Le document traite des traitements manuels écho-assistés pour diverses cinesiopathies, notamment celles des adducteurs et du quadriceps, en mettant l'accent sur l'amélioration de la mobilité et la guérison rapide des troubles musculo-squelettiques. Il aborde des cas cliniques, illustre les manipulations et fournit des protocoles de traitement, tout en notant l'importance de l'échographie dynamique dans le diagnostic et la manipulation des tissus. Les résultats montrent une efficacité significative des techniques de fibrolyse manuelle dynamique, avec des guérisons notées dans plusieurs cas dans un cadre sportif.

1. TRAITEMENT MANUEL ECHO-ASSISTE
des CINESIOPATHIES
inter-FASCIALES (adducteurs, quadriceps)
et CAPSULAIRES (cheville)
PRIX SOFMMOO: 09 septembre 2010
T. HO-PUN-CHEUNG, Médecin en chef , service de santé des armées, MMO
F. LHERNOULD, MMO, Montpellier
J.-N. BERNARD, Chirurgien orthopédique, Hôpital d’instruction des armées Lyon
P. WAGNER, MMO, Centre Francophone de Formation en Échographie, Nîmes
J.-P. JOURDAN, Radiologue, Montpellier

2. INTRODUCTION
Manipulations écho-assistées et
TROUBLES MUSCULO-SQUELETTIQUES (TMS) PÉRIPHÉRIQUES:
Pubalgie, genou forcé, cheville douloureuse chronique
Signes échographiques classiques = déceler 1 contre-indication
aux manipulations structurelles (déchirure, épanchement )
ÉCHOGRAPHIE DYNAMIQUE → ÉTUDIER LA CINÉTIQUE
DES FASCIAS MUSCULAIRES , NERFS ET ARTICULATIONS:
- perte de mobilité inter-fasciales
- piégeage d’1 capsule articulaire
- subluxation osseuse dynamique
- immobilité d’1 nerf
But = Manipuler cinésiopathie → 1 bonne mobilité à l’ÉCHO
→ amélioration ou guérison clinique rapide
Traitement:
-ADHÉRENCES = FIBROLYSE MANUELLE DYNAMIQUE
similitudes avec le crochetage (1) et le décordage (2)
Nous y ajoutons 1 mouvement, passif ou actif,
qui mobilise les fascias dans le plan frontal + sagittal
« décapsulage »
- PIÉGEAGES SYNOVIAUX = « DÉCAPSULAGE »
au moyen d’1 GOMME
pseudo-ménisque radio-huméral

3. CINÉSIOPATHIES des FASCIAS TENDINO-MUSCULAIRES
Proposition:
TMS périphériques ← DYSFONCTIONS MUSCULAIRES
causées par 1 changement des ANGLES DE PENNATION
suite à 1 DYSFONCTION du TISSU de GLISSEMENT
= «ADHÉRENCE ?» (3) ← MICRO/MACRO-SAIGNEMENT traumatique
Entretenues par les CONTRACTURES → FIBROSE
Brachio-
radial
Epicondylalgie:
Prono-supination: la couche musculaire superficielle (BR-
LERC-CERC) glisse mal sur la couche profonde (Supinateur)
ADHÉRENCE = indolore, sauf si:
-IMMOBILISE/ cisaille 1 NERF
-COMPRIME la VASCULARISATION

4. Maladie des ADDUCTEURS
GRAND
DROIT
= adhérences soit entre:
PYRAMIDAL
adducteurs superficiels: PECTINE
LONG ADDUCTEUR
avec GRACILE ou PECTINÉ
LONG ADDUCTEUR
couche superficielle COURT ADDUCTEUR
=LONG ADDUCTEUR+++
avec couche profonde
=GRAND et COURT ADDUCTEUR GRACILE
GRAND ADDUCTEUR

5. Étude : 12 sportifs (1 femme)
≃ 33 ans (20-50 ans)
Ancienneté ≃ 12 mois (15 jours-3 ans)
Suivi › 1 an
Facteur déclenchant:
élongation LONG ADDUCTEUR (75%)
(foot ou parachute)

6. Diagnostic palpatoire
Acland’s DVD Atlas of Human Anatomy
,,,,,,
Côté pubalgie:
les doigts s’insinuent difficilement
entre muscles et tendons

7. Échographie dynamique
= mobiliser les adducteurs entre eux: avec la sonde ou contraction isométrique
COUPE LONGITUDINALE: défaut de glissement LONG ADDUCTEUR sur
couche profonde
Long
adducteur
Adhérence
Grand
adducteur
coupe axiale: mauvaise cinétique du long adducteur par rapport au court et
grand adducteur mais surtout par rapport au gracile et pectiné.

