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ÉCHOGRAPHIE DU
TENDON ACHILLÉEN
Ce que tout radiologue généraliste
doit connaître
P. Omoumi (1), L. Bouilleau (1), O. Favelle (1), G. Azulay (2), A.
Rolon (2), J. Brilhault (1), MJ. Borie (1), B. Fouquet (1), D. Alison (1)
(1) Tours - France, (2) Buenos Aires - Argentine
INTRODUCTION
• L’échographie est une méthode de choix pour l’examen
du tendon d’Achille (TA), et d’indication fréquente.
• Il n’est pas rare pour des radiologues non spécialisés en
ostéo-articulaire d’être amené à pratiquer ce type
d’échographie.
• De même, le clinicien prescripteur est souvent un non
spécialiste.
• L’objectif de cette présentation est de rappeler les
aspects techniques, cliniques et thérapeutiques des
pathologies du tendon d’Achille nécessaires à connaître
par tout radiologue susceptible de réaliser cet examen.
OBJECTIFS PEDAGOGIQUES
• Connaître l’anatomie et ses variations ainsi que
les principales lésions du tendon achilléen (et de
son environnement).
• Connaître les diagnostics différentiels d’une
tendinopathie achilléenne.
• Maîtriser l’examen clinique et échographique du
tendon achilléen (statique, dynamique, doppler).
• Connaître les principes de prise en charge
(PEC) thérapeutique des tendinopathies
achilléennes, afin de mieux comprendre le rôle
de l’échographie.
POINTS CLES
développés dans cet exposé
• Les tendinopathies achilléennes peuvent être différenciées selon leurs
topographies puisqu’elles appartiennent à des cadres nosologiques
différents:
– Tendinopathies corporéales
– Tendinopathies distales (conflit calcanéo-achilléen de Haglund / enthésopathie)
• Si le diagnostic positif des ruptures complètes du tendon d’Achille est
avant tout clinique, l’échographie permet de déterminer le niveau
lésionnel, l’écart interfragmentaire et fait le diagnostic d’une
tendinopathie sous-jacente (le plus souvent occulte): paramètres
déterminant la prise en charge thérapeutique.
• L’échographie est utile dans la démarche diagnostique devant des
douleurs de la face postérieure de la cheville.
• L’échographie des tendons opérés est de réalisation difficile. Lorsqu’elle
est cliniquement indiquée, elle doit être réalisée en milieu spécialisé.
• Les infiltrations cortisoniques intra-tendineuses sont contre-indiquées et
les infiltrations péri-tendineuses doivent être échoguidées.
PLAN
• ANATOMIE
• PATHOLOGIE
• CLINIQUE
• TECHNIQUE D’EXAMEN
• SEMIOLOGIE RUPTURES /
TENDINOSES
• GRANDES LIGNES DE LA PEC
THERAPEUTIQUE
• Tendon d’Achille (= tendon calcanéen): terminaison du
triceps sural.
• Il est formé par la réunion des lames tendineuses des
gastrocnémiens (jumeaux) et du soléaire.
• Action du triceps sural: flexion plantaire de la cheville
(propulseur principal du pied).
• Le TA transmet la force générée par le triceps sural au
calcanéus.
• Tendon soumis aux charges les plus importantes de
l’organisme (jusqu’à dix fois le poids du corps).
ANATOMIE
ANATOMIE
Muscle soléaire
Insertion: face postérieure des
extrémités proximales du tibia et de
la fibula.
ANATOMIE
Muscle plantaire grêle (à connaître
mais n’appartient pas au triceps
sural).
Insertion: au-dessus du condyle
fémoral latéral.
Petit corps musculaire. Long
tendon.
Court entre le soléaire et le
gastrocnémien médial puis à la
partie médiale du TA.
ANATOMIE
Muscles
gastrocnémiens
Insertion: face
postérieure des
condyles fémoraux
Noter que le TA s’insère à la partie distale de la
tubérosité calcanéenne. La bourse pré-achillénne
facilite le glissement à la partie proximale.
• Le TA glisse sur les structures environnantes
grâce à:
1. 1 péritendon
Attention: pas de gaine synoviale (donc pas de
ténosynovite d’Achille!)
2. 1 bourse pré-achilléenne=bourse rétrocalcanéenne
3. 1 bourse rétro-achilléenne=bourse de Bovis
NB: Pour éviter les confusions, nous emploierons les termes de bourse pré- et rétro-achilléenne.
ANATOMIE
PATHOLOGIE
en fonction de la topographie
PARTIE DISTALE
•en regard du bord postéro-supérieur d’un calcanéus
proéminent (=déformation de Haglund): Maladie de
Haglund (c’est un conflit calcanéo-achilléen)
•à la terminaison du tendon sur la corticale osseuse
(=enthèse): Enthésopathie (d’origine mécanique ou
inflammatoire)
CORPS DU TENDON
•Ruptures: contraction résistée du muscle
•Tendinose=tendinopathie (pas de «-ite » *):
microtraumatismes répétés entraînant des micro-
ruptures au sein du tendon et une dégénérescence
mucoïde
*: il n’y a pas de cellule inflammatoire retrouvée, donc pas de « tendin-
ite »
EXAMEN CLINIQUE
2 cadres cliniques:
• Douleur violente lors d’une contraction
brutale RUPTURE COMPLETE?
• Douleurs chroniques TENDINOPATHIE?
EXAMEN CLINIQUE D’UNE
RUPTURE COMPLETE
1. Signe de Brunet-Guedj
(Perte de l’équin physiologique du pied)
EXAMEN CLINIQUE D’UNE
RUPTURE COMPLETE
20 à 30% des ruptures complètes ne sont
pas diagnostiquées au stade aigu (en dehors
d’un milieu spécialisé)
TA rompu
1. Signe de Brunet-Guedj
2. Manœuvre de Thompson (pas de mouvement du pied si
rupture complète)
3. Appui monopodal impossible: manœuvre à éviter si les signes
précédents sont positifs, au risque d’entraîner une rétraction
supplémentaire des berges.
