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P. 18 J'ai exercé sous préjugés
P. 20 Ces clichés qui nous collent à la peau
P. 22 La fabrique des préjugés
P. 24 Comment lutter contre les préjugés ?
P. 28 L'IA ne nous affranchira pas de nos préjugés
P. 29 Conclusion de l'enquête
Sarah Balfagon, Idris Amrouche, Adrien Renaud, Johana Hallmann,
Alice Deschenau et Matthieu Durand.
Médecins,
préjugés coupables
hystérie
Tox
icom
anie
ivresse
aiguë
psychotique
What’s Up Doc? 28 sept.-oct. 201616
MÉDECINS, PRÉJUGÉS COUPABLES
EN-
QUÊTE
Q
ui pense exercer sans préjugés
peut être certain qu’il n’a pas
conscience des siens…
Les médecins que nous sommes
doivent en permanence lutter
contre leurs idées préconçues sur les obèses,
les beaux, les hyper-propres, les très sales,
les blancs, les noirs, les voilées, les métrosexuels,
les personnes âgées, les ados, les handicapés,
les « tox’ », les « psy »… La liste est longue tant
les stéréotypes sont nombreux, chacun faisant
plus ou moins profondément écho en nous.
N'en déplaise à Hippocrate, il ne suffit pas
de s'en dédouaner par serment pour en libérer
notre exercice médical !
Voyage introspectif dans la fabrique des préjugés
pour comprendre comment ils nous influencent
et comment, s’il se peut, nous pouvons nous
en prémunir.
retard mental
alzheim
er
syndrom
e
m
éditerranéen
boulimie
sept.-oct. 2016 What’s Up Doc? 28 17
Ils sont médecins, et ils sont
humains. Il leur est arrivé de
constater que leur jugement
(ou celui d’un confrère) était altéré
par des préjugés. Ils ont osé se
confier à What’s Up Doc.
ELSA*, GÉNÉRALISTE LIBÉRALE
« Je reçois une patiente maghrébine qui
présente une maladie de Crohn rassurante.
Elle a été arrêtée par mon confrère, mais je veux
lui faire reprendre le travail, parasitée par le fameux
"syndrome méditerranéen" qui veut que les patientes
méridionales se plaignent davantage que les autres.
Mon ton devient désagréable, elle se sent coincée…
et me confie qu’elle est harcelée au travail.
Elle était en réalité en syndrome dépressif avec
psychosomatisation! Résultat : j’ai prolongé son
congé et l’ai mise sous anxiolytiques. Son état
s’améliore depuis et elle verra bientôt le psychiatre! »
CÉDRIC*, GASTROENTÉROLOGUE
« Un urgentiste me demande un avis pour
un toxicomane avec un ictère cholestatique.
"Je reconnais que j'ai abusé des médicaments
ces derniers jours", me confie le patient.
Nous imaginons que le cas sera facile, à tel point que
l’urgentiste, avant de partir, me dit : "Bon, je ne fais
pas d'écho, hein?". J’hésite… et finalement, je lui
demande d’en faire une, "à tout hasard". Le patient
avait en fait un volumineux calcul enclavé dans la
vésicule biliaire qu'il a fallu extraire en urgence. »
ASTRID*, PSYCHIATRE
« Ce qui me pose le plus de difficultés,
ce sont les patients qui se mettent à débiter
des propos racistes en consult’.
C’est plus fort que moi, je me sens obligée de les
interrompre. J’ai pourtant conscience qu’en arrière-plan
de tels propos se trouvent parfois de réelles
souffrances et des difficultés qui du coup
m’échappent. Ma réaction bloque certainement
quelque chose dans la relation de soin, mais
je ne sais pas quelle attitude adopter. »
5'0"
6'0"
4'0"
3'0"
J’ai exercé
sous préjugés
«les patientes méridionales
se plaignent davantage
que les autres.»
«Ce qui me pose le plus de difficultés,
ce sont les patients qui se mettent
à débiter des propos racistes
en consult’.»
«Nous imaginons que le cas
sera facile.»
What’s Up Doc? 28 sept.-oct. 201618
MÉDECINS, PRÉJUGÉS COUPABLES
EN-
QUÊTE
ALBERTO*,
GÉNÉRALISTE HOSPITALIER
« C’est l’hiver, je suis aux urgences pédiatriques,
et c’est ma énième consultation pour fièvre
chez un enfant d’un an et demi. Ses parents,
d’origine maghrébine, décrivent un épisode
convulsif survenu au moment où ils avaient
réveillé leur fils pour prendre sa température.
Je me dis : "Ces gens m’ont l’air surprotecteurs, les
Maghrébins sont toujours flippés pour leurs gamins".
Je considère donc que la situation n’a pas de
caractère d’urgence, et vais m’occuper d’autres
patients. Mais deux autres crises surviennent
par la suite. L’enfant n’avait en fait pas de fièvre,
et on a conclu à un état de mal épileptique. »
BORIS*, GASTROENTÉROLOGUE
« En premier semestre d’internat, alors que je n’ai
encore jamais pratiqué d’endoscopie, le chef décide
de me faire faire une gastroscopie sans anesthésie
générale. Il se trouve que j’en ai moi-même déjà subi
une, que je sais ce que c’est, et que je n’ai pas envie
d’infliger ça à un malade. Je le lui dis, ajoutant qu’il
s’agit à mon sens d’un examen trop difficile pour moi.
Le chef me répond : "Tu t’en fous, c’est un SDF,
il aura à bouffer et un endroit pour dormir ce soir,
il ne se plaindra pas". La fibro a été une torture,
ça a duré une éternité.
Le pauvre gars a tenu, et finalement, quand tout a été
terminé, on l’a remercié et on lui a dit au revoir. Il est
reparti dans la rue et on n’a pas pu s’occuper de lui. »
SYLVIE*, GÉNÉRALISTE
EN ÉTABLISSEMENT PSYCHIATRIQUE
« Ce patient dément a un cancer du larynx.
On envisage une ablation de l’organe, ce qui implique
une perte de la parole et une longue rééducation.
Sur le coup, j’ai l’impression qu’il serait inhumain
de faire subir cela à un patient qui présente des
troubles de mémoire massifs. Je l’adresse tout
de même à un ORL, et celui-ci le traite comme
quelqu’un en pleine capacité intellectuelle.
Le patient accepte l’opération et la rééducation
sans difficulté. Je me suis rendu compte que
je l’avais stigmatisé négativement : ne voyant
que sa fragilité et n’écoutant que ma peur
de lui faire mal, je voulais le priver d’un soin
important. »
*Lesprénomsontétéchangés
«les Maghrébins sont toujours
flippés pour leurs gamins.»
5'0"
6'0"
7'0"
3'0"
4'0"
«j’ai l’impression qu’il serait
inhumain de faire subir cela à un
patient qui présente des troubles
de mémoire massifs.»
«Il est reparti dans la rue.»
sept.-oct. 2016 What’s Up Doc? 28 19
Le Pr Olivier Bouchaud est chef
de service des maladies infectieuses
et tropicales de l’hôpital Avicenne
de Bobigny. Il est aussi spécialiste
d’ethnomédecine, et a beaucoup
travaillé sur la question de l’altérité.
Il a accepté de partager son
expérience avec What’s Up Doc.
What’s Up Doc. Les préjugés font-ils
d’après vous partie de l’exercice
médical ?
Pr Olivier Bouchaud. Il est clair que tous les
soignants ont des préjugés. Dans la majorité des cas,
cela n’a pas de conséquences particulières. Mais
pour certains patients, les préjugés peuvent avoir
des implications graves et mener à l’arrêt du parcours
de soins. C’est notamment le cas de certains patients
fragiles, qui peuvent plus facilement capituler quand
ils se sentent confrontés au jugement de l’autre.
WUD. En quoi consistent exactement
ces préjugés ?
OB. Les médecins ont une tendance naturelle,
favorisée par la manière dont se déroulent leurs
études, à organiser leur réflexion sous forme de
tiroirs. On ouvre le tiroir, et on y trouve des choses
bien standardisées, bien cadrées, qu’elles soient
pertinentes ou non. Par exemple, en ouvrant le tiroir
« toxicomane », on va avoir tendance à étiqueter
notre patient dans la catégorie de ceux qui ne
viennent pas à l’heure, qui sont non-observants…
bref, de ceux qui risquent d’être casse-pieds.
WUD. C’est parfois vrai, non ?
OB. Oui, mais c’est parfois complètement faux.
Le problème, c’est que le patient a tendance à calquer
son comportement sur l’idée qu’on projette de lui :
il se range lui-même dans le tiroir, en quelque sorte.
