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LES FRACTURES DE LA JAMBE



       C.H.U ORAN




                    Dr BELAID
TYPE DE DESCRIPTION C.A.T DEVANT
 UNE FRACTURE OUVERTE DE JAMBE
1. Définition. Généralités:
- Ce sont toutes les fractures qui siègent entre les
deux lignes épiphyso-métaphysaires proximale et
distale.
- Une fracture ouverte : c ’est toute fracture dont le
foyer osseux communique avec l ’extérieur
- Ce sont les plus fréquentes des fr ouvertes
- Ce sont les plus graves car le risque infectieux
domine l ’évolution de ces fractures et
tardivement le risque c’est la pseudarthrose
infectée ou l ’ostéite.
- C’est de la perfection du traitement initial
associé aux antibiotiques que dépend cette
évolution.
- La Chirurgie a nettement amélioré le
pronostic
II. Rappel Anatomique:
  Il faut insister sur certaines particularités
  propre aux deux os de La jambe
1. La situation sous-cutanée de la face interne
du tibia recouverte par une peau très mal
vascularisée ; cette face interne est exposée
directement aux divers traumatismes
2. La pauvreté de la vascularisation du tiers
distal du tibia, fait que les fr siégeant à ce
niveau évoluent vers la pseudarthrose.
III. ETIO-MECANISME
1 . Mécanisme indirect :

Se rencontre au cours des chutes, le pied
bloqué et le membre subit une rotation
interne provoquant des fractures spiroides;
l ’ouverture cutanée se fait de dedans en
dehors c’est le fragment osseux acéré qui
perfore le périoste, le muscle, l ’aponévrose
et enfin la peau ; dans ce cas le risque
septique est minime au début.
2 . Mécanisme direct : C ’est l ’agent
vulnérant qui crée les lésions le plus souvent il
s ’agit de fractures à trait transversal ou
complexe ; avec 2 types de lésions cutanées:
- plaie contuse : plaie par écrasement, sans
communication entre l ’os et le milieu ext ; mais
ces plaies peuvent évoluer IIairement vers la
nécrose cutanée : fr fermée       fr ouverte
- plaie pénétrante : qui fait communiquer le
foyer osseux avec l ’extérieur et le risque
septique est très grand.
IV Anatomie - pathologique
 1. La fracture :
- fr stables : ce sont des fr qui ne se déplacent
pas après réduction ( fr transversales en dents
de scie et les fractures obliques courtes.
- fr instables : peuvent se déplacer (fr spiroide
fr complexe, fr bifocale).
On peut voir tous les déplacements ( décalage
chevauchement, angulation et translation)
2. Les lésions associées :

•Sont représentées surtout par :
les lésions cutanées qui sont de deux types.
a- plaie contuse : à type
d ’echymose, phlyctène, excoriation : elles
ont en commun le risque de nécrose
secondaire avec risque septique due à
l ’ouverture (par chute d’escarre).
b- plaie pénétrante:
Il existe trois types de plaies selon la
classification de Cauchoix et Duparc
-type I : plaie puntiforme ou linéaire quelque
soit la longueur et la profondeur (facile a
suturer )
- type II : plaie avec un décollement cutané
important ou plaie dont les berges sont
contuses , dévitalisées(suture sous tension)
- type III : plaie avec perte de substance
cutanée mettant l ’os à nu (impossible à
suturer) nécessité de greffe ou de lambeau.
Fractures ouvertes




   Stade 1            Stade 2         Stade 3
Plaie simple sans   Bords excisés   Perte de substance
  décollement       suture simple
Nécrose cutanée




Une nécrose cutanée aboutit à une exposition de l’os
Exposition des fragments fracturés après nécrose
cutanée




