Lésions des tendons extenseurs

1. S.REZ
ZIK
EHS BEN-AKNOUN

2. Le diagnostic d’une lésion de l’appareil
extenseur des doigts ne peut être que clinique.
Toute plaie en regard d’un trajet tendineux à la
main nécessite une exploration chirurgicale au
moins sous anesthésie locale.
Il faut se méfier d’un examen clinique rapide
dans le contexte de l’urgence.

3. Il est complexe, formé des muscles "intrinsèques"
et "extrinsèques"
-Muscles extrinsèques
· L'Extenseur Commun des Doigts (ECD)
· L'Extenseur propre du IIe doigt (EpII)
· L'Extenseur propre du Ve doigt (EpV)
- Muscles intrinsèques
· Les 4 Interosseux Dorsaux (IOD)
· Les 3 Interosseux Palmaires (IOP)
· Les 4 lombricaux

4. Fléchisseur de l'articulation
métacarpo-phalangienne (entre
le métacarpe et P1)
Extenseur des articulations
interphalangiennes (entre P1 et P2
et entre P2 et P3)
innervés par
le nerf médian: le 1e et 2e
le nerf ulnaire : le 3e et 4e

5. Les muscles interosseux
palmaires sont innervés par
le nerf ulnaire.
Ils permettent de rapprocher
les doigts du troisième rayon.

6. ils entrainent la flexion de l'articulation MCP et étendent les
articulations IP. ils agissent comme abducteurs(séparant les
doigts).
Innervation : rameau profond du Nerf ulnaire

8. Au niveau des doigts, les appareils extenseurs intrinsèques et
extrinsèques s'unissent pour former l'aponévrose
commune dorsale d'extension ; l'extenseur commun (EC)
cheminant médialement en est l'axe.
Le tendon se divise sur la face dorsale de P1 en trois
bandelettes: une médiane et deux latérales.
La bandelette médiane de l'EC, rejointe par la bandelette
centrale de l'IOD, forment le tendon extenseur central qui
s'insère sur la base de P2.
Les deux bandelettes latérales de l'EC, rejointes par les
bandelettes latérales des IOD et le tendon des lombricaux,
forment les deux tendons extenseurs latéraux.
Ces deux derniers tendons confluent au 1/3 distal de P2 et
s'insèrent sur la base de P3 en formant le tendon extenseur
terminal.

11. Il faut connaître le rôle des interosseux qui diffère
suivant le siège de leur insertion : non seulement ils
sont extenseurs de P2 et P3, mais ils sont aussi
fléchisseurs de P1 (dossières) et participent aux
mouvements de latéralité : écartement des doigts
pour les IOD et rapprochement de ceux-ci pour les
IOP.
Les lombricaux ont un rôle de stabilisation des
métacarpophalangiennes et un rôle de coordination
entre les fléchisseurs et les extenseurs

12. 1- Le premier compartiment
contient :APL et l’EPB
2- Le deuxième les extenseurs
radiaux du carpe.
Il est séparé du troisième par le Tubercule
de Lister
3- Le troisième l’EPL qui contourne le
tubercule de Lister
4- Le quatrième l’EDC et l’EIP
5-Le cinquième l’EDM
6-Le sixième ECU.

13. PHYSIOLOGIE
le mécanisme de l’extension des doigts est très
complexe car l’appareil extenseur est constitué de
plusieurs éléments ; il est également relié à
l’appareil fléchisseur par les lombricaux et le
ligament rétinaculaire.
l’extension de la première phalange est sous la
dépendance de la bandelette médiane de l’appareil
extenseur.
L’extension des deux dernières phalanges dépend de
l’extenseur commun et des interosseux.
ainsi lorsque l’articulation métacrpo- phalangienne
est en hyper extensions toute l’énergie de l’extenseur
est absorbée par l’insertion sur la premier phalange ,
et l’extension des deux dernières phalanges est sous
le dépendance des interosseux et des lombricaux.

15. La bandelette terminale du système extenseur,
réunion des bandelettes latérales
Individualisées au niveau de l’IPP

16. La mise en tension du système
extrinsèque permet avant tout
une extension de la phalange
proximale, ce qui explique se
fonction principale. Ce n’est
que par la mise en tension
extrême que l’on provoque une
extension de l’IPP et l’IPD
La mise en tension du système
extrinsèque permet avant tout
une extension de la phalange
proximale, ce qui explique se
fonction principale. Ce n’est
que par la mise en tension
extrême que l’on provoque une
extension de l’IPP et l’IPD
Etude dynamique de la relation extenseur-intrinsèque
 Le repère vert permet de visualiser la mobilisation du
système extenseur extrinsèque
 Le repère rouge permet de visualiser la mobilisation du
Etude dynamique de la relation extenseur-intrinsèque
 Le repère vert permet de visualiser la mobilisation du
système extenseur extrinsèque
 Le repère rouge permet de visualiser la mobilisation du
système intrinsèque
système intrinsèque

18. Expérience de Cruveilhier « vidéo »

19. Zone 1 lésions de l'extenseur
au dos de l'IPD.
Zone 2
lésions au dos des
phalanges
intermédiaires (P2).
Zone 3 lésions au dos de l'IPP.
Zone 4
lésions au dos des
phalanges proximales
(P1).
Zone 5
lésions au dos des
métacarpophalangienn
es (MP).
Zone 6 lésions à la face dorsale
des métacarpiens (M).
Zone 7
lésions en regard du
ligament annulaire
dorsal du carpe.
Zone 8
lésions au dessus du
bord supérieur du
même ligament.

