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10 raisons pour lesquelles il ne
faut jamais sous-estimer une
entorse de la cheville à l’urgence!
Lydia Diliddo
19 janvier 2017
Objectifs
• Sensibiliser au problème grandissant des entorse de cheville
• Revoir sa prévalence en pédiatrie
• assurer notre rôle de bonne prise en charge initiale
• S’assurer d’organiser un suivi avec spécialiste de façon adéquate
1-Parce que c’est fréquent
• Une des blessures les plus fréquentes dans la population en
général
• Athlètes (50% lors du sport)
• 2x plus de femmes
• basket-ball no 1, soccer
• adolescents/ jeunes adultes
• pic =15-19 ans =7.2 par 1000 personnes-années
• Waterman et al. Epidemiology of ankle sprain in the US. JBJS Am 2010
• 2016 ankle consortium
• 85% entorses latérales
• 10% syndesmose
• 5%médiale
• mécanisme
2- Parce que les entorses en pédiatrie
ça existe!!
• JAMA 2016
• Boutis K, Plint A, et al. (2016). Radiograph-negative lateral
ankle injuries in children. Occult growth plate fracture or
sprain?
• SICK KIDS ET CHEO
• 271 infants 5-12 ans avec suspicion clinique SH1 péroné distal
• attelle cheville amovible
• IRM J7
sur 135 IRM
n=4 signes atteinte
physaire
108/135=80% atteinte
ligamentaire
• presumptive diagnosis of Salter-Harris type 1 fracture of the
distal fibula rarely confirmed by MRI
• sprains!!
• children with avulsion fractures detectable only by MRI
• comparable recovery compared to those with sprains alone
• treated with a removable ankle brace + self-regulated return
to activities
• The classic approach of 3 to 6 week casting is not necessary
• removable splint
• reduces patient discomfort
• speedier return to activities
• Repeated radiography + orthopedic surgeon not routine
3-Parce qu’ il peut y avoir des
complications
• immédiate
• atteinte neuro-vasculaire ( n. sural, n. péronier, pouls pédieux)
• EMG= 80% entorses latérales sévères ont atteinte nerf péronier
• à long terme:
• 15 entorse séquelles à long terme
• Evidence review for the 2016 Ankle consortium consensus, BrJSportsMed 2016
• instabilité chronique:
• douleur, instabilité
• arthrose précoce
• la majorité cas chirurgicaux
• fracture ostéochondrale
• SDRC
Syndrome douloureux régional
complexe
• cause??
• 3x filles, ado, surtout MI
• réponse anormal à traumatisme (anodin) ou immobilisation
membre inappropriée
• sensibilisation centrale et périphérique inappropriée
• douleur de tout le membre
• faiblesse, hypoesthésie gant/chaussette
• allodynie
• changements vasomoteur, sudation, trophique
• traitement fonctionnel rapide important!!
• physiatrie, clinique de la douleur
4-parce que les coûts pour la société
sont énormes
• $ traitement entorse comme tel faible…
• direct: physio, MD, AINS…
• indirecte: perte productivité, absentéisme
• MAIS…blessure MSK la plus prévalente populations actives
• Evidence review for 2016 international ankle consortium consensus. Br J
Sports Med 2016
• coût société ÉNORME
• mean societal costs ankle sprain (USA)= 9196$
• coûts directs et indirects court terme et perte QALY
• probablement sous estimé!
5-parce que c'est pas toujours si facile
à diagnostiquer
• Il doit y avoir un traumatisme!!
• Mécanisme
• peuvent habituellement faire MEC
• diagnostic différentiel
• fracture
• entorse syndesmose
• subluxation tendon péroniers
• fracture dôme astragale
Grade
• grade 1
• grade 2
• grade 3
Règles Ottawa
• validée chez plus de 5 ans
• méta-analyse 12 études
• 3,130 patients
• 671 fractures (prévalence 21.4%)
• sensibilité 98.5%
• missed fracture 1.2%
• Étude suggère même dès 2 ans??
