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Institut Régional de Médecine du Sport de Haute
Normandie
Dr Mehdi Roudesli
Quelques mots sur les lésions
musculaires :
 1ère cause de douleur chroniques et séquelles
fonctionnelles chez les sportifs
 Lésions aigües = 10 à 55% des
blessures des sportifs ( Y Guillodo 2012 & Jarvinen 2007)
 Délai de retour sur le terrain => > 40 jrs
 Récidive : 12 à 36% (Orchard 2001)
Définition :
 Intrinsèque -
 Extrinsèque -
Sollicitation musculaire
>capacités fonctionnelles
contraction contrariée ou
forcée
Le plus souvent en course
excentrique
Etirement musculaire
passif brutal
Physiopathologie
Muscle = système composite
 cellules musculaires / squelette fibreux
 Richement vascularisé
Zone de faiblesse = jct° muscle / tissus conjonctif
 3 zones de faiblesse :
 Jct myo-tendineuse
 Jct myo-aponevrotique / cloison centro-musculaire
 Jct myo-aponévrotique / aponévrose périmusculaire
Classification de Rodineau
 Stade 0 : Atteinte réversible de la fibre musc, sans
atteinte du tissu de soutien (qq heures)
 Stade 1 : Atteinte irréversible de quelques fibres
musc, sans atteinte du tissu conjonctif de soutien (qq
jours)
 Stade 2 : Atteinte irréversible d’un nombre réduit de
fibres musc, avec atteinte du tissu conjonctif de
soutien (10 à 15 jours)
 Stade 3 : Atteinte irréversible de nombreuses fibres
musc, avec atteinte du tissu conjonctif de soutien et
formation d’un hématome intramusculaire localisé (4
à 12 s)
 Stade 4 : Rupture partielle ou totale d’un muscle (12
à18 s)
Etude prospective sur le
pronostic de 120 lésions IJ
 3 critères péjoratifs :
 EVA initiale > 6
 Limitation lors étirement du muscle > 15°
 Douleur au quotidien > 3 jours
 Guérison > 40 jours
GUILLODO 2012
 Attitude « Conservatrice » :
 Protocole RICE
 Surveillance échographique
 Attitude « Semi-interventionnelle » :
• En plus: Ponction évacuatrice échoguidée
Les classiques
Attitude interventionnelle
 Effet fibrosant des corticoïdes
 Meyler’s Side Effects of Drugs, 15th Ed. Amsterdam: Elsevier, 2006
 infiltration de corticoïdes dans les stades
3 et 4 ne répondant pas au traitement
classique
Rodineau J, Hérisson C dans Muscle traumatique et mécanique, ed Masson, 2005
Méthode
 Critères d’inclusion:
 Désinsertion du gastrocnémien médial à
l’échographie
 Echec du traitement classique
 Echec de la ponction évacuatrice
Critères de gravité à J8
(hématome persistant)
Bouvard 2009 , CMBS Pau
méthode
 ponction précoce si épanchement échographique
 Bandage pré et post-ponction
 Repos
 Kinésithérapie
 Infiltration sous contrôle échographique de 3cc
d’Hydrocortancyl
Tennis leg- quelle PEC en 2009 ? - M.Bouvard (CBMS Pau)
Platelet-rich plasma
PRP le but :
 apporter des facteurs de croissance, par
injection dans la lésion
 Diminuer le temps de cicatrisation
tissulaire
 Améliorer qualité du nouveau tissus
 Éviter complications et récidives
 PRP dans la lésion musculaire aigue du sportif : expérience française , résultats enquête nationale 2012 .
 Y Guillodo , SFTS Grenoble 2012
En 2012 :
Questionnaire / évaluation de pratiques :
Sur 40 centres de soins ->7 réponses positives ( 228 cas
)
• uniquement des lésions musculaires majeures
• Toujours sous échographie
• injection unique / délai moyen J6 (J3 à J12)
Résultats déclarés :
• amélioration plus rapide
• Normalité du testing musculaire plus rapide
• Reprise plus précoce
• Pas de problème majeur ...