WUD. Les toxicomanes ne sont
certainement pas les seuls à pâtir
des préjugés…
OB. Le thème que je connais le mieux est celui
des migrants. On a sur eux des a priori colossaux
qu’on projette à tour de bras. Les migrants entrent
dans la case de ceux qui ont du mal à s’exprimer,
qui comprennent mal le français. On a facilement
tendance à utiliser avec eux un langage simplifié,
voire à ne pas donner beaucoup d’explications.
Il ne s’agit pas de xénophobie, bien au contraire,
l’idée est plutôt de bien faire. Je me laisse prendre
moi-même à ces attitudes, alors que c’est une
question que j’ai étudiée et que je connais.
WUD. Comment faire la différence
entre l’argument de fréquence lié à des
caractéristiques sociodémographiques,
sur lequel on peut se fonder de manière
scientifique, et le préjugé ?
OB. Il y a forcément une relation entre les
deux. Si on a construit un tiroir scientifique ou
pseudoscientifique pour un profil de malade, c’est
parce que ce profil correspond à une certaine réalité.
Mais il a parfois été bâti 20 ou 40 ans auparavant,
il est transmis de génération en génération de façon
plus ou moins consciente. On se retrouve donc
à réfléchir en fonction d’un profil périmé.
WUD. Mais la médecine ne peut pas
s’affranchir d’une certaine forme de
standardisation. Quelle est la frontière
entre standardisation et préjugé ?
OB. Il y a une différence entre le recours à une
approche standardisée et l’utilisation systématique
d’une forme de jugement trop hâtif.
La standardisation est nécessaire, mais les médecins
doivent garder à l’esprit l’idée qu’elle présente
le danger de faire fausse route. La médecine
se technicise de façon exponentielle, ce qui est
un grand bien dans la majorité des cas. Il est
indispensable de connaître les outils sophistiqués
Ces clichés qui
nous collent à la peau
What’s Up Doc? 28 sept.-oct. 201620
MÉDECINS, PRÉJUGÉS COUPABLES
EN-
QUÊTE
qu’on a à sa disposition, mais si on se limite à une
démarche technique, on ne fait que la moitié du travail.
N’oublions jamais qu’on n’est efficace que quand
le patient adhère au traitement, qu’il le comprend
et qu’il va au bout de la démarche.
WUD. Le management hospitalier,
avec des outils comme la tarification
à l’activité, n'incite-t-il pas trop
à la standardisation ?
OB. Il faut reconnaître que la tendance actuelle
pousse dans ce sens-là. Il ne faut pas lutter, car
la standardisation a suffisamment de bons côtés.
Mais il y a un dogme auquel j’adhère personnellement
volontiers : la médecine est la science du doute.
Il faut sans arrêt remettre ses choix en question.
WUD. À vous entendre, le préjugé semble
tout à fait ancré dans le mode de réflexion
des médecins. Comment peut-on en
sortir ?
OB. Il faut que les médecins intègrent l’idée qu’ils
n’ont pas une maladie devant eux, mais une personne
avec toute sa complexité. C’est compliqué et cela
nécessite beaucoup d’expérience, car la méthodologie
des tiroirs s’applique alors moins facilement.
WUD. Vous dites qu’il faut beaucoup
d’expérience pour s’affranchir des
préjugés. Faudrait-il alors allonger
encore la durée des études médicales ?
OB. Il ne faut pas voir les choses comme cela,
car les études de médecine se caractérisent déjà par
un empilement de savoirs qui génère une certaine perte
d’efficacité. On saucissonne par maladie, par chapitre
de maladie, par discipline, alors qu’il faudrait introduire
plus de transversalité. Attention, cela ne veut pas dire
qu’il faut tout chambouler : en termes de mémorisation,
de formalisation, l’apprentissage par tiroirs peut aider.
Mais il faut toujours se souvenir qu’il n’y a pas
que cette façon-là d’organiser les choses!
PRÉJUGER? MOI?
JAMAIS!
La question des préjugés des médecins
est beaucoup plus étudiée aux États-Unis
que chez nous. Dans un article de 2013*,
Chapman et al. faisaient le point sur l’état
des connaissances en la matière. Ils rappelaient
notamment que plusieurs études utilisant
l’Implicit Association Test (IAT), un outil mesurant
la rapidité avec laquelle les participants
associent des images de personnages noirs
ou blancs à des mots connotés positivement
ou négativement, montrent chez les praticiens
américains un biais significatif
en faveur des blancs.
Les auteurs recensaient également des études
montrant qu’aux urgences, pour des cas
similaires, des patients noirs ou hispaniques
reçoivent significativement moins d’antalgiques
que des patients blancs. La propension
à diminuer la dose d’antalgique est corrélée
au biais en faveur des blancs mesuré par l’IAT.
Au-delà de l’origine ethnique, de nombreuses
études montrent des schémas similaires et
concluent à des biais en défaveur des femmes,
des personnes obèses, etc.
* Chapman et al., Physicians and Implicit Bias: How Doctors
May Unwittingly Perpetuate Health Care Disparities,
J Gen Intern Med 28(11):1504–10
«Il faut que les médecins intègrent
l’idée qu’ils n’ont pas une maladie
devant eux, mais une personne.»
«Les médecins ont une tendance
naturelle à organiser leur réflexion
forme de tiroirs.»
sept.-oct. 2016 What’s Up Doc? 28 21
La fabrique des préjugés
Comment se construisent les préjugés des médecins ?
Question complexe car la réponse est multiple. Petit tour
dans l’usine de l’a priori…
3. Édulcorants
ENVIRONNEMENT SCOLAIRE2. Préparation de la matière
ENVIRONNEMENT SOCIAL
Conception du produit
La " socialisation primaire "
SOURCES
Préjugés et qualité des soins http://francais.medscape.com/voirarticle/360239
La discrimination élective, l’exemple du concours de première année de médecine.http://www.cereq.fr/cereq/relief17.pdf
Refus de soins à l’égard des patients CMU https://www.cmu.fr/fichier-utilisateur/fichiers/refus_soins_testing2009_rapport.pdf
ÉDUCATION PARENTALE
DISCOURS DU CORPS ENSEIGNANT
TYPE D'ÉTABLISSEMENTS
SCOLAIRES FRÉQUENTÉSMILIEU SOCIAL MOYEN À AISÉ
VALEURS INCULQUÉES
NIVEAU SCOLAIRE ÉLEVÉ
MILIEU RELIGIEUX
START
1. Matières premières
ENVIRONNEMENT FAMILIAL
What’s Up Doc? 28 sept.-oct. 201622
MÉDECINS, PRÉJUGÉS COUPABLES
EN-
QUÊTE
4. Assemblage du produit
FORMATION UNIVERSITAIRE
5. Conditionnement
EXPÉRIENCE PROFESSIONNELLE
Finitions
La " socialisation secondaire "
Merci à Marc Loriol, sociologue et spécialiste de la santé, chargé de recherche au CNRS et à Catherine Déchamp-Le Roux, sociologue
et chercheur au Clersé-UMR 8019CNRS pour leur témoignage.
RENCONTRES AVEC LES PATIENTS
SPÉCIALITÉS AVEC LIEN PROLONGUÉ
(MÉDECINE GÉ, PSY…) QUI SE CRÉENT
DES TYPES DE PATIENTS
CONCOURS EN FIN DE 1RE ANNÉE
ÉLITISME
OUTILS D'ENSEIGNEMENT
END
sept.-oct. 2016 What’s Up Doc? 28 23
Prototypes acquis au cours de sa formation initiale, cas médiatisés
ou souvenirs marquants de l’exercice, il existe différents moyens de
prendre conscience des stéréotypes formés inconsciemment qui influencent
notre pratique, dans le but de les combattre. Petit tour d’horizon
des solutions identifiées…
La compréhension du raisonnement :
aussi importante
que les connaissances…
Les préjugés se construisent en grande partie au
cours des études, car l’apprentissage utilise des
prototypes, des cas cliniques avec des « patients-
types ». Mais s’il s’en tient aux prototypes ou
stéréotypes, le praticien risque de passer à côté du
bon diagnostic. Thierry Pelaccia, urgentiste, directeur
du Centre de formation et de recherche en pédagogie
des sciences de la santé (Strasbourg), a établi que
pour élaborer un diagnostic, un médecin utilise un
double processus : intuitif et hypothético-déductif.
Or un problème de raisonnement serait à l’origine
de 96 % des erreurs diagnostiques en médecine
d’urgence (Kachalia et al., 2007). Analyser et
comprendre son raisonnement clinique serait
un moyen efficace d’identifier l’origine de
ses erreurs et d’y remédier.