• Dowling S, Spooner CH, Liang Y, Dryden DM, Friesen C, Klassen TP, et al. Accuracy of Ottawa Ankle Rules to
exclude fractures of the ankle and midfoot in children: a meta-analysis. Acad Emerg Med. 2009
• Plint AC, Bulloch B, Osmond MH, Stiell I, Dunlap H, Reed M. Validation of the Ottawa Ankle Rules in children
with ankle injuries. Acad Emerg Med. 1999
Faire un bon examen
physique!
10% DES ENTORSES DE LA
CHEVILLE
High ankle sprain/ entorse
syndesmose
• De plus en plus reconnues
• sportif
• souvent manquées
• Est-ce important de la reconnaître?
Figure 16 – Squeeze test Figure 17 – External rotation test
are commonly used to diagnose high ankle sprains. The first is called the squeeze test (figure 16).
High ankle sprain/ entorse
syndesmose
• Lésions associées ++
• 15-25% fractures ostéochondrales
• lésion tendon péroniers
• fracture
• lésion ligament deltoide
RX
traitement
• botte 2-3 semaines
• SANS MEC!
• guérison longue et variable +++
• parfois chirurgical
subluxation tendon péroniers
• Mécanisme
• inversion forcée: déchirure retinaculum
• contusion sévère
• SSx: claquage répété lors des activités
• éversion résisté reproduit subluxation
• douleur, ecchymose, claquement, instabilité
fracture dôme astragale
douleur cheville ….sans trauma! Ce n’est pas une
entorse!
• tendinopathie péroniers
• fracture de stress
• Ostéochondrite disséquante
Tendinopathie péroniers
• douleur face externe de la cheville
• Rechercher surutilisation
• triade tendineuse
Fracture de stress
• Entrainement intensif!
• nombre d’heures vs augmentation rapide niveau
• sport à risque
• Female athlete triade
• Tx: décharge
• repos
• botte de marche
• maintenir cardio!
• nutrition
6-Parce qu'on ne sait pas toujours
quoi leur prescrire comme traitement
• Traitement fonctionnel
• grade 1-2
• ACE bandage
• Ankle stirrup
• chevillère lacée
• grade 3
• plâtreattelle postérieur
• botte de marche amovible
IMMOBILSATION RELATIVE!
7-Parce qu’on ne sait pas toujours à qui les
référer
• toujours physio!
• #1= médecin traitant!
• médecine sportive
• orthopédie= dernière ligne!
• high ankle sprain
• suspicion fracture
• entorse latérale: indication chirurgicale exceptionnelle!
8-Parce que c’est pas tout le monde qui a des
assurances pour faire de la physiothérapie
3 phases récupération
• phase 1 : RICE
• general moins de 7j
• phase 2 :
• alphabet= ROM
• 1-4sem
• Résistance quand MEC OK
• contre gravité
• …puis faible résistance (+++ répétition)
• phase 3 : proprioception= équilibre, agilité, coordination
• augmenter résistance, moins de répétition
• Ice
• Évidence est modeste
• 20 min aux 2 heures (3-7 jours)
• Compression
• Cochrane 2002
• ankle stirrup/chevillère lacée supérieur à bandage
• réduction oedème et retour activités
RICE
Renforcir péroniers
Renforcir mollets
Proprioception
9-Parce que ce ne sont pas les entorses qui ont l’air
bénignes qui vont nécessairement évoluer sans
complication
souvent perçu blessure anodine
la plupart des gens retournent à leurs activités après 6 semaines
la plupart des études démontrent que jusqu'à 25% des patients
rapportent douleur persistante, raideur, instabilité
à 6 mois (40%)
après plusieurs années (10-20%)
2016 Ankle consortium, Br J Sports Med 2016
Quand retourner aux activités?
• ROM normal
• pas de douleur
• forces symétriques
• examen fonctionnel satisfaisant
• idéalement suivi professionnel
10-Parce que le facteur de risque le plus
important de faire une entorse c’est….
