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Luxations de l’épaule


    www.medtizi.123.fr
Rappel anatomique
Rappel anatomique




La glène est plate, sa concavité est augmentée grâce au bourrelet glénoïdien.
      La stabilité est assurée par la capsule ligamentaire et les muscles
Rappel anatomique




La glène est plate, sa concavité est augmentée grâce au bourrelet glénoïdien.
      La stabilité est assurée par la capsule ligamentaire et les muscles
Mobilité de l’épaule
Luxations de l’épaule
Luxations antérieures de l’épaule




                          96 %
Luxations antéro-internes

Mécanismes

• Chute sur la main
• Rotation externe + abd




• Parfois, trauma en abduction et RE



Rareté chez l’enfant
Déformation caractéristique à l’inspection et à la palpation
• Tête humérale en avant
• Saillie de l’acromion en dehors (s. de l’épaulette)
• Vacuité de la glène
• Bras en Abduction et en RE
Lésions lors de la luxation Ant-int

Lésions constantes
•   Rupture de la capsule ligamentaire
     – soit déchirure à son insertion
     – soit décollement avec le périoste
       de l’omoplate
•   Lésion du bourrelet


Lésions associées
•   Fract. du rebord de la glène
•   Encoche céphalique
•   Rupture de la coiffe
•   Fracture du trochiter
Radio de face




• La tête n’est pas en face de la glène
• Elle se projette en avant ou en dessous
• Dépister fracture du trochiter et encoche sur la tête
Difficultés pour faire une radio de profil lorsque
            l’abduction est impossible




                                 Incidence de Velpeau
Complications précoces




                        Lésions vasculaires axillaires
Paralysie circonflexe         Plexus brachial
Traitement des luxations antéro-internes




En urgence :

•   Réduction sous AG

•   Traction dans l’axe du membre
    avec contre-appui dans
    l’aisselle (avec un aide de
    préférence à l’utilisation du
    pied)




La réduction peut être instable si fracture de la glène
Traitement des luxations antéro-internes

      La méthode de réduction progressive sans anesthésie




  1                  2                3               4
Traction      Rotation externe    Adduction   Rotation interne
Faire toujours une radio de contrôle après réduction
Traitement des luxations antéro-internes

       Confection d’un bandage de Velpeau




  Durée d’immobilisation : 3 semaines
  Puis rééducation
Autres moyens de contention
Lésions associées
1/ Fractures du trochiter
Lésions associées
 1/ Fractures du trochiter




Luxation + fract du trochiter   Après réduction vérifier le trochiter
Lésions associées
1/ Fractures du trochiter
Si le fragment est en place :




La contention doit se faire en rotation neutre de
l’épaule : la main est en avant (bandage ou
appareil)
1/ Fractures du trochiter déplacées




   Quand il y a une fracture du trochiter déplacée, la réduction peut
     être impossible par interposition du tendon du long biceps
1/ Fractures du trochiter déplacées




  Ostéosynthèse des fractures déplacées du trochiter
2/ Fracture antérieure de la glène




Le fragment de la glène reste déplacé après   Intérêt du scanner
         réduction de la luxation




                     Traitement chirurgical
2/ Fracture antérieure de la glène




                       Séquelles d’une fracture négligée :
                          rebord antérieur déficient et
                             luxations récidivantes



            Traitement chirurgical
3/ Encoche céphalique
Après la réduction, l’encoche est    Ou sur un scanner
visible sur une radio de face en RI



     L’encoche céphalique peut faciliter les récidives
            et s’aggraver lors des récidives
Luxation négligée découverte après 3 mois !!

         3 mois




    Traitement chirurgical : réduction et comblement
      de l’énorme encoche avec une greffe osseuse
4/ Fracture du trochin




           Arrachement rare du trochin
                (sous-scapulaire)



  Traitement chirurgical (fixation du fragment)
Fractures-luxations
Énucléation
Évolution des luxations antérieures

Les luxations récidivantes sont fréquentes

•    Intervalle libre variable
•    Traumatismes parfois minimes ou simple RE et abduction
•    Parfois luxations multiples réduites spontanément par le
     patient lui-même
Luxations récidivantes antérieures
(Instabilité chronique antérieure)


Types de sports concernés :
          Rugby
          Tennis (“armé du bras”)
          Hand (armé + contact)
La répétition des luxations crée des lésions
• Lésions du bourrelet glénoïdien
La répétition des luxations crée des lésions
• Lésions du bourrelet
• Lésions capsulaires : poche de décollement
  derrière le sous-scapulaire (BROCA)
La répétition des luxations crée des lésions
• Lésions du bourrelet
• Lésions capsulaires : poche de décollement derrière le sous-
  scapulaire (BROCA)
• Encoche céphalique
La répétition des luxations crée des lésions
• Lésions du bourrelet
• Lésions capsulaires : poche de décollement derrière le sous-
  scapulaire (BROCA)
• Encoche céphalique
• Lésions du rebord antérieur de la glène
La répétition des luxations crée des lésions
• Lésions du bourrelet
• Lésions capsulaires : poche de décollement derrière le sous-scapulaire
  (BROCA)
• Encoche céphalique
• Lésions du rebord antérieur de la glène
• Lésions de la coiffe des rotateurs (qu’il faut réinsérer)
Les récidives sont favorisées par une
    hyperlaxité constitutionnelle