Pour faire prendre conscience aux externes de leurs
a priori, le Pr Christine Ammirati, chef de service des
urgences d’Amiens, recommande à ses collaborateurs
de les extraire du box de consult’ au bout de 5
minutes pour leur demander leurs hypothèses,
avant même qu’ils aient pu examiner le patient ou
approfondir leur anamnèse. « Il faut arrêter d’imaginer
que ce n’est qu’en travaillant sur la partie hypothético-
déductive que l’on forme correctement des médecins.
Dès l’instant où l’on prend conscience de l’importance
de ce raisonnement intuitif, on peut travailler en faisant
varier ses prototypes. » À 3h du mat’, dans une
situation stressante, urgente ou complexe, l’intuitif
supplante le raisonnement froid. Il faut donc être
conscient de ce risque et prendre deux fois plus
de précautions dans ces moments-là.
Simuler pour mieux raisonner
La simulation et les serious games sont des outils
intéressants pour évaluer et apprendre à gérer
la surcharge cognitive. Des expériences conduites
sur des pilotes de chasse ont démontré que les novices
comme les personnes très expérimentées sont sujets
à des erreurs de raisonnement. Or en simulation,
il est possible d’arrêter l’exercice à différentes étapes-
clés pour interroger les mécanismes de raisonnement
et permettre à l’apprenant d’en prendre conscience.
« La simulation est un moyen facile de faire varier
le contexte et les caractéristiques du patient, pour
prendre de la distance et casser les stéréotypies.
C’est une bonne manière de transférer les
compétences dans des situations différentes »
considère Christine Ammirati.
Comment lutter
contre les préjugés?
Avec la formation
Un problème de raisonnement
serait à l'origine de 96 % des erreurs
diagnostiques en médecine d'urgence.
«La simulation est un moyen
{…} pour prendre de la distance
et casser les stéréotypies.»
What’s Up Doc? 28 sept.-oct. 201624
MÉDECINS, PRÉJUGÉS COUPABLES
EN-
QUÊTE
La complexité des cas cliniques,
un atout plus qu’un handicap
Jacques Tardif, qui a beaucoup travaillé sur
la psychologie de l’éducation, recommande
de ne pas simplifier les cas cliniques lors de
l’enseignement : « Plus on privilégie le recours à des
situations complexes, plus on augmente l’importance
de documenter rigoureusement à partir de preuves
les conclusions évaluatives » (Tardif, 2006). Il vaut
mieux partir de situations complexes mais réalistes
pour avoir de grands principes de raisonnement
plutôt que de mettre côte à côte des situations
simples non transposables dans la pratique future.
La connaissance et la bienveillance
contre les préjugés
La formation initiale laisse très peu de place pour
apprendre à se mettre à celle du patient. Pourtant
leurs témoignages peuvent être des moments
marquants d’un apprentissage de la médecine.
Certains enseignants invitent des patients à
prendre la parole dans leurs cours, comme à
Paris 7 où d’anciens alcooliques ou toxicomanes
relatent leur parcours.
À Paris 6, le Dr Christine Poitou-Bernet, MCU-PH
en endocrino à la Pitié-Salpêtrière, a fondé il y a deux
ans des focus groups pour lutter contre les préjugés.
Au programme : obésité, addictions, handicap et
troubles psy. Une dizaine d’externes échangent
leurs impressions et expériences avec des patients
souvent stigmatisés, comme les patients « psy »,
et deux jeunes médecins animent le débat.
Une patiente et une responsable d’association
de patients viennent ensuite échanger avec
les étudiants. Les focus groups seront étendus
cette année à d’autres pathologies, et peut-être
aux internes et à des seniors, qui en auraient
parfois bien besoin selon Christine Poitou-Bernet!
Les soins multi-ethniques
pour exorciser les préjugés
Pour Catherine Tourette-Turgis, fondatrice de
l’Université des patients : « Il persiste aussi des
préjugés médicaux par rapport aux cultures, aux
religions, là encore par manque de formation aux
approches anthropologiques de la santé et du soin.
La formation des médecins est rationnelle mais ce
sont nos émotions, nos croyances qui déterminent
l'adoption de comportements de santé. » Des
cours d’ethnomédecine seraient les bienvenus, à
une époque où les migrants sont de plus en plus
nombreux et d’origines très variées, afin d’améliorer
les échanges entre médecins et patients, déjà
souvent limités par une barrière linguistique.
Des interprètes ayant une formation de base en
santé pourraient également épauler les médecins
dans la compréhension de l’expression des
pathologies, très différente d’une culture à l’autre.
«La formation des médecins
est rationnelle mais ce sont nos
émotions, nos croyances qui
déterminent l'adoption
de comportements de santé.»
Il vaut mieux partir de situations
complexes mais réalistes pour avoir
de grands principes de raisonnement.
sept.-oct. 2016 What’s Up Doc? 28 25
Thinkdifferent.
Le médecin, son patient et le patient-
expert, un trouble équilibré
Un des rôles majeurs des assos’ comme AIDES est
de lutter contre la stigmatisation et les préjugés,
toujours tenaces chez les soignants. Un testing
réalisé par l’Association auprès de dentistes en 2015
mettait en évidence les nombreux refus de soins
auprès des patients séropositifs. « Cela montre
surtout la méconnaissance des praticiens non
spécialisés sur le VIH. D’où l’importance de
réactualiser les connaissances des professionnels
de santé » estime Marc Dixneuf, directeur général
délégué de AIDES.
Pour Catherine Tourette-Turgis, « les médecins
porteurs de préjugés ont parfois été fragilisés ou
confrontés à des situations traumatisantes sans
bénéficier d'aucune aide. Le fait d'être seul dans
ce métier, même si l’on exerce dans une institution
avec des collègues, a un effet de repli. C'est la
confrontation à d'autres points de vue qui peut
réduire les préjugés ». À l’Université des patients,
il y a 70 % de soignants, qui se forment notamment
à l’éducation thérapeutique. Le principe du patient-
expert, bien que controversé, est en plein essor.
Son rôle est notamment d’intervenir dans les
services hospitaliers pour faire l’intermédiaire entre
les personnes atteintes de pathologies chroniques
et l’équipe soignante, et d’atténuer les malentendus
et les a priori.
La décision médicale partagée, sur laquelle
la HAS et les associations de patients ont beaucoup
travaillé ces dernières années, est une autre voie
d’amélioration contre le paternalisme et les préjugés.
La HAS réalise d’ailleurs des aides à la décision
pour le patient, toujours fondées sur des données
scientifiques, mais prenant en compte ses
préférences individuelles.
Les réseaux sociaux, une fenêtre
ouverte sur la réalité des patients
Une autre manière d’avoir une vision de l’intérieur,
un retour sur le vécu des patients, est de lire des
témoignages sur les réseaux sociaux. Baptiste
Beaulieu, médecin généraliste et écrivain, avait
tendance à juger exagérées certaines plaintes
concernant de mauvais soins médicaux et des
stigmatisations, mais en allant sur des groupes
Facebook ou des forums destinés aux transgenres,
ou aux femmes ayant subi des traumatismes
gynécologiques (comme #PayeTonUtérus),
il a réalisé que les maltraitances étaient réelles, et
que lui-même avait pu être maladroit et blessant,
involontairement. « La majorité des médecins
français est blanche et issue du haut de l'échelle
sociale. Alors si un patient décrit une situation
qu’il a vécue comme discriminante, le médecin
qui n’a jamais vécu cette discrimination ne doit
pas remettre en question sa perception »
souligne Baptiste.
Didier Mennecier, gastroentérologue et médecin
geek, est modérateur d’un groupe Facebook de
personnes atteintes de MICI. « Cela m’a permis
de poser des questions plus pertinentes sur la
gestion au quotidien de la maladie que les patients
n’osent pas forcément aborder d’eux-mêmes,
comme la sexualité ou la fertilité, et de donner
des conseils plus adaptés, au lieu de m’en tenir
à ce que j’avais appris ou à ce que j’estimais
important. »
À l'aide des patients
«l'importance de réactualiser
les connaissances des
professionnels de santé.»
«La majorité des médecins français
est blanche et issue du haut
de l'échelle sociale.»
What’s Up Doc? 28 sept.-oct. 201626
MÉDECINS, PRÉJUGÉS COUPABLES
EN-
QUÊTE
Les groupes Balint : pour débloquer
les relations médecin-patient
compliquées
Les groupes Balint réunissent des médecins,
mais aussi des internes ou d’autres soignants,
autour de récits cliniques les ayant mis en difficulté.