                                Infection secondaire
• lésions vasculo-nerveuses:
V/ Conduite à tenir proprement dite
:-Interrogatoire précis sur la nature du TRM
douleur, impotence fonctionnelle.
-Dépister un éventuel état de choc
faire un examen minutieux :
-S’efforcer de ne pas trop mobiliser le
membre fracturé.
-Apprécier la déformation, dont les caractères
sont plus nets si la fr est vue précocement;
raccourcissement, angulation, rotation ext,
élargissement transversal.
-   Apprécier l’état cutané.
- Rechercher une lésion vasculaire : pouls
pédieux et tibial post ; rechercher un hématome
de la loge post (syndrome des loges).
- Rechercher une lésion nerveuse : sensibilité,
motricité des orteils.
- Rechercher une lésion articulaire : genou et
tibio-tarsienne.(tibio-talienne).
- Rechercher des lésions associées : des autres
membres , rachis et a distance (crane, thorax,
abdomen ).
Au terme de cet examen, mettre le membre
dans une attelle radio transparente et faire
des radio graphies de face et de profil
prenant les articulations sus et sous jascentes
qui permettront de voir
- Le trait (transversal, oblique, complexe, à
double étage ou avec troisième fragment).
- Le déplacement (angulation, rotation,
translation, décalage).
- L’état de la trame osseuse.
IV traitement : C‘est un traitement urgent.
- Juguler un éventuel état de choc.
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-Assurer la consolidation osseuse dans les meilleurs
conditions.
1- traitement général :
a)-Sur les lieux du TRM: Éviter toute mobilisation
intempestive afin de ne pas aggraver les lésions et
mettre le mb sur une attelle; avec pansement sur la
plaie.
b)-En milieu hospitalier :
• Faire le diagnostic clinique et rechercher
les lésions qui peuvent mettre le pronostic
vital en jeu c.à.d rechercher un état de choc
qu ’il faut prévenir ou traiter.
• Administration d ’antibiotiques(dose suff)
• Administration de S.A.T
• Administration H.B.P.M
• Mettre le patient au bloc opératoire.
2- Traitement local :
* parage de la plaie :
-Exploration (cutanée, s/cutanée, aponévrotique,
et musculaire).
-Excision de toutes les zones vouées à la nécrose
- Enlever tous les corps étrangers (externe et
petits fragment osseux.
* réparation cutanée : (la suture) - Quand la
suture est possible sous tension      faire des
incisions de décharge postérieures (Picot)
- Quand la suture est impossible : mettre un
pansement gras et attendre le bourgeonnement
puis greffe de peau libre mince.
Ou lambeau cutané d ’emblée (fr o = fr f ).
*réparation osseuse :
• Réduction : s/amplificateur de B (si plaie type I
             à foyer ouvert (si plaie type II ou
III)
• Contention : peut faire appel :
- au plâtre cruro-pedieux : plâtre circulaire allant
de la racine de la cuisse jusqu ’aux orteils qu ’il
Confectionner une fenêtre sur ce plâtre
pour surveiller la plaie et faire pansements
-à l ’extension continue : par broche trans
calcanéenne, membre sur attelle de Bopp ou
attelle de Rieuneau.
Cette traction permet une réduction progressive
du foyer de fr et une surveillance de l ’état
cutané.
- à l ’ostéosynthèse : réduction + contention
par : plaque vissée, ECM, fixateur externe
3- Indications : sont fonction - du type de la lésion
cutanée. - du type de fracture.
-du délai écoulé entre l ’heure du TRM et l ’heure
de réception du blessé.
-a/ avant la 6éme heure : fracture ouverte avec plaie
de type I :
-parage + fermeture cutanée + ATB
+SAT+HBPM ce TRT transforme la fr ouverte en
fr fermée.
-si fr stable:plâtre cruro-pedieux
- si fr instable: traction continue, ECM, ou PV.
•fracture ouverte avec plaie de type II :
parage + suture sans tension (incision de
décharge au besoin).
Tout dépendra de l ’évolution de la plaie
•fracture ouverte avec plaie de type III:
parage + pst gras + fixateur ext.


Parage + lambeau + PV ou ECM.
b / fracture reçue après la 6éme heure : Où le
risque septique est plus grand ; ces fr doivent
C- fractures de guerre : Avec délabrement
osseux et cutané +++ ; doivent bénéficier soit
d ’un parage + fixateur externe et parfois
recours à l ’amputation en urgence.


VI/ Evolution et complications :
Correctement traitée une fr de jambe évolue
vers la consolidation en moyenne en 3- 4
mois, ce délai peut être plus long pour les fr
du tiers inf, les fr bifocales ou comminutives.
Mais un traitement correct ne permet pas
d ’éviter les complications
•les complications secondaires :
- phlébite : mobilisation précoce + HBPM
- ouverture cutanée IIaire par chute d ’escarre
-déplacement IIaire s/ plâtre (contrôles radio)
-Syndrome des loges cplct grave (TRT urgent)
les complications tardives : peuvent survenir en cas
de TRT incorrect ou même en dehors de toute erreur
thérapeutique - retard de consolidation (avant 6
mois).- pseudarthrose (après 6 mois).
            -Mobilité anormale du foyer après délai
-solution de continuité persistante sur les radios
- Cals vicieux : en valgus, varus, flessum,
récurvatum.
- Troubles trophiques : nets à la sortie du plâtre


