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Examen clinique du patient
lombalgique
Dr Benjamin NICOT
Neurochirurgien
Centre de Neurochirurgie du Dos
Clinique Belledonne
Saint-Martin-d’Hères (Grenoble)
Session douleur et rachis dégénératif
Pr. B. KASTLER
QUETE DU DETAIL SANS A PRIORI
QUI COMMENCE EN SALLE
D’ATTENTE
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• Une véritable « enquête »
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1°) Ordonner les signes et les regrouper (ex :
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A la manière de S. HOLMES
2°) Sélectionner les hypothèses possibles mais
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A la manière de S. HOLMES
3°) Tester les hypothèses par les examens
clinique et paracliniques, la conclusion étant
retenue par DEDUCTION
A la manière de S. HOLMES
• Accepter de laisser parler le patient (confiance
et abondance d’informations)!
• Pas d’a priori : ne pas trop se laisser influencer
par l’imagerie (signe du bikini)
• ! On ne perçoit souvent que ce que l’on est
prêt à percevoir : ne pas partir avec des idées
préconçues (be aware), même lorsque le
patient est adressé
Ecouter sans a priori
• Mais cadrer
de temps en temps…
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submerger d’informations
• > La connaissance de la physiologie du rachis
et neuro est importante (ce qui va bien) pour
percevoir le pathologique (qui va mal)
• > l’expérience compte
Ecouter sans a priori
• Les douleurs d’origine purement psychologiques sont
relativement rares
• Un état psychologique fragile et/ou perturbé en
revanche potentialise une douleur organique
• Si le caractère organique n’est pas prépondérant à
vous de voir si vous vous engagez sur le versant psy
avec le patient…
• Difficulté : jusqu’où aller dans l’escalade des
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CARACTERISER LA DOULEUR EN 6
QUESTIONS
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• ATCD :
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Question 1 : qui êtes-vous?
• Taille + posture > cyphose, ankylose, attitude
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• Poids + évolution > sensibiliser
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• Traitements antérieurs :
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– Infiltrations
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Question 1 : qui êtes-vous?
• Où dans le dos : niveau? uni ou bilatérale?
• Critères d’une irradiation douloureuse
d’origine radiculaire :
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– examen physique moteur/sensitif perturbé
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Question 2 : siège de la douleur
Dermatomes avec zones de sensibilté
clef à tester à l’examen clinique
• Irradiation douloureuse non radiculaire :
douleur référée
• perçue dans une région innervée par d’autres
nerfs que les nerfs innervant la source de la
douleur
• Cliniquement : douleurs diffuses, profondes,
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• Mécanique : diurne, augmente à l’effort >
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parfois soulagée par l’effort, réveil nocturne
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symtpomatique
Question 3 : horaire de la douleur
• Brutal : faux-mouvement, effort de
soulèvement > lombalgie commune
• Insidieuse, pas de facteur déclenchant précis >
lombalgie symptomatique
Question 4 : mode de début de la douleur
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commune
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symptomatique
Question 5 : mode d’évolution de la douleur
• Port de charges, station assise prolongée,
voiture > lombalgie commune
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• Antéflexion : discogénique
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Question 6 : facteurs favorisants de la douleur
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• Trauma musculo-aponévrotique lombaire :
rarement mise en évidence (déchirure,
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douleur
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peu invasif
– Syndrome facettaire : non impulsives, augmente
lors retour d’une position d’antéflexion, pression
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(compression du rameau postérieur de T12) :
crête iliaque, cellulo-téno-myalgie, pression
épineuse sensible
Lombalgies mécaniques chroniques
• D’autres peuvent répondre à un traitement
plus chirurgical
– Spondylolisthésis : par lyse isthmique ou dégénératif
– Lombalgie discogénique : ATCD de lumabgo, impulsive,
raideur, attitude antalgique > diagnostic difficile sauf si
discopathie inflammatoire isolée
– Scoliose lombaire : évolutive, avec dislocations rotatoires >
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discopathie(s)? ou syndrome facettaire?
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Scheuermann
Lombalgies mécaniques chroniques
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abord chirurgical (muscles et ligaments),
discopathie, contraintes articulaires postérieures
par affaissement discal, inflammation et fibrose
épidurale (?)