Les participants ont la possibilité de repérer et
d’exprimer leurs émotions et ressentis sans craindre
de jugement. Un des intervenants relate par exemple
l’histoire d’un patient venant pour une prolongation
d’arrêt de travail, qu’il juge abusive avec un a priori
de fainéantise. Les autres participants posent des
questions sur la vie du patient, auxquelles le médecin
ne peut pas toujours répondre, ou émettent des
idées sur les raisons de son incapacité ressentie à
reprendre son activité professionnelle. « Le travail va
conduire à mieux comprendre et écouter le patient
dans ses représentations, que ce soit sa maladie,
ses symptômes, ou ses relations aux autres et à
la vie. L’écoute des confrères, de leur curiosité, de
leur fantaisie, relance l’intérêt du praticien rapporteur
du cas pour son patient » explique Françoise Auger,
ancienne présidente de la société médicale Balint.
La contribution de l’informatique
à la qualité des soins
Pour Michel Laurence, chef du service des Bonnes
pratiques professionnelles à la HAS, une formation
médicale continue adaptée est nécessaire pour
contrer les a priori et les stéréotypies. La HAS a
notamment pour mission de fournir aux médecins
des outils d’aide et des recommandations de bonnes
pratiques, basées sur les données les plus récentes
de la science ou des consensus entre professionnels.
« Le problème est dans l’appropriation de ces aides,
car si le médecin ne fait pas l’effort de remettre en
question sa pratique, il ne fera pas la démarche de
les utiliser » explique Michel Laurence. Une piste
pour y remédier réside peut-être dans les systèmes
d’aide à la décision médicale (SADM)*, qui
améliorent la qualité des soins lorsqu’ils sont
intégrés aux logiciels métiers déjà utilisés par
les professionnels.
Le Code de déontologie, un rappel
à (de) l’Ordre
L’article 7 du Code de déontologie médicale établit
que « le médecin doit écouter, examiner, conseiller
ou soigner avec la même conscience toutes les
personnes quels que soient leur origine, leurs mœurs
et leur situation de famille, leur appartenance ou leur
non-appartenance à une ethnie, une nation ou une
religion déterminée, leur handicap ou leur état de
santé, leur réputation ou les sentiments qu'il peut
éprouver à leur égard ». Il n’existe pas d’article
ni de commentaire à proprement parler sur les
a priori ou préjugés du praticien vis-à-vis de ses
patients, remarque le Dr Jean-Marie Faroudja,
président de la section Éthique et Déontologie
du Conseil national de l’Ordre, qui va d’ailleurs
soumettre une proposition de publication sur
cette thématique au CNOM.
FORMATION ET ÉCHANGES ENTRE
PROFESSIONNELS ET AVEC LES PATIENTS
SEMBLENT LES CLÉS POUR NE PAS SE
LAISSER DÉBORDER PAR LES PRÉJUGÉS.
À CHACUN DE TROUVER SA FORMULE!
*Systèmes d’aide à la décision médicale : applications informatiques dont
le but est de fournir aux cliniciens en temps et lieux utiles les informations
décrivant la situation clinique d’un patient ainsi que les connaissances
appropriées à cette situation.
Avec l'exercice
«le médecin doit écouter, examiner,
conseiller ou soigner avec la même
conscience toutes les personnes.»
«L'écoute des confrères, relance
l'intérêt du praticien rapporteur
du cas pour son patient.»
sept.-oct. 2016 What’s Up Doc? 28 27
Très tôt dans l’histoire moderne de la médecine, les scientifiques ont rêvé
de créer un « cerveau électronique ». La création d’une intelligence
artificielle (IA) est la plus ambitieuse des recherches biotechnologiques
qui n’échappent pas pour autant… aux préjugés.
L’IA fonctionne avec des algorithmes basés
inexorablement sur la quantité et la qualité des
données collectées auprès de millions de personnes.
L’un des freins à l’utilisation naïve de cette technologie
est ce que les Anglo-Saxons appellent la « Race-
Based Medicine ». Même si le terme « race » est
faux aujourd’hui1
, techniquement les différences
ethniques soulèvent toujours plusieurs questions2
.
Il a été prouvé à plusieurs reprises qu’il existe bien
une association entre pathologies et populations,
ce que nous appelons communément le « terrain »
dans notre jargon médical. Par exemple,
l’hémochromatose est plus fréquente parmi les
Scandinaves3
et le lupus parmi les Afro-Américains.
En 2001 déjà, Le Dr Robert Schwartz écrivait un
éditorial dans le New England Journal of Medicine,
titré « Racial Profiling in Medical Research ». Il livrait
un exemple de recherche clinique sur la prescription
d’antihypertenseurs en fonction de données
statistiques, et notamment de l’ethnie.
L’usage de l’origine ethnique comme terrain dans
l’analyse diagnostique se complique lorsqu’il existe
une association double entre pathologie et origine
ethnique, elle-même en lien de fréquence avec
le statut social4
. En effet, les derniers algorithmes
d’intelligence artificielle, le machine learning,
sont majoritairement des outils sophistiqués de
classification5
qui mettent les personnes dans
des cases dont il peut être difficile de sortir. Aussi,
si des facteurs de risque avec un lien de causalité
direct se confondent avec des caractéristiques
sociodémographiques associées indirectement,
l’algorithme devient discriminant.
Si le problème est connu, alors nous pourrions
défendre que de futures avancées dans l’exploitation
des données pourront améliorer ces biais. Peut-être.
Mais pas sûr… Reanne Frank, une sociologue
de Harvard, explique6
que « la science est toujours
le produit d’une culture » et les scientifiques
qui pensent le contraire sont « dangereux ».
Cela nécessite d’avoir une pensée critique quelle
que soit la complexité de nos outils sans se bercer
de l’illusion d’une objectivité scientifique pure.
Cela ne fait que commencer. Google a annoncé
cette année un programme permettant de s’auto-
diagnostiquer une pathologie en se basant sur une très
large base de données récupérée auprès de la faculté
de médecine de Harvard et de la Mayo Clinic (1%
des recherches sur Google concerne des symptômes).
Mais des spécialistes estiment que la Race-Based
Medicine n’est qu’une étape supplémentaire vers
le but ultime de la médecine : la médecine
personnalisée, en voie de démocratisation du fait
de la chute de son coût (séquençage à 1000 $).
Autrement dit, l’origine ethnique ne resterait pas un
biais de l’IA puisque notre génome prendrait le pas
sur notre simple origine ethnique affichée. À suivre…
Ainsi l’IA est à risque de relayer directement nos
préjugés. Plus nous les connaîtrons, plus nous
affinerons l’usage des données et multiplierons
les sources d’informations, plus nous limiterons
leur impact. Aujourd’hui l’IA est encore
un enfant qui doit être guidé…
L’IA ne nous affranchira pas
de nos préjugés
Les derniers algorithmes d'IA […]
mettent les personnes dans des cases
dont il peut être difficile de sortir.
«La science est toujours le produit
d'une culture.»
What’s Up Doc? 28 sept.-oct. 201628
MÉDECINS, PRÉJUGÉS COUPABLES
EN-
QUÊTE
INFOALGORITHMS
1
3
I P :
L O C A T I O N :
L A T I T U D E :
L O N G I T U D E :
D A T E :
T I M E :
D A Y :
A G E :
M A L E / F E M A L E :
1 2 8 . 2 O O . 1 8 O . 2 O O
N O R W A Y
2 8 . O 8 O 2 O O O O
- 1 1 8 . 2 O 8 1 O O O O
O 9 / 1 O / 2 O 1 6
O 2 : O 8 : 3 O P . M .
F R I D A Y
2 8 Y . O .
M .
S E S S I O N : # 2 8
P A T I E N T I D : O O 2 8 O
MEDICAL
2
D I S E A S E S :
A L L E R G I E S :
R E Q U I R E M E N T S :
O R I G I N S :
O P E R A T I O N S :
X
O O 2 2 O O 8 8
O O 2 2 O O 1 1
1 O 2 2 O 1 2 O
O O 1 2 O O 2 2
O O 2 1
O O 2 2
1 O 1 O
O O 1 O
O O O 1O 1 1 1
Y Z
SOURCES
1
https://jda.revues.org/2619
2
http://qz.com/765879/23andme-has-a-race-problem-when-it-comes-to-ancestry-reports-for-non-whites/
3
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3142605/
4
http://www.apa.org/pi/ses/resources/publications/minorities.aspx
5
http://machinelearningmastery.com/a-tour-of-machine-learning-algorithms/
6
http://www.wired.co.uk/article/hard-to-swallow-race-based-medicine
DE L’ENQUÊTE
CONCLU
-SION
« Au moment d’être admis(e)
à exercer la médecine,
je promets et je jure d’être
fidèle aux lois de l’honneur
et de la probité […].
