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FRACTURES-AVANT-BRAS-cours-1-1.ppt
- 1. FRACTURES de L’AVANT-BRAS M. YAKOUBI CHUBAB EL OUED
- 2. 2 OS GALEAZZIMONTEGGIA Fractures du cadre osseux antebrachial
- 3. POUTEAU HISTORIQUE • Oeuvres posthumesde M Pouteau : mémoire, contenant quelques réflexions sur quelques fractures de l’avant-bras sur les luxations incomplètes du poignet et sur le diastasis. Paris : Ph-D Pierres, 1783.
- 4. LA MEMBRANE INTEROSSEUSE •ANATOMIE – s’étend obliquement – longueur max = légère supination – 2 parties : • un composé fin et souple en proximal et en distal • la bande centrale – 1989 Hotchkiss • insertion à 3.2 cm de la styloïde ulna
- 5. LA MEMBRANE INTEROSSEUSE •BIOMECANIQUE – 1997 Shaken 1996 Pfaeffle • bande centrale – transmet les sollicitations du radius distal vers l’ulna proximal – 1999 Nakamura • parties proximales et distales – détendues en P et en S • bande centrale – toujours tendue. – Rigidité max du cadre en S
- 6. LA MEMBRANE INTEROSSEUSE •PHYSIOLOGIE – limitation de la migration • proximale du radius (Essex-Lopresti) – attraction du radius vers l’ulna • bande centrale (Pfaeffle 1996). – stabilité de la RUD • Cal vicieux dorsal (Kihara 1996) – rétraction de la MIO et gêne PS • Luxation RUD seulement si – section du TFCC et de la MIO.
- 7. LA PRONOSUPINATION • Manivellede Kapandji • Courbure pronatrice du radius – Concave en avant – Concave en dedans • Lors de la pronation – Enroulement du radius autour de l'ulna – Contact des 2 os en fin de mouvement.
- 8. A. KAPANDJI LongjumeauFRANCE Grâce à la PRONO-SUPINATION la Paume de la Main peut modifier son orientation de 180° Pronation: 90° Supination: 90°
- 9. La PRONATION -SUPINATION Le Test du Serveur The Waiter’s Test A. KAPANDJI Longjumeau FRANCE
- 10. A. KAPANDJI LongjumeauFRANCE Vous êtes vous déjà demandé comment on tourne une clé ?
- 11. A. KAPANDJI LongjumeauFRANCE Ou bien comment on visse une vis à l’aide d’un tourne-vis ?
- 12. LA PRONOSUPINATION • Longueurdes os intacte • Pas de décalage d’un des 2 os • Espace inter-osseux libre • 2 articulations RU mobiles • Courbure pronatrice du radius respectée
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- 14. EPIDEMIOLOGIE • Homme, de15 à 44 ans • Fréquence : 0 à 4 pour 10 000 personnes par an • Circonstances – Chute de sa hauteur (35 %) – Choc direct (30 %) – AVP (23 %) • 19 % piétons renversés • 4 % passagers des véhicules
- 15. MECANISME • Choc directperpendiculaire 2 os – lésions osseuses isolées • Contrainte axiale – lésions osseuses – atteinte de la MIO – dislocations radio-ulnaires • Agression par bâton – fractures isolées de l'ulna
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- 17. DEPLACEMENTS • Supination : –Supinateur et BR (radial) – Lg biceps (musculo-cutané) • Pronation : – Pronateur (médian) – Carré pronateur (médian) Restaurer le cadre !
