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Angiomes hépatiques :
  du plus simple au plus compliqué

    W EL BENDADI , I EL KACEMI,M LAHKIM,
     M MAH , S CHAOUIR,T AMIL

                Service d’Imagerie Médicale
Hôpital Militaire d’Instruction Mohammed V, Rabat, Maroc
-  Tumeur bénigne du foie la plus fréquente.
   = Lésion hamartomateuse , conséquence d’une
   malformation congénitale d’une artériole
   hépatique.
 Le but de ce travail est de:

- Connaitre la sémiologie radiologique des
   angiomes hépatiques typiques.
- Savoir faire la différence entre angiomes
   hépatiques atypiques et autres tumeurs
   hépatiques.
-   Lésion hépatique tissulaire la + fréquente.
-   Le + souvent diagnostic fortuit lors d’un examen échographique.

-   Prévalence = 3 – 10 % (probablement s/s-estimée).

-   Tous les âges , mais souvent adulte : 30 et 50 ans.

-   Légère prédominance féminine .
-   Le + souvent : Lésion unique (75 % des cas), de taille ≈ (< 1 cm
    dans 50 % des cas).
-   Lésion double (20 %) , parfois multiple (< 5 %)=angiomatose .
-   Classiquement + volumineux chez femme (<= rôle angiogénique
    des œstrogènes?).
- Asymptomatique.
- Découverte échographique fortuite +++.
 -Vingt 40% des angiomes > 4 cm : douleur
   hypochondre droit .
- Bilan hépatique biologique normal .
   la lésion est violacée .
   Sous capsulaire.
   localisée préférentiellement dans le foie droit,
    bien limitée et sans capsule périphérique.
   Pédiculée (10 % des cas).
   A la coupe: cavités remplies de sang avec:
      - Nécrose
       -Fibrose
       -Thrombose
       - Calcifications
   Lésion mésenchymateuse Cloisonnée par des
    septas fibreux en cavités vasculaires contenant
    plus ou moins d’hématies.

   Une zone centrale caverneuse est d’autant plus
    fréquente que l’angiome est volumineux
    (angiome caverneux géant).

    Des calcifications ou des atypies cellulaires
    peuvent être observées en cas d’angiomes
    supérieurs à 3 cm de diamètre .
-Examen de dépistage.
-Faible coût .
-Grande disponibilité .
-Sondes sectorielles 3 à 5 MHz .
-Mode B .
-Mode doppler spectral et couleur.
- +/- échographie de contraste.
TECHNIQUE :
   Patient à jeun .
   Décubitus dorsal.
   Coupes : 5 mm.
   Acquisitions réalisées :
     C - : en coupes jointives ou en acquisition volumique.
     TA : 25 – 30sec.

     TP : 70 sec après début de l'injection.
     TT : ≈ 2 min à 1 H.

INDICATION : - si      atypique à l’échographie .
                   - Anomalie clinique ou biologique.

LIMITES :     Technique irradiante .
TECHNIQUE :
   Patient a jeun .
   Décubitus dorsal .
   Antenne abdomen .
   Plan axial et coronal .

Séquences morphologiques :
     - T2 FAT SAT axiale .
      - T1 phase, opposition de phase .
     - T 1 echo de gradient volumique sans et avec injection de GADO
         3 temps : TA , TP , TT .

séquences fonctionnelles :
    - Diffusion ( facteur b ) 200 ,400,600,800 .
    - Perfusion .

LIMITES :
-cout .
Angiome typique
Mode B:
 70 % des cas .
 Lésion < 3 cm .
 lésion ronde hyperéchogène .
 homogène, non vascularisée .
 bien limitée .
 avec un renforcement postérieur .