                               Photos H Coudane
Les récidives sont favorisées par une
          hyperlaxité constitutionnelle


•   Hyperlaxité inférieure : test du sillon (sulcus test)
•   Laxité antéro-postérieure : tiroir
•   Test de l’abduction passive
•   Test de l’appréhension
Les récidives sont favorisées par une
         hyperlaxité constitutionnelle

1 / Hyperlaxité inférieure : test du sillon (sulcus test)
Les récidives sont favorisées par une
        hyperlaxité constitutionnelle

• Hyperlaxité inférieure




                   Sulcus spontané      Photos H Coudane
Les récidives sont favorisées par une
           hyperlaxité constitutionnelle
1 / Hyperlaxité inférieure : test du sillon (sulcus test)
2 / Laxité antéro-postérieure : tiroir
Les récidives sont favorisées par une
              hyperlaxité constitutionnelle

1 / Hyperlaxité inférieure : test du sillon (sulcus test)
2 / Laxité antéro-postérieure : tiroir
3 / Test de l’abduction passive




     Normalement l’abduction est limitée à 70°
Les récidives sont favorisées par une
            hyperlaxité constitutionnelle
  •   Hyperlaxité inférieure : test du sillon (sulcus test)
  •   Laxité antéro-postérieure : tiroir
  • Test de l’abduction passive




En cas d’hyperlaxité capsulaire, l’abduction est supérieure à 90°
Les récidives sont favorisées par une
             hyperlaxité constitutionnelle
   •   Hyperlaxité inférieure : test du sillon (sulcus test)
   •   Laxité antéro-postérieure : tiroir
   • Test de l’abduction passive




En cas de rupture capsulaire l’abduction est supérieure à 90°
Les récidives sont favorisées par
             l’hyperlaxité constitutionnelle
 1 / Hyperlaxité inférieure : test du sillon (sulcus test)
 2 / Laxité antéro-postérieure : tiroir
 3 / Test de l’abduction passive
 4 / Test de l’appréhension




La mise en rotation externe lorsque l’épaule est en abduction, crée une
appréhension
Autres tests des instabilités antérieures

           « Relocation test »




En RE on subluxe l’épaule. Si l’on appuie sur le bras en avant,
   on replace la tête humérale (l’appréhension disparaît)
Chirurgie de la luxation antérieure




              Incision antérieure dans le sillon
              delto-pectoral
Abord chirurgical de la glène
    Il varie selon les chirurgiens




                                     Symposium SOFCOT
Traitement des luxations récidivantes antérieures

1/ Opération de Bankart : capsuloplastie antérieure




 Application de la capsule contre l’os en utilisant des points trans-osseux
 ou en utilisant des agrafes ou des petites vis
Traitement des luxations récidivantes
                      antérieures
1/ Opération de Bankart : capsuloplastie antérieure




Réinsertion de la capsule contre
l’os en utilisant des points trans-
osseux (Caspari)
                                       ou en utilisant des petites
                                      ancres avec des fils (Mitek)
Traitement des luxations récidivantes
              antérieures

1/ Opération de Rockwood : capsuloplastie antérieure
Lésions trouvées lors des opérations
                  (SOFCOT 99




Encoches : 66 %          Fractures de glène : 41 %




Arthrose : 7 %          Lésion de Bankart : 94 %
Lésions trouvées lors des opérations
                     (SOFCOT 99




• Radio, arthroscanner
• Arthroscopie
Actuellement, nombreux procédés de fermeture de la
capsule antérieure par arthroscopie ou abord classique




                                                Documents G. Walch
Opération de Bankart   (capsuloraphie)




                                         Documents G. Walch
Résultats de l’opération de Bankart

 Intervention fiable ( 87 % de patients satisfaits)

 Complications possibles
 • Complications neurologiques : 2 %
 • Raideur : 4 % (perte de la RE : 13°)
 • Récidive : 5 %


 Arthrose
 • Ostéophytose : 40% et arthrose : 11 %
Résultats de l’opération de Bankart

Arthrose   après   Bankart   : 51 %

• Stade I :      38 %
• Stade II :      8%                  1985
• St III et IV : 11 %




                                      1999
Traitement des luxations récidivantes
                 antérieures

2/ Butée antérieure de la glène




       Greffon osseux vissé en avant de la glène
Butées
3/ Transposition de la coracoïde




   Procédé de Latarjet         modifié par Bristaw
(section du sous scapulaire)    (à travers le muscle)
3/ Transposition de la coracoïde




                                  Les tendons insérés sur la coracoïde
                                   vont refouler le sous-scapulaire en
                                  arrière qui lui-même va repousser la
                                              tête humérale




Le sous-scapulaire est préservé               Procédé
                                              de Trillat
3/ Transposition de la coracoïde