EXAMEN CLINIQUE D’UNE
RUPTURE COMPLETE
20 à 30% des ruptures complètes ne sont
pas diagnostiquées au stade aigu (en dehors
d’un milieu spécialisé)
EXAMEN CLINIQUE D’UNE
TENDINOPATHIE
EXAMEN CLINIQUE D’UNE
TENDINOPATHIE
Inspection: hypertrophie
Signes cardinaux d’une tendinopathie =
1. Douleur à la palpation
2. Douleur à l’étirement passif (dorsiflexion de
la cheville)
3. Douleur à la contraction résistée (montée
unipodale)
TECHNIQUE D’EXAMEN
1. MATERIEL
2. ETUDE STATIQUE
3. ETUDE DOPPLER
4. ETUDE DYNAMIQUE
MATERIEL
• Comme pour toute
échographie de l’appareil
musculo-squelettique,
l’examen doit être pratiqué
avec une sonde superficielle
linéaire à haute fréquence.
TECHNIQUE D’EXAMEN
1. MATERIEL
2. ETUDE STATIQUE
3. ETUDE DOPPLER
4. ETUDE DYNAMIQUE
• Les tendons ont une structure fibrillaire.
ASPECT NORMAL
• La réflexion des ultrasons se fait au mieux quand les
fibres sont perpendiculaires au faisceau d’ultrasons.
L’ARTEFACT D’ANISOTROPIE
• Si les fibres ne sont pas perpendiculaires aux
US: artéfacts d’anisotropie pouvant mimer des
zones pathologiques (hypoéchogènes).
• Cause fréquente de faux positifs à l’échographie
ostéo-articulaire.
L’ARTEFACT D’ANISOTROPIE
Artéfact d’anisotropie à l’enthèse du TA (a) en coupe longitudinale,
disparaissant avec l’angulation de la sonde (b)
a
b
Position pour l’étude en
statique: tendon allongé
Cette position permet de diminuer l’artéfact d’anisotropie au sein du
tendon, en rendant les fibres tendineuses parallèles au plan de la peau.
Attention cependant: en cas de suspicion de rupture, laisser pendre le pied
du lit sans forcer pour ne pas aggraver les lésions.
1. Toujours comparer au côté
asymptomatique
Car une image a priori pathologique peut
très bien exister du côté sain.
2. Explorer tout le tendon…
•En coupes axiales et sagittales
•Des corps musculaires du triceps jusqu’à
l’enthèse calcanéenne.
…Pour ne pas rater…
Désinsertions myoaponévrotiques du
gastrocnémien médial (tennis leg)
Enthésopathie
long
long long. côté sain
Cas 1:
Cas 2:
GCN M
GCN M
GCN M
soléaire
soléaire
soléaire
TA
Calca
…3. et regarder autour du
tendon
TA
Calca
?
Coronal T1
Sagittal Rho Fat Sat
• Pour ne pas rater une thrombose veineuse
profonde:
1. responsable de 10% des douleurs aiguës du
mollet
2. complication redoutée d’une rupture du TA
…4. enfin, penser à comprimer
les veines gastrocnémiennes!
TECHNIQUE D’EXAMEN
1. MATERIEL
2. ETUDE STATIQUE
3. ETUDE DOPPLER
4. ETUDE DYNAMIQUE
Avec un bon réglage de la fréquence, du gain et de la PRF
pour ne pas sous-estimer les lésions.
Étude en Doppler énergie:
tendon détendu
Intérêt de l’étude Doppler du TA
• Une hypervascularisation des tendinopathies est
bien corrélée à la symptomatologie douloureuse,
témoignant d’une lésion active, mais n’est pas
un facteur de mauvais pronostic.
• L’étude Doppler énergie sensibilise la détection
d’une bursite pré-achilléenne, parfois iso-
échogène (voir plus loin)
Intérêt de l’étude Doppler du TA
De manière plus spécialisée:
• Le doppler apporte des arguments pour différencier
l’origine d’une enthésopathie:
– Enthésopathie inflammatoire : la vascularisation prédomine au
contact de la corticale
– Enthésopathie mécanique : la vascularisation prédomine à
distance de la corticale
• Suivi de la cicatrisation tendineuse après chirurgie: variation de
l’index de résistance en fonction du délai post-opératoire.
L’apparition d’un flux résistif de manière précoce est de mauvais
pronostic (cf. JL Brasseur4)
TECHNIQUE D’EXAMEN
1. MATERIEL
2. ETUDE STATIQUE
3. ETUDE DOPPLER
4. ETUDE DYNAMIQUE
ETUDE DYNAMIQUE:
ESSENTIELLE POUR LE DIAGNOSTIC
DE RUPTURE
1. Pose le diagnostic: interruption de la
transmission des forces dans le TA au
cours d’une dorsiflexion passive de la
cheville, complète ou partielle
2. Aide au choix de la thérapeutique pour les
ruptures complètes (suture percutanée
possible si la manœuvre met en contact les
berges tendineuses)
DYNAMIQUE: diagnostic positif
de rupture complète
Manœuvre de dorsiflexion passive de la cheville. Le mouvement ne se
transmet pas aux fibres proximales, signant la rupture complète.
Le mouvement se fait en douceur pour ne pas aggraver les lésions.
DYNAMIQUE: diagnostic positif
de rupture complète
CAS n°1
Coupe longitudinale du tendon achilléen. Réalisation de la
manœuvre dynamique (mouvements de dorsiflexion/flexion
plantaire passifs).
DYNAMIQUE: diagnostic positif
de rupture complète
CAS n°1
Coupe longitudinale du tendon achilléen. Il est visualisé une
rupture tendineuse qui semble partielle, avec respect des
fibres les plus profondes. La réalisation de la manœuvre de
dorsiflexion passive met en évidence un clivage intéressant
l’ensemble de l’épaisseur du tendon.