- 18. 2 OS GALEAZZIMONTEGGIA Fractures du cadre osseux antebrachial
- 19. • Chez l'enfant –svt fractures incomplètes – ou en bois vert • Chez l’adulte – fractures complètes – déplacement Fractures du cadre osseux antebrachial
- 20. • Fréquent chezl'enfant – Fractures non déplacées • Rare chez l’adulte – 27 % de complications • Cals vicieux • Pseudarthroses • Synostoses (Charnley 1961; McLaughlin 1965 TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE
- 21. • Gold Standard= 2 broches Symposium SOFCOT 2004 TRAITEMENT CHIRURGICAL CHEZ L’ENFANT
- 22. • Symposium SOFCOT2004 – Gold Standard – 2 plaques rigides – 7% de fractures itératives – AMO non systématique TRAITEMENT CHIRURGICAL CHEZ L’ADULTE
- 23. • DCP – DynamicCompressive Plate – ↓ risque déplacement • LC-DCP – Limited Contact-Dynamic Compressive Plate – ↓ risque pseudarthrose • LCP – Locking Compression Plate – Vissage unicortical – ↓ risque fracture itérative TRAITEMENT CHIRURGICAL CHEZ L’ADULTE
- 24. • Embrochage CM •Enclouage CM ulna • Fixateur Externe – F. ouvertes ? – Radius : postéro-externe – Ulna : postérieures directes – Fiches < 10 cm foyer – Fixateur au plus près de l’os AUTRES TECHNIQUES CHEZ L’ADULTE
- 25. • Ouverture cutanée –1/3 des fractures du cubitus – 1/4 des fractures du radius • Compressions Vasculaires (3%) et Nerveuses (7%) • Infections (4%) • Syndrome de loges (2%) voire Volkmann • Cal vicieux ( défaut montage ) (5%) • Fractures itératives (AMO, dépériostage) (7%) • Synostoses radio-ulnaires (2%) • Pseudarthroses (14%) ulna COMPLICATIONS
- 26. • Pseudarthroses – 1/3inférieur cubitus – Ouverture cutanée – Grand déplacement – Montage insuffisant – Ecart interfragmentaire – Infection secondaire • Traitement – Résection – Reperméabilisation canaux CM – Autogreffe iliaque (cortico)- spongieuse encastrée vissée – Stabilisation solide – Immobilisation 3 mois COMPLICATIONS
- 27. • Raideurs ducoude (18%) • Perte de force de l’avant-bras (13%) • Raideur du poignet (10%) • Restitution ad integrum 2/3 cas seulement RESULTATS
- 28. CONCLUSION • Chez l’enfant –Ttt ortho • Si non déplacé • Ou stable après réduction – Métaizeau • Autres cas • Chez l’adulte – 2 plaques vissées FRACTURE DE POUTEAU DE L’AVANT-BRAS
- 29. 2 OS GALEAZZIMONTEGGIA Fractures du cadre osseux antebrachial
- 30. • 1912 Darrach •1922 Cooper • 1926 Milch • 1934 Galeazzi HISTORIQUE
- 31. • Fracture duRADIUS Cadot 1996 –Tubérosité bicipitale – 5cm de la RUD • Luxation de la RUD Mansat 1978 + Lésion du TFCC +/- Lésion de la MIO DEFINITION
- 32. MECANISME • 1783 Pouteau •1989 Failla • 2001 Kapandji • Torsion violente • Entraînement externe –Radius –MIO –Ulna distal
- 33. 2 PROBLEMES • DIAGNOSTIQUE Bilanstabilité RUD incorrect • THERAPEUTIQUE Restauration cadre incorrecte Conséquences sur la PS
- 34. 2 SOLUTIONS • DIAGNOSTIQUE –toute fracture isolée de la diaphyse radiale est une Galeazzi a priori • THERAPEUTIQUE – ostéosynthèse plaque – évaluation de la RUD
- 35. DIAGNOSTIC • CLINIQUE – Mécanisme –Déformation – Dl bord ulnaire poignet • PARACLINIQUE – Fluoroscopie perop – Échographie sous ALR ? – IRM impossible en urg
- 36. FORMES CLINIQUES • Selonles lésions ligamentaires 1978 Mansat • Selon les lésions osseuses 2000 Retting & Raskin Type 1 < 7,5cm TFCC Type 2 > 7,5cm MIO Hyperextension Pronation -lésion TFCC stable et isolée -lésion TFCC avec instabilité -luxation le + svt dorsale tête ulna
- 37. TRAITEMENT orthopédique • 1978Mansat • 1985 Hughston 90% mauvais résultat cadre antébrachial !