  L’apophyse coracoïde doit être fixée à l’aplomb de la glène sans la déborder


                                                     Procédé
                                                     de Trillat
Résultats de la chirurgie pour
    luxation récidivante

 •   Taux de récidives inférieur à 5 %
 •   Reprise des activités sportives
 •   Parfois limitation de la rotation externe
 •   Possible évolution vers l’arthrose
Une forme particulière : la luxation erecta




Trauma en ABD
Réduction en tirant en ABD
Luxation postérieure
Mécanismes
Chute sur la main, bras en RI
Choc direct ant sur l’épaule
Crises comitiales, électrocution



Examen
La tête humérale est perçue en arrière
Il y a un creux en avant
Mobilisation impossible, douleur
Ne pas chercher à mobiliser quand il y a une
encoche (risque de fracture)
Double contour sur la radio de face. Profil difficile à faire
Luxation postérieure




Encoche en avant de la tête
Luxation postérieure

                Lésions associées




Encoche et fracture du rebord postérieur de la glène
Réduction de la luxation postérieure




AG en urgence
Traction en abduction puis rotation externe
Immobilisation en abduction légère et antépulsion et légère rotation
externe
On peut immobiliser en Abduction et
rotation neutre et légère antépulsion
On peut immobiliser en Abduction et
rotation neutre et légère antépulsion
Quels sont les lésions possibles au cours
 de la luxation antérieure de l'épaule ?

•   Lésions capsulo-ligamentaires
•   Atteinte du bourrelet glénoïdien ou du rebord ant.
•   Encoche possible de la tête humérale (en arrière)
•   Rupture possible de la coiffe des rotateurs ou
•   Fracture du trochiter
•   Compression des vaisseaux axillaires
•   Compression des éléments du plexus brachial
•   Compression du nerf circonflexe (anesthésie du
    moignon de l'épaule et paralysie du deltoïde)
Quelle est la CAT habituelle face à une
     luxation antérieure de l'épaule ?

• Réduction progressive, sans anesthésie générale :
   – Bras le long du corps puis rotation externe
   – Si échec : adduction et rotation externe, puis interne
• Si échec : réduction sous AG :
   – Traction avec contre-extension sur le thorax
• Cliché de contrôle pour rechercher les fractures
  associées (trochiter, col huméral ou glène)
Que rechercher à l’examen d’une
    luxation antérieure de l'épaule ?

•   Saillie de l'acromion (signe de l’épaulette)
•   Saillie de la tête humérale en avant
•   La glène est vide
•   Sensibilité du moignon de l’épaule (circonflexe)
•   Palper le pouls radial (compression artère axillaire)
Cas clinique
Un cycliste tombe violement sur le moignon de l’épaule. Il est très pâle
mais conscient. C’est la première fois qu’il a un traumatisme de l’épaule.
L’épaule est douloureuse et il est incapable de la mobiliser. Le membre
supérieur est bloqué en abduction et rotation externe.
A l’arrivée à l’hôpital l’épaule est tuméfiée et l’hématome qui est important
gène l’examen clinique. La mobilisation passive de l’épaule est très
douloureuse. Il existe une insensibilté du moignon de l’épaule. Les pouls
périphériques sont perçus.

 Q 1 Quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous ?
 Q 2 Lors de l’examen clinique, quelles complications évoquez-vous ?
 Q 3 Quel(s) examen(s) paraclinique(s) demandez-vous en urgence ?
 Q 4 Quelle est votre conduite thérapeutique ?
 Q 5 Vous le traitez et pourtant son épaule devient raide et douloureuse
    dans les semaines suivantes, de même que son poignet alors que le
    moignon de l’épaule est redevenu sensible et non atrophié. Quelle
    complication secondaire vous évoque ce tableau ?
 Q 6 Quel traitement faites-vous ? Quel est le pronostic ?
 Q 7 Quelles complications tardives peut-on craindre ?
Un cycliste tombe violemment sur le moignon de l’épaule. Il est très pâle
mais conscient. C’est la première fois qu’il a un traumatisme de l’épaule.
L’épaule est douloureuse et il est incapable de la mobiliser. Le membre
supérieur est bloqué en abduction et rotation externe.
A l’arrivée à l’hôpital, l’épaule est tuméfiée et l’hématome qui est important
gène l’examen clinique. La mobilisation passive de l’épaule est très
douloureuse. Il existe une insensibilité du moignon de l’épaule. Les pouls
périphériques sont perçus.

Q 1 Quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous ?
 Luxation antéro-interne avec lésion du circonflexe   (attention un hématome n’est
 pas présent dans une luxation)

 Association possible d’une fracture de l’ES de l’humérus
           trauma haute énergIe
           hématome)
Un cycliste tombe violement sur le moignon de l’épaule. Il est très pâle
mais conscient. C’est la première fois qu’il a un traumatisme de
l’épaule.
L’épaule est douloureuse et il est incapable de la mobiliser. Le membre
supérieur est bloqué en abduction et rotation externe.
A l’arrivée à l’hôpital l’épaule est tuméfiée et l’hématome qui est
important gène l’examen clinique. La mobilisation passive de l’épaule
est très douloureuse. Il existe une insensibilté du moignon de l’épaule.
Les pouls périphériques sont perçus.