DYNAMIQUE: diagnostic positif
de rupture complète
CAS n°1
La chirurgie retrouve une rupture dont les extrémités sont
en contact. Le caractère complet de la rupture est confirmé
( ). A noter un tendon plantaire grêle ( ).
DYNAMIQUE: diagnostic positif
de rupture partielle
CAS N°2
Rupture partielle superficielle du tendon d’Achille, sur
tendinose sous-jacente (a: nodule hypoéchogène). La
manœuvre dynamique montre une bonne transmission des
forces par les fibres les plus profondes.
Attention cependant: les ruptures partielles restent rares.
a
b
Rupture complète
• Parfois, la rupture complète est évidente.
• La manœuvre sert alors à évaluer la réductibilité
de l’écartement des berges (intérêt pour le
traitement)
Autres signes de rupture
complète, plus tardifs5
• Rétraction des berges tendineuses
• Ombre acoustique aux niveau des berges
tendineuses
Et à moindre degré:
• Saillie de la graisse péri-achilléenne dans
la zone de rupture
• Attention à ne pas prendre un tendon
plantaire grêle au contact d’un TA rompu,
pour des fibres continues de ce dernier
(diagnostic à tort de rupture partielle de TA
alors que la rupture est complète).
Schéma d’une vue transversale de
rupture complète de TA, au contact
d’un plantaire grêle trop bien
visible.
Transv.
GCM
médial
soléaire
Rupture complète de TA,
confirmée par la manœuvre.
Aspect trop bien visible du
plantaire grêle.
PIEGE+++
Intérêt d’un
balayage vers le
haut pour apprécier
la continuité des
fibres restantes
avec un plantaire
grêle (en général bien
visible entre le GCM
médial et le soléaire)
Options thérapeutiques des ruptures du
tendon d’Achille
* Intérêt de
l’échographie
*Éléments guidant le choix thérapeutique:
•Rupture fraîche sans rétraction/rupture
ancienne avec rétraction
•Berges saines/tendinopathie sous-jacente
COMPTE-RENDU
ECHOGRAPHIQUE: ce que le
chirurgien veut savoir
• Siège exact de la rupture en cm par rapport au
bord supérieur du calcanéus
• État des berges
• Réductibilité de l’éloignement des berges par la
manœuvre dynamique
• Présence d’un tendon plantaire grêle en vue
d’une éventuelle plastie chirurgicale
TENDINOPATHIES
TENDINOSE
• Signes cardinaux d’une tendinopathie à
l’échographie:
– Perte de la structure fibrillaire
– Épaississement
– Aspect hypoéchogène
– Hypervascularisation au Doppler-énergie
• L’examen doit toujours être comparatif par
rapport au côté asymptomatique, afin de
ne pas surestimer des lésions.
TENDINOPATHIE CORPOREALE
•Fusiforme ou nodulaire
•Situer le nodule dans un quadrant
TENDINOSE: compte-rendu
échographique
1/ localiser les lésions
COTE SAIN
NODULE
ANTEROMEDIALFUSIFORME
TENDINOSE: compte-rendu
échographique
1/ localiser les lésions
TENDINOPATHIE DISTALE
• En regard du bord postéro-supérieur du
calcanéus (conflit calcanéo-achilléen de
Haglund).
Souvent associé à:
•Bursite pré-achilléenne
•Irrégularité corticale en regard
•Rupture des fibres antérieurs du TA (à
rechercher par des manœuvres
dynamiques+++)
doit toujours s’accompagner de radiographies
du pied de profil, en charge (proéminence du bord
postéro-supérieur du calcanéum?)
contrindique les infiltrations de la bourse pré-
achilléenne (en continuité avec des fibres lésées)
TENDINOSE: compte-rendu
échographique
1/ localiser les lésions
TENDINOPATHIE DISTALE
•Enthésopathie
A noter qu’est considérée comme
pathologique le remaniement hypoéchogène
au contact des calcifications (et non la
calcification même).
a b c
TENDINOSE: compte-rendu
échographique
2. Rechercher les lésions associées:
– Péritendinopathie (peut être isolée, sans tendinopathie)
– Bursite pré ou rétro-achilléenne (la bursite pré-achilléenne peut
être isoéchogène à la graisse de Kager: intérêt du Doppler (b et c))
– Hypervascularisation
– Calcifications (à signaler car contrindiquent les massages transverses profonds)
– Lésions micro-kystiques intratendineuses (dégénératives)
Options thérapeutiques pour les
tendinopathies
• TTT CONSERVATEUR+++: repos fonctionnel, cryothérapie,
kinésithérapie, physiothérapie, AINS, onde de choc radiale
• Les infiltrations intratendineuses sont formellement contrindiquées
(favorisent les ruptures). Une infiltration doit être échoguidée,
intrabursale ou péritendineuse. Cependant, il faut l’éviter au
maximum.
• Chirurgie (ténolyse, résection d’un nodule, « peignage » pour
augmenter le volume de tissu fibreux dans le tendon) seulement si
échec du traitement conservateur bien conduit pendant un temps
suffisant (6 mois au moins)
• Cas du conflit calcanéo-achilléen: résection endoscopique de la
grosse tubérosité si échec du traitement médical.
• Cas des enthésopathies mécaniques: chirurgie à ciel ouvert si
échec du traitement médical.
A savoir: aspect des tendons
opérés
• Un tendon opéré gardera un aspect remanié:
hétérogène et hypertrophique avec continuité
des fibres.
• En effet, la cicatrisation hypertrophique du
tendon participera à une meilleur résistance
mécanique.
A savoir: aspect des tendons
opérés
POST OPCOTE SAIN
Patient opéré à deux reprises d’une tendinopathie du TA droit, asymptomatique
Patient à 6 mois d’une chirurgie de TA, asymptomatique
• L’échographie des tendons opérés est de
réalisation difficile et doit être réservée aux
centres spécialisés.