Mode doppler spectral et couleur :
 Pas de flux en doppler (circulation très lente).
rehaussement caractéristique :
     C- : Lésion hypodense , homogène .
     TA : Réhaussement périphérique, discontinu, globulaire en mottes +++.
     TP: Réhaussement centripète .
     TT : Réhaussement total, homogène  Lésion iso ou Hyperdense / au foie
    L’intensité de réhaussement des mottes périphériques évolue de façon parallèle à celle
    de l’aorte.




     C-                       TA                  TT (2min)               TT(7min)
C-   TA




TP   TT à 7 min
C-        TA




     TP
Signes morphologiques:
 Lésion en hyposignal T1.

 Hypersignal type liquidien T2.

 Diffusion: signal diminue au fur et à mesure que le
   facteur b augmente.
 Contraste foie/Lésion est supérieur à celui des
   Tumeurs malignes hépatiques sur SP T2 .
 Hémangiome souvent homogène (80%) , bien limité
   de contours polylobés

Dynamiques:
 Cinétique similaire à la TDM .
T2   TA




TP   TT
•   Lésion bénigne

•   Hypovasculaire

•   Homogène

•   Rehaussement en motte discontinu au temps
    artériel.
ASPETS ATYPIQUES
   Souvent de découverte de plus en plus
    fréquente avec l’avénement du scanner
    hélicoïdal.

   Pose problème de diagnostic chez les patients
    porteurs de tumeurs malignes .

   La présence du “bright-dot sign avec un
    rehaussement très lent et très faible permet de
    poser le diagnostic d’un petit angiome
    hépatique .
Petit angiome hépatique hyperéchogéne
bright-dot sign




TA                     TP
T1 C+   TA
diffusion



bright-dot sign




                  T1 C+   TP
   Angiome géant : taille supérieure à 4 cm .

   Echographie : lésion hétérogène à centre
    hypoéchogene .

  TDM:
C- : lésion hypodense, hétérogène avec zone centrale
   plus hypodense .
C+:
TA : Réhaussement périphérique, discontinu,
   globulaire en mottes .
TP et TT : remplissage incomplet .
IRM :
 T1: Zone centrale de plus faible intensité avec
  parfois des cloisons internes hypointenses .

   T2: Hypersignal franc avec une zone centrale
    et des cloisons internes hypointenses au sein de
    la masse.
   Après Gado : cinétique identique à la TDM .
   Présentent un remplissage
    rapide dès la phase
    artérielle .
   16% des angiomes
    hépatiques.
    Ce type d'angiome est
    fréquemment retrouvé chez
    des patients cirrhotiques.
   Petits hémangiomes (42%
    des hémangiomes <1 cm de
    diamètre) .
   Cette caractéristique rend la
    différenciation avec d'autres
    tumeurs hypervasculaires
    difficile.
   Le mécanisme de rehaussement des hémangiomes
    hypervasculaires est discuté. Elle pourrait être due :

           Soit à des lacs veineux de grande taille ou
           à l’existence de shunts artérioportals .

   Ces shunts semblent exister dans les hémangiomes
    principalement de petite taille, et dans des carcinomes
    hépatocellulaires plus volumineux .


Dc ≠ : *CHC de petite taille .
        * Méta H+vasculaires .
   Un élément important du diagnostic
    d’hémangiome est:
      -la persistance de la prise de contraste de la
      lésion sur un temps tardif de l’angioscanner
      -et son évolution parallèle à celle de l’aorte .
T1 c-

   L'angiome scléreux se
    caractérise par une
    fibrose qui a tendance à
    s'étendre et qui ne
    touche pas les vaisseaux           T2
   peut être associe a une
    rétraction capsulaire.
   Absence de
    rehaussement au TA
    ou rehaussement                         TA
    modéré au temps
    portal ou tardif .
   Signal en diffusion
    constant ou augmente       TP
    au fur et à mesure que
    le facteur b augmente.                       TP
   Diagnostic
    anatomopathologique .
-10% des cas .
     -Souvent disséminés .
     - aspect typique en imagerie