Je respecterai toutes
les personnes, leur autonomie
et leur volonté, sans aucune
discrimination selon leur état
ou leurs convictions. […]
Que les hommes et mes
confrères m’accordent
leur estime si je suis fidèle à
mes promesses ; que je sois
déshonoré(e) et méprisé(e)
si j’y manque. »
AINSI SOIT-IL!
DÉFINITION
DE L’INTELLIGENCE
ARTIFICIELLE
EN MÉDECINE
(Clancey et Shortlige, 1984)
« L’intelligence artificielle médicale
concerne premièrement la construction d’IA
qui peut réaliser des diagnostics et faire
des recommandations thérapeutiques.
Contrairement aux autres programmes
informatiques, comme les statistiques et
les probabilités, l’IA médicale se base sur
des modèles symboliques et des entités
pathologiques ainsi que leurs relations
à des facteurs propres aux patients et
à des manifestations cliniques. »
sept.-oct. 2016 What’s Up Doc? 28 29

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Médecins préjugés coupables

  • 1. P. 18 J'ai exercé sous préjugés P. 20 Ces clichés qui nous collent à la peau P. 22 La fabrique des préjugés P. 24 Comment lutter contre les préjugés ? P. 28 L'IA ne nous affranchira pas de nos préjugés P. 29 Conclusion de l'enquête Sarah Balfagon, Idris Amrouche, Adrien Renaud, Johana Hallmann, Alice Deschenau et Matthieu Durand. Médecins, préjugés coupables hystérie Tox icom anie ivresse aiguë psychotique What’s Up Doc? 28 sept.-oct. 201616 MÉDECINS, PRÉJUGÉS COUPABLES EN- QUÊTE
  • 2. Q ui pense exercer sans préjugés peut être certain qu’il n’a pas conscience des siens… Les médecins que nous sommes doivent en permanence lutter contre leurs idées préconçues sur les obèses, les beaux, les hyper-propres, les très sales, les blancs, les noirs, les voilées, les métrosexuels, les personnes âgées, les ados, les handicapés, les « tox’ », les « psy »… La liste est longue tant les stéréotypes sont nombreux, chacun faisant plus ou moins profondément écho en nous. N'en déplaise à Hippocrate, il ne suffit pas de s'en dédouaner par serment pour en libérer notre exercice médical ! Voyage introspectif dans la fabrique des préjugés pour comprendre comment ils nous influencent et comment, s’il se peut, nous pouvons nous en prémunir. retard mental alzheim er syndrom e m éditerranéen boulimie sept.-oct. 2016 What’s Up Doc? 28 17
  • 3. Ils sont médecins, et ils sont humains. Il leur est arrivé de constater que leur jugement (ou celui d’un confrère) était altéré par des préjugés. Ils ont osé se confier à What’s Up Doc. ELSA*, GÉNÉRALISTE LIBÉRALE « Je reçois une patiente maghrébine qui présente une maladie de Crohn rassurante. Elle a été arrêtée par mon confrère, mais je veux lui faire reprendre le travail, parasitée par le fameux "syndrome méditerranéen" qui veut que les patientes méridionales se plaignent davantage que les autres. Mon ton devient désagréable, elle se sent coincée… et me confie qu’elle est harcelée au travail. Elle était en réalité en syndrome dépressif avec psychosomatisation! Résultat : j’ai prolongé son congé et l’ai mise sous anxiolytiques. Son état s’améliore depuis et elle verra bientôt le psychiatre! » CÉDRIC*, GASTROENTÉROLOGUE « Un urgentiste me demande un avis pour un toxicomane avec un ictère cholestatique. "Je reconnais que j'ai abusé des médicaments ces derniers jours", me confie le patient. Nous imaginons que le cas sera facile, à tel point que l’urgentiste, avant de partir, me dit : "Bon, je ne fais pas d'écho, hein?". J’hésite… et finalement, je lui demande d’en faire une, "à tout hasard". Le patient avait en fait un volumineux calcul enclavé dans la vésicule biliaire qu'il a fallu extraire en urgence. » ASTRID*, PSYCHIATRE « Ce qui me pose le plus de difficultés, ce sont les patients qui se mettent à débiter des propos racistes en consult’. C’est plus fort que moi, je me sens obligée de les interrompre. J’ai pourtant conscience qu’en arrière-plan de tels propos se trouvent parfois de réelles souffrances et des difficultés qui du coup m’échappent. Ma réaction bloque certainement quelque chose dans la relation de soin, mais je ne sais pas quelle attitude adopter. » 5'0" 6'0" 4'0" 3'0" J’ai exercé sous préjugés «les patientes méridionales se plaignent davantage que les autres.» «Ce qui me pose le plus de difficultés, ce sont les patients qui se mettent à débiter des propos racistes en consult’.» «Nous imaginons que le cas sera facile.» What’s Up Doc? 28 sept.-oct. 201618 MÉDECINS, PRÉJUGÉS COUPABLES EN- QUÊTE
  • 4. ALBERTO*, GÉNÉRALISTE HOSPITALIER « C’est l’hiver, je suis aux urgences pédiatriques, et c’est ma énième consultation pour fièvre chez un enfant d’un an et demi. Ses parents, d’origine maghrébine, décrivent un épisode convulsif survenu au moment où ils avaient réveillé leur fils pour prendre sa température. Je me dis : "Ces gens m’ont l’air surprotecteurs, les Maghrébins sont toujours flippés pour leurs gamins". Je considère donc que la situation n’a pas de caractère d’urgence, et vais m’occuper d’autres patients. Mais deux autres crises surviennent par la suite. L’enfant n’avait en fait pas de fièvre, et on a conclu à un état de mal épileptique. » BORIS*, GASTROENTÉROLOGUE « En premier semestre d’internat, alors que je n’ai encore jamais pratiqué d’endoscopie, le chef décide de me faire faire une gastroscopie sans anesthésie générale. Il se trouve que j’en ai moi-même déjà subi une, que je sais ce que c’est, et que je n’ai pas envie d’infliger ça à un malade. Je le lui dis, ajoutant qu’il s’agit à mon sens d’un examen trop difficile pour moi. Le chef me répond : "Tu t’en fous, c’est un SDF, il aura à bouffer et un endroit pour dormir ce soir, il ne se plaindra pas". La fibro a été une torture, ça a duré une éternité. Le pauvre gars a tenu, et finalement, quand tout a été terminé, on l’a remercié et on lui a dit au revoir. Il est reparti dans la rue et on n’a pas pu s’occuper de lui. » SYLVIE*, GÉNÉRALISTE EN ÉTABLISSEMENT PSYCHIATRIQUE « Ce patient dément a un cancer du larynx. On envisage une ablation de l’organe, ce qui implique une perte de la parole et une longue rééducation. Sur le coup, j’ai l’impression qu’il serait inhumain de faire subir cela à un patient qui présente des troubles de mémoire massifs. Je l’adresse tout de même à un ORL, et celui-ci le traite comme quelqu’un en pleine capacité intellectuelle. Le patient accepte l’opération et la rééducation sans difficulté. Je me suis rendu compte que je l’avais stigmatisé négativement : ne voyant que sa fragilité et n’écoutant que ma peur de lui faire mal, je voulais le priver d’un soin important. » *Lesprénomsontétéchangés «les Maghrébins sont toujours flippés pour leurs gamins.» 5'0" 6'0" 7'0" 3'0" 4'0" «j’ai l’impression qu’il serait inhumain de faire subir cela à un patient qui présente des troubles de mémoire massifs.» «Il est reparti dans la rue.» sept.-oct. 2016 What’s Up Doc? 28 19
  • 5. Le Pr Olivier Bouchaud est chef de service des maladies infectieuses et tropicales de l’hôpital Avicenne de Bobigny. Il est aussi spécialiste d’ethnomédecine, et a beaucoup travaillé sur la question de l’altérité. Il a accepté de partager son expérience avec What’s Up Doc. What’s Up Doc. Les préjugés font-ils d’après vous partie de l’exercice médical ? Pr Olivier Bouchaud. Il est clair que tous les soignants ont des préjugés. Dans la majorité des cas, cela n’a pas de conséquences particulières. Mais pour certains patients, les préjugés peuvent avoir des implications graves et mener à l’arrêt du parcours de soins. C’est notamment le cas de certains patients fragiles, qui peuvent plus facilement capituler quand ils se sentent confrontés au jugement de l’autre. WUD. En quoi consistent exactement ces préjugés ? OB. Les médecins ont une tendance naturelle, favorisée par la manière dont se déroulent leurs études, à organiser leur réflexion sous forme de tiroirs. On ouvre le tiroir, et on y trouve des choses bien standardisées, bien cadrées, qu’elles soient pertinentes ou non. Par exemple, en ouvrant le tiroir « toxicomane », on va avoir tendance à étiqueter notre patient dans la catégorie de ceux qui ne viennent pas à l’heure, qui sont non-observants… bref, de ceux qui risquent d’être casse-pieds. WUD. C’est parfois vrai, non ? OB. Oui, mais c’est parfois complètement faux. Le problème, c’est que le patient a tendance à calquer son comportement sur l’idée qu’on projette de lui : il se