• Cependant, on peut retenir que sont de mauvais
pronostic:
– Un amincissement tendineux
– Les lésions kystiques intratendineuses
– Les calcifications intra ou péri-tendineuses
– Les collections liquidiennes inflammatoires
A savoir: aspect des tendons
opérés
A part: xanthomes
longitudinal
Les xanthomes tendineux sont considérés comme un critère diagnostic essentiel
de l’hypercholestérolémie familiale hétérozygote.
L’atteinte est en général bilatérale sous forme d’un épaississement tendineux et
de plaques xanthomateuses hypoéchogènes.
REGLES D’OR
• Toujours corréler à la CLINIQUE
• Toujours comparer aux radiographies standard
• Utiliser un vocabulaire adapté (ex: ne pas parler de ténosynovite, de
tendinite)
• Utiliser un MATERIEL d’échographie adapté au musculo-tendineux
• Comme pour toute échographie ostéo-articulaire, bien ANNOTER ET
ORIENTER LES IMAGES
• Toujours faire un examen BILATERAL et COMPARATIF (pour ne pas
surestimer les lésions de tendinopathie)
• Ne pas sous-estimer une rupture complète (MANŒUVRES
DYNAMIQUES+++)
• Injections de dérivés cortisoniques:
– A EVITER AU MAXIMUM (toujours se référer à un avis spécialisé)
– Si nécessaire, TOUJOURS INJECTER SOUS GUIDAGE ECHOGRAPHIQUE
afin de:
• NE JAMAIS INJECTER DANS LE TENDON mais autour (péritendon et bourse)
• NE PAS INJECTER AU CONTACT D’ UN TENDON PATHOLOGIQUE
• Savoir évoquer une origine inflammatoire devant une enthésopathie (SPA),
une bursite pré-achilléenne (PR:équivalent de synovite)
REVISION DES POINTS CLES
• Les tendinopathies achilléennes peuvent être différenciées selon leurs
topographies puisqu’elles appartiennent à des cadres nosologiques
différents:
– Tendinopathies corporéales
– Tendinopathies distales (conflit calcanéo-achilléen de Haglund / enthésopathie)
• Si le diagnostic positif des ruptures complètes du tendon d’Achille est
avant tout clinique, l’échographie permet de déterminer le niveau
lésionnel, l’écart interfragmentaire et fait le diagnostic d’une
tendinopathie sous-jacente (le plus souvent occulte): paramètres
déterminant la prise en charge thérapeutique.
• L’échographie est utile dans la démarche diagnostique devant des
douleurs de la face postérieure de la cheville.
• L’échographie des tendons opérés est de réalisation difficile. Lorsqu’elle
est cliniquement indiquée, elle doit être réalisée en milieu spécialisé.
• Les infiltrations cortisoniques intra-tendineuses sont contre-indiquées et
les infiltrations péri-tendineuses doivent être échoguidées.
CONCLUSION
• Echographie: technique sensible et
spécifique pour les lésions du tendon
d’Achille
• Qui doit apporter des réponses précises
aux questions du thérapeute.
• La prise en charge thérapeutique doit se
faire si possible en milieu spécialisé.
BIBLIOGRAPHIE
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achilléo-plantaire propulseur du pied. Journal de radiologie 88, no. 1 Pt 2 (Janvier): 143-55.
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3. D'Agostino, Said-Nahal, Hacquard-Bouder, Brasseur, Maxime Dougados, Maxime Breban, et coll. 2003. Assessment of
peripheral enthesitis in the spondylarthropathies by ultrasonography combined with power Doppler: a cross-sectional study.
Arthritis and rheumatism 48, no. 2 (Feb): 523-33.
4. JL Brasseur, L Nicolaon, G Saillant. Echographie des tendons opérés. Bard, H. 2003. Tendons et entheses. Sauramps.
5. Hartgerink P, Fessell DP, Jacobson JA, van Holsbeeck MT. Full- versus partial-thickness Achilles tendon tears: sonographic
accuracy and characterization in 26 cases with surgical correlation. Radiology 2001;220:406-12.
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1 (Juillet): 112-9.
7. Rossi, F, et S Dragoni. 2005. Symptomatic accessory soleus muscle: report of 18 cases in athletes. The Journal of sports
medicine and physical fitness 45, no. 1 (Mars): 93-7.
8. Zanetti, Marco, Alexander Metzdorf, Hans-Peter Kundert, Hans Zollinger, Patrick Vienne, Burkhardt Seifert, et coll. 2003.
Achilles tendons: clinical relevance of neovascularization diagnosed with power Doppler US. Radiology 227, no. 2 (May): 556-
60.
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hypercholesterolemia: MR vs sonography. AJR. American journal of roentgenology 162, no. 4 (Apr): 913-7.
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hypercholesterolemia. AJR. American journal of roentgenology 171, no. 3 (Septembre): 745-9.
11. Brasseur, Dion, Zeitoun-Eiss, et Collectif. 2005. Actualités en échographie de l'appareil locomoteur. Sauramps Medical.
12. Brasseur, J-L, Delphine Zeitoun-Eiss, P. Grenier, et Collectif. 2005. Actualités en échographie de l'appareil locomoteur : Tome
2. Sauramps Medical.
13. O'Brien, Moira. 2005. The anatomy of the Achilles tendon. Foot and ankle clinics 10, no. 2 (Juin): 225-38.
14. Kader, D, A Saxena, T Movin, et N Maffulli. 2002. Achilles tendinopathy: some aspects of basic science and clinical
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16. Pavlov, H, M A Heneghan, A Hersh, A B Goldman, et V Vigorita. 1982. The Haglund syndrome: initial and differential diagnosis.
Radiology 144, no. 1 (Juillet): 83-8.