T2

                   TA

                                    TP
   Plus fréquente chez les nourrissons que chez les
    adultes avec insuffisance cardiaque .
   Chez l’adulte , l’hémangiomatose peut être
    asymptomatique.
   Échographie : grandes masses hypoéchogènes avec
    des contours mal définis par rapport au parenchyme
    normal .
    TDM : Rehaussement de l’angiome peut être retardé.
    IRM : signal typique
   la confirmation histologique est obligatoire dans les cas
    douteux .
C-        TA        TP




     TA        TP
   Les hémangiomes hépatiques peuvent
    rarement montrer des calcifications .
   Peuvent survenir dans la région centrale de la
    lésion .
   L’hypersignal T2 des zones non calcifiés
    peut aider au diagnostic .
   Une partie des angiomes peut présenter un
    faible rehaussement avec zone centrale
    kystique qui ne se rehausse pas après injection
    du PC
   Cette atypie peut être dû à dégénérescence
    kystique causée par une thrombose centrale,
    fibrosclérose ou hyalinisation ou l'hémorragie.
   très rares .
   Asymptomatique ou compliqué par la torsion
    subaiguë et infarctus.
   La lésion peut être reliée au foie par un pédicule
    mince, qui est pratiquement indétectable à
    l’echographie.
    La reconstruction multiplanaire en TDM , coronale
    ou sagittale en IRM peut être utile en montrant La
    connexion de l'hémangiome au foie .
   TDM et l’ IRM : Rehaussement typique .
    hémangiome pédiculé Compliqué doit être réséquée
    immédiatement.
   la stéatose hépatique peut changer l'apparence typique
    des lésions, les rendant plus difficiles à caractériser à l'imagerie.

   L’ECHOGRAPHIE : il peut paraître légèrement
    hyperéchogène, isoéchogène, ou relativement hypoéchogène avec
    Renforcement postérieur .

   TDM :
     C- : la lésion peut être hyperdense par rapport au foie ou peut
    être non visible .
    C+ : Rehaussement typique de l’angiome , Cependant, en TA ,
    l'hémangiome peut être isodense par rapport au foie .

   IRM: plus utile que la TDM et permet une détection fiable et la
    différenciation des hémangiomes des autres masses hépatiques .
   Ces angiomes sont susceptibles de diminuer en
    taille et en devenir plus fibreux.
   Difficiles à diagnostiquer à l’imagerie .
    les nodules dysplasiques et de CHC peuvent
    poser problème de diagnostic différentiel avec
    l’ angiome à léchographie quand ils sont
    hyperéchogénes .
   Donc aucun nodule hyperéchogène dans un
    foie de cirrhose ne devrait être considéré
    comme un CHC avant d’eliminer un angiome.
- L’évolution est toujours bénigne .
- Restent stables en taille ou démontrent une
  augmentation minimale de diamètre sur
  le temps.
- Une augmentation importante de la taille n’est
  fréquente : rôle des œstrogènes.
Rares :
 -Thrombose (douleur, fièvre) .
- Syndrome de Kasabach Merritt : thrombopénie de
  consommation .
- l'inflammation.
- Compression des structures adjacentes.
- Rupture spontanée des angiomes : hemopéritoine.
- Une hémorragie intratumorale ( spontanément ou
  après un traitement anticoagulant ).
- Un Volvulus sur hémangiome pédiculé est très rare .
 - Risque de dégénérescence très rare.
Nodule suspect d’être   • une confirmation est nécessaire,
 un hémangiome a          le choix entre la TDM et l’IRM
   l’echographie          est possible .

  Pour les nodules      • TDM ou IRM , la cinétique de
 mesurant plus de 2       prise de contraste permettant le
         cm               diagnostic dans les deux cas .