Q 2 Lors de l’examen clinique, quelles complications
 évoquez-vous ?


 Paralysie du nerf circonflexe
Un cycliste tombe violemment sur le moignon de l’épaule. Il est très pâle
mais conscient. C’est la première fois qu’il a un traumatisme de l’épaule.
L’épaule est douloureuse et il est incapable de la mobiliser. Le membre
supérieur est bloqué en abduction et rotation externe.
A l’arrivée à l’hôpital l’épaule est tuméfiée et l’hématome qui est important
gène l’examen clinique. La mobilisation passive de l’épaule est très
douloureuse. Il existe une insensibilté du moignon de l’épaule. Les pouls
périphériques sont perçus.

Q 3 Quel(s) examen(s) paraclinique(s) demandez-vous en
 urgence ?

 Bilan radio:
          Épaule face et profil (parfois profil classique impossible)
          Humérus F et P
          Crâne - Rachis cervical
Un cycliste tombe violemment sur le moignon de l’épaule. Il est très pâle
mais conscient. C’est la première fois qu’il a un traumatisme de l’épaule.
L’épaule est douloureuse et il est incapable de la mobiliser. Le membre
supérieur est bloqué en abduction et rotation externe.
A l’arrivée à l’hôpital l’épaule est tuméfiée et l’hématome qui est important
gène l’examen clinique. La mobilisation passive de l’épaule est très
douloureuse. Il existe une insensibilité du moignon de l’épaule. Les pouls
périphériques sont perçus.
  Q 4 Quelle est votre conduite thérapeutique ?
  1/ Si la radio ne montre pas de fracture du col huméral
      Réduction de la luxation
          (soit tentative de réduction lente, soit réduction sous AG)
          radio de contrôle
  2/ Si la radio montre une fracture du col huméral
          Hospitalisation, bilan préop
          Réduction chirurgicale et ostéosynthèse de la fracture
  (plaque vissée ou clous élastiques)
  Immobilisation attelle 3 semaines puis mobilisation douce
Un cycliste tombe violemment sur le moignon de l’épaule. Il est très pâle
mais conscient. C’est la première fois qu’il a un traumatisme de l’épaule.
L’épaule est douloureuse et il est incapable de la mobiliser. Le membre
supérieur est bloqué en abduction et rotation externe.
A l’arrivée à l’hôpital l’épaule est tuméfiée et l’hématome qui est important
gêne l’examen clinique. La mobilisation passive de l’épaule est très
douloureuse. Il existe une insensibilité du moignon de l’épaule. Les pouls
périphériques sont perçus.

Q 5 Vous le traitez et pourtant son épaule devient raide et douloureuse dans les semaines
   suivantes, de même que son poignet alors que le moignon de l’épaule est redevenu
   sensible et non atrophié. Quelle complication secondaire vous évoque ce tableau ?


Syndrôme épaule-main: algodystrophie du membre supérieur
Phase chaude (pas de troubles trophiques)
Un cycliste tombe violemment sur le moignon de l’épaule. Il est très pâle
mais conscient. C’est la première fois qu’il a un traumatisme de l’épaule.
L’épaule est douloureuse et il est incapable de la mobiliser. Le membre
supérieur est bloqué en abduction et rotation externe.
A l’arrivée à l’hôpital l’épaule est tuméfiée et l’hématome qui est important
gène l’examen clinique. La mobilisation passive de l’épaule est très
douloureuse. Il existe une insensibilité du moignon de l’épaule. Les pouls
périphériques sont perçus.


 Q 6 Quel traitement faites-vous ?


 Arrêt de la kinésithérapie
 Traitement antalgique adapté
 Calcitonine (IM ou ss cut) tous les jours, 15 J à 21 J
              Traitement souvent mal supporté (nausées)
 Biphosphonates en l’absence de contre-indications
Un cycliste tombe violemment sur le moignon de l’épaule. Il est très pâle
mais conscient. C’est la première fois qu’il a un traumatisme de l’épaule.
L’épaule est douloureuse et il est incapable de la mobiliser. Le membre
supérieur est bloqué en abduction et rotation externe.
A l’arrivée à l’hôpital l’épaule est tuméfiée et l’hématome qui est important
gène l’examen clinique. La mobilisation passive de l’épaule est très
douloureuse. Il existe une insensibilité du moignon de l’épaule. Les pouls
périphériques sont perçus.

 Q 7 Quelles complications tardives peut-on craindre ?


 La raideur douloureuse de l’épaule
Q 8 Quelles sont les éléments de la déformation dans une
 luxation antéro-interne ?
Déformation caractéristique à l’inspection et à la palpation
• Tête humérale en avant
• Saillie de l’acromion en dehors (s. de l’épaulette)
• Vacuité de la glène
• Bras en Abduction et en RE
Q 9 Quelles sont les lésions pouvant accompager une
 luxation antéro-interne ?
Lésions lors de la luxation Ant-int

Lésions constantes
•   Rupture de la capsule ligamentaire
     – soit déchirure à son insertion
     – soit décollement avec le périoste
       de l’omoplate
•   Lésion du bourrelet


Lésions associées
•   Fract. du rebord de la glène
•   Encoche céphalique
•   Rupture de la coiffe
•   Fracture du trochiter

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Luxations de l’épaule.

