Interrogatoire et examen clinique du patient lombalgique, caractérisation de la douleur

1. Examen clinique du patient
lombalgique
Dr Benjamin NICOT
Neurochirurgien
Centre de Neurochirurgie du Dos
Clinique Belledonne
Saint-Martin-d’Hères (Grenoble)
Session douleur et rachis dégénératif
Pr. B. KASTLER

2. QUETE DU DETAIL SANS A PRIORI
QUI COMMENCE EN SALLE
D’ATTENTE
Conseils au praticien

3. • Une véritable « enquête »
• Les temps :
• salle d’attente : comment se lève t-il? Aide
humaine? matérielle? Posture? et démarche?
• interrogatoire
• examen physique
Quête du détail

4. 1°) Ordonner les signes et les regrouper (ex :
amaigrissement, dorsalgie inflammatoire et
patient tabagique) INDUCTION
A la manière de S. HOLMES

5. 2°) Sélectionner les hypothèses possibles mais
non certaines (ex : 1/ métastase osseuse, 2/
ostéome ostéoïde) ABDUCTION
A la manière de S. HOLMES

6. 3°) Tester les hypothèses par les examens
clinique et paracliniques, la conclusion étant
retenue par DEDUCTION
A la manière de S. HOLMES

7. • Accepter de laisser parler le patient (confiance
et abondance d’informations)!
• Pas d’a priori : ne pas trop se laisser influencer
par l’imagerie (signe du bikini)
• ! On ne perçoit souvent que ce que l’on est
prêt à percevoir : ne pas partir avec des idées
préconçues (be aware), même lorsque le
patient est adressé
Ecouter sans a priori

8. • Mais cadrer
de temps en temps…
ne pas se laisser
submerger d’informations
• > La connaissance de la physiologie du rachis
et neuro est importante (ce qui va bien) pour
percevoir le pathologique (qui va mal)
• > l’expérience compte
Ecouter sans a priori

9. • Les douleurs d’origine purement psychologiques sont
relativement rares
• Un état psychologique fragile et/ou perturbé en
revanche potentialise une douleur organique
• Si le caractère organique n’est pas prépondérant à
vous de voir si vous vous engagez sur le versant psy
avec le patient…
• Difficulté : jusqu’où aller dans l’escalade des
explorations et traitements
« c’est psy »…

10. CARACTERISER LA DOULEUR EN 6
QUESTIONS
Interrogatoire

11. Trauma
Perte de poids
Horaire inflammatoire
Immunodépression
Sphincters et motricité
Les impératifs
• Rapidement éliminer les
drapeaux rouges en faveur d’une
lombalgie symptomatique
– fracture
– tumeur
– infection
– inflammation
– signes neuro

12. • Psychosocial :
– Travail : manutentions, vibrations? satisfaction?
adaptation? Reconversion?
– Famille : entourage
– Loisirs : sports
• ATCD :
– médicaux, immunodépression, allergies
– anticoagulants (check list avant un geste ET ne pas
passer à côté d’un hématome du psoas)
– lombaires
Question 1 : qui êtes-vous?

13. • Taille + posture > cyphose, ankylose, attitude
antalgique
• Poids + évolution > sensibiliser
• Tabagisme > 3989
• Traitements antérieurs :
– Chirurgicaux
– Infiltrations
– Antalgiques pris, arrêtés si oui pourquoi
– Rééducation, kiné
– Premier ou Nème avis : questions et attentes en fonction
Question 1 : qui êtes-vous?

14. • Où dans le dos : niveau? uni ou bilatérale?
• Critères d’une irradiation douloureuse
d’origine radiculaire :
– territoire neuro (dermatomes à connaître!)
– examen physique moteur/sensitif perturbé
– LASEGUE – LERI > 0
– réflexes ostéotendineux rotuliens/achiléens
modifiés
– implusivité (origine discale)
Question 2 : siège de la douleur

15. Dermatomes avec zones de sensibilté
clef à tester à l’examen clinique

16. • Irradiation douloureuse non radiculaire :
douleur référée
• perçue dans une région innervée par d’autres
nerfs que les nerfs innervant la source de la
douleur
• Cliniquement : douleurs diffuses, profondes,
difficiles à localiser
Question 2 : siège de la douleur

17. Lombalgie
Fessalgie
Postérieure de cuisse
Latérale de cuisse
Antérieure de cuisse
Aine
Exemples de douleurs référées
d’origine facettaire
Syndrome de Maigne
(T12-L1)
Rachis lombaire

18. Exemples de douleurs référées
d’origines multiples
Sacro-iliaque
Prostate
Reins
Aorte abdo
Sacro-iliaque
Abcès/hématome
psoas
Gynéco
Métastase bassin

