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COMMENT RÉDIGER UNE OBSERVATION MÉDICALE ?
Motif d’hospitalisation :
Phrase type : Mr/ Mme X, né(e) le ../../.., âgé(e) actuellement de …, exerçant la profession
de…, est hospitalisé dans le service de… le …/…/… adressé par le médecin X (préciser si
médecin traitant ou spécialiste) ou le service Y… pour… (motif).
Antécédents :
Personnels :
- Médicaux : pathologies à énoncer avec la date et l’éventuel lieu d’hospitalisation
- Chirurgicaux : préciser date et lieu d’hospitalisation, nom du chirurgien.
- Gynécologiques : nombre d’enfant, nombre de grossesses : menées à terme, fausses
couches, avortement
-Familiaux : cause de décès parents et grands parents, pathologies familiales ? Arbre
généalogique systématique avec âge actuel ou au décès du membre de la famille, et la
cause du décès, systématiquement : père, mère, frères et soeurs, grand-parents, oncles et
tantes, enfants et ne pas oublier le conjoint car très IMPORTANT pour le mode de vie ! ! ! !
(ex : homme âgé qui a perdu sa femme il y a 2 semaines)
Mode de vie :
- Profession (attention, certaines personnes ont eu plusieurs professions ! ! !)
- Situation familiale
- Conditions de vie chez lui, exercice physique…
- Facteurs de risques : tabac, alcool, HTA, diabète, dyslipidémie
- Eventuelles intoxications.
- Voyages, animaux de compagnie.
-. Traitement à domicile :
- Médicaments et posologies (parfois de bonne surprises… le patient qui vous dit
qu’il n’a aucun antécédent ou facteurs de risque, mais il prend un traitement contre
l’HTA…)
- Ne jamais oublier de demander à une femme (dès 14-15 ans y penser ! ! !) si elle
prend une contraception
Histoire de la maladie :
Résumer en termes médicaux l’histoire médicale du patient en rapport avec le motif
d’hospitalisation.
* Localisation des troubles.
* Début :
-Quand (date, heure) ?
-Occupation lors de la survenue des troubles.
-Mode d'installation ,
-facteur déclenchant.
*Rythme, durée.
*Qualité des troubles.
*Intensité, sévérité, retentissement sur le quotidien.
* Facteurs qui aggravent et soulagent.
*Manifestations associées.
Examen clinique :
Examen clinique complet appareil par appareil.
Conclusion :
Résumé syndromique. Enoncer la ou les différentes conclusions possibles et la conduite à
tenir.
- Synthétiser le problème en une courte phrase.
- Liste des hypothèses diagnostiques par ordre de vraisemblance.
- Ebaucher une stratégie de prise en charge.
Examens para-cliniques (au fur et à mesure de leur réalisation)
Résultats des examens de biologies, d’imagerie …

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  • 1. COMMENT RÉDIGER UNE OBSERVATION MÉDICALE ? Motif d’hospitalisation : Phrase type : Mr/ Mme X, né(e) le ../../.., âgé(e) actuellement de …, exerçant la profession de…, est hospitalisé dans le service de… le …/…/… adressé par le médecin X (préciser si médecin traitant ou spécialiste) ou le service Y… pour… (motif). Antécédents : Personnels : - Médicaux : pathologies à énoncer avec la date et l’éventuel lieu d’hospitalisation - Chirurgicaux : préciser date et lieu d’hospitalisation, nom du chirurgien. - Gynécologiques : nombre d’enfant, nombre de grossesses : menées à terme, fausses couches, avortement -Familiaux : cause de décès parents et grands parents, pathologies familiales ? Arbre généalogique systématique avec âge actuel ou au décès du membre de la famille, et la cause du décès, systématiquement : père, mère, frères et soeurs, grand-parents, oncles et tantes, enfants et ne pas oublier le conjoint car très IMPORTANT pour le mode de vie ! ! ! ! (ex : homme âgé qui a perdu sa femme il y a 2 semaines) Mode de vie : - Profession (attention, certaines personnes ont eu plusieurs professions ! ! !) - Situation familiale - Conditions de vie chez lui, exercice physique… - Facteurs de risques : tabac, alcool, HTA, diabète, dyslipidémie - Eventuelles intoxications. - Voyages, animaux de compagnie. -. Traitement à domicile : - Médicaments et posologies (parfois de bonne surprises… le patient qui vous dit qu’il n’a aucun antécédent ou facteurs de risque, mais il prend un traitement contre l’HTA…) - Ne jamais oublier de demander à une femme (dès 14-15 ans y penser ! ! !) si elle prend une contraception Histoire de la maladie : Résumer en termes médicaux l’histoire médicale du patient en rapport avec le motif d’hospitalisation. * Localisation des troubles. * Début : -Quand (date, heure) ? -Occupation lors de la survenue des troubles. -Mode d'installation , -facteur déclenchant. *Rythme, durée. *Qualité des troubles. *Intensité, sévérité, retentissement sur le quotidien. * Facteurs qui aggravent et soulagent. *Manifestations associées.
  • 2. Examen clinique : Examen clinique complet appareil par appareil. Conclusion : Résumé syndromique. Enoncer la ou les différentes conclusions possibles et la conduite à tenir. - Synthétiser le problème en une courte phrase. - Liste des hypothèses diagnostiques par ordre de vraisemblance. - Ebaucher une stratégie de prise en charge. Examens para-cliniques (au fur et à mesure de leur réalisation) Résultats des examens de biologies, d’imagerie …