range lui-même dans le tiroir, en quelque sorte. WUD. Les toxicomanes ne sont certainement pas les seuls à pâtir des préjugés… OB. Le thème que je connais le mieux est celui des migrants. On a sur eux des a priori colossaux qu’on projette à tour de bras. Les migrants entrent dans la case de ceux qui ont du mal à s’exprimer, qui comprennent mal le français. On a facilement tendance à utiliser avec eux un langage simplifié, voire à ne pas donner beaucoup d’explications. Il ne s’agit pas de xénophobie, bien au contraire, l’idée est plutôt de bien faire. Je me laisse prendre moi-même à ces attitudes, alors que c’est une question que j’ai étudiée et que je connais. WUD. Comment faire la différence entre l’argument de fréquence lié à des caractéristiques sociodémographiques, sur lequel on peut se fonder de manière scientifique, et le préjugé ? OB. Il y a forcément une relation entre les deux. Si on a construit un tiroir scientifique ou pseudoscientifique pour un profil de malade, c’est parce que ce profil correspond à une certaine réalité. Mais il a parfois été bâti 20 ou 40 ans auparavant, il est transmis de génération en génération de façon plus ou moins consciente. On se retrouve donc à réfléchir en fonction d’un profil périmé. WUD. Mais la médecine ne peut pas s’affranchir d’une certaine forme de standardisation. Quelle est la frontière entre standardisation et préjugé ? OB. Il y a une différence entre le recours à une approche standardisée et l’utilisation systématique d’une forme de jugement trop hâtif. La standardisation est nécessaire, mais les médecins doivent garder à l’esprit l’idée qu’elle présente le danger de faire fausse route. La médecine se technicise de façon exponentielle, ce qui est un grand bien dans la majorité des cas. Il est indispensable de connaître les outils sophistiqués Ces clichés qui nous collent à la peau What’s Up Doc? 28 sept.-oct. 201620 MÉDECINS, PRÉJUGÉS COUPABLES EN- QUÊTE
  • 6. qu’on a à sa disposition, mais si on se limite à une démarche technique, on ne fait que la moitié du travail. N’oublions jamais qu’on n’est efficace que quand le patient adhère au traitement, qu’il le comprend et qu’il va au bout de la démarche. WUD. Le management hospitalier, avec des outils comme la tarification à l’activité, n'incite-t-il pas trop à la standardisation ? OB. Il faut reconnaître que la tendance actuelle pousse dans ce sens-là. Il ne faut pas lutter, car la standardisation a suffisamment de bons côtés. Mais il y a un dogme auquel j’adhère personnellement volontiers : la médecine est la science du doute. Il faut sans arrêt remettre ses choix en question. WUD. À vous entendre, le préjugé semble tout à fait ancré dans le mode de réflexion des médecins. Comment peut-on en sortir ? OB. Il faut que les médecins intègrent l’idée qu’ils n’ont pas une maladie devant eux, mais une personne avec toute sa complexité. C’est compliqué et cela nécessite beaucoup d’expérience, car la méthodologie des tiroirs s’applique alors moins facilement. WUD. Vous dites qu’il faut beaucoup d’expérience pour s’affranchir des préjugés. Faudrait-il alors allonger encore la durée des études médicales ? OB. Il ne faut pas voir les choses comme cela, car les études de médecine se caractérisent déjà par un empilement de savoirs qui génère une certaine perte d’efficacité. On saucissonne par maladie, par chapitre de maladie, par discipline, alors qu’il faudrait introduire plus de transversalité. Attention, cela ne veut pas dire qu’il faut tout chambouler : en termes de mémorisation, de formalisation, l’apprentissage par tiroirs peut aider. Mais il faut toujours se souvenir qu’il n’y a pas que cette façon-là d’organiser les choses! PRÉJUGER? MOI? JAMAIS! La question des préjugés des médecins est beaucoup plus étudiée aux États-Unis que chez nous. Dans un article de 2013*, Chapman et al. faisaient le point sur l’état des connaissances en la matière. Ils rappelaient notamment que plusieurs études utilisant l’Implicit Association Test (IAT), un outil mesurant la rapidité avec laquelle les participants associent des images de personnages noirs ou blancs à des mots connotés positivement ou négativement, montrent chez les praticiens américains un biais significatif en faveur des blancs. Les auteurs recensaient également des études montrant qu’aux urgences, pour des cas similaires, des patients noirs ou hispaniques reçoivent significativement moins d’antalgiques que des patients blancs. La propension à diminuer la dose d’antalgique est corrélée au biais en faveur des blancs mesuré par l’IAT. Au-delà de l’origine ethnique, de nombreuses études montrent des schémas similaires et concluent à des biais en défaveur des femmes, des personnes obèses, etc. * Chapman et al., Physicians and Implicit Bias: How Doctors May Unwittingly Perpetuate Health Care Disparities, J Gen Intern Med 28(11):1504–10 «Il faut que les médecins intègrent l’idée qu’ils n’ont pas une maladie devant eux, mais une personne.» «Les médecins ont une tendance naturelle à organiser leur réflexion forme de tiroirs.» sept.-oct. 2016 What’s Up Doc? 28 21
  • 7. La fabrique des préjugés Comment se construisent les préjugés des médecins ? Question complexe car la réponse est multiple. Petit tour dans l’usine de l’a priori… 3. Édulcorants ENVIRONNEMENT SCOLAIRE2. Préparation de la matière ENVIRONNEMENT SOCIAL Conception du produit La " socialisation primaire " SOURCES Préjugés et qualité des soins http://francais.medscape.com/voirarticle/360239 La discrimination élective, l’exemple du concours de première année de médecine.http://www.cereq.fr/cereq/relief17.pdf Refus de soins à l’égard des patients CMU https://www.cmu.fr/fichier-utilisateur/fichiers/refus_soins_testing2009_rapport.pdf ÉDUCATION PARENTALE DISCOURS DU CORPS ENSEIGNANT TYPE D'ÉTABLISSEMENTS SCOLAIRES FRÉQUENTÉSMILIEU SOCIAL MOYEN À AISÉ VALEURS INCULQUÉES NIVEAU SCOLAIRE ÉLEVÉ MILIEU RELIGIEUX START 1. Matières premières ENVIRONNEMENT FAMILIAL What’s Up Doc? 28 sept.-oct. 201622 MÉDECINS, PRÉJUGÉS COUPABLES EN- QUÊTE
  • 8. 4. Assemblage du produit FORMATION UNIVERSITAIRE 5. Conditionnement EXPÉRIENCE PROFESSIONNELLE Finitions La " socialisation secondaire " Merci à Marc Loriol, sociologue et spécialiste de la santé, chargé de recherche au CNRS et à Catherine Déchamp-Le Roux, sociologue et chercheur au Clersé-UMR 8019CNRS pour leur témoignage. RENCONTRES AVEC LES PATIENTS SPÉCIALITÉS AVEC LIEN PROLONGUÉ (MÉDECINE GÉ, PSY…) QUI SE CRÉENT DES TYPES DE PATIENTS CONCOURS EN FIN DE 1RE ANNÉE ÉLITISME OUTILS D'ENSEIGNEMENT END sept.-oct. 2016 What’s Up Doc? 28 23
  • 9. Prototypes acquis au cours de sa formation initiale, cas médiatisés ou souvenirs marquants de l’exercice, il existe différents moyens de prendre conscience des stéréotypes formés inconsciemment qui influencent notre pratique, dans le but de les combattre. Petit tour d’horizon des solutions identifiées… La compréhension du raisonnement : aussi importante que les connaissances… Les préjugés se construisent en grande partie au cours des études, car l’apprentissage utilise des prototypes, des cas cliniques avec des « patients- types ». Mais s’il s’en tient aux prototypes ou stéréotypes, le praticien risque de passer à côté du bon diagnostic. Thierry Pelaccia, urgentiste, directeur du Centre de formation et de recherche en pédagogie des sciences de la santé (Strasbourg), a établi que pour élaborer un diagnostic, un médecin utilise un double processus : intuitif et hypothético-déductif. Or un problème de raisonnement serait à l’origine de 96 % des erreurs diagnostiques en médecine d’urgence (Kachalia et al., 2007). Analyser et comprendre son raisonnement clinique serait un moyen efficace d’identifier l’origine de ses erreurs et d’y remédier. Pour faire prendre conscience aux externes de leurs a priori, le Pr Christine Ammirati, chef de service des urgences d’Amiens, recommande à ses collaborateurs de les extraire du box de consult’ au bout de 5 minutes pour leur demander leurs hypothèses, avant même qu’ils aient pu examiner le patient ou approfondir leur anamnèse. « Il faut arrêter d’imaginer que ce n’est qu’en travaillant sur la partie hypothético- déductive que l’on forme correctement des médecins. Dès l’instant où l’on prend conscience de l’importance de ce raisonnement intuitif, on peut travailler en faisant varier ses prototypes. » À 