  • 1. Luxations de l’épaule www.medtizi.123.fr
  • 3. Rappel anatomique La glène est plate, sa concavité est augmentée grâce au bourrelet glénoïdien. La stabilité est assurée par la capsule ligamentaire et les muscles
  • 4. Rappel anatomique La glène est plate, sa concavité est augmentée grâce au bourrelet glénoïdien. La stabilité est assurée par la capsule ligamentaire et les muscles
  • 7. Luxations antérieures de l’épaule 96 %
  • 8. Luxations antéro-internes Mécanismes • Chute sur la main • Rotation externe + abd • Parfois, trauma en abduction et RE Rareté chez l’enfant
  • 9. Déformation caractéristique à l’inspection et à la palpation • Tête humérale en avant • Saillie de l’acromion en dehors (s. de l’épaulette) • Vacuité de la glène • Bras en Abduction et en RE
  • 10. Lésions lors de la luxation Ant-int Lésions constantes • Rupture de la capsule ligamentaire – soit déchirure à son insertion – soit décollement avec le périoste de l’omoplate • Lésion du bourrelet Lésions associées • Fract. du rebord de la glène • Encoche céphalique • Rupture de la coiffe • Fracture du trochiter
  • 11. Radio de face • La tête n’est pas en face de la glène • Elle se projette en avant ou en dessous • Dépister fracture du trochiter et encoche sur la tête
  • 12.
  • 13. Difficultés pour faire une radio de profil lorsque l’abduction est impossible Incidence de Velpeau
  • 14. Complications précoces Lésions vasculaires axillaires Paralysie circonflexe Plexus brachial
  • 15. Traitement des luxations antéro-internes En urgence : • Réduction sous AG • Traction dans l’axe du membre avec contre-appui dans l’aisselle (avec un aide de préférence à l’utilisation du pied) La réduction peut être instable si fracture de la glène
  • 16. Traitement des luxations antéro-internes La méthode de réduction progressive sans anesthésie 1 2 3 4 Traction Rotation externe Adduction Rotation interne
  • 17. Faire toujours une radio de contrôle après réduction
  • 18. Traitement des luxations antéro-internes Confection d’un bandage de Velpeau Durée d’immobilisation : 3 semaines Puis rééducation
  • 19. Autres moyens de contention
  • 21. Lésions associées 1/ Fractures du trochiter Luxation + fract du trochiter Après réduction vérifier le trochiter
  • 22. Lésions associées 1/ Fractures du trochiter Si le fragment est en place : La contention doit se faire en rotation neutre de l’épaule : la main est en avant (bandage ou appareil)
  • 23. 1/ Fractures du trochiter déplacées Quand il y a une fracture du trochiter déplacée, la réduction peut être impossible par interposition du tendon du long biceps
  • 24. 1/ Fractures du trochiter déplacées Ostéosynthèse des fractures déplacées du trochiter
  • 25. 2/ Fracture antérieure de la glène Le fragment de la glène reste déplacé après Intérêt du scanner réduction de la luxation Traitement chirurgical
  • 26. 2/ Fracture antérieure de la glène Séquelles d’une fracture négligée : rebord antérieur déficient et luxations récidivantes Traitement chirurgical
  • 28. Après la réduction, l’encoche est Ou sur un scanner visible sur une radio de face en RI L’encoche céphalique peut faciliter les récidives et s’aggraver lors des récidives
  • 29. Luxation négligée découverte après 3 mois !! 3 mois Traitement chirurgical : réduction et comblement de l’énorme encoche avec une greffe osseuse
  • 30. 4/ Fracture du trochin Arrachement rare du trochin (sous-scapulaire) Traitement chirurgical (fixation du fragment)
  • 33. Évolution des luxations antérieures Les luxations récidivantes sont fréquentes • Intervalle libre variable • Traumatismes parfois minimes ou simple RE et abduction • Parfois luxations multiples réduites spontanément par le patient lui-même
  • 34. Luxations récidivantes antérieures (Instabilité chronique antérieure) Types de sports concernés : Rugby Tennis (“armé du bras”) Hand (armé + contact)
  • 35. La répétition des luxations crée des lésions • Lésions du bourrelet glénoïdien
  • 36. La répétition des luxations crée des lésions • Lésions du bourrelet • Lésions capsulaires : poche de décollement derrière le sous-scapulaire (BROCA)
  • 37. La répétition des luxations crée des lésions • Lésions du bourrelet • Lésions capsulaires : poche de décollement derrière le sous- scapulaire (BROCA) • Encoche céphalique
  • 38. La répétition des luxations crée des lésions • Lésions du bourrelet • Lésions capsulaires : poche de décollement derrière le sous- scapulaire (BROCA) • Encoche céphalique • Lésions du rebord antérieur de la glène
  • 39. La répétition des luxations crée des lésions • Lésions du bourrelet • Lésions capsulaires : poche de décollement derrière le sous-scapulaire (BROCA) • Encoche céphalique • Lésions du rebord antérieur de la glène • Lésions de la coiffe des rotateurs (qu’il faut réinsérer)