8. Traitement = FIBROLYSE MANUELLE DYNAMIQUE
= mobilisation FRONTALE + SAGITTALE des fascias:
contraction résistée
→ insérer doigts entre les adducteurs (! artère fémorale)
Lors du relâchement, mobiliser les adducteurs entre eux
pubalgie récente = 1 séance suffit

9. FASCIAS ÉPAIS TRÈS FIBROSÉS
= risque déchirure des fascias
→ préparation « idéale »:
1 semaine avant la manipulation:
1) DÉCONTRACTURANTS
2) Manipulations BASSIN et RACHIS
3) ÉTIREMENTS ACTIFS des adducteurs

10. 4) Changements diététiques:
Hypothèse:
↘ glissement entre fascias et aponévroses
favorisée par hyperacidité tissulaire → cristallisation inter-fasciale
+ ↘ fluidité du tissu conjonctif de glissement (4,5,6)
Dans le doute:
eaux bicarbonatées
↘ acide urique, oxalique
↗ alcalins
↘ sucreries
↗ ⍵-3 ↘ acides gras saturés
↘ Perméabilité intestinale
↘ Stress oxydatif

11. J fibrolyse
1) ANTALGIQUES: 1 heure avant
2) BAIN CHAUD ou application de chaleur pour « ramollir » les
muscles. Wolff D: « 1 adhérence se décolle + facilement on la
chauffe »
3) ÉLECTROSTIMULATION sur les plaques motrices.
! le long adducteur se contracte moins / côté sain
4) ÉLECTROSTIMULATION de vascularisation: limite les lésions
locales dues à la manipulation

12. Décoaptation symphyse pubienne
contraction isométrique bilatérale
= remise en tension des adducteurs
Glaçage+++
= éviter l’HÉMATOME de la cuisse qui peut apparaître
les jours suivants

13. STRAPPING 5 jours (chez 5 patients)
Évite récidive

14. Résultats
1 échec: vu 1 fois (légionnaire très éloigné), aucune
préparation
11 guérisons: 1 à 3 séances (à 1 semaine d’intervalle)
Reprise de la course, 15 jours après la dernière séance
pas de récidives, auto-manipulation !!! si besoin

15. Cas clinique 1: légionnaire 28 ans (novembre 2006 )
Depuis 3 ans: douleur pubienne, droite › gauche, irradiant aux grands droits
aggravée par toux, effort + insomniante
cause = élongation du long adducteur
au foot: ciseau retourné
retombé sur la fesse gauche
2 hospitalisations en médecin physique
+ 6 cures de biphosphonate
Son contrat ne sera pas renouvelé car inapte sport
L’échographie:
-élimine 1 hernie inguinale (contre-indique la fibrolyse manuelle)
-perte de glissement du long add. sur le court add. et le pectiné.
Fibrolyse manuelle dynamique sous antalgiques (préparation impossible)
Strappé 5 jours
Lendemain: large hématome de la cuisse
J7: résorption de l’hématome, disparition de la douleur au repos
J15: reprise progressive la course
Contrat renouvelé
À 2 ans, pas de récidive

16. QUADRICEPS et GONALGIES ANTÉRO-LATÉRALES
Gonalgies antéro-latérales non chirurgicales ← subluxation de la
tête de la fibula ≃ 70% cas (7,8)
Fév. 2010: par analogie avec épicondylites et pubalgies
Wagner P. évoque l’existence
d’adhérences du quadriceps → syndromes fémoro-patellaires
↦ reprise échographique de 5 échecs de manipulation de la fibula

17. Diagnostic palpatoire
Acland’s DVD Atlas of Human Anatomy
= mobilisation douloureuse fascias 1/3 inférieur cuisse

18. Echographie dynamique quadriceps
Bourgeois J.M.’s DVD
Coupe transversale ≃ 7 cm › patella

19. QUADRICEPS NORMAL
Droit
Vaste FEMORAL
LATERAL
Vaste Vaste
INTERMEDIARE MEDIAL
fémur
au repos contracté

20. SYNDROME FEMORO-PATELLAIRE
ADHERENCE entre VASTE LATÉRAL - VASTE INTERMÉDIAIRE
Quadriceps contracté
Vaste Vaste LATERAL
LATERAL Droit FEMORAL
Droit
FEMORAL
Vaste INTERMEDIAIRE Vaste INTERMEDIAIRE
FEMUR
Aspect cranté Après manipulation
accentué à la contraction Cinétique + harmonieuse
??? autres fascias (Droit fémoral, TFL…): cinétique difficile à observer !!!