En pratique, en France …
 Hamid , Am J Sports Med. 2014
 étude randomisée
 28 lésions grade II IJ
 PRP + rééducation Vs rééducation ( 16 semaines )
 -> retour à l’activité plus rapide avec PRP

 Bubnov , Med Ultrason. 2013
 Haut niveau de preuve
 30 sportifs pro° masculins
 PRP + ttt conservateur VS ttt conservateur
 Retour activité : 10+/- 1,2 Vs 22 +/- 1,5 (p
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Lésions chroniques
 Séquelles de Traumatisme endogène ou exogène
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Cicatrice fibreuse
 Processus de cicatrisation évoluant vers
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 Longitudinale
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 Infiltration de corticoïdes sous
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 Laser classe IV défocalisé
 Augmentation de la température locale
 Longueur d’onde : 10600nm
 Effets :
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 Série de 5 sportifs de HN 2010 -2011 (
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 Amélioration avec reprise du sport à
même niveau : 4 sportifs / 5
 Inconvénients : durée de traitement
 Avantages : EI et contre indications peu
nombreuses
Traitement - Chirurgie
 A proposer après échec du ttt médical
 Pas de consensus sur les délais
 Adhésiolyse au doigt
 +/- exérèse des tissus pathologiques
 À coupler à kinésithérpaie
( idem lésion musculaire stade >3 )
Pour plus tard
 Les bons tuyaux
  Consensus d’experts:
 Ponction de l’hématome
indispensable
 D’autant plus bénéfique que réalisée
dés J0
 Réitérer l’échographie +/- ponction à
J7 si échec
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normalement :
 Augmentation capillaires
 Accélération résorption hématique
 Meilleure orientation des fibres
musculaires Augmentation cicatrisation
conjonctive
 Cicatrisation musculaire)
 Régénération musculaire plus précoce
et plus importante
 Epidemiology of Muscle Injuries in
Professional Football J Ekstrand and al. Am J
Sport Med 2011
 2299 joueurs 51 équipes
 1 175 000 heures d’exposition
 2908 blessures musculaires
 Résultats
 o 53% compétition (C) et 47% entrainement
(E) o 0,6 blessure / joueur / saison ( >1 joueur
/2)
o Risque 6 fois supérieur en C
o 15 jours d’arrêt en moyenne
 Localisation
 92 % membres inférieurs (37% IJ, 23%
add, 19% Q, 13% mollet)
 o Q  60% sur membre dominant
 2/3 lésions traumatiques
 o o
 95% mécanisme indirect 5% mécanisme
direct Survenue blessure pendant match
(fin de mi-temps)
 Force excentrique IJ après 30 min de jeu
(Greig 2009)
 Récidive
 o16%
o Augmentation de la durée d’arrêt
 Résultats
 (17 vs 13 jours pour 1ère blessure)
o Pas de différence en fonction du
muscle concerné
 Ostéome musculaire
  Hématome calcifié ou myosite
ossifiante
 Saignement profond au contact
périoste osseux  Rôle massage dans
genèse
 Diagnostic: écho, RX, scintigraphie
 TTT: AINS, radiothérapie, chirurgie
 Thrombophlébites
  Douleur, repos et l’immobilisation
sans appui sont des facteurs favorisant
 RICE(Rest, Ice, Compression and
Elevation)
 POLICE(Protection, Optimal Loading,
Ice, Compression, and Elevation)
 Facteurs de récidive
 ATCD accident musculaire(Déficit
musculaire/ Reprise trop précoce)
Déséquilibre musculaire
Fatigue musculaire
Raideur musculaire( longueur
optimale lors de la production force
maximale)
Sommaire
 diagnostic
 Classification
 Imagerie
 Evolution
 Phase aigue
 2 strategies innovantes : cortico / PRP
 Phase chronique
 Approche thérapeutique
Si tout se passe bien :
 Cicatrisation
 Vascularisation :
○ Apport O2
 Innervation :
○ maturation et différenciation de la fibre musculaire
 Traction dans l’axe :
 orientation des nouvelles fibres musculaires et de
collagène
 Régénération musculaire
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  
 proliférations de myoblastes (cel satellites) maturation vers myofibrilles
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 fibronectine  fibroblastes  collagène

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5_MUSCLE_Lésions musculaires du sportif, approches thérapeutiques - Dr. ROUDESLI

  • 1. Institut Régional de Médecine du Sport de Haute Normandie Dr Mehdi Roudesli
  • 2. Quelques mots sur les lésions musculaires :  1ère cause de douleur chroniques et séquelles fonctionnelles chez les sportifs  Lésions aigües = 10 à 55% des blessures des sportifs ( Y Guillodo 2012 & Jarvinen 2007)  Délai de retour sur le terrain => > 40 jrs  Récidive : 12 à 36% (Orchard 2001)
  • 3. Définition :  Intrinsèque -  Extrinsèque - Sollicitation musculaire >capacités fonctionnelles contraction contrariée ou forcée Le plus souvent en course excentrique Etirement musculaire passif brutal
  • 4. Physiopathologie Muscle = système composite  cellules musculaires / squelette fibreux  Richement vascularisé Zone de faiblesse = jct° muscle / tissus conjonctif  3 zones de faiblesse :  Jct myo-tendineuse  Jct myo-aponevrotique / cloison centro-musculaire  Jct myo-aponévrotique / aponévrose périmusculaire
  • 5. Classification de Rodineau  Stade 0 : Atteinte réversible de la fibre musc, sans atteinte du tissu de soutien (qq heures)  Stade 1 : Atteinte irréversible de quelques fibres musc, sans atteinte du tissu conjonctif de soutien (qq jours)  Stade 2 : Atteinte irréversible d’un nombre réduit de fibres musc, avec atteinte du tissu conjonctif de soutien (10 à 15 jours)  Stade 3 : Atteinte irréversible de nombreuses fibres musc, avec atteinte du tissu conjonctif de soutien et formation d’un hématome intramusculaire localisé (4 à 12 s)  Stade 4 : Rupture partielle ou totale d’un muscle (12 à18 s)
  • 6.