– Instabilité lombaire : mobilité jugée anormale
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Conclusion
• La démarche clinique permet de suspecter une
relation directe entre une douleur et une lésion
radiologique
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des lésions potentielles et progrès de l’imagerie,
influence du psy
• Cette réflexion reste toutefois un prérequis
fondamental pour orienter un acte invasif
test/curateur
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Examen clinique du patient lombalgique

  • 1. Examen clinique du patient lombalgique Dr Benjamin NICOT Neurochirurgien Centre de Neurochirurgie du Dos Clinique Belledonne Saint-Martin-d’Hères (Grenoble) Session douleur et rachis dégénératif Pr. B. KASTLER
  • 2. QUETE DU DETAIL SANS A PRIORI QUI COMMENCE EN SALLE D’ATTENTE Conseils au praticien
  • 3. • Une véritable « enquête » • Les temps : • salle d’attente : comment se lève t-il? Aide humaine? matérielle? Posture? et démarche? • interrogatoire • examen physique Quête du détail
  • 4. 1°) Ordonner les signes et les regrouper (ex : amaigrissement, dorsalgie inflammatoire et patient tabagique) INDUCTION A la manière de S. HOLMES
  • 5. 2°) Sélectionner les hypothèses possibles mais non certaines (ex : 1/ métastase osseuse, 2/ ostéome ostéoïde) ABDUCTION A la manière de S. HOLMES
  • 6. 3°) Tester les hypothèses par les examens clinique et paracliniques, la conclusion étant retenue par DEDUCTION A la manière de S. HOLMES
  • 7. • Accepter de laisser parler le patient (confiance et abondance d’informations)! • Pas d’a priori : ne pas trop se laisser influencer par l’imagerie (signe du bikini) • ! On ne perçoit souvent que ce que l’on est prêt à percevoir : ne pas partir avec des idées préconçues (be aware), même lorsque le patient est adressé Ecouter sans a priori
  • 8. • Mais cadrer de temps en temps… ne pas se laisser submerger d’informations • > La connaissance de la physiologie du rachis et neuro est importante (ce qui va bien) pour percevoir le pathologique (qui va mal) • > l’expérience compte Ecouter sans a priori
  • 9. • Les douleurs d’origine purement psychologiques sont relativement rares • Un état psychologique fragile et/ou perturbé en revanche potentialise une douleur organique • Si le caractère organique n’est pas prépondérant à vous de voir si vous vous engagez sur le versant psy avec le patient… • Difficulté : jusqu’où aller dans l’escalade des explorations et traitements « c’est psy »…
  • 10. CARACTERISER LA DOULEUR EN 6 QUESTIONS Interrogatoire
  • 11. Trauma Perte de poids Horaire inflammatoire Immunodépression Sphincters et motricité Les impératifs • Rapidement éliminer les drapeaux rouges en faveur d’une lombalgie symptomatique – fracture – tumeur – infection – inflammation – signes neuro
  • 12. • Psychosocial : – Travail : manutentions, vibrations? satisfaction? adaptation? Reconversion? – Famille : entourage – Loisirs : sports • ATCD : – médicaux, immunodépression, allergies – anticoagulants (check list avant un geste ET ne pas passer à côté d’un hématome du psoas) – lombaires Question 1 : qui êtes-vous?
  • 13. • Taille + posture > cyphose, ankylose, attitude antalgique • Poids + évolution > sensibiliser • Tabagisme > 3989 • Traitements antérieurs : – Chirurgicaux – Infiltrations – Antalgiques pris, arrêtés si oui pourquoi – Rééducation, kiné – Premier ou Nème avis : questions et attentes en fonction Question 1 : qui êtes-vous?