•oedème résiduel
•Peau sèche, écailleuse
•amyotrophie tant quadricipitale que des loges
musculaires de la jambe

•raideurs articulaires, du genou et de la tibio-
talienne .
Consolidation vicieuse
Fractures transversales




                          Déplacement
                          • Angulation
                          • Rotation
                          • Translation
                          • Chevauchement
Fracture en aile de papillon
Fractures spiroïdes par torsion




Traits de fracture ± longs - Déplacement en rotation
Fractures spiroïdes par torsion




          Le déplacement est parfois important
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Fractures comminutives


                  Chocs directs
                  Lésions cutanées
                  Lésions des parties molles :
                         muscles
                         vaisseaux
                         nerfs
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           Il y a un fragment diaphysaire séparé
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   Confection d’une attelle plâtrée simple




      Confection d’un plâtre circulaire
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                                              Traction au lit sur attelle, par étrier et
                                              broche calcanéenne
                                              Traitement d’attente (contre-
                                              indication temporaire à l’opération)
                                              Rarement traitement définitif




Traction verticale (au zénith) pour   Traction collée (utilisée chez le jeune enfant)
fracture de la diaphyse du fémur
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            fines broches dans la cheville ou le pied
                                                        Photo J. Chouteau
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                      Cal vicieux en rotation
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                      Cal vicieux en varus d’une
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                         Cal vicieux
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Tout plâtre circulaire doit être bien garni et fendu afin d’éviter une compression
Pseudarthrose hypertrophique

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Cour n=آ°03 fracture de la jambe cour officiel- ppt