21. Fibrolyse manuelle dynamique
Le patient tend la jambe
empaumer le quadriceps et insérer les doigts
(ici: entre VASTE LATÉRAL et bandelette ilio-tibiale)
Lors relâchement (fléxion) du genou
↦ mobiliser le VASTE LATÉRAL
sur couche musculaire profonde (vaste intermédiaire)

22. Résultats
Immédiatement: mouvement + harmonieux du FASCIA à l’écho
Lendemain: amélioration clinique très nette
Après 3 séances maximum: reprise entraînement à la course

23. Cas clinique 2: sportive de 26 ans
Syndrome fémoro-patellaire bilatéral invalidante
Suite traumatismes directs lors spéléologie
Manipulation des fibula = soulage quelques jours seulement
Kinésithérapie, mésothérapie, posturologie, ostéopathie = inefficaces
IRM: algoneurodystrophie patella et condyle latéral ? → infirmée par
scintigraphie normale
A 1 an: nouvelle échographie pour recherche d’adhérences
→ cinétique disharmonieuse du fascia entre le vaste latéral et le vaste
intermédiaire.
Fibrolyse manuelle dynamique des quadriceps → marche indolore le lendemain
J7: 2ème fibrolyse, + étendue: ischio-jambiers, mollet…
5 jours après: randonnée avec 600 mètres de dénivelé sans aucune douleur
A 2 mois: reprise des activités sportives, excepté la spéléologie de haut niveau.

24. CINESIOPATHIE CAPSULAIRE: exemple CAPSULE ANTÉRIEURE de cheville
Préambule: notre vision des entorses de cheville non chirurgicales:
Dysfonctions Long Extenseur Commun des Orteils (LECO) = douleur et instabilité
« effacement »
du LECO droit
Acland’s DVD Atlas of Human Anatomy
Étude ouverte en cours (≈ 30 cas):
radio comparatives → recherche critères de subluxation de la malléole fibulaire
si subluxation inférieure malléole fibulaire: normalisation possible qu’après manipulation
du LECO dans la région antéro-latérale de la cheville
Échographie de la gouttière antéro-latérale de la cheville
= objet d’une autre publication:
adhérences ??? entre:
LECO/ 3ème fibulaire avec
rétinaculum antérieur, ligament tibio-fibulaire antéro-inférieur ou faisceau antérieur LCL

25. Si LECO intact et épanchement modéré
= manipulation de la gouttière:
« DÉCORDAGE » du LECO sur toute sa hauteur douloureuse
(parfois jusqu’au 1/3 supérieur), en direction latérale:
du tibia vers la fibula !

26. Avant manipulation d’1 subluxation postérieure malléole fibulaire:
Rechercher et normaliser 1 piégeage capsulaire antérieur (sinon↗douleur)
Acland’s DVD Atlas of Human Anatomy
Etiologie des piégeages capsulaires
ouverture brusque de l’interligne articulaire → étirement capsule
et lors fermeture violente, l’interligne peut piéger un repli de capsule
→ fibrose capsulaire → pseudo-ménisque → décentrage articulaire
→ dysfonction minime articulaire + souffrance récepteurs articulaires
Diagnostic palpatoire
Palpation interligne tibio-talienne antérieure douloureuse
souvent, flexion dorsale cheville = légèrement limitée et augmente la douleur
A contrario, la flexion plantaire diminue la douleur à la pression
NB: si la flexion dorsale soulage et la flexion plantaire aggrave = probable déchirure capsulaire

27. Échographie dynamique
Articulation Tibio-talienne antérieure: cinétique normale
Flexion dorsale = éloignement capsule antérieure
Fin d’extension = attraction capsule dans l’interligne (par effet vide articulaire ?)
Position neutre Flexion dorsale extension
capsule Interligne libre
tibia
talus

28. Piégeage permanent de la capsule
dans l’interligne tibio-talienne antérieure
tibia
talus
Après manipulation, la capsule ne plonge plus dans l’interligne
articulaire ni en position neutre ni en flexion dorsale.
En fin d’extension elle plonge légèrement (idem côté sain)

29. Traitement = « décapsulage » à la gomme
DÉCOAPATIONS ARTICULAIRES = améliorations partielles
↓
« Décapsulage »
lors de l’extension
de la cheville
Contre-appui à la face supérieure de la capsule
Bout arrondi d’une gomme rugueuse = protège et utilise l’élasticité de la peau
Bloquer l’extrémité de la capsule avec 1 doigt
Puis, ouverture de l’interligne + « décoincer » le repli capsulaire