  • 40. Les récidives sont favorisées par une hyperlaxité constitutionnelle Photos H Coudane
  • 41. Les récidives sont favorisées par une hyperlaxité constitutionnelle • Hyperlaxité inférieure : test du sillon (sulcus test) • Laxité antéro-postérieure : tiroir • Test de l’abduction passive • Test de l’appréhension
  • 42. Les récidives sont favorisées par une hyperlaxité constitutionnelle 1 / Hyperlaxité inférieure : test du sillon (sulcus test)
  • 43. Les récidives sont favorisées par une hyperlaxité constitutionnelle • Hyperlaxité inférieure Sulcus spontané Photos H Coudane
  • 44.
  • 45. Les récidives sont favorisées par une hyperlaxité constitutionnelle 1 / Hyperlaxité inférieure : test du sillon (sulcus test) 2 / Laxité antéro-postérieure : tiroir
  • 46. Les récidives sont favorisées par une hyperlaxité constitutionnelle 1 / Hyperlaxité inférieure : test du sillon (sulcus test) 2 / Laxité antéro-postérieure : tiroir 3 / Test de l’abduction passive Normalement l’abduction est limitée à 70°
  • 47. Les récidives sont favorisées par une hyperlaxité constitutionnelle • Hyperlaxité inférieure : test du sillon (sulcus test) • Laxité antéro-postérieure : tiroir • Test de l’abduction passive En cas d’hyperlaxité capsulaire, l’abduction est supérieure à 90°
  • 48. Les récidives sont favorisées par une hyperlaxité constitutionnelle • Hyperlaxité inférieure : test du sillon (sulcus test) • Laxité antéro-postérieure : tiroir • Test de l’abduction passive En cas de rupture capsulaire l’abduction est supérieure à 90°
  • 49. Les récidives sont favorisées par l’hyperlaxité constitutionnelle 1 / Hyperlaxité inférieure : test du sillon (sulcus test) 2 / Laxité antéro-postérieure : tiroir 3 / Test de l’abduction passive 4 / Test de l’appréhension La mise en rotation externe lorsque l’épaule est en abduction, crée une appréhension
  • 50. Autres tests des instabilités antérieures « Relocation test » En RE on subluxe l’épaule. Si l’on appuie sur le bras en avant, on replace la tête humérale (l’appréhension disparaît)
  • 51. Chirurgie de la luxation antérieure Incision antérieure dans le sillon delto-pectoral
  • 52. Abord chirurgical de la glène Il varie selon les chirurgiens Symposium SOFCOT
  • 53.
  • 54. Traitement des luxations récidivantes antérieures 1/ Opération de Bankart : capsuloplastie antérieure Application de la capsule contre l’os en utilisant des points trans-osseux ou en utilisant des agrafes ou des petites vis
  • 55. Traitement des luxations récidivantes antérieures 1/ Opération de Bankart : capsuloplastie antérieure Réinsertion de la capsule contre l’os en utilisant des points trans- osseux (Caspari) ou en utilisant des petites ancres avec des fils (Mitek)
  • 56. Traitement des luxations récidivantes antérieures 1/ Opération de Rockwood : capsuloplastie antérieure
  • 57. Lésions trouvées lors des opérations (SOFCOT 99 Encoches : 66 % Fractures de glène : 41 % Arthrose : 7 % Lésion de Bankart : 94 %
  • 58. Lésions trouvées lors des opérations (SOFCOT 99 • Radio, arthroscanner • Arthroscopie
  • 59. Actuellement, nombreux procédés de fermeture de la capsule antérieure par arthroscopie ou abord classique Documents G. Walch
  • 60. Opération de Bankart (capsuloraphie) Documents G. Walch
  • 61. Résultats de l’opération de Bankart Intervention fiable ( 87 % de patients satisfaits) Complications possibles • Complications neurologiques : 2 % • Raideur : 4 % (perte de la RE : 13°) • Récidive : 5 % Arthrose • Ostéophytose : 40% et arthrose : 11 %
  • 62. Résultats de l’opération de Bankart Arthrose après Bankart : 51 % • Stade I : 38 % • Stade II : 8% 1985 • St III et IV : 11 % 1999
  • 63. Traitement des luxations récidivantes antérieures 2/ Butée antérieure de la glène Greffon osseux vissé en avant de la glène
  • 65. 3/ Transposition de la coracoïde Procédé de Latarjet modifié par Bristaw (section du sous scapulaire) (à travers le muscle)
  • 66. 3/ Transposition de la coracoïde Les tendons insérés sur la coracoïde vont refouler le sous-scapulaire en arrière qui lui-même va repousser la tête humérale Le sous-scapulaire est préservé Procédé de Trillat
  • 67. 3/ Transposition de la coracoïde L’apophyse coracoïde doit être fixée à l’aplomb de la glène sans la déborder Procédé de Trillat
  • 68. Résultats de la chirurgie pour luxation récidivante • Taux de récidives inférieur à 5 % • Reprise des activités sportives • Parfois limitation de la rotation externe • Possible évolution vers l’arthrose
  • 69. Une forme particulière : la luxation erecta Trauma en ABD Réduction en tirant en ABD