20.  Diagnostic.
Thérapeutique.
 pronostic
 Les zones impaires lésions articulaires?
 De la zones 1 à 4 , le tendon est plat donc une suture
adaptée en x en u ou un surjet) et au delà de la
zone 5 , rond même technique que la suture des
fléchisseurs
 zones 1 à 3 , mauvais pronostic
a ce niveau la bandelette centrale est fragile , risque
d’une détente secondaire (immobilisation longue).

21. Examen clinique
Il faut préciser:
Mécanisme et circonstance
 profession manuelle ou non
 Main dominante
Activités de loisir
Notion de tabagisme ( facteur de risque de
mauvaise cicatrisation)
Délai de prise en charge

22.  Les plaies en zone impaire sont fréquentes
72%
 la zone 5 42%

23.  Diagnostic est évident du rayon en aval de la plaie , c’est
le cas pour une section complète en zone 1 à 4.
 En amont de la zone 5 , on peut avoir un certain degré
d’extension active par l’intermédiaire des jonctions
inter-tendineuses et les muscles intrinsèques.
Dans ce ca ,faire une extension active des MP , et
maintenir les inter-phalangiennes fléchies, afin d’éviter
l’action des muscles intrinsèques.

24.  La recherche d’une douleur à l’extension contrariée
est un signe en faveur d’une section partielle , dans
ce cas une extension active est souvent conservée.
 Parfois; ce test est inutile, et dangereuse car risque de
rompre les quelques fibres restantes on préfère
une exploration chirurgicale

25. Parfois le patient difficilement coopératif
( cas d’un polytraumatisé) perte de l’effet
ténodèse signe une section tendineuse

26. Il n’existe aucune place pour la suture de
l’appareil extenseur en salle de pansement aux
urgences.
Même partielle, une intervention au bloc
opératoire doit être systématique, afin de faire
de pouvoir faire un bilan précis des lésions et
réaliser un traitement optimal

27. Aucun examen complémentaire n’est utile
pour confirmer une plaie de l’appareil
extenseur.
Une radiographie peut être utile si on
suspecte une lésion osseuse.

28.  Le parage est le premier temps de la prise en charge
chirurgicale de toute plaie de la main.
 Ne doit pas être ni large , ni économique, mais adapté à
la contusion des berges.
 N’hésiter pas a s’agrandir pour une bonne exploration.
En cas de plaie articulaire, lavage
au sérum physiologique.

30.  Dans les zones 1 à 4 les tendons ou ses bandelettes sont plats, la
réalisation d’un point en cadre est impossible , il faut faire
des point classique en U ou X , même un surjet au fil ( 4/0 ou 5/0)
 Mallet Finger, réinsertion au micro-ancre, la suture en pull out
appartient a l’histoire.

31. Définitions : rupture ou section de l'extenseur au dos de l'IPD ou de
l'IP du pouce ; c'est le Doigt en Maillet ou Mallet Finger.
Etiologie : rupture spontanée lors d'une flexion forcée de l'IPD ou
section par objet tranchant (avec plaie).
Clinique : c'est le type même de lésion souvent négligée, car
d'apparence minime ; en effet, lors de rupture spontanée, l'IPD reste
en légère flexion avec incapacité d'extension active. Il faut, à l'issue de
l'examen clinique, réaliser des clichés radiologiques du doigt lésé afin
de visualiser un arrachement osseux éventuel.

32. Classification de Doyle
On classe les lésions en Maillet Finger en 4 types
 Type I : rupture ou section
tendineuse
 Type II :désinsertion tendineuse
 Type III : arrachement d’un gros
fragment osseux de la
phalange distale
 Type IV : décollement épiphysaire
de la base de la phalange
distale.

33. traitement :
· chirurgical, si lésion ouverte (plaie par objet
tranchant) ou arrachement d'un très gros fragment osseux
(peu fréquent).
· orthopédique : traitement de choix pour tout doigt
en maillet vu en urgence : TUILE DORSALE qui est une
attelle moulée sur la face dorsale du doigt maintenant
l'IPD en hyper extension 6 à 8 semaines,
N.B. : Une fois l'attelle posée en urgence, faire pratiquer
une radio de contrôle pour vérifier l'hyperextension de
IPD
L'attelle posée sera contrôlée dans les quarante huit
heures, puis régulièrement.
Les matériaux utilisés pour ce type d'attelle sont : une
lame d'aluminium recouverte de thermoplastique et du
micropore.