17. Chirurgie Des Tendinopathies D'achille Du Sportif. E. Rolland, G. Lorton, G. Saillant. http://www.maitrise-orthop.com/

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Ecographie tendon d'achille

  • 1. ÉCHOGRAPHIE DU TENDON ACHILLÉEN Ce que tout radiologue généraliste doit connaître P. Omoumi (1), L. Bouilleau (1), O. Favelle (1), G. Azulay (2), A. Rolon (2), J. Brilhault (1), MJ. Borie (1), B. Fouquet (1), D. Alison (1) (1) Tours - France, (2) Buenos Aires - Argentine
  • 2. INTRODUCTION • L’échographie est une méthode de choix pour l’examen du tendon d’Achille (TA), et d’indication fréquente. • Il n’est pas rare pour des radiologues non spécialisés en ostéo-articulaire d’être amené à pratiquer ce type d’échographie. • De même, le clinicien prescripteur est souvent un non spécialiste. • L’objectif de cette présentation est de rappeler les aspects techniques, cliniques et thérapeutiques des pathologies du tendon d’Achille nécessaires à connaître par tout radiologue susceptible de réaliser cet examen.
  • 3. OBJECTIFS PEDAGOGIQUES • Connaître l’anatomie et ses variations ainsi que les principales lésions du tendon achilléen (et de son environnement). • Connaître les diagnostics différentiels d’une tendinopathie achilléenne. • Maîtriser l’examen clinique et échographique du tendon achilléen (statique, dynamique, doppler). • Connaître les principes de prise en charge (PEC) thérapeutique des tendinopathies achilléennes, afin de mieux comprendre le rôle de l’échographie.
  • 4. POINTS CLES développés dans cet exposé • Les tendinopathies achilléennes peuvent être différenciées selon leurs topographies puisqu’elles appartiennent à des cadres nosologiques différents: – Tendinopathies corporéales – Tendinopathies distales (conflit calcanéo-achilléen de Haglund / enthésopathie) • Si le diagnostic positif des ruptures complètes du tendon d’Achille est avant tout clinique, l’échographie permet de déterminer le niveau lésionnel, l’écart interfragmentaire et fait le diagnostic d’une tendinopathie sous-jacente (le plus souvent occulte): paramètres déterminant la prise en charge thérapeutique. • L’échographie est utile dans la démarche diagnostique devant des douleurs de la face postérieure de la cheville. • L’échographie des tendons opérés est de réalisation difficile. Lorsqu’elle est cliniquement indiquée, elle doit être réalisée en milieu spécialisé. • Les infiltrations cortisoniques intra-tendineuses sont contre-indiquées et les infiltrations péri-tendineuses doivent être échoguidées.
  • 5. PLAN • ANATOMIE • PATHOLOGIE • CLINIQUE • TECHNIQUE D’EXAMEN • SEMIOLOGIE RUPTURES / TENDINOSES • GRANDES LIGNES DE LA PEC THERAPEUTIQUE
  • 6. • Tendon d’Achille (= tendon calcanéen): terminaison du triceps sural. • Il est formé par la réunion des lames tendineuses des gastrocnémiens (jumeaux) et du soléaire. • Action du triceps sural: flexion plantaire de la cheville (propulseur principal du pied). • Le TA transmet la force générée par le triceps sural au calcanéus. • Tendon soumis aux charges les plus importantes de l’organisme (jusqu’à dix fois le poids du corps). ANATOMIE
  • 7. ANATOMIE Muscle soléaire Insertion: face postérieure des extrémités proximales du tibia et de la fibula.
  • 8. ANATOMIE Muscle plantaire grêle (à connaître mais n’appartient pas au triceps sural). Insertion: au-dessus du condyle fémoral latéral. Petit corps musculaire. Long tendon. Court entre le soléaire et le gastrocnémien médial puis à la partie médiale du TA.
  • 10. Noter que le TA s’insère à la partie distale de la tubérosité calcanéenne. La bourse pré-achillénne facilite le glissement à la partie proximale. • Le TA glisse sur les structures environnantes grâce à: 1. 1 péritendon Attention: pas de gaine synoviale (donc pas de ténosynovite d’Achille!) 2. 1 bourse pré-achilléenne=bourse rétrocalcanéenne 3. 1 bourse rétro-achilléenne=bourse de Bovis NB: Pour éviter les confusions, nous emploierons les termes de bourse pré- et rétro-achilléenne. ANATOMIE
  • 11. PATHOLOGIE en fonction de la topographie PARTIE DISTALE •en regard du bord postéro-supérieur d’un calcanéus proéminent (=déformation de Haglund): Maladie de Haglund (c’est un conflit calcanéo-achilléen) •à la terminaison du tendon sur la corticale osseuse (=enthèse): Enthésopathie (d’origine mécanique ou inflammatoire) CORPS DU TENDON •Ruptures: contraction résistée du muscle •Tendinose=tendinopathie (pas de «-ite » *): microtraumatismes répétés entraînant des micro- ruptures au sein du tendon et une dégénérescence mucoïde *: il n’y a pas de cellule inflammatoire retrouvée, donc pas de « tendin- ite »
  • 12. EXAMEN CLINIQUE 2 cadres cliniques: • Douleur violente lors d’une contraction brutale RUPTURE COMPLETE? • Douleurs chroniques TENDINOPATHIE?
  • 14. 1. Signe de Brunet-Guedj (Perte de l’équin physiologique du pied) EXAMEN CLINIQUE D’UNE RUPTURE COMPLETE 20 à 30% des ruptures complètes ne sont pas diagnostiquées au stade aigu (en dehors d’un milieu spécialisé) TA rompu
  • 15. 1. Signe de Brunet-Guedj 2. Manœuvre de Thompson (pas de mouvement du pied si rupture complète) 3. Appui monopodal impossible: manœuvre à éviter si les signes précédents sont positifs, au risque d’entraîner une rétraction supplémentaire des berges. EXAMEN CLINIQUE D’UNE RUPTURE COMPLETE 20 à 30% des ruptures complètes ne sont pas diagnostiquées au stade aigu (en dehors d’un milieu spécialisé)
  • 17. EXAMEN CLINIQUE D’UNE TENDINOPATHIE Inspection: hypertrophie Signes cardinaux d’une tendinopathie = 1. Douleur à la palpation 2. Douleur à l’étirement passif (dorsiflexion de la cheville) 3. Douleur à la contraction résistée (montée unipodale)
  • 18. TECHNIQUE D’EXAMEN 1. MATERIEL 2. ETUDE STATIQUE 3. ETUDE DOPPLER 4. ETUDE DYNAMIQUE
  • 19. MATERIEL • Comme pour toute échographie de l’appareil musculo-squelettique, l’examen doit être pratiqué avec une sonde superficielle linéaire à haute fréquence.