• Entorse antérieur
• 2X blessure dans l’année
• baisse fonction neuro-musculaire
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• préparation physique

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Perles pédiatrie Dr. Michel Roy
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10 raisons pour lesquelles il ne faut jamais sous estimer une entorse de la cheville

  • 1. 10 raisons pour lesquelles il ne faut jamais sous-estimer une entorse de la cheville à l’urgence! Lydia Diliddo 19 janvier 2017
  • 2. Objectifs • Sensibiliser au problème grandissant des entorse de cheville • Revoir sa prévalence en pédiatrie • assurer notre rôle de bonne prise en charge initiale • S’assurer d’organiser un suivi avec spécialiste de façon adéquate
  • 3. 1-Parce que c’est fréquent • Une des blessures les plus fréquentes dans la population en général • Athlètes (50% lors du sport) • 2x plus de femmes • basket-ball no 1, soccer • adolescents/ jeunes adultes • pic =15-19 ans =7.2 par 1000 personnes-années • Waterman et al. Epidemiology of ankle sprain in the US. JBJS Am 2010 • 2016 ankle consortium • 85% entorses latérales • 10% syndesmose • 5%médiale • mécanisme
  • 4. 2- Parce que les entorses en pédiatrie ça existe!! • JAMA 2016 • Boutis K, Plint A, et al. (2016). Radiograph-negative lateral ankle injuries in children. Occult growth plate fracture or sprain? • SICK KIDS ET CHEO • 271 infants 5-12 ans avec suspicion clinique SH1 péroné distal • attelle cheville amovible • IRM J7
  • 5. sur 135 IRM n=4 signes atteinte physaire 108/135=80% atteinte ligamentaire
  • 6. • presumptive diagnosis of Salter-Harris type 1 fracture of the distal fibula rarely confirmed by MRI • sprains!! • children with avulsion fractures detectable only by MRI • comparable recovery compared to those with sprains alone • treated with a removable ankle brace + self-regulated return to activities • The classic approach of 3 to 6 week casting is not necessary • removable splint • reduces patient discomfort • speedier return to activities • Repeated radiography + orthopedic surgeon not routine
  • 7. 3-Parce qu’ il peut y avoir des complications • immédiate • atteinte neuro-vasculaire ( n. sural, n. péronier, pouls pédieux) • EMG= 80% entorses latérales sévères ont atteinte nerf péronier • à long terme: • 15 entorse séquelles à long terme • Evidence review for the 2016 Ankle consortium consensus, BrJSportsMed 2016 • instabilité chronique: • douleur, instabilité • arthrose précoce • la majorité cas chirurgicaux • fracture ostéochondrale • SDRC
  • 8. Syndrome douloureux régional complexe • cause?? • 3x filles, ado, surtout MI • réponse anormal à traumatisme (anodin) ou immobilisation membre inappropriée • sensibilisation centrale et périphérique inappropriée • douleur de tout le membre • faiblesse, hypoesthésie gant/chaussette • allodynie • changements vasomoteur, sudation, trophique • traitement fonctionnel rapide important!! • physiatrie, clinique de la douleur
  • 9. 4-parce que les coûts pour la société sont énormes • $ traitement entorse comme tel faible… • direct: physio, MD, AINS… • indirecte: perte productivité, absentéisme • MAIS…blessure MSK la plus prévalente populations actives • Evidence review for 2016 international ankle consortium consensus. Br J Sports Med 2016 • coût société ÉNORME • mean societal costs ankle sprain (USA)= 9196$ • coûts directs et indirects court terme et perte QALY • probablement sous estimé!
  • 10. 5-parce que c'est pas toujours si facile à diagnostiquer • Il doit y avoir un traumatisme!! • Mécanisme • peuvent habituellement faire MEC • diagnostic différentiel • fracture • entorse syndesmose • subluxation tendon péroniers • fracture dôme astragale
  • 11. Grade • grade 1 • grade 2 • grade 3
  • 12. Règles Ottawa • validée chez plus de 5 ans • méta-analyse 12 études • 3,130 patients • 671 fractures (prévalence 21.4%) • sensibilité 98.5% • missed fracture 1.2% • Étude suggère même dès 2 ans?? • Dowling S, Spooner CH, Liang Y, Dryden DM, Friesen C, Klassen TP, et al. Accuracy of Ottawa Ankle Rules to exclude fractures of the ankle and midfoot in children: a meta-analysis. Acad Emerg Med. 2009 • Plint AC, Bulloch B, Osmond MH, Stiell I, Dunlap H, Reed M. Validation of the Ottawa Ankle Rules in children with ankle injuries. Acad Emerg Med. 1999
  • 13. Faire un bon examen physique!