  • 70. Luxation postérieure Mécanismes Chute sur la main, bras en RI Choc direct ant sur l’épaule Crises comitiales, électrocution Examen La tête humérale est perçue en arrière Il y a un creux en avant Mobilisation impossible, douleur Ne pas chercher à mobiliser quand il y a une encoche (risque de fracture)
  • 71. Double contour sur la radio de face. Profil difficile à faire
  • 72. Luxation postérieure Encoche en avant de la tête
  • 73. Luxation postérieure Lésions associées Encoche et fracture du rebord postérieur de la glène
  • 74. Réduction de la luxation postérieure AG en urgence Traction en abduction puis rotation externe Immobilisation en abduction légère et antépulsion et légère rotation externe
  • 75. On peut immobiliser en Abduction et rotation neutre et légère antépulsion
  • 76. On peut immobiliser en Abduction et rotation neutre et légère antépulsion
  • 77.
  • 78.
  • 79.
  • 80. Quels sont les lésions possibles au cours de la luxation antérieure de l'épaule ? • Lésions capsulo-ligamentaires • Atteinte du bourrelet glénoïdien ou du rebord ant. • Encoche possible de la tête humérale (en arrière) • Rupture possible de la coiffe des rotateurs ou • Fracture du trochiter • Compression des vaisseaux axillaires • Compression des éléments du plexus brachial • Compression du nerf circonflexe (anesthésie du moignon de l'épaule et paralysie du deltoïde)
  • 81. Quelle est la CAT habituelle face à une luxation antérieure de l'épaule ? • Réduction progressive, sans anesthésie générale : – Bras le long du corps puis rotation externe – Si échec : adduction et rotation externe, puis interne • Si échec : réduction sous AG : – Traction avec contre-extension sur le thorax • Cliché de contrôle pour rechercher les fractures associées (trochiter, col huméral ou glène)
  • 82. Que rechercher à l’examen d’une luxation antérieure de l'épaule ? • Saillie de l'acromion (signe de l’épaulette) • Saillie de la tête humérale en avant • La glène est vide • Sensibilité du moignon de l’épaule (circonflexe) • Palper le pouls radial (compression artère axillaire)
  • 84. Un cycliste tombe violement sur le moignon de l’épaule. Il est très pâle mais conscient. C’est la première fois qu’il a un traumatisme de l’épaule. L’épaule est douloureuse et il est incapable de la mobiliser. Le membre supérieur est bloqué en abduction et rotation externe. A l’arrivée à l’hôpital l’épaule est tuméfiée et l’hématome qui est important gène l’examen clinique. La mobilisation passive de l’épaule est très douloureuse. Il existe une insensibilté du moignon de l’épaule. Les pouls périphériques sont perçus. Q 1 Quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous ? Q 2 Lors de l’examen clinique, quelles complications évoquez-vous ? Q 3 Quel(s) examen(s) paraclinique(s) demandez-vous en urgence ? Q 4 Quelle est votre conduite thérapeutique ? Q 5 Vous le traitez et pourtant son épaule devient raide et douloureuse dans les semaines suivantes, de même que son poignet alors que le moignon de l’épaule est redevenu sensible et non atrophié. Quelle complication secondaire vous évoque ce tableau ? Q 6 Quel traitement faites-vous ? Quel est le pronostic ? Q 7 Quelles complications tardives peut-on craindre ?
  • 85. Un cycliste tombe violemment sur le moignon de l’épaule. Il est très pâle mais conscient. C’est la première fois qu’il a un traumatisme de l’épaule. L’épaule est douloureuse et il est incapable de la mobiliser. Le membre supérieur est bloqué en abduction et rotation externe. A l’arrivée à l’hôpital, l’épaule est tuméfiée et l’hématome qui est important gène l’examen clinique. La mobilisation passive de l’épaule est très douloureuse. Il existe une insensibilité du moignon de l’épaule. Les pouls périphériques sont perçus. Q 1 Quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous ? Luxation antéro-interne avec lésion du circonflexe (attention un hématome n’est pas présent dans une luxation) Association possible d’une fracture de l’ES de l’humérus trauma haute énergIe hématome)
  • 86. Un cycliste tombe violement sur le moignon de l’épaule. Il est très pâle mais conscient. C’est la première fois qu’il a un traumatisme de l’épaule. L’épaule est douloureuse et il est incapable de la mobiliser. Le membre supérieur est bloqué en abduction et rotation externe. A l’arrivée à l’hôpital l’épaule est tuméfiée et l’hématome qui est important gène l’examen clinique. La mobilisation passive de l’épaule est très douloureuse. Il existe une insensibilté du moignon de l’épaule. Les pouls périphériques sont perçus. Q 2 Lors de l’examen clinique, quelles complications évoquez-vous ? Paralysie du nerf circonflexe