30. Cas clinique 3: Une acrobate de 22 ans
Suite entorse grave cheville droite il y a 6 ans:
douleurs gouttière antéro-latérale cheville à la course et aux sauts
Rééducation intensive, ostéopathie et ligamentoplastie 2 ans auparavant = inefficaces
Décordage du LECO dans sa gouttière + manipulation d’1 malléole latérale postérieure
et TIBIA ANTERIEUR/ talus → reprise acrobatie, si manipulée/3 mois (= pendant 3 ans !)
Persistance douleur modérée à l’impulsion du saut et en station debout prolongée
Enfin, en décembre 2009, découverte échographique du piégeage de la capsule
antérieure entre tibia et talus
Immédiatement après le « décapsulage » à la gomme, l’interligne est libre et quelques
BULLES !!! remontent vers la surface de l’interligne
Pendant 3 jours, la cheville est ressentie instable alors que l’acrobatie et la station
debout sont devenues indolores
A 2 mois, récidive d’1 douleur légère → même piégeage écho, mais sur toute la largeur
antérieure de l’interligne, moins profonde, visible surtout en flexion plantaire
Manipulation TIBIA ANTERIEUR + 2ème « décapsulage » résout les signes écho-
cliniques
Récidive future probable → manœuvre + facile sans échographie

31. Recherche SUBLUXATION par 1 épreuve dynamique
SUPINATION
Condyle
latéral
Tête radiale
Exemple: EPICONDYLITE suite à développé-couché

32. Recherche SUBLUXATION par 1 épreuve dynamique
(étude en cours)
SUPINATION PRONATION
Condyle
latéral
Tête radiale
Exemple: EPICONDYLITE suite à développé-couché
SUBLUXATION ANTERIEURE TÊTE RADIALE lors PRONATION

33. CINESIOPATHIES des NERFS
Exemple: NERF MÉDIAN - syndrome du CANAL CARPIEN (9)
(étude en cours)
WAGNER P. a décrit (2003) la cinétique normale du nerf médian lors des
mouvements du poignet
Syndrome du canal carpien = Cinétique du Nerf Médian perturbée

34. Les 4 stades de Wagner (0,1,2,3):
État normal (st.0): flexion du poignet, poing fermé → Nerf médian passe
facilement entre tendons fléchisseurs superficiels des 1er et 2ème doigts ou des
2ème et 3ème doigts → entre la 1ère rangée et 2ème rangée des fléchisseurs
= protégé et n’entre pas en conflit avec le rétinaculum
St.3: aucun passage = nerf médian immobilisé en surface (corrélation avec l'EMG)
DÉCORDAGE, DÉCOAPTATIONS → restauration d’1 cinétique normale
= rémission complète (≃ 90%) › 6 mois

35. CONCLUSION
Dans les TMS périphériques
l’échographie dynamique permet la recherche:
- cinésiopathies des fascias inter-musculaires, capsulo-ligamentaire
- cinésiopathies des nerfs
- subluxations dynamiques
permet de manipuler précisément jusqu’à l’obtention d’une cinétique correcte
À terme: se passer de l’échographe
= corrélation signes échographiques dynamiques avec 1
diagnostic tactile sensible et spécifique

36. REFERENCES
1. Vandewalle J.-Y. Traité pratique de crochetage. Edition Vigot. 2008.
2. Giannic G.- Le décordage dynamique musculaire. Revue de médecine vertébrale, 2001 ; 63 : 23-26.
3. Ho-Pun-Cheung T., Lhernould F., Bernard J.-N., Wagner P., Jourdan J.-P. Intérêt des manipulations
tendineuses dans les épicondylites latérales. Revue de Médecine manuelle-ostéopathie, 2010; 30 : 2-8.
4. Guimberteau J.C. Annales de chirurgie Plastique Esthétique. Volume 50, Issue 1, february 2005, 19-34.
5. Riché D. Micronutrition, santé et performance. 2009, éd. De boek.
6. Remer T, Manz F (1995): Potential renal acid load of foods and its influence on urine pH. J. Am. Diet. Ass. ,
96:791-7.
7. Ho-Pun-Cheung T., Buscayret F., Jourdan J.-P., Lhernould F., Glappier C., Langeois Y., Wolff D. Subluxation
de la tête de la fibula. Cause fréquente de gonalgie non chirurgicale chez le sportif. Urgence pratique. 2008; 86:
53-55.
8. Ho-Pun-Cheung T., Buscayret F., Jourdan J.-P., Lhernould F., Wolff D. Intérêt des manipulations de la fibula
dans les gonalgies non graves. Revue de Médecine manuelle-ostéopathie, 2008 ; 24 : 4-13.
9. Wagner P. Cinésiopathies du nerf médian à l’origine du syndrome du canal carpien. Traitement manuel assisté
par l’échographie dynamique. Etude en cours.