  • 1. LES FRACTURES DE LA JAMBE C.H.U ORAN Dr BELAID
  • 2. TYPE DE DESCRIPTION C.A.T DEVANT UNE FRACTURE OUVERTE DE JAMBE 1. Définition. Généralités: - Ce sont toutes les fractures qui siègent entre les deux lignes épiphyso-métaphysaires proximale et distale. - Une fracture ouverte : c ’est toute fracture dont le foyer osseux communique avec l ’extérieur - Ce sont les plus fréquentes des fr ouvertes
  • 3. - Ce sont les plus graves car le risque infectieux domine l ’évolution de ces fractures et tardivement le risque c’est la pseudarthrose infectée ou l ’ostéite. - C’est de la perfection du traitement initial associé aux antibiotiques que dépend cette évolution. - La Chirurgie a nettement amélioré le pronostic
  • 4. II. Rappel Anatomique: Il faut insister sur certaines particularités propre aux deux os de La jambe 1. La situation sous-cutanée de la face interne du tibia recouverte par une peau très mal vascularisée ; cette face interne est exposée directement aux divers traumatismes 2. La pauvreté de la vascularisation du tiers distal du tibia, fait que les fr siégeant à ce niveau évoluent vers la pseudarthrose.
  • 5. III. ETIO-MECANISME 1 . Mécanisme indirect : Se rencontre au cours des chutes, le pied bloqué et le membre subit une rotation interne provoquant des fractures spiroides; l ’ouverture cutanée se fait de dedans en dehors c’est le fragment osseux acéré qui perfore le périoste, le muscle, l ’aponévrose et enfin la peau ; dans ce cas le risque septique est minime au début.
  • 6. 2 . Mécanisme direct : C ’est l ’agent vulnérant qui crée les lésions le plus souvent il s ’agit de fractures à trait transversal ou complexe ; avec 2 types de lésions cutanées: - plaie contuse : plaie par écrasement, sans communication entre l ’os et le milieu ext ; mais ces plaies peuvent évoluer IIairement vers la nécrose cutanée : fr fermée fr ouverte - plaie pénétrante : qui fait communiquer le foyer osseux avec l ’extérieur et le risque septique est très grand.
  • 7. IV Anatomie - pathologique 1. La fracture : - fr stables : ce sont des fr qui ne se déplacent pas après réduction ( fr transversales en dents de scie et les fractures obliques courtes. - fr instables : peuvent se déplacer (fr spiroide fr complexe, fr bifocale). On peut voir tous les déplacements ( décalage chevauchement, angulation et translation)
  • 8.
  • 9. 2. Les lésions associées : •Sont représentées surtout par : les lésions cutanées qui sont de deux types. a- plaie contuse : à type d ’echymose, phlyctène, excoriation : elles ont en commun le risque de nécrose secondaire avec risque septique due à l ’ouverture (par chute d’escarre).
  • 10. b- plaie pénétrante: Il existe trois types de plaies selon la classification de Cauchoix et Duparc -type I : plaie puntiforme ou linéaire quelque soit la longueur et la profondeur (facile a suturer ) - type II : plaie avec un décollement cutané important ou plaie dont les berges sont contuses , dévitalisées(suture sous tension) - type III : plaie avec perte de substance cutanée mettant l ’os à nu (impossible à suturer) nécessité de greffe ou de lambeau.
  • 11. Fractures ouvertes Stade 1 Stade 2 Stade 3 Plaie simple sans Bords excisés Perte de substance décollement suture simple
  • 12. Nécrose cutanée Une nécrose cutanée aboutit à une exposition de l’os
  • 13. Exposition des fragments fracturés après nécrose cutanée Infection secondaire
  • 14. • lésions vasculo-nerveuses: V/ Conduite à tenir proprement dite :-Interrogatoire précis sur la nature du TRM douleur, impotence fonctionnelle. -Dépister un éventuel état de choc faire un examen minutieux : -S’efforcer de ne pas trop mobiliser le membre fracturé. -Apprécier la déformation, dont les caractères sont plus nets si la fr est vue précocement; raccourcissement, angulation, rotation ext, élargissement transversal.
  • 15. - Apprécier l’état cutané. - Rechercher une lésion vasculaire : pouls pédieux et tibial post ; rechercher un hématome de la loge post (syndrome des loges). - Rechercher une lésion nerveuse : sensibilité, motricité des orteils. - Rechercher une lésion articulaire : genou et tibio-tarsienne.(tibio-talienne). - Rechercher des lésions associées : des autres membres , rachis et a distance (crane, thorax, abdomen ).
  • 16. Au terme de cet examen, mettre le membre dans une attelle radio transparente et faire des radio graphies de face et de profil prenant les articulations sus et sous jascentes qui permettront de voir - Le trait (transversal, oblique, complexe, à double étage ou avec troisième fragment). - Le déplacement (angulation, rotation, translation, décalage). - L’état de la trame osseuse.
  • 17. IV traitement : C‘est un traitement urgent. - Juguler un éventuel état de choc. - Lutter contre l ’infection. -Assurer la consolidation osseuse dans les meilleurs conditions. 1- traitement général : a)-Sur les lieux du TRM: Éviter toute mobilisation intempestive afin de ne pas aggraver les lésions et mettre le mb sur une attelle; avec pansement sur la plaie.
  • 18. b)-En milieu hospitalier : • Faire le diagnostic clinique et rechercher les lésions qui peuvent mettre le pronostic vital en jeu c.à.d rechercher un état de choc qu ’il faut prévenir ou traiter. • Administration d ’antibiotiques(dose suff) • Administration de S.A.T • Administration H.B.P.M • Mettre le patient au bloc opératoire.