19. • Mécanique : diurne, augmente à l’effort >
plutôt lombalgie commune
• Inflammatoire : mal calmée par le repos,
parfois soulagée par l’effort, réveil nocturne
ou matinal précoce > lombalgie
symtpomatique
Question 3 : horaire de la douleur

20. • Brutal : faux-mouvement, effort de
soulèvement > lombalgie commune
• Insidieuse, pas de facteur déclenchant précis >
lombalgie symptomatique
Question 4 : mode de début de la douleur

21. • Tendance à l’amélioration> lombalgie
commune
• Augmente progressivement > lombalgie
symptomatique
Question 5 : mode d’évolution de la douleur

22. • Port de charges, station assise prolongée,
voiture > lombalgie commune
• Impulsive : conflit dure-mérien
• Antéflexion : discogénique
– Parfois aussi décubitus dorsal
• Extension: facettaire
– Parfois aussi décubitus ventral
Question 6 : facteurs favorisants de la douleur

23. INFLAMMATOIRE OU MECANIQUE
Orientation diagnostique

24. • Lombalgie extra-
rachidienne
• Aorte
• Rein
• Pelvis
• Adp prévertébrales
• Fibrose rétropéritonéale
• Origine rachidienne :
urgence = infection
(terrain ID ++)
• > Os +/- disque
• > Epidurite
• Tumeur : métastase,
lymphome
• Adulte jeune :
– SPA
– Neurinome
– Ostéome ostéoïde,
ostéoblastome
Horaire inflammatoire

25. • Souvent : douleur mécanique > devient
inflammatoire
• Péjorative :
– PAGET > sarcome
– Angiome > agressif
• Dégénérative : discopathie érosive discale ou
facettaire (destructrice rapide) = -50% en 2
ans
Horaire mixte

26. • Fractures
– Vertébrale <> haute
cinétique,
ostéoporose
– ! Piège : le sacrum >
intérêt du de SEZE
magnétique, doit
faire analyser les
branches ilio-ischio-
pubiennes
• Communes :
– Lumbago : blocage,
amélioration 1
semaine / répétition
/ chronicité
– A-coups douloureux
lombaires : douleurs
fulgurantes, qques
secondes, rythme
irrégulier
Lombalgies mécaniques aiguës

27. Etiologies du lumbago
• Non spécifiques
• Entorse intersomatique postérieure :
ouverture de l’annulus < mouvement en
flexion et rotation
• Trauma musculo-aponévrotique lombaire :
rarement mise en évidence (déchirure,
spasme, ischémie)
– Ligament ilio-lombaire : douleur augmente à
l’antéflexion et l’inclinaison du côté opposé à la
douleur

28. • Certaines peuvent répondre à un traitement
peu invasif
– Syndrome facettaire : non impulsives, augmente
lors retour d’une position d’antéflexion, pression
articulaire sensible
– Maladie de BAASTRUP
– DIM ou syndrome de MAIGNE en T12-L1
(compression du rameau postérieur de T12) :
crête iliaque, cellulo-téno-myalgie, pression
épineuse sensible
Lombalgies mécaniques chroniques

29. • D’autres peuvent répondre à un traitement
plus chirurgical
– Spondylolisthésis : par lyse isthmique ou dégénératif
– Lombalgie discogénique : ATCD de lumabgo, impulsive,
raideur, attitude antalgique > diagnostic difficile sauf si
discopathie inflammatoire isolée
– Scoliose lombaire : évolutive, avec dislocations rotatoires >
diagnostic difficile, déformation douloureuse? ou
discopathie(s)? ou syndrome facettaire?
– Déséquilibre sagittal, séquelles de maladie de
Scheuermann
Lombalgies mécaniques chroniques

30. • Diagnostic étiologique très difficile
– Lombalgie après exérèse d’une hernie discale :
abord chirurgical (muscles et ligaments),
discopathie, contraintes articulaires postérieures
par affaissement discal, inflammation et fibrose
épidurale (?)
– Instabilité lombaire : mobilité jugée anormale
– Sac dural large : frottement dure-mérien?
Lombalgies mécaniques chroniques

31. Conclusion
• La démarche clinique permet de suspecter une
relation directe entre une douleur et une lésion
radiologique
• Il sera parfois difficile de la prouver : multiplicité
des lésions potentielles et progrès de l’imagerie,
influence du psy
• Cette réflexion reste toutefois un prérequis
fondamental pour orienter un acte invasif
test/curateur

32. • Evaluation des douleurs par le patient
• Permettent un suivi « objectif » de la lombalgie
– Apprécier l’influence du/des traitement(s)
– Etudes « toutes faites » avec les scores remplis de façon
prospective
• Oswestry, EIFEL, ROLAND-MORRIS : évaluent
l’incapacité fonctionnelle
• SF12 : évalue la qualité de vie
• EVA lombaire et EVA radiculaire
Utiliser les scores cliniques