34. Déformation en maillet après choc sur la pulpe.
Traitement par immobilisation sur attelle 8 semaines.
La récupération fonctionnelle sera bonne

35. Plaie par cutter de la face dorsale de l’IPD
La lésion aurait pu être traitée par immobilisation par attelle.
C’est le respect du dogme de l’exploration obligatoire d’une
plaiede la Main qui fait proposer ici une suture de
tenodermodese.
Immobilisation par attelle 8 semaines.
La lésion aurait pu être traitée par immobilisation par attelle.
C’est le respect du dogme de l’exploration obligatoire d’une
plaiede la Main qui fait proposer ici une suture de
tenodermodese.
Immobilisation par attelle 8 semaines.

36. Déformation en maillet en maillet avec arrachement osseux
Traitement de préférence chirurgicale

38. Elles sont le plus souvent assimilables à celles de la
Zone 1. Néanmoins, une lésion associée des ligaments
rétinaculaire , peut entraîner une déformation dite en
col de cygne, nécessitant un traitement chirurgical.

40. Définition : lésions de l'appareil extenseur au dos de l'IPP.
Etiophysiopathologie : suite à une section ou rupture de
la bandelette médiane ou lame triangulaire par lésion
traumatique (ouverte ou non), les bandelettes latérales
vont se luxer latéralement et en avant, entraînant une
flexion de l'IPP et une hyperextension de l'IPD ; la tête de
P2 fait saillie à travers la brèche tendineuse réalisant la
déformation dite en boutonnière.

42. Définitions : lésions atteignant la face
dorsale de P1 en Zone 4, la face dorsale
de la MP en Zone 5, la face dorsale des M
en Zone 6, la région en regard du
ligament annulaire dorsal du carpe en
Zone 7 et la région au dessus de son bord
supérieur en Zone 8.
La clinique et l'exploration
systématique de toute plaie sont
toujours de rigueur, avant toute
réparation chirurgicale.
Tests des fonctions de l'ECD, de l'Ep II et
de l'Ep Ve :

45. En zone T1 et T2 , la plaie du
pouce a les mêmes
caractéristiques que celle
d’un doigt long.
 en zone T3 et T4, retrouve
les tendons court extenseur et
long abducteur
Faire attention au niveau de la
tabatière anatomique,
de l’artère radiale et les branches du nerf radial
association possible ,atteinte

46. Zone 1: immobilisation stricte jour et nuit pendant 6 à 8 semaine la finesse de
la vascularisation ne permet pas une cicatrisation rapide.
Type : attelle de Stack ou orthèse de Michon.

47. En zone 2 :immobilisation strict pendant 3 à 6 semaines.
En zone 3:
- orthèse segmentaire de type Michon ,immobilisation IPP
en extension et IPD libre pendant 3 semaines sur la face
dorsale ou la face palmaire.
-mobilisation active et passive de l’IPD pour permettre une
détente de la bandelette médiane.
-suivie d’une orthèse dynamique avec MCP à 45° pour 3 semaines .

48. En zone 4:
 Orthèse statique longue positionnant en légère
extension le poignet, la MCP e n flexion 30° à
40°, et les inter phalangiennes en rectitude.
 Pour favoriser la détente des interosseux .
 Le doigt adjacent est également immobilisé..

49. En zone 5:
Orthèse statique extrinsèque plus, poignet à 30°
d’extension, MCP en extension « afin d’éviter la
mise en tension de la suture »lors de la flexion
des inter phalangiennes.
3 semaines jour et nuit puis 3 semaines la nuit.
En zone 6 :
orthèse statique ou dynamique
il faut intégrer tous les doigts poignet en légère
extension et MCP à 30° flexion pendant 4
semaines

50. En zone 7 :
zone délicate à cause des adhérences des
tendons et la gaines synoviale, poignet en
légère extension et rééducation des doigts
après 4 à 5 jours.
L’orthèse est maintenue pendant 4 semaines.
En zone 8 :
jonction musculo-tendineuse,une orthèse
statique poignet en légère extension pendant 3
semaines.

51.  Infection postopératoire.
 Rupture secondaire après réparation.
 Raideur post-traumatique.
 Doigt en maillet.
 Déformation en col de cygne.
 Déformation en boutonnière.

52.  Une plaie de l’appareil de l’extenseur des doigt au
dos de la main est une urgence fréquente
 L’examen clinique en urgence souvent pauvre et
une intervention chirurgicale est nécessaire
pour faire un bilan exhaustif des lésions et une
réparation adéquate.
 L'immobilisation postopératoire et la rééducation
appartiennent pleinement à la stratégie
thérapeutique.
 Les résultats sont généralement bons et une
restitution complète de la fonction est obtenue en 3
à 6 mois.