  • 19. 2- Traitement local : * parage de la plaie : -Exploration (cutanée, s/cutanée, aponévrotique, et musculaire). -Excision de toutes les zones vouées à la nécrose - Enlever tous les corps étrangers (externe et petits fragment osseux. * réparation cutanée : (la suture) - Quand la suture est possible sous tension faire des incisions de décharge postérieures (Picot)
  • 20. - Quand la suture est impossible : mettre un pansement gras et attendre le bourgeonnement puis greffe de peau libre mince. Ou lambeau cutané d ’emblée (fr o = fr f ). *réparation osseuse : • Réduction : s/amplificateur de B (si plaie type I à foyer ouvert (si plaie type II ou III) • Contention : peut faire appel : - au plâtre cruro-pedieux : plâtre circulaire allant de la racine de la cuisse jusqu ’aux orteils qu ’il
  • 21. Confectionner une fenêtre sur ce plâtre pour surveiller la plaie et faire pansements -à l ’extension continue : par broche trans calcanéenne, membre sur attelle de Bopp ou attelle de Rieuneau. Cette traction permet une réduction progressive du foyer de fr et une surveillance de l ’état cutané. - à l ’ostéosynthèse : réduction + contention par : plaque vissée, ECM, fixateur externe
  • 22. 3- Indications : sont fonction - du type de la lésion cutanée. - du type de fracture. -du délai écoulé entre l ’heure du TRM et l ’heure de réception du blessé. -a/ avant la 6éme heure : fracture ouverte avec plaie de type I : -parage + fermeture cutanée + ATB +SAT+HBPM ce TRT transforme la fr ouverte en fr fermée. -si fr stable:plâtre cruro-pedieux - si fr instable: traction continue, ECM, ou PV.
  • 23. •fracture ouverte avec plaie de type II : parage + suture sans tension (incision de décharge au besoin). Tout dépendra de l ’évolution de la plaie •fracture ouverte avec plaie de type III: parage + pst gras + fixateur ext. Parage + lambeau + PV ou ECM. b / fracture reçue après la 6éme heure : Où le risque septique est plus grand ; ces fr doivent
  • 24. C- fractures de guerre : Avec délabrement osseux et cutané +++ ; doivent bénéficier soit d ’un parage + fixateur externe et parfois recours à l ’amputation en urgence. VI/ Evolution et complications : Correctement traitée une fr de jambe évolue vers la consolidation en moyenne en 3- 4 mois, ce délai peut être plus long pour les fr du tiers inf, les fr bifocales ou comminutives. Mais un traitement correct ne permet pas d ’éviter les complications
  • 25. •les complications secondaires : - phlébite : mobilisation précoce + HBPM - ouverture cutanée IIaire par chute d ’escarre -déplacement IIaire s/ plâtre (contrôles radio) -Syndrome des loges cplct grave (TRT urgent) les complications tardives : peuvent survenir en cas de TRT incorrect ou même en dehors de toute erreur thérapeutique - retard de consolidation (avant 6 mois).- pseudarthrose (après 6 mois). -Mobilité anormale du foyer après délai -solution de continuité persistante sur les radios
  • 26. - Cals vicieux : en valgus, varus, flessum, récurvatum. - Troubles trophiques : nets à la sortie du plâtre •oedème résiduel •Peau sèche, écailleuse •amyotrophie tant quadricipitale que des loges musculaires de la jambe •raideurs articulaires, du genou et de la tibio- talienne .
  • 28. Fractures transversales Déplacement • Angulation • Rotation • Translation • Chevauchement
  • 29. Fracture en aile de papillon
  • 30. Fractures spiroïdes par torsion Traits de fracture ± longs - Déplacement en rotation
  • 31. Fractures spiroïdes par torsion Le déplacement est parfois important Des fragments menacent la peau ou les éléments Vasc-nerv.
  • 32. Fractures comminutives Chocs directs Lésions cutanées Lésions des parties molles : muscles vaisseaux nerfs
  • 33. Fractures à double étage Il y a un fragment diaphysaire séparé
  • 34. Fractures sans déplacement Confection d’une attelle plâtrée simple Confection d’un plâtre circulaire
  • 35. Traitement orthopédique des fractures déplacées Traction au lit sur attelle, par étrier et broche calcanéenne Traitement d’attente (contre- indication temporaire à l’opération) Rarement traitement définitif Traction verticale (au zénith) pour Traction collée (utilisée chez le jeune enfant) fracture de la diaphyse du fémur
  • 36. Contrôle de l’alignement obtenu par radioscopie F et P Confection d’un plâtre circulaire en flexion Ablation de la traction
  • 37. Le fixateur externe indispensable lors de dégâts des parties molles
  • 39. Le fixateur facilite le traitement des lésions cutanées
  • 40. Fixateur avec combinaison de grosses broches dans le tibia et de fines broches dans la cheville ou le pied Photo J. Chouteau
  • 41. Exemples de recouvrement par greffes de peau après obtention d’un bourgeonnement par des pansements gras
  • 42. Broiement de membre Risque de « crush injury »
  • 43. Chirurgie plastique de recouvrement Lambeau vascularisé (pédiculé ou libre)
  • 44.
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  • 52.
  • 53.
  • 54. Consolidation vicieuse Cal vicieux en varus du tiers distal du tibia
  • 56. Consolidation vicieuse  Cal vicieux en rotation externe du segment distal
  • 57. Consolidation vicieuse  Cal vicieux en varus d’une fracture de l’extrémité supérieure du tibia
  • 58. Consolidation vicieuse Cal vicieux Translation Chevauchement Valgus
  • 60. Gouttière postérieure simple Tout plâtre circulaire doit être bien garni et fendu afin d’éviter une compression

Notes de l'éditeur

  1. pseudarthrose