  • 87. Un cycliste tombe violemment sur le moignon de l’épaule. Il est très pâle mais conscient. C’est la première fois qu’il a un traumatisme de l’épaule. L’épaule est douloureuse et il est incapable de la mobiliser. Le membre supérieur est bloqué en abduction et rotation externe. A l’arrivée à l’hôpital l’épaule est tuméfiée et l’hématome qui est important gène l’examen clinique. La mobilisation passive de l’épaule est très douloureuse. Il existe une insensibilté du moignon de l’épaule. Les pouls périphériques sont perçus. Q 3 Quel(s) examen(s) paraclinique(s) demandez-vous en urgence ? Bilan radio: Épaule face et profil (parfois profil classique impossible) Humérus F et P Crâne - Rachis cervical
  • 88. Un cycliste tombe violemment sur le moignon de l’épaule. Il est très pâle mais conscient. C’est la première fois qu’il a un traumatisme de l’épaule. L’épaule est douloureuse et il est incapable de la mobiliser. Le membre supérieur est bloqué en abduction et rotation externe. A l’arrivée à l’hôpital l’épaule est tuméfiée et l’hématome qui est important gène l’examen clinique. La mobilisation passive de l’épaule est très douloureuse. Il existe une insensibilité du moignon de l’épaule. Les pouls périphériques sont perçus. Q 4 Quelle est votre conduite thérapeutique ? 1/ Si la radio ne montre pas de fracture du col huméral Réduction de la luxation (soit tentative de réduction lente, soit réduction sous AG) radio de contrôle 2/ Si la radio montre une fracture du col huméral Hospitalisation, bilan préop Réduction chirurgicale et ostéosynthèse de la fracture (plaque vissée ou clous élastiques) Immobilisation attelle 3 semaines puis mobilisation douce
  • 89. Un cycliste tombe violemment sur le moignon de l’épaule. Il est très pâle mais conscient. C’est la première fois qu’il a un traumatisme de l’épaule. L’épaule est douloureuse et il est incapable de la mobiliser. Le membre supérieur est bloqué en abduction et rotation externe. A l’arrivée à l’hôpital l’épaule est tuméfiée et l’hématome qui est important gêne l’examen clinique. La mobilisation passive de l’épaule est très douloureuse. Il existe une insensibilité du moignon de l’épaule. Les pouls périphériques sont perçus. Q 5 Vous le traitez et pourtant son épaule devient raide et douloureuse dans les semaines suivantes, de même que son poignet alors que le moignon de l’épaule est redevenu sensible et non atrophié. Quelle complication secondaire vous évoque ce tableau ? Syndrôme épaule-main: algodystrophie du membre supérieur Phase chaude (pas de troubles trophiques)
  • 90. Un cycliste tombe violemment sur le moignon de l’épaule. Il est très pâle mais conscient. C’est la première fois qu’il a un traumatisme de l’épaule. L’épaule est douloureuse et il est incapable de la mobiliser. Le membre supérieur est bloqué en abduction et rotation externe. A l’arrivée à l’hôpital l’épaule est tuméfiée et l’hématome qui est important gène l’examen clinique. La mobilisation passive de l’épaule est très douloureuse. Il existe une insensibilité du moignon de l’épaule. Les pouls périphériques sont perçus. Q 6 Quel traitement faites-vous ? Arrêt de la kinésithérapie Traitement antalgique adapté Calcitonine (IM ou ss cut) tous les jours, 15 J à 21 J Traitement souvent mal supporté (nausées) Biphosphonates en l’absence de contre-indications
  • 91. Un cycliste tombe violemment sur le moignon de l’épaule. Il est très pâle mais conscient. C’est la première fois qu’il a un traumatisme de l’épaule. L’épaule est douloureuse et il est incapable de la mobiliser. Le membre supérieur est bloqué en abduction et rotation externe. A l’arrivée à l’hôpital l’épaule est tuméfiée et l’hématome qui est important gène l’examen clinique. La mobilisation passive de l’épaule est très douloureuse. Il existe une insensibilité du moignon de l’épaule. Les pouls périphériques sont perçus. Q 7 Quelles complications tardives peut-on craindre ? La raideur douloureuse de l’épaule
  • 92. Q 8 Quelles sont les éléments de la déformation dans une luxation antéro-interne ?
  • 93. Déformation caractéristique à l’inspection et à la palpation • Tête humérale en avant • Saillie de l’acromion en dehors (s. de l’épaulette) • Vacuité de la glène • Bras en Abduction et en RE
  • 94. Q 9 Quelles sont les lésions pouvant accompager une luxation antéro-interne ?
  • 95. Lésions lors de la luxation Ant-int Lésions constantes • Rupture de la capsule ligamentaire – soit déchirure à son insertion – soit décollement avec le périoste de l’omoplate • Lésion du bourrelet Lésions associées • Fract. du rebord de la glène • Encoche céphalique • Rupture de la coiffe • Fracture du trochiter