  • 20. TECHNIQUE D’EXAMEN 1. MATERIEL 2. ETUDE STATIQUE 3. ETUDE DOPPLER 4. ETUDE DYNAMIQUE
  • 21. • Les tendons ont une structure fibrillaire. ASPECT NORMAL • La réflexion des ultrasons se fait au mieux quand les fibres sont perpendiculaires au faisceau d’ultrasons.
  • 22. L’ARTEFACT D’ANISOTROPIE • Si les fibres ne sont pas perpendiculaires aux US: artéfacts d’anisotropie pouvant mimer des zones pathologiques (hypoéchogènes). • Cause fréquente de faux positifs à l’échographie ostéo-articulaire.
  • 23. L’ARTEFACT D’ANISOTROPIE Artéfact d’anisotropie à l’enthèse du TA (a) en coupe longitudinale, disparaissant avec l’angulation de la sonde (b) a b
  • 24. Position pour l’étude en statique: tendon allongé Cette position permet de diminuer l’artéfact d’anisotropie au sein du tendon, en rendant les fibres tendineuses parallèles au plan de la peau. Attention cependant: en cas de suspicion de rupture, laisser pendre le pied du lit sans forcer pour ne pas aggraver les lésions.
  • 25. 1. Toujours comparer au côté asymptomatique Car une image a priori pathologique peut très bien exister du côté sain.
  • 26. 2. Explorer tout le tendon… •En coupes axiales et sagittales •Des corps musculaires du triceps jusqu’à l’enthèse calcanéenne.
  • 27. …Pour ne pas rater… Désinsertions myoaponévrotiques du gastrocnémien médial (tennis leg) Enthésopathie long long long. côté sain Cas 1: Cas 2: GCN M GCN M GCN M soléaire soléaire soléaire TA Calca
  • 28. …3. et regarder autour du tendon TA Calca ? Coronal T1 Sagittal Rho Fat Sat
  • 29. • Pour ne pas rater une thrombose veineuse profonde: 1. responsable de 10% des douleurs aiguës du mollet 2. complication redoutée d’une rupture du TA …4. enfin, penser à comprimer les veines gastrocnémiennes!
  • 30. TECHNIQUE D’EXAMEN 1. MATERIEL 2. ETUDE STATIQUE 3. ETUDE DOPPLER 4. ETUDE DYNAMIQUE
  • 31. Avec un bon réglage de la fréquence, du gain et de la PRF pour ne pas sous-estimer les lésions. Étude en Doppler énergie: tendon détendu
  • 32. Intérêt de l’étude Doppler du TA • Une hypervascularisation des tendinopathies est bien corrélée à la symptomatologie douloureuse, témoignant d’une lésion active, mais n’est pas un facteur de mauvais pronostic. • L’étude Doppler énergie sensibilise la détection d’une bursite pré-achilléenne, parfois iso- échogène (voir plus loin)
  • 33. Intérêt de l’étude Doppler du TA De manière plus spécialisée: • Le doppler apporte des arguments pour différencier l’origine d’une enthésopathie: – Enthésopathie inflammatoire : la vascularisation prédomine au contact de la corticale – Enthésopathie mécanique : la vascularisation prédomine à distance de la corticale • Suivi de la cicatrisation tendineuse après chirurgie: variation de l’index de résistance en fonction du délai post-opératoire. L’apparition d’un flux résistif de manière précoce est de mauvais pronostic (cf. JL Brasseur4)
  • 34. TECHNIQUE D’EXAMEN 1. MATERIEL 2. ETUDE STATIQUE 3. ETUDE DOPPLER 4. ETUDE DYNAMIQUE
  • 35. ETUDE DYNAMIQUE: ESSENTIELLE POUR LE DIAGNOSTIC DE RUPTURE 1. Pose le diagnostic: interruption de la transmission des forces dans le TA au cours d’une dorsiflexion passive de la cheville, complète ou partielle 2. Aide au choix de la thérapeutique pour les ruptures complètes (suture percutanée possible si la manœuvre met en contact les berges tendineuses)
  • 36. DYNAMIQUE: diagnostic positif de rupture complète Manœuvre de dorsiflexion passive de la cheville. Le mouvement ne se transmet pas aux fibres proximales, signant la rupture complète. Le mouvement se fait en douceur pour ne pas aggraver les lésions.
  • 37. DYNAMIQUE: diagnostic positif de rupture complète CAS n°1 Coupe longitudinale du tendon achilléen. Réalisation de la manœuvre dynamique (mouvements de dorsiflexion/flexion plantaire passifs).
  • 38. DYNAMIQUE: diagnostic positif de rupture complète CAS n°1 Coupe longitudinale du tendon achilléen. Il est visualisé une rupture tendineuse qui semble partielle, avec respect des fibres les plus profondes. La réalisation de la manœuvre de dorsiflexion passive met en évidence un clivage intéressant l’ensemble de l’épaisseur du tendon.
  • 39. DYNAMIQUE: diagnostic positif de rupture complète CAS n°1 La chirurgie retrouve une rupture dont les extrémités sont en contact. Le caractère complet de la rupture est confirmé ( ). A noter un tendon plantaire grêle ( ).