                         • l’IRM pourrait être préférée. l’aspect
 Pour un nodule de         très hyperintense en T2 évoluant de
  plus petite taille       façon parallèle à celui des liquides
                           stagnants.
Hémangiomes
   hétérogènes       • IRM ou scintigraphie est utile pour confirmer le
                       diagnostic
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  hémangiomes à
remplissage rapide   • DC sur la persistance de la prise de contraste de
    = tumeurs          la lésion sur un temps tardif de l’angioscanner
  hypervasculaire      et son évolution parallèle à celle de l’aorte



lorsque l’imagerie
    ne peut être     • Le recours à la ponction-biopsie percutanée
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   diagnostique
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                                     inchangé dans
                                    environ 80 % des
                                           cas ;


            Surveillance (6 à 12
                  mois )
Angiome                               Une indication
hépatique                           chirurgicale peut
                 Abstension        être discutée en cas
               thérapeutique         d’augmentation
                                    significative de la
                                    taille (> 25 %), ou
                                   devant l’apparition
                                    de complications
1-Tae Kyoung Kim, Hyo Keun Lim, Sang Jae Park, Jung Suk Sim, Hyae
    Young Kim, Joo-Hyuk Lee .Hepatic Hemangioma: Atypical Appearances
    on CT,MR Imaging, and Sonography AJR:180, January 2003
2-Gore RM, Levine MS.Textbook gastrointestinal radiology, 2nd ed. Philadelphia:
    Saunders ,2000:1487–1497 Hyun-Jung Jang
3-Valérie Vilgrain, MD • Leila Boulos, MD • Marie-Pierre Vullierme, MDAlban
    Denys, MD • Benoît Terris, MD • Yves Menu, MD . Imaging of Atypical
    Hemangiomas of the Liver with Pathologic Correlation; RadioGraphics
    2000; 20:379–397
4- Kim T, Federle MP, Baron RL, Peterson MS, Kawamori Y. Discrimination of
    small hepatic hemangiomas from hypervascular malignant tumors
    smaller than 3 cm with three-phase helical CT.Radiology 2001 ;219:699–706
5-. Moody AR, Wilson SR. Atypical hepatic hemangioma:a suggestive
    sonographic morphology. Radiology 1993; 188:413–417.
6- Semelka RC, Sofka CM. Hepatic hemangiomas. Magn Reson Imaging Clin
    N Am 1997; 5:241–253.
7. Brancatelli G, Federle MP, Blachar A, Grazioli L. Hemangioma in the
    cirrhotic liver: diagnosis and natural history. Radiology2001 ;219:69–74