  • 7. Etude prospective sur le pronostic de 120 lésions IJ  3 critères péjoratifs :  EVA initiale > 6  Limitation lors étirement du muscle > 15°  Douleur au quotidien > 3 jours  Guérison > 40 jours GUILLODO 2012
  • 8.
  • 9.  Attitude « Conservatrice » :  Protocole RICE  Surveillance échographique  Attitude « Semi-interventionnelle » : • En plus: Ponction évacuatrice échoguidée Les classiques
  • 10. Attitude interventionnelle  Effet fibrosant des corticoïdes  Meyler’s Side Effects of Drugs, 15th Ed. Amsterdam: Elsevier, 2006  infiltration de corticoïdes dans les stades 3 et 4 ne répondant pas au traitement classique Rodineau J, Hérisson C dans Muscle traumatique et mécanique, ed Masson, 2005
  • 11. Méthode  Critères d’inclusion:  Désinsertion du gastrocnémien médial à l’échographie  Echec du traitement classique  Echec de la ponction évacuatrice Critères de gravité à J8 (hématome persistant) Bouvard 2009 , CMBS Pau
  • 12. méthode  ponction précoce si épanchement échographique  Bandage pré et post-ponction  Repos  Kinésithérapie  Infiltration sous contrôle échographique de 3cc d’Hydrocortancyl
  • 13. Tennis leg- quelle PEC en 2009 ? - M.Bouvard (CBMS Pau)
  • 14. Platelet-rich plasma PRP le but :  apporter des facteurs de croissance, par injection dans la lésion  Diminuer le temps de cicatrisation tissulaire  Améliorer qualité du nouveau tissus  Éviter complications et récidives
  • 15.  PRP dans la lésion musculaire aigue du sportif : expérience française , résultats enquête nationale 2012 .  Y Guillodo , SFTS Grenoble 2012 En 2012 : Questionnaire / évaluation de pratiques : Sur 40 centres de soins ->7 réponses positives ( 228 cas ) • uniquement des lésions musculaires majeures • Toujours sous échographie • injection unique / délai moyen J6 (J3 à J12) Résultats déclarés : • amélioration plus rapide • Normalité du testing musculaire plus rapide • Reprise plus précoce • Pas de problème majeur ... En pratique, en France …
  • 16.  Hamid , Am J Sports Med. 2014  étude randomisée  28 lésions grade II IJ  PRP + rééducation Vs rééducation ( 16 semaines )  -> retour à l’activité plus rapide avec PRP   Bubnov , Med Ultrason. 2013  Haut niveau de preuve  30 sportifs pro° masculins  PRP + ttt conservateur VS ttt conservateur  Retour activité : 10+/- 1,2 Vs 22 +/- 1,5 (p Que dit la littérature
  • 17.  Jaadouni 2013  48 lésions traitées par PRP délai de reprise 3 fois plus long si instauré après J9  Andia 2015 Expert Opin Biol Ther  Revue de littérature  Faible niveau d’efficacité  Mosca 2015 : Curr Rev Musculoskelet Med Platelet-rich plasma for muscle injuries: game over or time out? Despite the theoretical benefits of PRP to regenerate muscle tissue and speed return to activity, there is little scientific support for this intervention. Recent controlled clinical trial data provide minimal support for the use of PRP for the treatment of muscle injuries. Whether PRP treatment is inherently ineffective or the current state of science is the limiting factor remains to be determined
  • 18. Notre vision des choses :  PRP pour lésions musculaires majeures  Sportifs de bon niveau  Toujours sous contrôle échographique  injection unique  délai moyen < J15
  • 19.