3h du mat’, dans une situation stressante, urgente ou complexe, l’intuitif supplante le raisonnement froid. Il faut donc être conscient de ce risque et prendre deux fois plus de précautions dans ces moments-là. Simuler pour mieux raisonner La simulation et les serious games sont des outils intéressants pour évaluer et apprendre à gérer la surcharge cognitive. Des expériences conduites sur des pilotes de chasse ont démontré que les novices comme les personnes très expérimentées sont sujets à des erreurs de raisonnement. Or en simulation, il est possible d’arrêter l’exercice à différentes étapes- clés pour interroger les mécanismes de raisonnement et permettre à l’apprenant d’en prendre conscience. « La simulation est un moyen facile de faire varier le contexte et les caractéristiques du patient, pour prendre de la distance et casser les stéréotypies. C’est une bonne manière de transférer les compétences dans des situations différentes » considère Christine Ammirati. Comment lutter contre les préjugés? Avec la formation Un problème de raisonnement serait à l'origine de 96 % des erreurs diagnostiques en médecine d'urgence. «La simulation est un moyen {…} pour prendre de la distance et casser les stéréotypies.» What’s Up Doc? 28 sept.-oct. 201624 MÉDECINS, PRÉJUGÉS COUPABLES EN- QUÊTE
  • 10. La complexité des cas cliniques, un atout plus qu’un handicap Jacques Tardif, qui a beaucoup travaillé sur la psychologie de l’éducation, recommande de ne pas simplifier les cas cliniques lors de l’enseignement : « Plus on privilégie le recours à des situations complexes, plus on augmente l’importance de documenter rigoureusement à partir de preuves les conclusions évaluatives » (Tardif, 2006). Il vaut mieux partir de situations complexes mais réalistes pour avoir de grands principes de raisonnement plutôt que de mettre côte à côte des situations simples non transposables dans la pratique future. La connaissance et la bienveillance contre les préjugés La formation initiale laisse très peu de place pour apprendre à se mettre à celle du patient. Pourtant leurs témoignages peuvent être des moments marquants d’un apprentissage de la médecine. Certains enseignants invitent des patients à prendre la parole dans leurs cours, comme à Paris 7 où d’anciens alcooliques ou toxicomanes relatent leur parcours. À Paris 6, le Dr Christine Poitou-Bernet, MCU-PH en endocrino à la Pitié-Salpêtrière, a fondé il y a deux ans des focus groups pour lutter contre les préjugés. Au programme : obésité, addictions, handicap et troubles psy. Une dizaine d’externes échangent leurs impressions et expériences avec des patients souvent stigmatisés, comme les patients « psy », et deux jeunes médecins animent le débat. Une patiente et une responsable d’association de patients viennent ensuite échanger avec les étudiants. Les focus groups seront étendus cette année à d’autres pathologies, et peut-être aux internes et à des seniors, qui en auraient parfois bien besoin selon Christine Poitou-Bernet! Les soins multi-ethniques pour exorciser les préjugés Pour Catherine Tourette-Turgis, fondatrice de l’Université des patients : « Il persiste aussi des préjugés médicaux par rapport aux cultures, aux religions, là encore par manque de formation aux approches anthropologiques de la santé et du soin. La formation des médecins est rationnelle mais ce sont nos émotions, nos croyances qui déterminent l'adoption de comportements de santé. » Des cours d’ethnomédecine seraient les bienvenus, à une époque où les migrants sont de plus en plus nombreux et d’origines très variées, afin d’améliorer les échanges entre médecins et patients, déjà souvent limités par une barrière linguistique. Des interprètes ayant une formation de base en santé pourraient également épauler les médecins dans la compréhension de l’expression des pathologies, très différente d’une culture à l’autre. «La formation des médecins est rationnelle mais ce sont nos émotions, nos croyances qui déterminent l'adoption de comportements de santé.» Il vaut mieux partir de situations complexes mais réalistes pour avoir de grands principes de raisonnement. sept.-oct. 2016 What’s Up Doc? 28 25
  • 11. Thinkdifferent. Le médecin, son patient et le patient- expert, un trouble équilibré Un des rôles majeurs des assos’ comme AIDES est de lutter contre la stigmatisation et les préjugés, toujours tenaces chez les soignants. Un testing réalisé par l’Association auprès de dentistes en 2015 mettait en évidence les nombreux refus de soins auprès des patients séropositifs. « Cela montre surtout la méconnaissance des praticiens non spécialisés sur le VIH. D’où l’importance de réactualiser les connaissances des professionnels de santé » estime Marc Dixneuf, directeur général délégué de AIDES. Pour Catherine Tourette-Turgis, « les médecins porteurs de préjugés ont parfois été fragilisés ou confrontés à des situations traumatisantes sans bénéficier d'aucune aide. Le fait d'être seul dans ce métier, même si l’on exerce dans une institution avec des collègues, a un effet de repli. C'est la confrontation à d'autres points de vue qui peut réduire les préjugés ». À l’Université des patients, il y a 70 % de soignants, qui se forment notamment à l’éducation thérapeutique. Le principe du patient- expert, bien que controversé, est en plein essor. Son rôle est notamment d’intervenir dans les services hospitaliers pour faire l’intermédiaire entre les personnes atteintes de pathologies chroniques et l’équipe soignante, et d’atténuer les malentendus et les a priori. La décision médicale partagée, sur laquelle la HAS et les associations de patients ont beaucoup travaillé ces dernières années, est une autre voie d’amélioration contre le paternalisme et les préjugés. La HAS réalise d’ailleurs des aides à la décision pour le patient, toujours fondées sur des données scientifiques, mais prenant en compte ses préférences individuelles. Les réseaux sociaux, une fenêtre ouverte sur la réalité des patients Une autre manière d’avoir une vision de l’intérieur, un retour sur le vécu des patients, est de lire des témoignages sur les réseaux sociaux. Baptiste Beaulieu, médecin généraliste et écrivain, avait tendance à juger exagérées certaines plaintes concernant de mauvais soins médicaux et des stigmatisations, mais en allant sur des groupes Facebook ou des forums destinés aux transgenres, ou aux femmes ayant subi des traumatismes gynécologiques (comme #PayeTonUtérus), il a réalisé que les maltraitances étaient réelles, et que lui-même avait pu être maladroit et blessant, involontairement. « La majorité des médecins français est blanche et issue du haut de l'échelle sociale. Alors si un patient décrit une situation qu’il a vécue comme discriminante, le médecin qui n’a jamais vécu cette discrimination ne doit pas remettre en question sa perception » souligne Baptiste. Didier Mennecier, gastroentérologue et médecin geek, est modérateur d’un groupe Facebook de personnes atteintes de MICI. « Cela m’a permis de poser des questions plus pertinentes sur la gestion au quotidien de la maladie que les patients n’osent pas forcément aborder d’eux-mêmes, comme la sexualité ou la fertilité, et de donner des conseils plus adaptés, au lieu de m’en tenir à ce que j’avais appris ou à ce que j’estimais important. » À l'aide des patients «l'importance de réactualiser les connaissances des professionnels de santé.» «La majorité des médecins français est blanche et issue du haut de l'échelle sociale.» What’s Up Doc? 28 sept.-oct. 201626 MÉDECINS, PRÉJUGÉS COUPABLES EN- QUÊTE