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Angiomes hépatiques

  • 1. Angiomes hépatiques : du plus simple au plus compliqué W EL BENDADI , I EL KACEMI,M LAHKIM, M MAH , S CHAOUIR,T AMIL Service d’Imagerie Médicale Hôpital Militaire d’Instruction Mohammed V, Rabat, Maroc
  • 2. - Tumeur bénigne du foie la plus fréquente. = Lésion hamartomateuse , conséquence d’une malformation congénitale d’une artériole hépatique.  Le but de ce travail est de: - Connaitre la sémiologie radiologique des angiomes hépatiques typiques. - Savoir faire la différence entre angiomes hépatiques atypiques et autres tumeurs hépatiques.
  • 3. - Lésion hépatique tissulaire la + fréquente. - Le + souvent diagnostic fortuit lors d’un examen échographique. - Prévalence = 3 – 10 % (probablement s/s-estimée). - Tous les âges , mais souvent adulte : 30 et 50 ans. - Légère prédominance féminine . - Le + souvent : Lésion unique (75 % des cas), de taille ≈ (< 1 cm dans 50 % des cas). - Lésion double (20 %) , parfois multiple (< 5 %)=angiomatose . - Classiquement + volumineux chez femme (<= rôle angiogénique des œstrogènes?).
  • 4. - Asymptomatique. - Découverte échographique fortuite +++. -Vingt 40% des angiomes > 4 cm : douleur hypochondre droit . - Bilan hépatique biologique normal .
  • 5. la lésion est violacée .  Sous capsulaire.  localisée préférentiellement dans le foie droit, bien limitée et sans capsule périphérique.  Pédiculée (10 % des cas).  A la coupe: cavités remplies de sang avec: - Nécrose -Fibrose -Thrombose - Calcifications
  • 6. Lésion mésenchymateuse Cloisonnée par des septas fibreux en cavités vasculaires contenant plus ou moins d’hématies.  Une zone centrale caverneuse est d’autant plus fréquente que l’angiome est volumineux (angiome caverneux géant).  Des calcifications ou des atypies cellulaires peuvent être observées en cas d’angiomes supérieurs à 3 cm de diamètre .
  • 7. -Examen de dépistage. -Faible coût . -Grande disponibilité . -Sondes sectorielles 3 à 5 MHz . -Mode B . -Mode doppler spectral et couleur. - +/- échographie de contraste.
  • 8. TECHNIQUE :  Patient à jeun .  Décubitus dorsal.  Coupes : 5 mm.  Acquisitions réalisées :  C - : en coupes jointives ou en acquisition volumique.  TA : 25 – 30sec.  TP : 70 sec après début de l'injection.  TT : ≈ 2 min à 1 H. INDICATION : - si atypique à l’échographie . - Anomalie clinique ou biologique. LIMITES : Technique irradiante .
  • 9. TECHNIQUE :  Patient a jeun .  Décubitus dorsal .  Antenne abdomen .  Plan axial et coronal . Séquences morphologiques : - T2 FAT SAT axiale . - T1 phase, opposition de phase . - T 1 echo de gradient volumique sans et avec injection de GADO 3 temps : TA , TP , TT . séquences fonctionnelles : - Diffusion ( facteur b ) 200 ,400,600,800 . - Perfusion . LIMITES : -cout .
  • 11. Mode B:  70 % des cas .  Lésion < 3 cm .  lésion ronde hyperéchogène .  homogène, non vascularisée .  bien limitée .  avec un renforcement postérieur . Mode doppler spectral et couleur :  Pas de flux en doppler (circulation très lente).
  • 12. rehaussement caractéristique : C- : Lésion hypodense , homogène . TA : Réhaussement périphérique, discontinu, globulaire en mottes +++. TP: Réhaussement centripète . TT : Réhaussement total, homogène  Lésion iso ou Hyperdense / au foie L’intensité de réhaussement des mottes périphériques évolue de façon parallèle à celle de l’aorte. C- TA TT (2min) TT(7min)
  • 13. C- TA TP TT à 7 min
  • 14. C- TA TP
  • 15. Signes morphologiques:  Lésion en hyposignal T1.  Hypersignal type liquidien T2.  Diffusion: signal diminue au fur et à mesure que le facteur b augmente.  Contraste foie/Lésion est supérieur à celui des Tumeurs malignes hépatiques sur SP T2 .  Hémangiome souvent homogène (80%) , bien limité de contours polylobés Dynamiques:  Cinétique similaire à la TDM .
  • 16. T2 TA TP TT