  • 14. 10% DES ENTORSES DE LA CHEVILLE
  • 15. High ankle sprain/ entorse syndesmose • De plus en plus reconnues • sportif • souvent manquées • Est-ce important de la reconnaître?
  • 16. Figure 16 – Squeeze test Figure 17 – External rotation test are commonly used to diagnose high ankle sprains. The first is called the squeeze test (figure 16).
  • 17. High ankle sprain/ entorse syndesmose • Lésions associées ++ • 15-25% fractures ostéochondrales • lésion tendon péroniers • fracture • lésion ligament deltoide
  • 18. RX
  • 19. traitement • botte 2-3 semaines • SANS MEC! • guérison longue et variable +++ • parfois chirurgical
  • 20. subluxation tendon péroniers • Mécanisme • inversion forcée: déchirure retinaculum • contusion sévère • SSx: claquage répété lors des activités • éversion résisté reproduit subluxation • douleur, ecchymose, claquement, instabilité
  • 22.
  • 23. douleur cheville ….sans trauma! Ce n’est pas une entorse! • tendinopathie péroniers • fracture de stress • Ostéochondrite disséquante
  • 24. Tendinopathie péroniers • douleur face externe de la cheville • Rechercher surutilisation • triade tendineuse
  • 25. Fracture de stress • Entrainement intensif! • nombre d’heures vs augmentation rapide niveau • sport à risque • Female athlete triade • Tx: décharge • repos • botte de marche • maintenir cardio! • nutrition
  • 26. 6-Parce qu'on ne sait pas toujours quoi leur prescrire comme traitement
  • 27. • Traitement fonctionnel • grade 1-2 • ACE bandage • Ankle stirrup • chevillère lacée • grade 3 • plâtreattelle postérieur • botte de marche amovible IMMOBILSATION RELATIVE!
  • 28. 7-Parce qu’on ne sait pas toujours à qui les référer • toujours physio! • #1= médecin traitant! • médecine sportive • orthopédie= dernière ligne! • high ankle sprain • suspicion fracture • entorse latérale: indication chirurgicale exceptionnelle!
  • 29. 8-Parce que c’est pas tout le monde qui a des assurances pour faire de la physiothérapie
  • 30. 3 phases récupération • phase 1 : RICE • general moins de 7j • phase 2 : • alphabet= ROM • 1-4sem • Résistance quand MEC OK • contre gravité • …puis faible résistance (+++ répétition) • phase 3 : proprioception= équilibre, agilité, coordination • augmenter résistance, moins de répétition
  • 31. • Ice • Évidence est modeste • 20 min aux 2 heures (3-7 jours) • Compression • Cochrane 2002 • ankle stirrup/chevillère lacée supérieur à bandage • réduction oedème et retour activités RICE
  • 35. 9-Parce que ce ne sont pas les entorses qui ont l’air bénignes qui vont nécessairement évoluer sans complication souvent perçu blessure anodine la plupart des gens retournent à leurs activités après 6 semaines la plupart des études démontrent que jusqu'à 25% des patients rapportent douleur persistante, raideur, instabilité à 6 mois (40%) après plusieurs années (10-20%) 2016 Ankle consortium, Br J Sports Med 2016
  • 36. Quand retourner aux activités? • ROM normal • pas de douleur • forces symétriques • examen fonctionnel satisfaisant • idéalement suivi professionnel
  • 37. 10-Parce que le facteur de risque le plus important de faire une entorse c’est…. • Entorse antérieur • 2X blessure dans l’année • baisse fonction neuro-musculaire • force, contrôle postural et temps de réaction • sensibilisation traitement et SUIVI!!! • Importance prévention • préparation physique