  • 20. Lésions chroniques  Séquelles de Traumatisme endogène ou exogène  Soit d’un accident non guéri dans les délais habituels.  Soit d’accidents répétitifs  Peu fréquentes si rapportées au nombre des accidents musculaires  Mais pose des problèmes thérapeutiques importants. Différents types :  Fibrose cicatricielle  Pseudokyste hématique, Hématome organisé  (Calcificaton intra-musculaire , ossification juxta- periostée, thrombophlébites, récidives , hernies )
  • 21. Interrogatoire > clinique Atcd :  lésion musculaire diagnostiquée ou suspectée  Souvent absence ou mauvaise PEC / lésion non documentée Signes fonctionnels  Douleur qui limite la reprise sportive  Douleur sur certains gestes (toujours les mêmes ) EC : souvent pauvre  Diagnostic échographique
  • 22. Hématome enkysté ou pseudo kyste  Dans les suites des lésions musculaires stade > 3 avec saignement abondant  Diagnostic échographique:  cavité entourée d’une paroi fibreuse épaissie  TTT : ponction +/- infiltration  (+/- PRP )  Si échec : avis chir
  • 23. Cicatrice fibreuse  Processus de cicatrisation évoluant vers la fibrose  Longitudinale  Anarchique  Nodulaire  Responsable d’adhérences ou de brides avec son voisinage
  • 24. Traitement - infiltration  Infiltration de corticoïdes sous contrôle échographique  Kinésithérapie active dans les suites  Efficacité surtout sur cicatrices inflammatoires  Risque de majoration de la fibrose (EI des corticoïdes)
  • 25. Traitement – Ondes de choc  Radiales ou focales
  • 26. Traitement - LASER CO2  Laser classe IV défocalisé  Augmentation de la température locale  Longueur d’onde : 10600nm  Effets : ○ Biostimulation ○ Radiation de faible intensité ○ Stimulation synthese de collagènes et plusieurs enzymes ○ Effet photo-thermique =>Modification de la structure du collagene  Couplée à la kinésithérapie
  • 27. Traitement - LASER CO2  Série de 5 sportifs de HN 2010 -2011 ( IRMSHN )  Amélioration avec reprise du sport à même niveau : 4 sportifs / 5  Inconvénients : durée de traitement  Avantages : EI et contre indications peu nombreuses
  • 28. Traitement - Chirurgie  A proposer après échec du ttt médical  Pas de consensus sur les délais  Adhésiolyse au doigt  +/- exérèse des tissus pathologiques  À coupler à kinésithérpaie ( idem lésion musculaire stade >3 )
  • 29.
  • 30. Pour plus tard  Les bons tuyaux   Consensus d’experts:  Ponction de l’hématome indispensable  D’autant plus bénéfique que réalisée dés J0  Réitérer l’échographie +/- ponction à J7 si échec
  • 31. La mobilisation permet normalement :  Augmentation capillaires  Accélération résorption hématique  Meilleure orientation des fibres musculaires Augmentation cicatrisation conjonctive  Cicatrisation musculaire)  Régénération musculaire plus précoce et plus importante
  • 32.  Epidemiology of Muscle Injuries in Professional Football J Ekstrand and al. Am J Sport Med 2011  2299 joueurs 51 équipes  1 175 000 heures d’exposition  2908 blessures musculaires  Résultats  o 53% compétition (C) et 47% entrainement (E) o 0,6 blessure / joueur / saison ( >1 joueur /2) o Risque 6 fois supérieur en C o 15 jours d’arrêt en moyenne
  • 33.  Localisation  92 % membres inférieurs (37% IJ, 23% add, 19% Q, 13% mollet)  o Q  60% sur membre dominant  2/3 lésions traumatiques  o o  95% mécanisme indirect 5% mécanisme direct Survenue blessure pendant match (fin de mi-temps)  Force excentrique IJ après 30 min de jeu (Greig 2009)
  • 34.  Récidive  o16% o Augmentation de la durée d’arrêt  Résultats  (17 vs 13 jours pour 1ère blessure) o Pas de différence en fonction du muscle concerné
  • 35.  Ostéome musculaire   Hématome calcifié ou myosite ossifiante  Saignement profond au contact périoste osseux  Rôle massage dans genèse  Diagnostic: écho, RX, scintigraphie  TTT: AINS, radiothérapie, chirurgie
  • 36.  Thrombophlébites   Douleur, repos et l’immobilisation sans appui sont des facteurs favorisant  RICE(Rest, Ice, Compression and Elevation)  POLICE(Protection, Optimal Loading, Ice, Compression, and Elevation)
  • 37.  Facteurs de récidive  ATCD accident musculaire(Déficit musculaire/ Reprise trop précoce) Déséquilibre musculaire Fatigue musculaire Raideur musculaire( longueur optimale lors de la production force maximale)
  • 38. Sommaire  diagnostic  Classification  Imagerie  Evolution  Phase aigue  2 strategies innovantes : cortico / PRP  Phase chronique  Approche thérapeutique
  • 39. Si tout se passe bien :  Cicatrisation  Vascularisation : ○ Apport O2  Innervation : ○ maturation et différenciation de la fibre musculaire  Traction dans l’axe :  orientation des nouvelles fibres musculaires et de collagène  Régénération musculaire  Nettoyage fibres nécrotiques par cellules inflammatoires     proliférations de myoblastes (cel satellites) maturation vers myofibrilles  Formation tissu cicatriciel  fibronectine  fibroblastes  collagène