  • 17. Lésion bénigne • Hypovasculaire • Homogène • Rehaussement en motte discontinu au temps artériel.
  • 19. Souvent de découverte de plus en plus fréquente avec l’avénement du scanner hélicoïdal.  Pose problème de diagnostic chez les patients porteurs de tumeurs malignes .  La présence du “bright-dot sign avec un rehaussement très lent et très faible permet de poser le diagnostic d’un petit angiome hépatique .
  • 20. Petit angiome hépatique hyperéchogéne
  • 22. T1 C+ TA diffusion bright-dot sign T1 C+ TP
  • 23. Angiome géant : taille supérieure à 4 cm .  Echographie : lésion hétérogène à centre hypoéchogene .  TDM: C- : lésion hypodense, hétérogène avec zone centrale plus hypodense . C+: TA : Réhaussement périphérique, discontinu, globulaire en mottes . TP et TT : remplissage incomplet .
  • 24. IRM :  T1: Zone centrale de plus faible intensité avec parfois des cloisons internes hypointenses .  T2: Hypersignal franc avec une zone centrale et des cloisons internes hypointenses au sein de la masse.  Après Gado : cinétique identique à la TDM .
  • 25.
  • 26. Présentent un remplissage rapide dès la phase artérielle .  16% des angiomes hépatiques.  Ce type d'angiome est fréquemment retrouvé chez des patients cirrhotiques.  Petits hémangiomes (42% des hémangiomes <1 cm de diamètre) .  Cette caractéristique rend la différenciation avec d'autres tumeurs hypervasculaires difficile.
  • 27. Le mécanisme de rehaussement des hémangiomes hypervasculaires est discuté. Elle pourrait être due :  Soit à des lacs veineux de grande taille ou  à l’existence de shunts artérioportals .  Ces shunts semblent exister dans les hémangiomes principalement de petite taille, et dans des carcinomes hépatocellulaires plus volumineux . Dc ≠ : *CHC de petite taille . * Méta H+vasculaires .
  • 28. Un élément important du diagnostic d’hémangiome est: -la persistance de la prise de contraste de la lésion sur un temps tardif de l’angioscanner -et son évolution parallèle à celle de l’aorte .
  • 29. T1 c-  L'angiome scléreux se caractérise par une fibrose qui a tendance à s'étendre et qui ne touche pas les vaisseaux T2  peut être associe a une rétraction capsulaire.  Absence de rehaussement au TA ou rehaussement TA modéré au temps portal ou tardif .  Signal en diffusion constant ou augmente TP au fur et à mesure que le facteur b augmente. TP  Diagnostic anatomopathologique .
  • 30. -10% des cas . -Souvent disséminés . - aspect typique en imagerie T2 TA TP
  • 31. Plus fréquente chez les nourrissons que chez les adultes avec insuffisance cardiaque .  Chez l’adulte , l’hémangiomatose peut être asymptomatique.  Échographie : grandes masses hypoéchogènes avec des contours mal définis par rapport au parenchyme normal .  TDM : Rehaussement de l’angiome peut être retardé.  IRM : signal typique  la confirmation histologique est obligatoire dans les cas douteux .
  • 32. C- TA TP TA TP
  • 33. Les hémangiomes hépatiques peuvent rarement montrer des calcifications .  Peuvent survenir dans la région centrale de la lésion .  L’hypersignal T2 des zones non calcifiés peut aider au diagnostic .
  • 34. Une partie des angiomes peut présenter un faible rehaussement avec zone centrale kystique qui ne se rehausse pas après injection du PC  Cette atypie peut être dû à dégénérescence kystique causée par une thrombose centrale, fibrosclérose ou hyalinisation ou l'hémorragie.
  • 35. très rares .  Asymptomatique ou compliqué par la torsion subaiguë et infarctus.  La lésion peut être reliée au foie par un pédicule mince, qui est pratiquement indétectable à l’echographie.  La reconstruction multiplanaire en TDM , coronale ou sagittale en IRM peut être utile en montrant La connexion de l'hémangiome au foie .  TDM et l’ IRM : Rehaussement typique .  hémangiome pédiculé Compliqué doit être réséquée immédiatement.