- 38. TRAITEMENT chirurgical 1 type1 type 2 • fixation osseuse : plaque antérieure radius (Cadot 1996)
- 39. TRAITEMENT chirurgical 2 •RUD stable en P et en S – Attelle AB 45J • RUD stable uniquement en P – BABP 45 J en P • RUD stable uniquement en S – BABP 45 J en S • RUD instable en P et en S – brochage RUD en position neutre 45 J • Luxation irréductible – abord dorso ulnaire – lever les interpositions – réparer (?) le TFCC – brochage RUD en position neutre 45 J
- 40. cas particulier : OUVERTURECUTANEE Artisan - 46 ans - entraîné par une scie
- 41. cas particulier : FRACTURESUR CAL VICIEUX Intérimaire – 32 ans – foot ATCD fracture de l’enfance
- 42. cas particulier : ASSOCIATIONMONTEGGIA Criss cross injury (Leung 2005) Type III ?
- 43. STADE CHRONIQUE • CAUSES iatrogénie –osseuse – articulaire • CONSEQUENCES variance ulnaire > 0 – ↑douleur – ↓ force – ↓ mobilité PS
- 44.
- 45.
- 46. CAL VICIEUX CAL VICIEUX +RUD RUD Ostéotomie diaphysaire Ostéotomie Diaphysaire + KS Instabilité RUD Luxation irréductible Kapandji-Sauvé Ligamentoplastie ECU CAT au stade chronique
- 47. CONCLUSION • Mécanisme haute énergieavec torsion • Rigueur du bilan radio coude + poignet • Chercher l’instabilité aux 2 extrémités • Avoir le brochage facile et bien fait • Immobilisation 6 S • Réparer le TFCC ? FRACTURE DE POUTEAU-GALEAZZI
- 48. 2 OS GALEAZZIMONTEGGIA Fractures du cadre osseux antebrachial
- 49. HISTORIQUE • 1814 Monteggia –Fracture isolée de l'ulna • 1850 Malgaigne – Fracture de l’ulna – + luxation de la tête radiale
- 50. DEFINITION • Fracture del’ulna + luxation de la tête radiale • par extension, toute fracture de l’avant- bras associée à une luxation de la tête radiale
- 51. DEFINITION • Fracture diaphyseulna – + fracture diaphyse ou col du radius proximal à la fracture ulnaire – sans luxation de la tête radiale • Fracture diaphyse ulna – + fracture de l'olécrane – + luxation antérieure de la tête radiale • Fracture diaphyse ulna – + luxation postérieure du coude – avec ou sans fracture radius proximal • Fracture-luxation trans-olécranienne
- 52. ATTEINTE LESIONNELLE • Osseuse –Ulna – tête radiale – radius proximal • Articulaire – radio-humero-ulnaire – radio-ulnaire distale – membrane interosseuse • Jupiter : double lésion • instabilité du coude – Atteinte LLI • Luxation tête radiale – Ne pas passer à côté
- 53. CLASSIFICATIONS • Classification deTrillat • Classification de Vinz chez les enfants • Classification de Beaufils – traumatismes complexes de l'extr > des 2 os A.B – basée sur le site de la fracture ulnaire • Classification de Palarcik – 1. Age – 2. Fracture ulna réductible ou pas, réduction stable ou pas – 3. Luxation tête radiale réductible ou pas, stable ou pas – 4. Lésions associées sur le même membre • Classification de Letts pour les enfants – Type 1 fracture en flexion antérieure – Type 2 fracture en bois-vert en flexion antérieure – Type 3 fracture complète antérieure – Type 4 fracture postérieure – Type 5 fracture à déplacement latéral • Classification de Bado (1967) – Type 1 déplacement ant. de la tête radiale – Type 2 déplacement post. de la tête radiale – Type 3 déplacement ext. de la tête radiale – Type 4 déplacement ant tête radiale + # radius
- 54. CLASSIFICATIONS • Type 1a(Jupiter) – déplacement ant tête radiale – = Monteggia classique • Type 1b (Jupiter) – fracture-luxation ant trans- olécranienne du coude – Modif de Jupiter • Type 2 (Bado) – déplacement post tête radiale – Fracture tête radiale (63%) – Fracture coronoïde (42%) – Instabilité rotatoire postero-externe
- 55. FORMES DE L’ENFANT •Relativement fréquentes • Trauma en extension et hyper-pronation à basse énergie. • Type 1 de Bado surtout • Fractures souvent incomplètes et stables après réduction • Réduction orthopédique • Peu de complications – lésions nerveuses (10%) guérissent en général spontanément. – Séquelles par réduction insuffisante de l’ulna – Luxation progressive de la tête radiale au cours de la croissance
- 56. FORMES DE L’ADULTE •Adulte jeune • Trauma à haute énergie – Svt polytraumatisme – Pf ouverture cutanée – Le coude est instable dans la moitié des cas • Traitement chirurgical – réduction exacte – fixation solide de l’ulna • Sujet âgé • Trauma à basse énergie • Ostéoporose
- 57. HISTORIQUE DU TRAITEMENT •Traitement orthopédique – chez l’adulte • Traitement chirurgical ancien – réduction-synthèse de l’ulna – + reconstruction du ligament annulaire • mauvais résultat sur la prono-supination.