  • 14. • Où dans le dos : niveau? uni ou bilatérale? • Critères d’une irradiation douloureuse d’origine radiculaire : – territoire neuro (dermatomes à connaître!) – examen physique moteur/sensitif perturbé – LASEGUE – LERI > 0 – réflexes ostéotendineux rotuliens/achiléens modifiés – implusivité (origine discale) Question 2 : siège de la douleur
  • 15. Dermatomes avec zones de sensibilté clef à tester à l’examen clinique
  • 16. • Irradiation douloureuse non radiculaire : douleur référée • perçue dans une région innervée par d’autres nerfs que les nerfs innervant la source de la douleur • Cliniquement : douleurs diffuses, profondes, difficiles à localiser Question 2 : siège de la douleur
  • 17. Lombalgie Fessalgie Postérieure de cuisse Latérale de cuisse Antérieure de cuisse Aine Exemples de douleurs référées d’origine facettaire Syndrome de Maigne (T12-L1) Rachis lombaire
  • 18. Exemples de douleurs référées d’origines multiples Sacro-iliaque Prostate Reins Aorte abdo Sacro-iliaque Abcès/hématome psoas Gynéco Métastase bassin
  • 19. • Mécanique : diurne, augmente à l’effort > plutôt lombalgie commune • Inflammatoire : mal calmée par le repos, parfois soulagée par l’effort, réveil nocturne ou matinal précoce > lombalgie symtpomatique Question 3 : horaire de la douleur
  • 20. • Brutal : faux-mouvement, effort de soulèvement > lombalgie commune • Insidieuse, pas de facteur déclenchant précis > lombalgie symptomatique Question 4 : mode de début de la douleur
  • 21. • Tendance à l’amélioration> lombalgie commune • Augmente progressivement > lombalgie symptomatique Question 5 : mode d’évolution de la douleur
  • 22. • Port de charges, station assise prolongée, voiture > lombalgie commune • Impulsive : conflit dure-mérien • Antéflexion : discogénique – Parfois aussi décubitus dorsal • Extension: facettaire – Parfois aussi décubitus ventral Question 6 : facteurs favorisants de la douleur
  • 24. • Lombalgie extra- rachidienne • Aorte • Rein • Pelvis • Adp prévertébrales • Fibrose rétropéritonéale • Origine rachidienne : urgence = infection (terrain ID ++) • > Os +/- disque • > Epidurite • Tumeur : métastase, lymphome • Adulte jeune : – SPA – Neurinome – Ostéome ostéoïde, ostéoblastome Horaire inflammatoire
  • 25. • Souvent : douleur mécanique > devient inflammatoire • Péjorative : – PAGET > sarcome – Angiome > agressif • Dégénérative : discopathie érosive discale ou facettaire (destructrice rapide) = -50% en 2 ans Horaire mixte
  • 26. • Fractures – Vertébrale <> haute cinétique, ostéoporose – ! Piège : le sacrum > intérêt du de SEZE magnétique, doit faire analyser les branches ilio-ischio- pubiennes • Communes : – Lumbago : blocage, amélioration 1 semaine / répétition / chronicité – A-coups douloureux lombaires : douleurs fulgurantes, qques secondes, rythme irrégulier Lombalgies mécaniques aiguës
  • 27. Etiologies du lumbago • Non spécifiques • Entorse intersomatique postérieure : ouverture de l’annulus < mouvement en flexion et rotation • Trauma musculo-aponévrotique lombaire : rarement mise en évidence (déchirure, spasme, ischémie) – Ligament ilio-lombaire : douleur augmente à l’antéflexion et l’inclinaison du côté opposé à la douleur
  • 28. • Certaines peuvent répondre à un traitement peu invasif – Syndrome facettaire : non impulsives, augmente lors retour d’une position d’antéflexion, pression articulaire sensible – Maladie de BAASTRUP – DIM ou syndrome de MAIGNE en T12-L1 (compression du rameau postérieur de T12) : crête iliaque, cellulo-téno-myalgie, pression épineuse sensible Lombalgies mécaniques chroniques
  • 29. • D’autres peuvent répondre à un traitement plus chirurgical – Spondylolisthésis : par lyse isthmique ou dégénératif – Lombalgie discogénique : ATCD de lumabgo, impulsive, raideur, attitude antalgique > diagnostic difficile sauf si discopathie inflammatoire isolée – Scoliose lombaire : évolutive, avec dislocations rotatoires > diagnostic difficile, déformation douloureuse? ou discopathie(s)? ou syndrome facettaire? – Déséquilibre sagittal, séquelles de maladie de Scheuermann Lombalgies mécaniques chroniques
  • 30. • Diagnostic étiologique très difficile – Lombalgie après exérèse d’une hernie discale : abord chirurgical (muscles et ligaments), discopathie, contraintes articulaires postérieures par affaissement discal, inflammation et fibrose épidurale (?) – Instabilité lombaire : mobilité jugée anormale – Sac dural large : frottement dure-mérien? Lombalgies mécaniques chroniques
  • 31. Conclusion • La démarche clinique permet de suspecter une relation directe entre une douleur et une lésion radiologique • Il sera parfois difficile de la prouver : multiplicité des lésions potentielles et progrès de l’imagerie, influence du psy • Cette réflexion reste toutefois un prérequis fondamental pour orienter un acte invasif test/curateur
  • 32. • Evaluation des douleurs par le patient • Permettent un suivi « objectif » de la lombalgie – Apprécier l’influence du/des traitement(s) – Etudes « toutes faites » avec les scores remplis de façon prospective • Oswestry, EIFEL, ROLAND-MORRIS : évaluent l’incapacité fonctionnelle • SF12 : évalue la qualité de vie • EVA lombaire et EVA radiculaire Utiliser les scores cliniques