  • 36. la stéatose hépatique peut changer l'apparence typique des lésions, les rendant plus difficiles à caractériser à l'imagerie.  L’ECHOGRAPHIE : il peut paraître légèrement hyperéchogène, isoéchogène, ou relativement hypoéchogène avec Renforcement postérieur .  TDM : C- : la lésion peut être hyperdense par rapport au foie ou peut être non visible . C+ : Rehaussement typique de l’angiome , Cependant, en TA , l'hémangiome peut être isodense par rapport au foie .  IRM: plus utile que la TDM et permet une détection fiable et la différenciation des hémangiomes des autres masses hépatiques .
  • 37. Ces angiomes sont susceptibles de diminuer en taille et en devenir plus fibreux.  Difficiles à diagnostiquer à l’imagerie .  les nodules dysplasiques et de CHC peuvent poser problème de diagnostic différentiel avec l’ angiome à léchographie quand ils sont hyperéchogénes .  Donc aucun nodule hyperéchogène dans un foie de cirrhose ne devrait être considéré comme un CHC avant d’eliminer un angiome.
  • 38. - L’évolution est toujours bénigne . - Restent stables en taille ou démontrent une augmentation minimale de diamètre sur le temps. - Une augmentation importante de la taille n’est fréquente : rôle des œstrogènes.
  • 39. Rares : -Thrombose (douleur, fièvre) . - Syndrome de Kasabach Merritt : thrombopénie de consommation . - l'inflammation. - Compression des structures adjacentes. - Rupture spontanée des angiomes : hemopéritoine. - Une hémorragie intratumorale ( spontanément ou après un traitement anticoagulant ). - Un Volvulus sur hémangiome pédiculé est très rare . - Risque de dégénérescence très rare.
  • 40. Nodule suspect d’être • une confirmation est nécessaire, un hémangiome a le choix entre la TDM et l’IRM l’echographie est possible . Pour les nodules • TDM ou IRM , la cinétique de mesurant plus de 2 prise de contraste permettant le cm diagnostic dans les deux cas . • l’IRM pourrait être préférée. l’aspect Pour un nodule de très hyperintense en T2 évoluant de plus petite taille façon parallèle à celui des liquides stagnants.
  • 41. Hémangiomes hétérogènes • IRM ou scintigraphie est utile pour confirmer le diagnostic mimant une tumeur hépatique hémangiomes à remplissage rapide • DC sur la persistance de la prise de contraste de = tumeurs la lésion sur un temps tardif de l’angioscanner hypervasculaire et son évolution parallèle à celle de l’aorte lorsque l’imagerie ne peut être • Le recours à la ponction-biopsie percutanée concluante et sous contrôle échographique ou TDM est lorsqu’un doute possible diagnostique
  • 42. L’aspect est inchangé dans environ 80 % des cas ; Surveillance (6 à 12 mois ) Angiome Une indication hépatique chirurgicale peut Abstension être discutée en cas thérapeutique d’augmentation significative de la taille (> 25 %), ou devant l’apparition de complications
  • 43. 1-Tae Kyoung Kim, Hyo Keun Lim, Sang Jae Park, Jung Suk Sim, Hyae Young Kim, Joo-Hyuk Lee .Hepatic Hemangioma: Atypical Appearances on CT,MR Imaging, and Sonography AJR:180, January 2003 2-Gore RM, Levine MS.Textbook gastrointestinal radiology, 2nd ed. Philadelphia: Saunders ,2000:1487–1497 Hyun-Jung Jang 3-Valérie Vilgrain, MD • Leila Boulos, MD • Marie-Pierre Vullierme, MDAlban Denys, MD • Benoît Terris, MD • Yves Menu, MD . Imaging of Atypical Hemangiomas of the Liver with Pathologic Correlation; RadioGraphics 2000; 20:379–397 4- Kim T, Federle MP, Baron RL, Peterson MS, Kawamori Y. Discrimination of small hepatic hemangiomas from hypervascular malignant tumors smaller than 3 cm with three-phase helical CT.Radiology 2001 ;219:699–706 5-. Moody AR, Wilson SR. Atypical hepatic hemangioma:a suggestive sonographic morphology. Radiology 1993; 188:413–417. 6- Semelka RC, Sofka CM. Hepatic hemangiomas. Magn Reson Imaging Clin N Am 1997; 5:241–253. 7. Brancatelli G, Federle MP, Blachar A, Grazioli L. Hemangioma in the cirrhotic liver: diagnosis and natural history. Radiology2001 ;219:69–74