- 58. TRAITEMENT CHEZ L’ENFANT enurgence • orthopédique – car # stables. – Plâtre maintenant l'avant- bras en supination • Chirurgical – augmente avec l'age – Si irréductibilité ou instabilité de la fracture • réduction et maintien de la réduction de l’ulna – Si irréductibilité de la tête radiale • broche trans-articulaire provisoire pour fixer la tête radiale – Equivalents de Monteggia presque toujours opérés moins bons résultat Les lésions passées inaperçues : en particulier les luxations de la tête radiale • Ostéotomie de l'ulna car le cal vicieux est constant, même s’il semble peu important. • Un allongement est souvent nécessaire : allongement extemporané ou distraction par fixateur externe + greffe osseuse • La réduction de la tête radiale est obtenue. Sinon, réintégrer la tête radiale avec ou non reconstruction du ligament annulaire par une languette de tendon de biceps ou de triceps
- 59. TRAITEMENT CHEZ L’ADULTE Type1a: Monteggia classique ULNA – réduction exacte et contention solide – eviter de devasculariser – Plaque postérieure remontant sur l'olécrane – Greffe osseuse si besoin • TETE RADIALE – La plupart du temps : rien – Ostéosynthèse en fonction du déplacement, d’une fracture et de son type • CORONOÏDE – Vissage en rappel ou direct • MOBILISATION PASSIVE
- 60. TRAITEMENT CHEZ L’ADULTE Type1b: fracture-luxation trans-olécranienne (antérieure) • Voie d’abord minimale • Réduction indirecte (distraction) • Fixation de la coronoïde • Restoration de l’articulation ulno-humerale • Ostéosynthèse stable
- 61. PAS DE RESECTIONDE LA TÊTE RADIALE
- 62. TRAITEMENT CHEZ L’ADULTE Type2 déplacement postérieur chez les patients âgés (basse énergie) • Lésions – Ulna proximal au niveau ou détachant la coronoïde – Fracture parcellaire antérieure de la tête radiale – Parfois associé à une fracture de la diaphyse du radius ou de l’ulna – Instabilité du coude – Instabilité de l’avant-bras • Technique – Réduction anatomique de l’ulna – Ostéosynthèse ou prothèse tête radiale si comminution – Vissage en rappel ou direct de la coronoïde – Réparation du LLI
- 63. TRAITEMENT CHEZ L’ADULTE: ERREURS
- 64. COMPLICATIONS Fréquentes : 20à 40% · Pseudarthroses ulna : greffe os · Cal vicieux ulna = subluxation tête radiale · Raideur du coude · Instabilité du coude · Synostose radio-ulnaire favorisée par : . abord simultané de la tête radiale et de l'ulna . résection secondaire de la tête du radius · Les complications nerveuses récupèrent en général · Ossifications peri-articulaires : rétraction capsulaire
- 65. CONCLUSION • Diagnostic – Reconnaîtrela fracture et la luxation de la tête radiale et les équivalents – Reconnaître les associations: fracture de la tête radiale, coronoïde – Détecter les instabilités du coude associées • Traitement – Fixation parfaite de l’ulna et éviter l’abord de la tête radiale ou utiliser un autre abord – Traiter toutes les lésions – Mobilisation immédiate FRACTURE DE POUTEAU-MONTEGGIA