  • 40. DYNAMIQUE: diagnostic positif de rupture partielle CAS N°2 Rupture partielle superficielle du tendon d’Achille, sur tendinose sous-jacente (a: nodule hypoéchogène). La manœuvre dynamique montre une bonne transmission des forces par les fibres les plus profondes. Attention cependant: les ruptures partielles restent rares. a b
  • 41. Rupture complète • Parfois, la rupture complète est évidente. • La manœuvre sert alors à évaluer la réductibilité de l’écartement des berges (intérêt pour le traitement)
  • 42. Autres signes de rupture complète, plus tardifs5 • Rétraction des berges tendineuses • Ombre acoustique aux niveau des berges tendineuses Et à moindre degré: • Saillie de la graisse péri-achilléenne dans la zone de rupture
  • 43. • Attention à ne pas prendre un tendon plantaire grêle au contact d’un TA rompu, pour des fibres continues de ce dernier (diagnostic à tort de rupture partielle de TA alors que la rupture est complète). Schéma d’une vue transversale de rupture complète de TA, au contact d’un plantaire grêle trop bien visible. Transv. GCM médial soléaire Rupture complète de TA, confirmée par la manœuvre. Aspect trop bien visible du plantaire grêle. PIEGE+++ Intérêt d’un balayage vers le haut pour apprécier la continuité des fibres restantes avec un plantaire grêle (en général bien visible entre le GCM médial et le soléaire)
  • 44. Options thérapeutiques des ruptures du tendon d’Achille * Intérêt de l’échographie *Éléments guidant le choix thérapeutique: •Rupture fraîche sans rétraction/rupture ancienne avec rétraction •Berges saines/tendinopathie sous-jacente
  • 45. COMPTE-RENDU ECHOGRAPHIQUE: ce que le chirurgien veut savoir • Siège exact de la rupture en cm par rapport au bord supérieur du calcanéus • État des berges • Réductibilité de l’éloignement des berges par la manœuvre dynamique • Présence d’un tendon plantaire grêle en vue d’une éventuelle plastie chirurgicale
  • 47. TENDINOSE • Signes cardinaux d’une tendinopathie à l’échographie: – Perte de la structure fibrillaire – Épaississement – Aspect hypoéchogène – Hypervascularisation au Doppler-énergie • L’examen doit toujours être comparatif par rapport au côté asymptomatique, afin de ne pas surestimer des lésions.
  • 48. TENDINOPATHIE CORPOREALE •Fusiforme ou nodulaire •Situer le nodule dans un quadrant TENDINOSE: compte-rendu échographique 1/ localiser les lésions COTE SAIN NODULE ANTEROMEDIALFUSIFORME
  • 49. TENDINOSE: compte-rendu échographique 1/ localiser les lésions TENDINOPATHIE DISTALE • En regard du bord postéro-supérieur du calcanéus (conflit calcanéo-achilléen de Haglund). Souvent associé à: •Bursite pré-achilléenne •Irrégularité corticale en regard •Rupture des fibres antérieurs du TA (à rechercher par des manœuvres dynamiques+++) doit toujours s’accompagner de radiographies du pied de profil, en charge (proéminence du bord postéro-supérieur du calcanéum?) contrindique les infiltrations de la bourse pré- achilléenne (en continuité avec des fibres lésées)
  • 50. TENDINOSE: compte-rendu échographique 1/ localiser les lésions TENDINOPATHIE DISTALE •Enthésopathie A noter qu’est considérée comme pathologique le remaniement hypoéchogène au contact des calcifications (et non la calcification même).
  • 51. a b c TENDINOSE: compte-rendu échographique 2. Rechercher les lésions associées: – Péritendinopathie (peut être isolée, sans tendinopathie) – Bursite pré ou rétro-achilléenne (la bursite pré-achilléenne peut être isoéchogène à la graisse de Kager: intérêt du Doppler (b et c)) – Hypervascularisation – Calcifications (à signaler car contrindiquent les massages transverses profonds) – Lésions micro-kystiques intratendineuses (dégénératives)
  • 52. Options thérapeutiques pour les tendinopathies • TTT CONSERVATEUR+++: repos fonctionnel, cryothérapie, kinésithérapie, physiothérapie, AINS, onde de choc radiale • Les infiltrations intratendineuses sont formellement contrindiquées (favorisent les ruptures). Une infiltration doit être échoguidée, intrabursale ou péritendineuse. Cependant, il faut l’éviter au maximum. • Chirurgie (ténolyse, résection d’un nodule, « peignage » pour augmenter le volume de tissu fibreux dans le tendon) seulement si échec du traitement conservateur bien conduit pendant un temps suffisant (6 mois au moins) • Cas du conflit calcanéo-achilléen: résection endoscopique de la grosse tubérosité si échec du traitement médical. • Cas des enthésopathies mécaniques: chirurgie à ciel ouvert si échec du traitement médical.
  • 53. A savoir: aspect des tendons opérés • Un tendon opéré gardera un aspect remanié: hétérogène et hypertrophique avec continuité des fibres. • En effet, la cicatrisation hypertrophique du tendon participera à une meilleur résistance mécanique.
  • 54. A savoir: aspect des tendons opérés POST OPCOTE SAIN Patient opéré à deux reprises d’une tendinopathie du TA droit, asymptomatique Patient à 6 mois d’une chirurgie de TA, asymptomatique
  • 55. • L’échographie des tendons opérés est de réalisation difficile et doit être réservée aux centres spécialisés. • Cependant, on peut retenir que sont de mauvais pronostic: – Un amincissement tendineux – Les lésions kystiques intratendineuses – Les calcifications intra ou péri-tendineuses – Les collections liquidiennes inflammatoires A savoir: aspect des tendons opérés
  • 56. A part: xanthomes longitudinal Les xanthomes tendineux sont considérés comme un critère diagnostic essentiel de l’hypercholestérolémie familiale hétérozygote. L’atteinte est en général bilatérale sous forme d’un épaississement tendineux et de plaques xanthomateuses hypoéchogènes.
