle ‘Stevenson’ ou autre • Suivi ortho 7 jours
  70. 70. Évaluation de la douleur MSK en pédiatrie: peu d’études !!! • Clark E et al., Pediatrics 2007 ibuprofène supérieur à acétaminophène ou codéine seulement 52% ont reçu analgésie adéquate • Friday JH et al., Acad Emerg Med 2009 ibuprofène aussi efficace que combinaison acétaminophènecodéine • Koller DM et al., Ped Emerg Care 2007 oxycodone vs ibuprofène vs ibuprofène + oxycodone = même efficacité
  71. 71. Additive Value of Codeine for Pain Management of Children Presenting to the Emergency Department with a Musculoskeletal Trauma Sylvie Le May RN, PhD, Serge Gouin MDCM, FRCPC Christophe Fortin PhD(c), Alexia Messier RN Marie-Andrée Robert RN, Nathalie Morin RN Research Institute & Division of Emergency Medicine Centre Hospitalier Universitaire Sainte-Justine Université de Montréal J Emerg Med 2012 (accepté pour publication)
  72. 72. Children’s mean pain scores & variations on pain intensity CODEINE + IBUPROFEN PLACEBO + IBUPROFEN Group difference (95% CI) p value 0 minute (T-1) 5,9 + 1,7 n=40 5,7 + 1,3 n=41 0.2 (-0.5, 0.8) 0.93 60 minutes (T-2) 4,2 + 2,4 n=36 3,9 + 1,9 n=41 0.2 (-0.8, 1.2) 0.99 90 minutes (T-3) 4,0 + 2,4 n=31 4,1 + 2,0 n=31 -0.1(-1.3, 1.0) 0.55 120 minutes (T-4) 3,5 + 2,5 n=25 3,8 + 2,4 n=25 -0.3 (-1.7, 1.1) 0.60
  73. 73. Pain scores with VAS 10 Pain score 8 6 Codeine 4 Placebo 2 0 Triage 60 min. 90 min. 120 min.
  74. 74. Traitement idéal pour douleur • Éviter codéine • Morphine PO si pas de réduction (0.2-0.4 mg/kg, max=10 mg) • Morphine IV si réduction envisagée (0.1 mg/kg, max=5 mg)
  75. 75. ww2.rch.org.au www.pedxray.com Urgence.hsj.qc.ca
  76. 76. MERCI ! QUESTIONS ?

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