  • 12. Les groupes Balint : pour débloquer les relations médecin-patient compliquées Les groupes Balint réunissent des médecins, mais aussi des internes ou d’autres soignants, autour de récits cliniques les ayant mis en difficulté. Les participants ont la possibilité de repérer et d’exprimer leurs émotions et ressentis sans craindre de jugement. Un des intervenants relate par exemple l’histoire d’un patient venant pour une prolongation d’arrêt de travail, qu’il juge abusive avec un a priori de fainéantise. Les autres participants posent des questions sur la vie du patient, auxquelles le médecin ne peut pas toujours répondre, ou émettent des idées sur les raisons de son incapacité ressentie à reprendre son activité professionnelle. « Le travail va conduire à mieux comprendre et écouter le patient dans ses représentations, que ce soit sa maladie, ses symptômes, ou ses relations aux autres et à la vie. L’écoute des confrères, de leur curiosité, de leur fantaisie, relance l’intérêt du praticien rapporteur du cas pour son patient » explique Françoise Auger, ancienne présidente de la société médicale Balint. La contribution de l’informatique à la qualité des soins Pour Michel Laurence, chef du service des Bonnes pratiques professionnelles à la HAS, une formation médicale continue adaptée est nécessaire pour contrer les a priori et les stéréotypies. La HAS a notamment pour mission de fournir aux médecins des outils d’aide et des recommandations de bonnes pratiques, basées sur les données les plus récentes de la science ou des consensus entre professionnels. « Le problème est dans l’appropriation de ces aides, car si le médecin ne fait pas l’effort de remettre en question sa pratique, il ne fera pas la démarche de les utiliser » explique Michel Laurence. Une piste pour y remédier réside peut-être dans les systèmes d’aide à la décision médicale (SADM)*, qui améliorent la qualité des soins lorsqu’ils sont intégrés aux logiciels métiers déjà utilisés par les professionnels. Le Code de déontologie, un rappel à (de) l’Ordre L’article 7 du Code de déontologie médicale établit que « le médecin doit écouter, examiner, conseiller ou soigner avec la même conscience toutes les personnes quels que soient leur origine, leurs mœurs et leur situation de famille, leur appartenance ou leur non-appartenance à une ethnie, une nation ou une religion déterminée, leur handicap ou leur état de santé, leur réputation ou les sentiments qu'il peut éprouver à leur égard ». Il n’existe pas d’article ni de commentaire à proprement parler sur les a priori ou préjugés du praticien vis-à-vis de ses patients, remarque le Dr Jean-Marie Faroudja, président de la section Éthique et Déontologie du Conseil national de l’Ordre, qui va d’ailleurs soumettre une proposition de publication sur cette thématique au CNOM. FORMATION ET ÉCHANGES ENTRE PROFESSIONNELS ET AVEC LES PATIENTS SEMBLENT LES CLÉS POUR NE PAS SE LAISSER DÉBORDER PAR LES PRÉJUGÉS. À CHACUN DE TROUVER SA FORMULE! *Systèmes d’aide à la décision médicale : applications informatiques dont le but est de fournir aux cliniciens en temps et lieux utiles les informations décrivant la situation clinique d’un patient ainsi que les connaissances appropriées à cette situation. Avec l'exercice «le médecin doit écouter, examiner, conseiller ou soigner avec la même conscience toutes les personnes.» «L'écoute des confrères, relance l'intérêt du praticien rapporteur du cas pour son patient.» sept.-oct. 2016 What’s Up Doc? 28 27
  • 13. Très tôt dans l’histoire moderne de la médecine, les scientifiques ont rêvé de créer un « cerveau électronique ». La création d’une intelligence artificielle (IA) est la plus ambitieuse des recherches biotechnologiques qui n’échappent pas pour autant… aux préjugés. L’IA fonctionne avec des algorithmes basés inexorablement sur la quantité et la qualité des données collectées auprès de millions de personnes. L’un des freins à l’utilisation naïve de cette technologie est ce que les Anglo-Saxons appellent la « Race- Based Medicine ». Même si le terme « race » est faux aujourd’hui1 , techniquement les différences ethniques soulèvent toujours plusieurs questions2 . Il a été prouvé à plusieurs reprises qu’il existe bien une association entre pathologies et populations, ce que nous appelons communément le « terrain » dans notre jargon médical. Par exemple, l’hémochromatose est plus fréquente parmi les Scandinaves3 et le lupus parmi les Afro-Américains. En 2001 déjà, Le Dr Robert Schwartz écrivait un éditorial dans le New England Journal of Medicine, titré « Racial Profiling in Medical Research ». Il livrait un exemple de recherche clinique sur la prescription d’antihypertenseurs en fonction de données statistiques, et notamment de l’ethnie. L’usage de l’origine ethnique comme terrain dans l’analyse diagnostique se complique lorsqu’il existe une association double entre pathologie et origine ethnique, elle-même en lien de fréquence avec le statut social4 . En effet, les derniers algorithmes d’intelligence artificielle, le machine learning, sont majoritairement des outils sophistiqués de classification5 qui mettent les personnes dans des cases dont il peut être difficile de sortir. Aussi, si des facteurs de risque avec un lien de causalité direct se confondent avec des caractéristiques sociodémographiques associées indirectement, l’algorithme devient discriminant. Si le problème est connu, alors nous pourrions défendre que de futures avancées dans l’exploitation des données pourront améliorer ces biais. Peut-être. Mais pas sûr… Reanne Frank, une sociologue de Harvard, explique6 que « la science est toujours le produit d’une culture » et les scientifiques qui pensent le contraire sont « dangereux ». Cela nécessite d’avoir une pensée critique quelle que soit la complexité de nos outils sans se bercer de l’illusion d’une objectivité scientifique pure. Cela ne fait que commencer. Google a annoncé cette année un programme permettant de s’auto- diagnostiquer une pathologie en se basant sur une très large base de données récupérée auprès de la faculté de médecine de Harvard et de la Mayo Clinic (1% des recherches sur Google concerne des symptômes). Mais des spécialistes estiment que la Race-Based Medicine n’est qu’une étape supplémentaire vers le but ultime de la médecine : la médecine personnalisée, en voie de démocratisation du fait de la chute de son coût (séquençage à 1000 $). Autrement dit, l’origine ethnique ne resterait pas un biais de l’IA puisque notre génome prendrait le pas sur notre simple origine ethnique affichée. À suivre… Ainsi l’IA est à risque de relayer directement nos préjugés. Plus nous les connaîtrons, plus nous affinerons l’usage des données et multiplierons les sources d’informations, plus nous limiterons leur impact. Aujourd’hui l’IA est encore un enfant qui doit être guidé… L’IA ne nous affranchira pas de nos préjugés Les derniers algorithmes d'IA […] mettent les personnes dans des cases dont il peut être difficile de sortir. «La science est toujours le produit d'une culture.» What’s Up Doc? 28 sept.-oct. 201628 MÉDECINS, PRÉJUGÉS COUPABLES EN- QUÊTE
  • 14. INFOALGORITHMS 1 3 I P : L O C A T I O N : L A T I T U D E : L O N G I T U D E : D A T E : T I M E : D A Y : A G E : M A L E / F E M A L E : 1 2 8 . 2 O O . 1 8 O . 2 O O N O R W A Y 2 8 . O 8 O 2 O O O O - 1 1 8 . 2 O 8 1 O O O O O 9 / 1 O / 2 O 1 6 O 2 : O 8 : 3 O P . M . F R I D A Y 2 8 Y . O . M . S E S S I O N : # 2 8 P A T I E N T I D : O O 2 8 O MEDICAL 2 D I S E A S E S : A L L E R G I E S : R E Q U I R E M E N T S : O R I G I N S : O P E R A T I O N S : X O O 2 2 O O 8 8 O O 2 2 O O 1 1 1 O 2 2 O 1 2 O O O 1 2 O O 2 2 O O 2 1 O O 2 2 1 O 1 O O O 1 O O O O 1O 1 1 1 Y Z SOURCES 1 https://jda.revues.org/2619 2 http://qz.com/765879/23andme-has-a-race-problem-when-it-comes-to-ancestry-reports-for-non-whites/ 3 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3142605/ 4 http://www.apa.org/pi/ses/resources/publications/minorities.aspx 5 http://machinelearningmastery.com/a-tour-of-machine-learning-algorithms/ 6 http://www.wired.co.uk/article/hard-to-swallow-race-based-medicine DE L’ENQUÊTE CONCLU -SION « Au moment d’être admis(e) à exercer la médecine, je promets et je jure d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité […]. Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans aucune discrimination selon leur état ou leurs convictions. […] Que les hommes et mes confrères m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses ; que je sois déshonoré(e) et méprisé(e) si j’y manque. » AINSI SOIT-IL! DÉFINITION DE L’INTELLIGENCE ARTIFICIELLE EN MÉDECINE (Clancey et Shortlige, 1984) « L’intelligence artificielle médicale concerne premièrement la construction d’IA qui peut réaliser des diagnostics et faire des recommandations thérapeutiques. Contrairement aux autres programmes informatiques, comme les statistiques et les probabilités, l’IA médicale se base sur des modèles symboliques et des entités pathologiques ainsi que leurs relations à des facteurs propres aux patients et à des manifestations cliniques. » sept.-oct. 2016 What’s Up Doc? 28 29