  • 57. REGLES D’OR • Toujours corréler à la CLINIQUE • Toujours comparer aux radiographies standard • Utiliser un vocabulaire adapté (ex: ne pas parler de ténosynovite, de tendinite) • Utiliser un MATERIEL d’échographie adapté au musculo-tendineux • Comme pour toute échographie ostéo-articulaire, bien ANNOTER ET ORIENTER LES IMAGES • Toujours faire un examen BILATERAL et COMPARATIF (pour ne pas surestimer les lésions de tendinopathie) • Ne pas sous-estimer une rupture complète (MANŒUVRES DYNAMIQUES+++) • Injections de dérivés cortisoniques: – A EVITER AU MAXIMUM (toujours se référer à un avis spécialisé) – Si nécessaire, TOUJOURS INJECTER SOUS GUIDAGE ECHOGRAPHIQUE afin de: • NE JAMAIS INJECTER DANS LE TENDON mais autour (péritendon et bourse) • NE PAS INJECTER AU CONTACT D’ UN TENDON PATHOLOGIQUE • Savoir évoquer une origine inflammatoire devant une enthésopathie (SPA), une bursite pré-achilléenne (PR:équivalent de synovite)
  • 58. REVISION DES POINTS CLES • Les tendinopathies achilléennes peuvent être différenciées selon leurs topographies puisqu’elles appartiennent à des cadres nosologiques différents: – Tendinopathies corporéales – Tendinopathies distales (conflit calcanéo-achilléen de Haglund / enthésopathie) • Si le diagnostic positif des ruptures complètes du tendon d’Achille est avant tout clinique, l’échographie permet de déterminer le niveau lésionnel, l’écart interfragmentaire et fait le diagnostic d’une tendinopathie sous-jacente (le plus souvent occulte): paramètres déterminant la prise en charge thérapeutique. • L’échographie est utile dans la démarche diagnostique devant des douleurs de la face postérieure de la cheville. • L’échographie des tendons opérés est de réalisation difficile. Lorsqu’elle est cliniquement indiquée, elle doit être réalisée en milieu spécialisé. • Les infiltrations cortisoniques intra-tendineuses sont contre-indiquées et les infiltrations péri-tendineuses doivent être échoguidées.
  • 59. CONCLUSION • Echographie: technique sensible et spécifique pour les lésions du tendon d’Achille • Qui doit apporter des réponses précises aux questions du thérapeute. • La prise en charge thérapeutique doit se faire si possible en milieu spécialisé.
  • 60. BIBLIOGRAPHIE 1. Morvan, G, V Vuillemin-Bodaghi, P Mathieu, M Wybier, et J Busson. 2007. Imagerie normale et pathologique du système suro- achilléo-plantaire propulseur du pied. Journal de radiologie 88, no. 1 Pt 2 (Janvier): 143-55. 2. JL Brasseur, M Tardieu. Echographie du système locomoteur. Collection d'imagerie radiologique. Masson, Paris 1999. 3. D'Agostino, Said-Nahal, Hacquard-Bouder, Brasseur, Maxime Dougados, Maxime Breban, et coll. 2003. Assessment of peripheral enthesitis in the spondylarthropathies by ultrasonography combined with power Doppler: a cross-sectional study. Arthritis and rheumatism 48, no. 2 (Feb): 523-33. 4. JL Brasseur, L Nicolaon, G Saillant. Echographie des tendons opérés. Bard, H. 2003. Tendons et entheses. Sauramps. 5. Hartgerink P, Fessell DP, Jacobson JA, van Holsbeeck MT. Full- versus partial-thickness Achilles tendon tears: sonographic accuracy and characterization in 26 cases with surgical correlation. Radiology 2001;220:406-12. 6. Delgado, Gonzalo J, Christine B Chung, Nitaya Lektrakul, Patricio Azocar, Michael J Botte, Daniel Coria, et coll. 2002. Tennis leg: clinical US study of 141 patients and anatomic investigation of four cadavers with MR imaging and US. Radiology 224, no. 1 (Juillet): 112-9. 7. Rossi, F, et S Dragoni. 2005. Symptomatic accessory soleus muscle: report of 18 cases in athletes. The Journal of sports medicine and physical fitness 45, no. 1 (Mars): 93-7. 8. Zanetti, Marco, Alexander Metzdorf, Hans-Peter Kundert, Hans Zollinger, Patrick Vienne, Burkhardt Seifert, et coll. 2003. Achilles tendons: clinical relevance of neovascularization diagnosed with power Doppler US. Radiology 227, no. 2 (May): 556- 60. 9. Bude, R O, R S Adler, et D R Bassett. 1994. Diagnosis of Achilles tendon xanthoma in patients with heterozygous familial hypercholesterolemia: MR vs sonography. AJR. American journal of roentgenology 162, no. 4 (Apr): 913-7. 10. Bureau, N J, et G Roederer. 1998. Sonography of Achilles tendon xanthomas in patients with heterozygous familial hypercholesterolemia. AJR. American journal of roentgenology 171, no. 3 (Septembre): 745-9. 11. Brasseur, Dion, Zeitoun-Eiss, et Collectif. 2005. Actualités en échographie de l'appareil locomoteur. Sauramps Medical. 12. Brasseur, J-L, Delphine Zeitoun-Eiss, P. Grenier, et Collectif. 2005. Actualités en échographie de l'appareil locomoteur : Tome 2. Sauramps Medical. 13. O'Brien, Moira. 2005. The anatomy of the Achilles tendon. Foot and ankle clinics 10, no. 2 (Juin): 225-38. 14. Kader, D, A Saxena, T Movin, et N Maffulli. 2002. Achilles tendinopathy: some aspects of basic science and clinical management. British Journal of Sports Medicine 36, no. 4 (August): 239-249. 15. MYERSON, MARK S., et WILLIAM McGARVEY. Disorders of the Insertion of the Achilles Tendon and Achilles Tendinitis* **. [Miscellaneous Article]. Journal of Bone & Joint Surgery - American Volume December 1998;80-A(12):1814-1824. 16. Pavlov, H, M A Heneghan, A Hersh, A B Goldman, et V Vigorita. 1982. The Haglund syndrome: initial and differential diagnosis. Radiology 144, no. 1 (Juillet): 83-8. 17. Chirurgie Des Tendinopathies D'achille Du Sportif. E. Rolland, G. Lorton, G. Saillant. http://www.maitrise-orthop.com/